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Mi

nigui
ade
Es
tudos201
7
NDICE

INFECTOLOGIA..................................................................... 3
CARDIOLOGIA.......................................................................6
ENDOCRINOLOGIA..............................................................8
PNEUMOLOGIA.................................................................. 12
HEMATOLOGIA................................................................... 15
NEUROLOGIA......................................................................18
NEFROLOGIA...................................................................... 19
REUMATOLOGIA................................................................ 21
MEDICINA INTENSIVA.................................................... 24
GASTROENTEROLOGIA...................................................25
CIRURGIA GERAL...............................................................32
CIRURGIA DO TRAUMA.................................................. 38
GINECOLOGIA.................................................................... 42
OBSTETRCIA......................................................................47
PEDIATRIA........................................................................... 51
EPIDEMIOLOGIA................................................................59
INFECTOLOGIA 3
INFECTOLOGIA
Hepatites
Hepatites virais
Hepatite A B C D E*
2a6 2 semanas a 3 semanas a 2 a 6
Incubao 1 a 6 meses
semanas 6 meses 3 meses semanas
Sangue
Sangue
Transmisso Orofecal Sexual Sangue Orofecal
Perinatal
Perinatal
Ictercia Comum Comum Incomum Incomum Comum
Hepatite
0,1 a 0,2% <5% <1% 5 a 20% 1 a 2%
fulminante
Hepatite
No Sim Sim Sim No
crnica
* Alta letalidade em gestantes.

Signicado dos marcadores da hepatite B


Marcador Signicado
HBsAg Infeco; presente por mais de 6 meses cronicidade
HBcAg Detectvel apenas no tecido heptico infeco
HBeAg Replicao viral e infectividade
Anti-HBsAg Recuperao clnica ou imunidade
Anti-HBcAg Contato com vrus
Anti-HBcAg IgM Infeco aguda
Anti-HBeAg Fim da replicao

HIV
Indicaes para tratamento dos pacientes com HIV segundo o Ministrio da
Sade (dezembro/2013)
- Todas as pessoas vivendo com HIV/AIDS, independentemente da contagem de
CD4;
- Estmulo ao incio imediato da terapia antirretroviral, na perspectiva de reduo
da transmissibilidade do HIV, considerando a motivao dessas pessoas.
Sintomticos
Incluindo tuberculose ativa, independentemente da contagem de CD4: iniciar a
terapia antirretroviral aps 2 semanas do incio do tratamento de tuberculose.
Assintomticos
CD4 500
Iniciar a terapia antirretroviral.
clulas/mm3
4 INFECTOLOGIA

Assintomticos
- Considerar terapia antirretroviral nas seguintes situaes:
Neoplasias no definidoras de AIDS com indicao de quimiote-
rapia ou radioterapia;
Doena cardiovascular estabelecida ou risco cardiovascular
CD4 >500
elevado (acima de 20%, segundo o escore de Framingham);
clulas/mm3
Coinfeco HIVHCV;
Iniciar a terapia antirretroviral na coinfeco HIVHBV com
indicao de tratamento para hepatite B;
Carga viral do HIV acima de 100.000 cpias/mL.
Sem conta-
gem de linf- Na impossibilidade de obter contagem de CD4, no se deve adiar o
citos T CD4+ incio do tratamento.
disponvel
Gestantes Iniciar a terapia antirretroviral.

Tuberculose
A tuberculose uma doena crnica infecciosa causada por Mycobacterium
tuberculosis. O perodo de incubao de 6 a 14 semanas. Nesse momento,
possvel observar positividade nas provas de hipersensibilidade tardia, como a
reao intradrmica tuberculina (PPD), que testa a imunidade celular.

Tratamento da tuberculose
Tratamento bsico
Faixas de
Regimes Frmacos Unidades/dose Meses
peso
RHZE, 150/75/400/ 20 a 35kg 2 comprimidos
2RHZE, fase
275mg, comprimido em 36 a 50kg 3 comprimidos 2
intensiva
dose fixa combinada >50kg 4 comprimidos
20 a 35kg 1 cpsula 300/200mg
1 cpsula 300/200mg
4RH, fases de RH, 300/200mg ou 36 a 50kg
+ 1 cpsula 150/100mg 4
manuteno 150/100mg, cpsula
2 cpsulas
>50kg
300/200mg
Fonte: Ministrio da Sade, 2010 Manual de Recomendaes para Controle de
Tuberculose no Brasil.

Tratamento para adultos e adolescentes com meningoencefalite


Faixas de
Regimes Frmacos Unidades/dose Meses
peso
RHZE, 150/75/400/ 20 a 35kg 2 comprimidos
2RHZE, fase 275mg, comprimidos
36 a 50kg 3 comprimidos 2
intensiva em dose fixa com-
binada >50kg 4 comprimidos
INFECTOLOGIA 5

Faixas de
Regimes Frmacos Unidades/dose Meses
peso
1 cpsula
20 a 35kg
300/200mg
RH, 300/200mg ou 1 cpsula 300/200mg
7RH, fases de
150/100mg, 36 a 50kg + 1 cpsula 7
manuteno
cpsula ou comprimido 150/100mg
>50kg 2 cpsulas 300/200mg
Fonte: Ministrio da Sade, 2010 Manual de Recomendaes para Controle de
Tuberculose no Brasil.

Esquema para multirresistncia (resistncia a RH, falncia ao esquema bsico,


intolerncia a pelo menos 2 frmacos do esquema bsico)
Multi-R: estreptomicina/etambutol/levooxacino/pirazinamida/terizidona
Observao: R rifampicina/H isoniazida/Z pirazinamida/E etambutol.

Endocardite diagnstico
Principais caractersticas
- O tamanho varia de 1 a 10cm;
- Artrias mesentricas, aorta supravalvar, vasos intracranianos, coronrias, artria
pulmonar;
- No so fngicos, e sim bacterianos;
- Podem ser causados por fenmenos imunolgicos;
- Podem ocorrer sangramentos com ruptura do vaso;
- Abscessos e necrose local so complicaes comuns.

Padro do liquor nas meningites


Meningite Liquor
Clulas Tipo de clulas Protena Glicose
Normal
Viral 5 a 500 Linfcitos Normal
ou
Bacteriana Milhares Neutrlos
Tuberculose Centenas Linfcitos Muito
Fungos 1 a 100 Linfcitos Normal/
Linfcitos/
Cisticercose 1 a 100 Normal
eosinlos
Meningoencefalite Normal
5 a 500 Linfcitos Normal
herptica ou
Normal ou
Meningoencefalite
discretamente Linfcitos Normal Normal
por toxoplasmose
alterado
Valores normais At 4 -- <40 2/3 da glicemia
6 CARDIOLOGIA

CARDIOLOGIA
Hipertenso

Classificao da presso arterial, de acordo com a medida casual em


consultrio a partir de 18 anos de idade
Classificao PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal 120 80
Pr-hipertenso 121 a 139 81 a 89
Hipertenso estgio 1 140 a 159 90 a 99
Hipertenso estgio 2 160 a 179 100 a 106
Hipertenso estgio 3 180 110
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser
utilizada para classificao da PA.
Considera-se hipertenso sistlica isolada se PAS 140mmHg e PAD <90mmHg,
devendo a mesma ser classificada em estgios 1, 2 e 3.

Componentes da sndrome metablica, segundo o NCEP-ATP III


Nveis
Componentes
Homens Mulheres
Circunferncia abdominal >102cm >88cm
HDL colesterol <40mg/dL <50mg/dL
Triglicrides 150mg/dL
Presso arterial 130mmHg ou 85mmHg
Glicemia de jejum 110mg/dL

Tratamento farmacolgico de HAS


Tratamento no medicamentoso + diurticos/
HAS estgio 1 monoterapia IECA/BRA/betabloqueador/bloqueador de canal
de Ca+2
Tratamento no medicamentoso + combinaes
HAS estgios 2 e 3 associao
de 2 frmacos - classes diferentes em doses
de drogas de classes distintas
baixas
morbimortalidade cardiovascular; efeitos
Diurticos tiazdicos
colaterais: hipocalemia/hipomagnesemia/
(ex.: hidroclorotiazida/clortalidona)
hiperuricemia/hiperglicemia
Fraca ao anti-hipertensiva; efeito colateral:
Diurticos poupadores de K+ (ex.:
hipercalemia em paciente com dcit da funo
amilorida/espironolactona)
renal
Diurticos de ala (ex.: furose- Indicao: paciente com IC; HAS e insucincia
mida) renal; edema agudo de pulmo
Bloqueadores dos canais de Ca+ Efeitos colaterais: edema de MMII, cefaleia,
(ex.: anlodipino/nifedipino) rubor facial, taquicardia
Inibidores da Enzima Conversora morbimortalidade cardiovascular; retardo do
de Angiotensina (IECAs) declnio da funo renal em DM2 nefropatas;
(ex.: captopril/enalapril) efeito colateral: tosse seca
CARDIOLOGIA 7

Tratamento farmacolgico de HAS


Bloqueadores dos Receptores AT1
Nefro e cardioprotetores no DM2 com nefropa-
da Angiotensina II (BRAs)
tia; efeitos colaterais: raros
(ex.: losartana/valsartana)
Inibidores adrenrgicos de ao
Utilizados como 3 ou 4 frmaco em HAS
central
resistente, exceto gestantes
(ex.: alfametildopa/clonidina)
Efeitos colaterais: intolerncia a glicose; TG;
Betabloqueadores
HDL; broncoespasmo; contraindicados: DPOC;
(ex.: propranolol/atenolol)
ASMA; BAV de 2 e 3 grau
4 droga em HAS resistente; no utilizar como
Vasodilatadores diretos
monoterapia reteno hdrica e taquicardia
(ex.: hidralazina)
reexa

Estratificao de risco individual no paciente hipertenso de acordo com


fatores de risco adicionais, presena de leso em rgo-alvo e de doena
cardiovascular ou renal
HAS estgio 1 HAS estgio 2 HAS est-
PAS = 130 a
PAS = 140 a PAS = 160 a gio 3
139 ou PAD =
159 ou PAD = 179 ou PAD = PAS 180 ou
85 a 89
90 a 99 100 a 109 PAD 110
Sem fator de Sem risco
Risco baixo Risco moderado Risco alto
risco adicional
1 a 2 fatores
Risco baixo Risco moderado Risco alto Risco alto
de risco
3 fatores de
Risco moderado Risco alto Risco alto Risco alto
risco
Presena de
LOA, DCV, Risco alto Risco alto Risco alto Risco alto
DRC ou DM
PAS: Presso Arterial Sistlica; PAD: Presso Arterial Diastlica; DRC: Doena
Renal Crnica; DM: Diabetes Mellitus; LOA: Leses em rgos-Alvo; DCV: doena
cardiovascular.
8 ENDOCRINOLOGIA

ENDOCRINOLOGIA
Diabetes

Principais caractersticas das drogas antidiabticas

Antidia-
Efeitos clnicos
bticos
Reduo da gli-
cemia de jejum
Medicamentos

Mecanismo de
Contraindica-
Hipoglicemia
Reduo da

corpreo
(mg/dL)

A1c (%)

Peso

ao
es
DM1, gestao,
Aumento da
Sulfonilu- Au- insuficincia
60 a 70 1,5 a 2 Sim secreo de
reias mento renal (TFG <30)
insulina
ou heptica
DM1, gestao,
Aumento da
Repagli- 0,8 a Au- insuficincia
20 a 30* Sim secreo de
nida 1,5 mento renal (TFG <30)
insulina
ou heptica
DM1, gestao,
Aumento da
Nategli- Au- insuficincia
20 a 30* 0,5 a 1 Sim secreo de
nida mento renal (TFG <30)
insulina
ou heptica
Insuficincia
renal (Taxa de
Filtrao Glo-
merular TFG
<30), doena
pulmonar
obstrutiva Diminuio da re-
Metfor- Redu-
60 a 70 1,5 a 2 No crnica grave, sistncia heptica
mina o
insuficincia a insulina
cardaca des-
compensada,
sepse, cirrose,
alcoolismo, uso
de contraste
intravenoso
ICC classes
III e IV, DM1,
Diminuio da
Pioglita- 0,5 a Au- hepatite, gesta-
35 a 40 No resistncia perif-
zona 1,4 mento o, alto risco
rica a insulina
de fraturas,
hematria
ENDOCRINOLOGIA 9

Reduo da gli-
cemia de jejum
Medicamentos

Mecanismo de
Contraindica-
Hipoglicemia
Reduo da

corpreo
(mg/dL)

A1c (%)

Peso

ao
es
Diminuio da
Doenas
absoro de
0,5 a Sem
intestinais, in-
Acarbose 20 a 30* No carboidratos
0,8 efeito
suficincia renal
e da glicemia
ou heptica
ps-prandial
Estimulam a ao
de hormnios
Inibidores 0,6 a Sem Hepatite, DM1,
20 a 30* No intestinais
de DPP-IV 0,8 efeito gestao
conhecidos como
incretinas
Ligam-se a
DM1, gastro- receptores end-
Agonistas 0,8 a Redu- paresia, insu- genos para GLP1
10 a 25* No
de GLP-1** 1,2 o ficincia renal e potencializam o
(exenatida) efeito de horm-
nios incretnicos
Bloqueadores
Insuficincia seletivos do
Inibidores Redu-
20 a 30* 0,5 a 1 No renal (TFG <30 cotransportador
de SGLT2 o
a 45) de sdio-glicose
tipo 2 (SGLT2)
Efeito estimulador
Insulina
1,5 a Au- Sem contraindi- do anabolismo
(adicio- 60 a 150 Sim
3,5 mento caes e inibidor do
nal)**
catabolismo
* Atuam predominantemente na reduo da glicemia ps-prandial, mas podem
reduzir discretamente a glicemia de jejum em mdio e longo prazos.
** Injetveis.

Comparao entre o perfil de ao das diferentes preparaes de insulina


Prepara- Duraes
Tipos de Incio da Picos de
Classificaes es de de ao
ao ao (h) ao (h)
insulina (h)
Ultrarrpida Inalvel* <0,25 0,5 a 1 2a3
Asparte,
Rpidas ou
Ultrarrpida lispro e <0,25 0,5 a 1,5 3a5
prandiais
glulisina
Rpida Regular 0,5 a 1 2a3 5a8
10 ENDOCRINOLOGIA

Prepara- Duraes
Tipos de Incio da Picos de
Classificaes es de de ao
ao ao (h) ao (h)
insulina (h)
Intermediria NPH 2a4 4 a 10 10 a 18
Detemir 2a4 6a8 18 a 22
Basais
Prolongada Glargina 2a4 Sem pico 20 a 24
Degludeca 1a3 Sem pico 40 a 42
* Ainda no disponvel no mercado brasileiro.

Cetoacidose diabtica x estado hiperosmolar hiperglicmico


CAD
EHH
Leve Moderada Intensa
Glicemia >250 >250 >250 >600
pH arterial 7,25 a 7,3 7 a 7,25 <7 >7,3
Bicarbonato 15 a 18 10 a 15 <10 >15
Cetonemia + + + Pequena
Cetonria + + + Pequena
Osmolaridade* Varivel Varivel Varivel >320
nion-gap >10 >12 >12 Varivel
Alerta/sono- Estupor/
Sensrio Alerta Estupor
lento coma
* Osmolaridade = 2x Na+ + glicemia/18.

Tireoide
Avaliao da funo tireoidiana
TSH srico T4 srico livre T3 livre Estado tireoidiano
Normal Normal Normal Eutireoidiano
Hipertireoxinemia eutireoi-
Normal Normal ou
diana
Normal Normal ou Hipotireoxinemia eutireoidiana
Normal Normal ou Eutireoidiano: tratamento com T3
Limite inferior da Eutireoidiano: tratamento com
Normal Normal ou
normalidade extrato de tireoide
Normal ou Hipotireoidismo primrio
Normal Normal Hipotireoidismo subclnico
ou normal Hipertireoidismo
Normal Normal Hipertireoidismo subclnico
ENDOCRINOLOGIA 11

TSH srico T4 srico livre T3 livre Estado tireoidiano


Presena de disfuno hipotalmico-hiposria
Normal Hipertireoidismo mediado

ou pelo TSH
ou limite
Normal
inferior da ou normal Hipotireoidismo central
ou
normalidade

Condies em que a dosagem


isolada de TSH pode ser insuciente
Condio clnica TSH T4 livre T3 livre
Disfuno hipotalmico-hiposria
Doena hipotalmico-hiposria Normal/
Prematuros Normal/
Tumor produtor de TSH
12 PNEUMOLOGIA

PNEUMOLOGIA
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Os pacientes devem ser submetidos a espirometria para determinar a gravi-
dade da limitao do fluxo areo (grau espiromtrico) e submetidos avaliao
da dispneia, usando a classificao MRC (Medical Research Council). A partir dos
resultados, daremos a classificao. Exemplo: GOLD grau 4, grupo D.

Classicao da gravidade - GOLD 2017


Estadio Denominao Caracterstica
I Leve VEF1* 80%
II Moderada VEF1* 50% - 79%
III Grave VEF1* 30% - 49%
IV Muito grave VEF1* <30%
Observao: DPOC = VEF1/CVF <70%.
* VEF1 ps-broncodilatador.

Asma
Nveis de controle de asma
Asma
Asma no
Asma controlada parcialmente
controlada
controlada
Parmetros
1 ou 2 dos 3 ou mais dos
Todos os parme-
parmetros a parmetros a
tros a seguir
seguir seguir
Nenhum ou 2 por
Sintomas diurnos 3 ou mais por semana
semana
Limitao de ativi-
Nenhuma Qualquer
dades
Sintomas/desperta-
Nenhum Qualquer
res noturnos
Necessidade de medi- Nenhuma ou 2 por
3 ou mais por semana
cao de alvio semana
Observao: a espirometria ainda uma varivel importante no controle da asma,
por 2 razes. Existem indivduos que percebem pouco os sintomas referem
estabilidade, mas h anormalidade frequente ao exame clnico, alm de idas a
pronto atendimento; nesses casos, a espirometria uma boa ferramenta para
anlise. Em outros, a despeito da melhora clnica, a espirometria mantm distrbio
obstrutivo grave ou, o que pode ser pior, mantm grande variao com uso de
broncodilatador. Esses padres devem ser considerados como indicativos de asma
no controlada.
PNEUMOLOGIA 13

Classificao da gravidade da crise aguda de asma


Iminncia de
Leve Moderada Grave parada cardior-
respiratria
Com atividade
Dispneia Ao falar Ao repouso Ao repouso
fsica
Capacidade de
Sentenas Frases Palavras Incapaz de falar
falar
Preferncia
Posio cor- Capaz de Incapaz de
por ficar Incapaz de deitar
prea deitar deitar
sentado
Frequncia res
Aumentada Aumentada >30 >30
piratria (irpm)
Uso da mus-
Musculatura Respirao
Uso incomum Uso comum culatura
acessria paradoxal
acessria
Sibilos expira- Sibilos Sibilos difusos
Ausculta trios expiratrios inspiratrios e Trax silente
moderados difusos expiratrios
Frequncia Bradicardia
<100 100 a 120 >120
cardaca (bpm) relativa
Pulso paradoxal
<10 10 a 25 >25 Ausente
(mmHg)
Agitado ou Confuso ou
Estado mental Agitado Agitado
normal sonolento
<50% ou
VEF1 (predito resposta
para idade, sexo >80% 50 a 80% terapia <50%
e altura) menor que 2
horas
SatO2 (%) >95 91 a 95 <91 <91
paO2 (mmHg) Normal >60 <60 <60
paCO2 (mmHg) <42 <42 42 42

Etapas do tratamento de manuteno da asma


Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5
Trata- Dose de
Dose
Alvio do mento de Corticoide Adio de
Propostas de CI ou
sintoma manuten- Inalatrio (CI) frmaco
frmaco
o ou frmaco
Sem tratamen- CI dose baixa
CI dose Adio
to de manu- + broncodila-
Manuten- CI dose moderada de mais
teno; apenas tador de lon-
o baixa ou alta + frmacos
broncodilatador ga durao
LABA etapa 4
(BD) de alvio (LABA)
14 PNEUMOLOGIA

Etapas do tratamento de manuteno da asma


Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5
Associa-
CI dose mo- Corticoide
o de
derada ou CI oral na
Outras Antileu- tiotrpio,
-- dose baixa + menor dose
opes cotrieno antileuco-
antileucotrie- possvel;
trieno ou
no ou xantina anti-IgE
xantina
Observao: todos os pacientes devem utilizar broncodilatadores de curta durao
para o alvio dos sintomas.
Fonte: adaptado de GINA, 2016.

Causas de derrame pleural


Classificao das principais causas de derrame pleural
Transudatos
- Insuficincia cardaca;
- Cirrose heptica;
- Sndrome nefrtica;
- Sndrome da veia cava superior;
- Mixedema;
- Dilise peritoneal;
- Embolia pulmonar;
- Urinotrax;
- Hipoalbuminemia grave.
Exsudatos
- Pneumonia;
- Tuberculose;
- Neoplasia (primria ou metasttica);
- Embolia pulmonar;
- Colagenoses;
- Pancreatite;
- Hemotrax;
- Quilotrax;
- Sndrome de Meigs (fibroma ovariano);
- Ruptura esofgica;
- Uremia;
- Ps-cirurgia;
- Asbestose;
- Sarcoidose;
- Sndrome de Dressler;
- Sndrome das unhas amarelas.
HEMATOLOGIA 15
HEMATOLOGIA
Anemia ferropriva
- Diminuio da oferta:
Ingesta inadequada (rara);
Diminuio da absoro (acloridria, gastrectomia, doena
celaca, gastrite por Helicobacter pylori, gastroplastia
redutora).
- Aumento do consumo necessidade:
Infncia (principalmente dos 6 meses aos 2 anos);
Adolescncia;
Gravidez e lactao;
Parasitose intestinal (os vermes causadores de anemia fer-
ropriva mais importantes no Brasil so Necator americanus
e Ancylostoma duodenale. Esses helmintos habitam o duo-
Principais causas
deno, aderidos por meio de ventosas mucosa duodenal,
alimentando-se de sangue).
- Aumento das perdas sangramento no trato gastrintestinal e
fluxo menstrual aumentado:
Ps-operatrio;
Doao de sangue frequente;
Hemoglobinria;
Hemossiderose pulmonar idioptica; sndrome de Goodpas-
ture e atletas.
- Alteraes no transporte e no metabolismo:
Ausncia congnita de transferrina;
Perda na sndrome nefrtica (perda de transferrina).
- Sulfato ferroso oral: 300mg (60mg de ferro elementar), 3 a 4
vezes ao dia, e deve ser ingerido longe das refeies, para ga-
rantir o mximo de aproveitamento. Em crianas, preconiza-
-se o uso de 2mg/Kg/dia, procurando no ultrapassar 15
mg/d, para no aumentar a toxicidade.
Tratamento - Parenteral (reservada a casos restritos):
Intolerncia ao ferro oral;
Falta de absoro do ferro oral;
Doena gastrintestinal;
Perda intensa;
Hemodilise.
Diferenciao entre anemia ferropriva e anemia de doena crnica
Exames Anemia
ADC Ambas as condies
laboratoriais ferropriva
Ferro srico Reduzido Reduzido Reduzido
Transferrina Reduzida a normal Aumentada Reduzida
Saturao de
Reduzida Reduzida Reduzida
transferrina
Ferritina Normal a aumentada Reduzida Reduzida a normal
16 HEMATOLOGIA

Exames Anemia ferro-


ADC Ambas as condies
laboratoriais priva
Receptor de
transferrina Normal Aumentado Normal a aumentado
solvel
Nvel de citocinas Aumentado Normal Aumentado
Ferro medular Aumentado Baixo Normal ou baixo

Anemia megaloblstica
- Distrbios na sntese de DNA: decincia de folato ou de vitamina B12;
- Alteraes na lngua (glossite atrca);
- Decincia de vitamina B12 sintomas neurolgicos;
- VCM precocemente, entre 100 e 140fL;
- Esfregao com macro-ovalcitos e neutrlos hipersegmentados;
- Falsa anemia hemoltica: BI e LDH, reticulcitos normais.
Principais causas de decincia de vitamina B12
- fator intrnseco: anemia perniciosa, gastrite atrca, gastrectomia total;
- Infestao por Diphyllobothrium latum;
- Resseco ileal ou sua leso na doena de Crohn.
Principais causas de decincia de folato
- ingesto: etilistas, anorticos, no ingesto de frutas ou vegetais frescos;
- absoro: fenitona, sulfassalazina e sulfametoxazol-trimetoprima;
- demanda: gravidez, anemias hemolticas, doenas cutneas esfoliativas;
- Dilise: eliminao de folato.
Tratamento
Deficincia de B12:
- Vitamina B12, 1.000g IM:
1x/d, por 1 semana:
1x/sem, durante 1 ms;
1x/ms, por toda a vida.
Deficincia de folato:
- cido flico, 1 a 5 mg/d VO, at a completa recuperao hematolgica ou durante
todo o perodo de demanda, quando for o caso.

Anemia sideroblstica
- Incapacidade de maturao das hemcias, precursores na medula;
- Hb acmulo de ferro;
- Dismorsmo de hemcias (normais e hipocrmicas);
- Diagnstico: medula ssea com hiperplasia eritroide, ferro medular e sideroblastos;
- Ferritina, ferro srico, saturao da transferrina;
- Alguns pacientes respondem a altas doses (400 a 600mg/d) de piridoxina.
HEMATOLOGIA 17

Anemia aplstica
- Leso da clula-tronco medular;
- Podem ocorrer infeces e sangramentos (pele e mucosas);
- Laboratrio: pancitopenia, VCM normal. Bipsia medular: hipocelularidade, poucos
focos de hematopoese.
Critrios diagnsticos
AA severa:
- Celularidade de medula ssea <25 a 30% ou at 50% com menos de 30% de
clulas-tronco hematopoticas;
- Ao menos 2 dos 3 critrios a seguir:
Neutrfilos <500/mm3;
Plaquetas <20.000/mm3;
Reticulcitos <20.000 (ou <1% na contagem corrigida).
AA muito severa:
- Idntica AA severa, porm com neutrfilos <200/mm3.
AA no severa:
- Pacientes que no preenchem nenhum dos critrios anteriores.

Anemia falciforme
= HbSS =
Troca do aminocido glutamina por valina na cadeia hemoglobina-beta
Falcizao: At 2 anos:
- Hipxia; - Anemia hemoltica crnica;
- Desidratao. - Esplenomegalia.
Consequncia da falcizao: Diagnstico:
- Hemlise crnica. - Eletroforese de hemoglobina.
18 NEUROLOGIA

NEUROLOGIA
AVC
Sinais de alerta
- Perda sbita da fora muscular;
- Formigamento de um lado do corpo;
- Perda visual sbita (particularmente, de 1 olho s);
- Tontura sbita + diculdade de equilbrio;
- Dor de cabea sbita sem causa aparente.
Etiologia
87% isqumico 13% hemorrgico
Fatores de risco no modicveis Fatores de risco modicveis
Sexo HAS, DM, dislipidemias
Idade Tabagismo, etilismo, sedentarismo
Raa Fibrilao atrial
Gentica Doenas carotdeas assintomticas

AVC Tratamento clnico


- Monitorizao cardaca e oximetria, controle da PA;
- Manuteno com AAS, 300mg/d ou clopidogrel, 75mg/d;
- Protetor gstrico (omeprazol);
- Evitao de puno venosa no lado partico;
- Preveno de TVP (HBPM, 40mg SC, 1x/d);
- Avaliao neurolgica de 6/6 horas nas primeiras 24 horas, 1x/d nos dias
seguintes;
- Avaliao de deglutio com fonoaudiologia (disfagia);
- Investigao etiolgica: perl lipdico, marcadores cardacos, coagulograma, raio
x de trax, ECG, ecocardiograma, USG Doppler ou angiorressonncia de artrias
cervicais etc.

Administrao do rt-PA IV
(at 4 horas da ocorrncia do evento isqumico)
Dose 0,9mg/kg (mx.: 90mg)
Ataque 10% em 1 minuto
Restante Em bomba de infuso em 1 hora
NEFROLOGIA 19
NEFROLOGIA
Tratamento da hipercalemia
Funo Medida
Gluconato de clcio: 1.000mg (10mL da soluo a 10%) in-
travenosos em 2 a 5 minutos, com monitorizao cardaca
Estabilizao da mem- contnua. No caso da utilizao de cloreto de clcio, a dose
brana miocrdica inicial de 500 a 1.000mg (5 a 10mL da soluo de cloreto
de clcio a 10%) infundidos por via intravenosa em 2 a 3
minutos, tambm com monitorizao cardaca contnua.
Soluo polarizante: 10 unidades de insulina R + 50g de gli-
cose (G 50%: 100mL ou SG a 10%: 500mL) IV de 4/4 horas
Shift do extra para
Beta-2-agonista inalatrio: fenoterol ou salbutamol 10
o intracelular (efeito
gotas, de 4/4 horas
temporrio)
Bicarbonato de sdio: 1mEq/kg de peso IV, de 1 a 2 horas,
at 4/4 horas
Diminuio da absor- Sorcal: 30 a 60g diludos em 100mL de manitol a 10 ou
o no TGI 20% de 8/8 horas, de 4/4 horas
Aumento da excreo
Diurtico de ala: furosemida, 40 a 80mg IV, de 4/4 horas
renal
Dilise peritoneal ou hemodilise. A hemodilise a moda-
Remoo do potssio
lidade dialtica preferida para a correo da hipercalemia.
corpreo
Pode remover de 25 a 50mEq/ de potssio.

Tratamento da hipocalemia
- KCl xarope 6%: 15 mL contm 20mEq de potssio. Dose
usual: de 10 a 20 mL aps as refeies, 2 a 4x/d;
Reposio VO
- KCl comprimido: 1 comprimido contm 8mEq de potssio.
Dose usual: 1 a 2 comprimidos aps as refeies, 3 a 4x/d.
- KCl 19,1% IV: cada 1mL contm 2,5mEq de potssio
(diluir em soluo siolgica);
- Concentrao mxima em veia perifrica: 40mEq/L;
Reposio IV
- Concentrao mxima em veia central: 60mEq/L;
- Velocidade ideal para reposio: 5 a 10mEq/h;
- Velocidade mxima para reposio: 20 a 30mEq/h.

Preparao Quantidade de sdio


Soro glicosado Zero
Soro a 0,9% (siolgico) 154mEq/L
Soro a 0,45% (soro ao meio) 77mEq/L
Soro a 3% (soro hipertnico) 513mEq/L

gua corprea total por sexo e idade


Homem jovem Peso (kg) x 0,6
Homem idoso Peso (kg) x 0,5
Mulher jovem Peso (kg) x 0,5
Mulher idosa Peso (kg) x 0,45
20 NEFROLOGIA

gua corprea total por sexo e idade


Variao esperada no sdio srico com 1L de qualquer soluo (apenas sdio)
Na+ estimada Na+ infuso - Na+ doente
(1L da soluo) gua corprea total + 1
Variao esperada no sdio srico com 1L de qualquer soluo (contendo sdio e
potssio)
Na+ estimada = (Na+ + K+) infuso - Na+ doente
(1L da soluo) gua corprea total + 1

Diferenas entre a IRA pr-renal e a IRA renal


Exames Pr-renal Renal
Frao de excreo de sdio (FENa) <1% >1%
Sdio urinrio (mEq/L) <20 >40
Osmolalidade urina (mOsm/kg) >500 <250
Relao srica ureia/creatinina >40 <20
Relao creatinina urinria/plasmtica >40 <20
Relao ureia urinria/plasmtica >8 <3
Densidade urinria >1.020 <1.015
Frao de excreo de ureia (FEUreia) <35% >50%
Granulosos
Cilindros Hialinos
pigmentares
ndice de insucincia renal <1% >1%
REUMATOLOGIA 21
REUMATOLOGIA
Lpus eritematoso sistmico
Associao e prevalncia dos principais autoanticorpos no lpus
eritematoso sistmico
Preva- Padres
Anticorpos Associaes Indicaes
lncias de FAN
- Especfico de LES; - Por ser especfico:
- Seus ttulos se asso- pedir no diagnstico;
ciam a glomerulo- - Pela associao a
Anti-DNA de nefrite proliferativa: nefrite proliferativa:
Homog-
cadeia dupla 70% a elevao dos seus solicitar periodica-
neo
(dsDNA) ttulos se associa e mente em pacientes
pode at preceder com glomerulone-
atividade renal frite proliferativa e
til no seguimento. anti-dsDNA positivo.
- Por ser especfico:
Ponti-
Anti-Sm pedir no diagnstico;
25% lhado Especfico para LES
(Smith) - Sem indicao roti-
grosso
neira no seguimento.
- Por ser especfico:
- Especfico para LES;
pedir no diagnstico;
- Associa-se a
- Pela associao a
depresso, psicose
psicose e nefrite
Pontilha- e nefrite mem-
membranosa: solici-
Anti-P ribos- do fino, branosa, podendo
20% tar periodicamente
somal citoplas- seus ttulos estar
em pacientes com
mtico associados e ante-
psicose lpica e/
ceder atividade de
ou glomerulonefrite
psicose e de nefrite
membranosa anti-P
membranosa.
positivo.
- No ajuda no
diagnstico de LES;
- No especfico;
- Sem indicao rotineira
- Associa-se a lpus
no seguimento;
Pontilha- neonatal + bloqueio
Anti-Ro (SS-A) 30% - Indicado a lpicas
do fino atrioventricular
grvidas pelo risco
e sndrome de
de lpus neonatal e
Sjgren.
bloqueio atrioven-
tricular.
- No especfico;
- Geralmente conco-
Sem indicao rotinei-
Pontilha- mitante presena
Anti-La (SS-B) 10% ra no diagnstico ou
do fino de anti-Ro;
no seguimento
- Associa-se a sndro-
me de Sjgren.
22 REUMATOLOGIA

Preva- Padres
Anticorpos Associaes Indicaes
lncias de FAN
Sem indicao rotinei-
ra no diagnstico ou
- No especfico;
no seguimento, mas
Homog- - Mais frequente no
Anti-histona 70% podendo ajudar no
neo LES induzido por
diagnstico diferencial
drogas.
com lpus induzido
por drogas
Indicao no
Antifosfol-
diagnstico para ava-
pides: - No especficos;
liar risco de SAF, em
anticoagulan- - Predisposio a
caso de manifestaes
te lpico, anti- 50% -- trombose, abortos
de SAF para fechar
cardiolipina e e plaquetopenia
diagnstico e em
antibeta-2- (SAF).
lpicas que desejam
-glicoprotena
engravidar
- No especfico;
Ponti- Sem indicao rotinei-
- Ttulos elevados na
Anti-RNP 40% lhado ra no diagnstico ou
doena mista do
grosso no seguimento
tecido conjuntivo.

Febre reumtica
Quadro clnico e diagnstico
Evidncia de infeco estreptoccica anterior + 2 sinais > ou 1 sinal > e 2 <
Evidncia de infeco estreptoccica anterior
- Cultura de orofaringe + para EBH;
- de ASLO ou outro cido antiestreptococo.
Critrios de Jones
Sinais maiores Sinais menores
Cardite Febre
Artrite Artralgia
Coreia Alterao no ECG
Ndulos subcutneos Alterao de provas inamatrias
Eritema marginado --
REUMATOLOGIA 23

Tratamento
Profilaxia primria ou erradicao do foco
Medicamentos/
Esquemas Durao
opes
- Peso <20kg: 600.000UI IM;
Penicilina G benzatina Dose nica
- Peso 20kg: 1.200.000UI IM.
- 25 a 50.000UI/kg/d VO, de
Penicilina V 8/8h ou 12/12h; 10 dias
- Adulto: 500.000UI de 8/8h.
- 30 a 50mg/kg/d VO, de 8/8h
Amoxicilina ou 12/12h; 10 dias
- Adulto: 500mg de 8/8h.
Ampicilina 100mg/kg/d VO, de 8/8h 10 dias
Em caso de alergia a penicilina
- 40mg/kg/d VO, de 8/8h ou
Estearato de eritro-
12/12h; 10 dias
micina
- Dose mxima: 1g/d.
- 15 a 25mg/kg/d de 8/8h;
Clindamicina 10 dias
- Dose mxima: 1.800mg/d.
- 20mg/kg/d VO, 1x/d (80);
Azitromicina 3 dias
- Dose mxima: 500mg/d.
Tratamento sintomtico
- AINH, corticosteroides;
- Haloperidol para o controle da coreia.
Profilaxia secundria ou das recorrncias
Medicamentos/
Doses/vias de administrao Intervalos
opes
- Peso <20kg: 600.000UI IM;
Penicilina G benzatina 21/21 dias
- Peso 20kg: 1.200.000UI IM.
Penicilina V 250mg VO 12/12h
Em caso de alergia a penicilina
- Peso <30kg: 500mg VO;
Sulfadiazina 1x/d
- Peso 30kg: 1g VO.
Em caso de alergia a penicilina e sulfa
Eritromicina 250mg VO 12/12h
Profilaxia da endocardite bacteriana
Amoxicilina 1 hora antes e 6 horas depois de procedimentos cirrgicos ou dentrios.
Fonte: Diretrizes Brasileiras para o Diagnstico, Tratamento e Preveno da Febre
Reumtica, 2009 e 2011.
24 MEDICINA INTENSIVA

MEDICINA INTENSIVA

Distrbios do equilbrio acidobsico


Acidemia pH baixo no sangue
Alcalemia pH alto no sangue
Excesso de cidos ou falta de base no organismo; em geral, decor-
Acidose
rente de algum processo patolgico
Excesso de lcalis ou falta de cidos no organismo; em geral, decor-
Alcalose
rente de algum processo patolgico

Resposta compensatria nos distrbios acidobsicos simples


Acidose
pCO2 (esperado) = [(1,5 x BIC) + 8] 2
Distrbios metablica
metablicos Alcalose
pCO2 = 0,6 x BIC
metablica
Acidose
Distrbios BIC = 0,1 x pCO2
respiratria
respiratrios
Alcalose
agudos BIC = 0,2 x pCO2
respiratria
Acidose
Distrbios BIC = 0,4 x pCO
respiratria
respiratrios
Alcalose
crnicos BIC = 0,4 a 0,5 x pCO
respiratria

Interpretao acidobsica
GASTROENTEROLOGIA 25
GASTROENTEROLOGIA
Doenas benignas do esfago
DRGE
Fisiopato-Aumento da frequncia dos relaxamentos transitrios do EIE, diminui-
logia o do tnus do EIE e do clareamento do esfago
Sintomas tpicos (pirose e disfagia), atpicos (dor torcica) e extraesof-
QC
gicos (rouquido, halitose)
pHmetria (padro-ouro), EDA com bipsia. A manometria, apesar de
Diagns-
no confirmar o diagnstico, deve ser solicitada a todo doente com
tico
queixa de disfagia, para excluir alteraes motoras
- Grau I: Dilatao endoscpica;
Tratamen- - Grau II: Dilatao ou cirurgia (cardiomiotomia);
tos - Grau III: Cardiomiotomia;
- Grau IV: Cardiomiotomia ou esofagectomia.
Metaplasia colunar do tipo intestinal (presena de clulas caliciformes).
Barrett
No regride e fator de risco para adenocarcinoma de esfago

Megaesfago
- Fisiopatologia: acalsia + aperistalse + atonia;
- QC: disfagia progressiva, regurgitao e emagrecimento;
- Diagnstico: EED (classificao radiolgica), manometria, EDA;
- Fator de risco para CEC de esfago (3%);
- Tratamento: dilatao nos casos incipientes (I e II), cardiomiectomia + fundoplica-
tura (III), esofagectomia (IV);
- Megaesfago + megaclon = a prioridade o tratamento do megaesfago;

Doenas benignas do estmago


Doena ulcerosa pptica
- lcera gstrica: 95% associada ao consumo de AINEs;
- lcera duodenal: 90% associado ao H. pylori*.
* Erradicao do H. pylori: omeprazol + claritromicina + amoxicilina.

Localizao (Johnson)
Antro proximal na pequena curvatura, associada a gastrite antral difusa ou
I
atrofia multifocal
II Associada a lcera duodenal e hipersecreo cida
III lcera pr-pilrica, tambm associada a hipersecreo cida
IV Estmago proximal e crdia, com fisiopatologia semelhante do tipo I

Cirurgia baritrica
BI (gastroduodenoanastomose) BII (gastrojejunoanastomose)
Fobi-Capella (predomnio restritivo) Scopinaro (predomnio disabsortivo)
Gastroplastia vertical com bandagem e Derivao biliopancretica com gastrecto-
derivao gstrica em Y de Roux mia horizontal
26 GASTROENTEROLOGIA

Indicaes de cirurgia baritrica


- IMC >40;
- IMC >35 com comorbidades associadas (HAS, DM, artropatia, apneia do sono).
Sndromes ps-gastrectomias
- Ps-vagotomia: atonia, diarreia e colelitase;
- Ala aferente: vmito bilioso que alivia a dor;
- Gastrite alcalina: vmito bilioso, no alivia a dor;
- Dumping: nuseas, sncope, sudorese, palpitao, diarreia;
- Precoce (30 a 60min aps alimentao) x tardio (1 a 3h aps alimentao).

Hepatologia
Classificao de Child-Pugh
1 2 3
Encefalopatia Ausente I e II III e IV
Ascite Ausente Pequena Volumosa
INR <1,7 1,7 a 2,3 >2,3
Bilirrubina <2 2a3 >3
Albumina >3,5 2,8 a 3,5 <2,8
Observaes:
- At 6: Child A; 7 a 9: Child B; 10 a 15: Child C;
- A escala MELD um sistema de pontuao para avaliar a gravidade da doena
heptica crnica, utilizando-se, para o clculo, os valores sricos de bilirrubina,
creatinina e INR. Para conceituao de hepatopatia grave, aceita-se atualmente o
valor de MELD 15.

Fisiopatologia das ascites


GASTROENTEROLOGIA 27

Pncreas e vias biliares

Colelitase
- Normalmente, achado de exame;
- Tratamento: ponderao entre colecistectomia videolaparoscpica e observa-
o clnica, dependendo do tamanho do(s) clculo(s) e da condio clnica do
paciente;
- Clica biliar: indicao de tratamento cirrgico.
Colecistite aguda
- Dor no HCD, vmitos, febre; sinal de Murphy +;
- USG: espessamento das paredes da vescula, lquido perivesicular, delaminao
da parede;
- Tratamento: colecistectomia videolaparoscpica;
- Colecistite aguda alitisica: pesquisa nos casos de abdome agudo em pacientes
imunossuprimidos, em uso de NPT, grande queimado ou em ventilao mec-
nica. O tratamento consiste em cirurgia + ATB.
Colangite aguda
- Trade de Charcot: ictercia, febre e dor no HCD;
- O tratamento consiste na colecistectomia e na explorao das vias biliares
(cirrgica ou endoscpica);
- Pntade de Reynolds: alm da trade, hipotenso e alterao do nvel de
conscincia. Significa colangite grave;
- O tratamento envolve descompresso das vias biliares, antibiticos e suporte
clnico.
Pancreatite aguda
- Etiologia: litase biliar, etilismo e dislipidemia;
- Dor no abdome superior e vmitos. Amilase no tem valor prognstico;
- Tratamento inicial: jejum, analgesia (evitar opiceos) e hidratao vigorosa.
Nos casos de etiologia biliar, deve-se realizar a colecistectomia aps melhora
clnica, na mesma internao;
- Tratamento cirrgico nos casos de necrose infectada (diagnstico tomo-
grfico).
leo biliar
- Obstruo intestinal por clculo biliar, mais comum no leo terminal;
- Trade de Rigler: ao raio x, observam-se sinais de obstruo, calcificao no
quadrante inferior direito (correspondente ao clculo no intestino) e aerobilia;
- Tratamento: enterotomia e retirada do clculo. No se realiza a colecistectomia
no mesmo ato.
28 GASTROENTEROLOGIA

Coloproctologia
Regra de Goodsall-Salmon
Orifcios externos na regio
posterior terminam na cripta
mediana posterior, obedecendo
a um trajeto curvo, enquanto os
orifcios externos localizados na
regio anterior linha terminaro
na cripta correspondente, atravs
de um trajeto retilneo.
Classificao de Parks
Compe-se de fstula simples,
interesfincteriana (mais comum),
transesfincteriana, supraelevadora
e extraesfincteriana.

Doenas inflamatrias intestinais


Doena de Crohn Retocolite ulcerativa
75% delgado, 20% clon, acometimento Principalmente o reto, de forma
descontnuo contnua
lceras aftoides e fstulas, acometimento Pseudoplipos e abscessos de criptas,
transmural doena da mucosa
Cirurgias ampliadas (procto/colectomia
Tratamento clnico, cirurgias econmicas
total)

Classificao de Hinchey na diverticulite aguda


Hinchey Descrio Conduta
Abscesso Antibitico + tratamento eletivo aps 4 a 6
I
periclico semanas
II Abscesso plvico Puno guiada por imagem
Peritonite
III Resseco com ou sem anastomose primria
generalizada
Cirurgia de Hartmann (contraindicada videolapa-
IV Peritonite fecal
roscopia)
GASTROENTEROLOGIA 29

Tumores do aparelho digestivo


Cncer de esfago
CEC Adenocarcinoma
Casos novos por ano ~7.000 ~10.000
Relao homem: mulher 3:1 7:1
Relao negros: brancos 6:1 1:4
Localizao mais comum Esfago mdio Esfago distal
Fatores de risco maiores lcool, tabagismo Esfago de Barrett
Fonte: UpToDate.

Diagnstico
- O quadro clnico de disfagia progressiva, emagrecimento e dor torcica ou
abdominal;
- EED, EDA (padro-ouro) confirmam o diagnstico;
- TC de trax, abdome e pelve; broncoscopia; ecoendoscopia e PET-CT so utilizados
para completar o estadiamento.
Tratamento
- A cirurgia a principal modalidade com intuito curativo (esofagectomia trans-hiatal
ou em 3 vias, com cervicotomia, toracotomia e laparotomia);
- Alguns casos beneficiam-se de quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes;
- Casos avanados podem ser submetidos a cirurgias paliativas e quimioterapia (com
ou sem radioterapia) exclusiva.

Cncer de estmago
Diagnstico
A maioria assintomtica ou com sintomas inespecficos.
Sinais propeduticos
- Ndulo de Virchow supraclavicular esquerdo;
- Gnglio de Irish axilar esquerdo;
- Prateleira de Blummer fundo de saco posterior fixo;
- Ndulo de Irm Maria Jos metstases palpveis na cicatriz umbilical;
- EDA com bipsia confirma o diagnstico;
- Raio x de trax, TC de abdome e pelve e videolaparoscopia completam o estadia-
mento.
Tratamento
- O tratamento-padro com intuito curativo consiste na gastrectomia com margens
adequadas e linfadenectomia D2;
- Os casos de cncer gstrico precoce podem ser tratados com tcnicas minima-
mente invasivas (resseco endoscpica ou videolaparoscopia);
- Tumores localmente avanados (T3,4 ou com linfonodos visveis na TC) benefi-
ciam-se de quimioterapia neoadjuvante;
- Casos avanados devem ser tratados com quimioterapia exclusiva e cirurgias
paliativas, principalmente vias alimentares.
30 GASTROENTEROLOGIA

Classificaes
Borrmann
Borrmann I Leso polipoide ou vegetante, bem delimitada
Borrmann II Leso ulcerada, bem delimitada, de bordas elevadas
Borrmann III Leso ulcerada, infiltrativa em parte ou em todas as suas bordas
Leso difusamente infiltrativa, no se notando limite entre o tumor
Borrmann IV
e a mucosa normal

Lauren
- Intestinal: bem diferenciado, mais comum em idosos, associado a gastrite atrfica;
- Difuso: indiferenciado, mais comum em jovens, com predisposio familiar.

Tumores hepticos
Hemangioma
- Atinge 8% da populao e mais comum em mulheres;
- O padro-ouro para o diagnstico a RNM (hipersinal em T2).
Adenoma heptico
Principalmente, em mulheres usurias de anticoncepcional oral. O tratamento
cirrgico.
Hiperplasia nodular focal
Na RNM, observa-se leso com estrias radiadas, de enchimento precoce. O trata-
mento , inicialmente, conservador.
Hepatocarcinoma
- Principalmente, em fgados cirrticos (seguimento com USG + alfa-fetoprotena). O
tratamento curativo pode ser realizado com resseco ou transplante heptico;
- Metstases hepticas: principalmente de origem colorretal e neuroendcrina.

Critrios para transplante heptico no hepatocarcinoma


(critrios de Milo ou de Mazzaferro)
- Tumor nico de at 5cm de dimetro;
- At 3 leses, nenhuma maior que 3cm de dimetro;
- Ausncia de invaso vascular.
Opes teraputicas no cirrgicas no hepatocarcinoma
- Radiofrequncia;
- Quimioembolizao arterial;
- Quimioterapia sistmica.
GASTROENTEROLOGIA 31

Tumores pancreticos
Adenocarcinoma de pncreas
- Mais comum em homens, a partir da 6 dcada, e na cabea do pncreas;
- A maioria assintomtica. Sintomas (dor, emagrecimento e ictercia obstrutiva)
costumam surgir em fases avanadas;
- TC permite diagnstico, avaliao de ressecabilidade e estadiamento.
Tratamento
- O tratamento com intuito curativo, quando possvel, cirrgico, com a duodeno-
pancreatectomia;
- Esquemas de neoadjuvncia podem ser utilizados em alguns casos;
- Quimioterapia e cirurgias paliativas podem ser utilizadas em formas avanadas;
- A sobrevida geral, em 5 anos, de 5%.

Cncer colorretal
Sequncia adenomaadenocarcinoma em cncer colorretal
- Genes: APS, K-ras, p53 e DCC;
- Evoluo mucosa normal adenoma adenocarcinoma 10 anos;
- Adenoma viloso tem maior chance de malignizao. Acima de 5cm, considerado
maligno e deve ser operado com princpios oncolgicos.
Doena polipoide
- Polipose Adenomatosa Familiar (PAF): incontveis plipos adenomatosos; 100%
dos pacientes evoluiro com cncer de clon. O tratamento padro-ouro a
proctocolectomia total com ileorretoanastomose com bolsa ileal;
- Sndromes polipoides adenomas: PAF, Gardner (osteomas de mandbula e cistos
desmoides), Turcot (tumores de SNC);
- Sndromes polipoides hamartomas: Peutz-Jeghers (plipos no delgado, manchas
caf com leite), Cronkhite-Canada.

Riscos Caractersticas Rastreamento


Pesquisa de sangue oculto nas
Indivduos com idade 50 fezes e exame proctolgico anuais,
Baixo ou normal anos sem outros fatores encaminhando para colonoscopia os
de riscos casos positivos ou colonoscopia a
cada 5 ou 10 anos
Histria pessoal ou em
parente de 1 grau de CCR
Mdio Exame colonoscpico a cada 3 anos
ou histria pessoal de
adenoma
Sndromes genticas rela-
cionadas ao CCR, doena
Alto inflamatria intestinal na Colonoscopia anual
forma de colite e enterite
actnica colorretal
32 CIRURGIA GERAL

CIRURGIA GERAL

Pr-operatrio

Manejo de medicaes no pr-operatrio


Medicaes Orientaes
Betabloqueadores, anti-hipertensi-
vos, cardiotnicos, broncodilatado-
res, anticonvulsivantes, corticoides, Devem ser mantidas, quando em uso, at o
inibidores da bomba de prtons, dia da cirurgia.
antialrgicos, potssio e medica-
es psiquitricas
No caso dos cumarnicos, recomenda-se a
suspenso prvia por 5 dias, a fim de que o
Anticoagulantes orais INR caia 1,5 ou menos. A troca por heparina
deve ser individualizada para o perfil de risco
caso a caso.
Deve ser suspensa, no mnimo, 6 horas antes
Heparina da cirurgia e reiniciada de 12 a 24 horas aps
o procedimento.
Deve ser suspenso de 7 a 10 dias antes da
cido acetilsaliclico
cirurgia.
Ticlopidina Deve ser descontinuada 2 semanas antes.
Devem ser suspensos 24 a 48 horas antes da
AINEs
interveno.
Devem ser substitudos por insulina regular
ou NPH na vspera do ato cirrgico. No dia
Hipoglicemiantes orais da cirurgia, o paciente deve receber SG a 5%
e controle com glicemia capilar. O esquema
retomado no 1 dia ps-operatrio.

Risco anestsico pela American Society of Anesthesiologists (ASA)

Mortalidade
ASA Definio
pela anestesia
I Paciente com sade normal 0,08%
II Paciente com doena sistmica branda, controlada 0,27%
Paciente com doena sistmica limitante, mas no
III 1,8%
incapacitante
Paciente com doena sistmica incapacitante que lhe
IV 7,8%
constitui ameaa vida
Paciente moribundo, com sobrevida estimada menor que
V 9,4%
24 horas, com ou sem cirurgia
VI Doador de rgos e tecidos --
CIRURGIA GERAL 33

Ps-operatrio
Causas mais comuns de febre no ps-operatrio
24 horas Atelectasia pulmonar
48 horas Flebite
72 horas Infeco urinria
At o 5 dia Infeco de ferida operatria
Aps 7 dias Coleo intracavitria, fstula

Uso de antibiticos
- Cirurgia limpa: profilaxia quando se utilizam prteses ou em neurocirurgias;
- Cirurgia potencialmente contaminada: antibioticoprofilaxia dependendo do stio
operado;
- Cirurgia contaminada/infectada: antibioticoterapia.

Resposta metablica ao trauma

Cicatrizao de feridas
34 CIRURGIA GERAL

Hrnias da parede abdominal

Hrnia umbilical
- Congnita ou adquirida;
- Na criana, pode se fechar espontaneamente at os 6 anos. No adulto, deve ser
operada sempre.
Hrnia epigstrica
- Ocorre na linha Alba;
- Tratamento sempre cirrgico, algumas vezes, com colocao de telas.
Hrnia de Spiegel
Pela herniao atravs da linha arqueada de Douglas (linha semilunar ou pararretal
externa)
Hrnias lombares
Petit: inferior/Grynfelt: superior
Hrnia obturatria
Sinal de Howship-Romberg: dor no trajeto do nervo obturatrio
Hrnia incisional
- Associada a fatores que interferem na cicatrizao;
- Tratamento cirrgico e precoce;
- O tratamento de hrnias que perdem a razo de domiclio deve ser cuidado-
samente planejado (fisioterapia respiratria pr-operatria, pneumoperitnio
progressivo, reoperaes programadas).

Hrnia de Richter Pinamento da parede lateral antimesentrica da ala


Hrnia de Littr Presena de divertculo de Meckel no contedo herniado
Presena de apndice cecal, em apendicite aguda, em
Hrnia de Amyand
hrnia inguinal

Hrnia de Garengeot Semelhante a hrnia de Amyand, mas na hrnia femoral

Hrnias inguinofemorais
Hrnias da regio inguinocrural Classificao de Nyhus
I Hrnia indireta, anel interno normal (hrnia das crianas)
II Hrnia indireta, anel interno dilatado
IIIA Hrnia direta
IIIB Hrnia mista
IIIC Hrnia femoral
CIRURGIA GERAL 35

Hrnias da regio inguinocrural Classificao de Nyhus


IV Hrnia recidivada (A: indireta, B: direta, C: femoral, D: mistas)

Importante:
- As hrnias inguinais so mais comuns em homens do que em mulheres (75%),
mas as hrnias femorais so mais comuns em mulheres (4:1);
- As hrnias mais comuns so as indiretas. O local mais comum direita;
- A tcnica de Lichtenstein considerada padro-ouro no tratamento das hrnias
da regio inguinal.

Tcnicas de correo de hrnias inguinais


Bassini O tendo conjunto suturado ao ligamento inguinal.
O tendo conjunto suturado ao ligamento de Cooper aps a aber-
McVay
tura da fascia transversalis, para a correo de hrnias femorais.
Imbricamento por camadas, das mais profundas at as mais superfi-
Shouldice
ciais, utilizando 4 linhas de sutura contnua.
Uma tela de polipropileno aplicada parede posterior do canal
Lichtenstein
inguinal e rafiada ao ligamento inguinal com sutura contnua.
36 CIRURGIA GERAL

Abdome agudo
Abdome Exames
Quadro clnico Tratamento
agudo auxiliares
Dor migratria, de pio- Cirrgico ou
ra progressiva, febre, Raio x, USG, TC; depen- inicialmente clnico;
Inflamatrio
inapetncia; sinais de dendo da etiologia dependendo da
peritonite etiologia
Dor sbita, fatores
Raio x com pneumo-
Perfurativo predisponentes; Cirrgico
peritnio
Joubert positivo
Raio x com nveis
hidroareos e
Parada de eliminao distenso custa de Inicialmente clnico;
de flatos e fezes, delgado com sinal de cirrgico se no
Obstrutivo
distenso abdominal e empilhamento de houver melhora
vmitos moedas e distenso do aps 24 a 72 horas
clon com ausncia de
ar na ampola retal
Claudicao abdomi- Clnico, endovas-
nal, fezes em fram- cular ou cirrgico;
Vascular Inespecficos
boesa; dissociao dependendo da
QC/EF etiologia

Abdome agudo inflamatrio


Apendicite aguda
- A causa mais comum de abdome agudo em crianas, adolescentes, adultos jovens
e gestantes;
- O diagnstico eminentemente clnico;
- Sinais propeduticos: Blumberg (descompresso brusca dolorosa na fossa ilaca
direita), Rovsing (dor na fossa ilaca direita compresso da fossa ilaca esquerda),
Summer (hiperestesia palpao superficial da fossa ilaca direita), Lennander
(dissociao entre a temperatura retal e axilar >1C);
- O tratamento consiste em cirurgia.

Pancreatite aguda
- O quadro clssico de dor em faixa no abdome superior e vmitos est presente
em 50% dos casos;
- As principais etiologias so litase biliar, etilismo e hipertrigliceridemia;
- A dosagem da amilase serve como diagnstico, mas o valor no se relaciona com
prognstico ou gravidade;
- O tratamento inicialmente clnico, com jejum, hidratao e analgesia sem opioides;
- A cirurgia fica reservada para os casos de necrose infectada ou complicaes
tardias (ex.: pseudocisto);
- A mortalidade nos primeiros 10 dias est associada ao quadro de sndrome da
resposta inflamatria sistmica, que pode ocorrer em alguns casos de pancreatite,
e aps esse perodo, liga-se com a infeco da necrose.
CIRURGIA GERAL 37

Colecistite aguda
- H dor no hipocndrio direito e febre. Sinal de Murphy (inspirao incompleta pela
dor palpao profunda no hipocndrio direito);
- USG padro-ouro para diagnstico de colelitase e colecistite aguda;
- Deve-se pensar em colecistite aguda alitisica nos quadros de abdome agudo de
doentes graves, imunossuprimidos e em nutrio parenteral;
- O tratamento-padro a colecistectomia videolaparoscpica.

Diverticulite aguda
- Dor na fossa ilaca esquerda e sinais de toxemia. A TC o exame padro-ouro para
o diagnstico. No se deve realizar colonoscopia na suspeita diagnstica;
- A classificao de Hinchey avalia extenso da doena e orienta tratamento na fase
aguda:
I - Abscesso periclico: antibioticoterapia;
II - Abscesso plvico: puno guiada por imagem;
III - Peritonite: resseco primria;
IV - Peritonite fecal: cirurgia de Hartmann.

Hemorragia digestiva alta


No varicosa (lcera pptica)
- A causa mais comum a leso pelo uso de anti-inflamatrios no esteroides;
- A endoscopia diagnstica e teraputica, mas s deve ser realizada em doentes
estveis hemodinamicamente;
- A principal causa de HDA com endoscopia normal a leso de Dieulafoy (ectasia
vascular submucosa).
Varicosa
- As varizes de esfago so consequentes hipertenso portal, normalmente
causadas pela cirrose heptica e pela esquistossomose no Brasil;
- A endoscopia no deve ser realizada em doentes instveis hemodinamicamente.
Em sangramentos ativos, o balo de Sengstaken-Blakemore pode ser utilizado no
atendimento inicial;
- O tratamento tambm envolve correo dos distrbios da hepatopatia, antibitico
e drogas que agem na circulao esplncnica, como terlipressina e octreotida;
- O sangramento por varizes constitui indicao de transplante heptico.

Hemorragia digestiva baixa


- As causas mais comuns so doena diverticular dos clons, neoplasia e angiodis-
plasia;
- Em crianas e adolescentes, deve-se pensar em divertculo de Meckel;
- Imunossuprimidos podem ter sangramento por CMV ou linfomas, e doenas
orificiais devem ser excludas na avaliao inicial;
- De 70 a 80% dos sangramentos cessam espontaneamente.
38 CIRURGIA DO TRAUMA

CIRURGIA DO TRAUMA
Atendimento inicial ao politraumatizado
Avaliao inicial do paciente politraumatizado ATLS
A (Airway) Vias areas e controle da coluna cervical
B (Breathing) Respirao
C (Circulation) Circulao e controle da hemorragia
D (Disability) Estado neurolgico
E (Exposure) Exposio e preveno da hipotermia

Aforismos importantes do ATLS


- Todo doente politraumatizado portador de leso da coluna cervical, at que se prove
o contrrio;
- Todo doente com confuso ou alterao do nvel de conscincia est hipxico, at que
se prove o contrrio;
- Todo doente frio e taquicrdico est em choque, at que se prove o contrrio. E todo
choque em paciente politraumatizado hipovolmico, at que se prove o contrrio;
- Nenhum doente pode ser considerado morto at que esteja quente;
- Gestantes, idosos e crianas: particularidades no atendimento, mas no so
prioridades;
- A hipotermia tambm causa parada cardiorrespiratria, portanto se deve aquecer o
paciente;
- A constatao do bito feita com a ausncia de sinais de resposta depois de
manobras de ressuscitao adequadas.

Exames auxiliares no diagnstico


Avaliao inicial
Estes exames podem ser realizados na avaliao inicial:
- Raio x de coluna cervical;
- Raio x de trax;
- Raio x de bacia.
Observao: devem ser realizados, preferencialmente, na prpria sala de emergncia.

Exames no trauma abdominal fechado


Ultrassonografia de
LPD Tomografia de abdome
abdome (FAST)
- Paciente
instvel; - Paciente instvel; - Paciente estvel;
Indica-
- Documentao - Documentao de - Documentao de leso
es
de sangra- lquido livre. visceral.
mento.
- No invasibilidade;
- Especificidade para
Vanta- Diagnstico pre- - Possvel repetio;
definir a leso;
gens coce e sensvel - Diagnstico precoce;
- Acurcia de 98%.
- Acurcia de 86 a 97%.
CIRURGIA DO TRAUMA 39

Exames no trauma abdominal fechado


Ultrassonografia de
LPD Tomografia de abdome
abdome (FAST)
- Operador-dependente;
- Invasividade; - Sem diagnstico de - Alto custo;
- Sem diagnsti- leses do diafragma, - Sem diagnstico de
Desvan-
co de leses do delgado e pncreas; leses de diafragma
tagens
diafragma e do - Distoro por meteo- e algumas leses de
retroperitnio. rismo e enfisema de delgado.
subcutneo.

Outros exames importantes


Suspeita de rotura de
Angio-TC (padro-ouro) ou arteriografia;
aorta torcica
Trauma cervical penetrante Endoscopia digestiva alta, broncoscopia e arteriografia;
Trauma plvico complexo Arteriografia diagnstica e teraputica;
Leso diafragmtica Videotoracoscopia ou laparoscopia.
Observao: nenhum exame diagnstico complementar deve ser realizado no
doente instvel hemodinamicamente.

Traumas especficos
Trauma torcico
- Situaes com risco imediato de vida = obstruo de vias areas, pneumotrax
hipertensivo, hemotrax macio, tamponamento cardaco, pneumotrax aberto e
trax instvel o diagnstico clnico, e o tratamento deve ser imediato;
- 85% dos traumas torcicos so tratados com a drenagem simples de trax;
- Indica-se toracotomia na drenagem imediata de 1.500mL de hemotrax ou de
200mL/h nas primeiras 4 horas aps drenagem. A via de acesso no trauma a
toracotomia anterolateral;
- O local mais comum de rotura da aorta torcica a altura do ligamento arterial
(ligamento de Botallo);
- Leso brnquica: paciente intubado, com drenagem torcica apresentando escape
persistente em grande quantidade.
Indicaes de toracotomia de reanimao na sala de emergncia
Trauma torcico penetrante (principalmente, FAB), em parada cardiorrespiratria
presenciada pelo emergencista, em paciente agnico pela classificao de Ivatury.
O acesso, nesse caso, a toracotomia lateral esquerda.

Zona de Ziedler
- Limites anatmicos:
2 espao intercostal;
Linha paraesternal direita;
Processo xifoide;
Linha axilar anterior esquerda.
- 30% dos ferimentos na zona de Ziedler comprometem o corao;
- 70% dos ferimentos cardacos so originados na zona de Ziedler.
40 CIRURGIA DO TRAUMA

Hematomas retroperitoneais
Zona Limites anatmicos Conduta
Sempre devem ser explorados cirurgica-
Central: pncreas, aorta e cava
I mente (manobra de Kocher e acesso pela
abdominal
abertura do ligamento gastroepiploico).
Laterais direita e esquerda; rins, Devem ser explorados os hematomas
II ureteres e pores retroperito- expansivos ou pulsteis (manobra de
neais do clon Catel e Mattox).
No devem ser abordados cirurgica-
mente. Leses dessa regio devem ser
III Pelve
conduzidas com arteriografias diagnstica
e teraputica.

Trauma cranioenceflico
Hematoma extradural
- Tambm conhecido como epidural ou, menos comumente, peridural;
- Localizado fora da dura-mter, dentro do crnio;
- Mais frequente por ruptura da artria menngea mdia por fratura craniana;
- A maioria tem origem arterial;
- 1/3 possivelmente de origem venosa, por ruptura do seio parieto-occipital ou da
fossa posterior;
- Presente em 0,5% dos TCEs e em 9% dos pacientes comatosos;
- Frequente intervalo lcido entre o trauma e a piora neurolgica, o que obriga a
observao neurolgica;
- TC de crnio com leso com forma de lente biconvexa, de localizao principal-
mente temporal e temporoparietal (Figura 7 - A e B);
- Drenagem do hematoma, que deve ser precoce, para evitar leso cerebral.
Hematoma subdural
- Mais comum, presente em 30% dos TCEs;
- Pela ruptura do plexo venoso menngeo, entre o crtex cerebral e o seio venoso;
- Comum em pacientes com quedas repetidas, principalmente etilistas e idosos
(subdural crnico);
CIRURGIA DO TRAUMA 41

Hematoma subdural
- TC de crnio com leso de forma cncava, revestindo e comprimindo os giros e
sulcos e causando desvio ventricular e da linha mdia;
- Prognstico pior do que o do hematoma extradural, pela presena de leso paren-
quimatosa grave mais comumente associada;
- Tratamento cirrgico, quando indicado, feito rapidamente.
Contuses e hematomas intracerebrais
- Leses focais mais comuns e frequentemente associadas ao hematoma subdural;
- Localizados, preferencialmente, nos lados frontal e temporal;
- Contuses com possvel expanso e coalescncia, formando hematoma intrace-
rebral.

Queimados
- O atendimento respeita a mesma sequncia do politraumatizado;
- Histria de exploso ou confinamento, alterao da voz, escarro carbonceo e
queimadura de vibrissas so sugestivos de leso de via area;
- No se deve utilizar succinilcolina como relaxante muscular, pela liberao de
potssio no extracelular;
- O clculo de superfcie corprea queimada pode ser determinado pela regra dos
9: cabea 9%, membro superior 9% cada, trax 18%, dorso 18%, membro inferior
18% cada e perneo 1% (valores em adultos);
- A reposio volmica deve ser agressiva. Utiliza-se a frmula de Parkland:
2 a 4mL (cristaloide) x peso corpreo (kg) x superfcie corprea queimada.
- O principal parmetro para avaliar a hidratao a diurese;
- Nas leses torcicas circunferenciais restritivas, devem-se realizar escarotomias
longitudinais.
42 GINECOLOGIA

GINECOLOGIA
Transtornos menstruais
Conceitos de normalidade da menstruao
Mdia de 28 dias (de 21 a 35 dias); para algumas literatu-
Durao do ciclo
ras, de 24 a 38 dias
Durao do fluxo 4 a 8 dias; >8 dias, considerado prolongado; <4 dias, reduzido
Volume de sangramen-
5 a 80mL
to a cada menstruao

Nomenclatura dos distrbios menstruais


Hipomenorreia Diminuio da durao (<2 dias)
Hipermenorreia Aumento da durao (>8 dias) ou perda sangunea >80mL
Polimenorreia Ciclos muito curtos (<21 dias); na literatura, <24 dias
Oligomenorreia Ciclos muito longos (>35 dias)
Aumento da quantidade (volume) menstrual ou aumento da du-
rao (>8 dias) (observar que o conceito de menorragia engloba
o conceito de hipermenorreia. A distino entre menorragia e
Menorragia hipermenorreia controversa na literatura; alguns autores colo-
cam o conceito de menorragia como mais amplo aumento do
volume menstrual ou do tempo de durao , enquanto outros
consideram que menorragia e hipermenorreia so sinnimos)
Metrorragia Sangramento fora do perodo habitual da menstruao
Menostase Suspenso brusca do ciclo (condio rara)

Amenorreia primria
Menarca CSS* Idade
- - At 14 anos
- + At 16 anos
* CSS: Caracteres Sexuais Secundrios.

Amenorreia secundria
Ausncia de menstruao por 90 dias ou 3 ciclos consecutivos

Causas de amenorreia primria


- Hipogonadismo hipergonadotrfico:
45 X e variantes;
46, XX;
46, XY;
- Eugonadismo:
Agenesia mlleriana;
Septo vaginal;
Hmen imperfurado;
Sndrome da insensibilidade andrognica;
Sndrome dos ovrios policsticos (SOP);
Hiperplasia de suprarrenal congnita;
Doena de Cushing;
Doena tireoidiana.
GINECOLOGIA 43

Causas de amenorreia primria


- Nveis baixos de FSH sem o desenvolvimento das mamas:
Atraso constitucional;
Deficincia de GnRH;
Outras doenas do SNC;
Doena hipofisria;
Transtornos alimentares, estresse, excesso de exerccios.

Causas de amenorreia secundria


Todas as causas de amenorreia primria, exceto as malformaes que causam
criptomenorreia
Gestao A mais frequente
Imaturidade do eixo HHO 2 anos aps a menarca
- Alteraes ponderais sbitas;
- Estresse excessivo;
- Exerccios fsicos intensos;
- Amenorreia ps-plula;
Hipotalmicas
- Tumores do SNC;
- Infeces;
- Trauma ou irradiao do SNC;
- Doenas crnicas terminais.
- Hiperprolactinemia;
- Tumores de hipfise;
Hipofisrias
- Pan-hipopituitarismo;
- Doenas inflamatrias.
- Falncia ovariana precoce;
- Doenas autoimunes;
Ovarianas
- Radiao plvica;
- SOP.
- Sinquias;
Uterinas
- Estenose cervical.
- Hiperplasia adrenal congnita;
Outras
- Hipo/hipertireoidismo.

Sangramento uterino disfuncional


Principais causas por faixa etria
Adolescncia Ciclos anovulatrios por imaturidade no eixo HHO
- SOP;
- Hiperprolactinemia;
Anovulatrias
- Insuficincia ovariana;
Menacme
- Estresse.
- Insuficincia ltea;
Ovulatrias
- Hipermenorragia essencial.
- Inicialmente: insuficincia ltea (ovulatria);
Climatrio
- Posteriormente: insuficincia ovariana (anovulatria).
44 GINECOLOGIA

Anamnese + exame fsico

Gestao Doena Normal Alteraes em Alteraes em vulva, vagina


sistmica tero ou anexos ou colo
Beta-HCG +
USG TV Exames de <40 anos >40 anos USG TV Colpocitologia onctica,
sangue vulvoscopia, bipsia, perfil
Conduta Tratamento SUD de secreo vaginal
obsttrica (3 meses)
Tratamento da
doena de base Tratamento especfico
+ tratamento de
SUA
Alterao Alterao Alterao
Normal
anexial uterina endometrial

Propedutica e tratamento especfico

Cncer de colo

Fatores de risco

Incio precoce de atividade Maior risco de exposio aos diversos subtipos do


sexual HPV, principalmente os mais oncognicos

Mltiplos mecanismos de leso e reparao/


Multiparidade cicatrizao do colo uterino, assim como maior
exposio ao HPV

Chance aumentada de contrair doenas sexual-


Nmero elevado de parceiros
mente transmissveis, que so portas de entrada
sexuais
para o HPV

Alterao de resposta imune genital, levando


Tabagismo diminuio das capacidades de combate ao HPV e
dos mecanismos de reparao celular

Imunossupresso Transplantadas, doenas do colgeno e autoimunes

Infeco pelo vrus HIV Imunodeficincia

Infeco pelo vrus HPV


(principalmente, subtipos Considerada o principal fator etiolgico da doena
16 e 18)

Deficincia de alfa-1-anti- nica alterao gentica relacionada ao cncer de


tripsina colo uterino
GINECOLOGIA 45

Estadiamento Conduta
0 Carcinoma in situ - Conizao;
- Estudo de margens;
A 1 <3mm de profundidade
- Linfonodos.
1 Micro
Restrito ao 2 3 a 5mm de profundidade
Wertheim-Meigs
colo B 1 <4cm de extenso
Macro 2 >4cm de extenso
Wertheim-Meigs +
A
2 2 teros superiores radioterapia
Vagina
Invaso
B
parcial Parcial
Paramtrio
A
3 Tero inferior - Tratamento paliativo;
Vagina
Invaso - Quimioterapia;
B
total Total ou hidronefrose - Radioterapia;
Paramtrio
- Cirurgia.
4 A Invaso reto/bexiga
Extrage-
nital B Metstase a distncia
Observao:
- Micro: <7mm extenso;
- Wertheim-Meigs:
Histerectomia total abdominal + parametrectomia + retirada do tero superior
da vagina + linfadenectomia plvica sistemtica.

Cncer de mama
Fatores de risco
- Sexo feminino;
- Idade >45 anos;
- Menarca precoce;
- Menopausa tardia;
- Nuligesta;
- Terapia de reposio hormonal;
- ACO de alta dosagem;
- Radiao ionizante;
- Cncer de mama prvio;
- Leses mamrias com atipia;
- Familiar de 1 grau com histria de cncer de mama;
- Histria de cncer de mama;
- BRCA-1 e 2 mutados;
- Obesidade;
46 GINECOLOGIA

Fatores de risco
- Dieta rica em gordura;
- Etilismo.

Descrio dos Chance de


BI-RADS Conduta
achados malignidade
0 Inconclusivo -- Exame adicional
1 Mamografia normal 0% Rotina anual
2 Achados benignos 0% Rotina anual
Provavelmente Novo exame em 6
3 <2%
benignos meses
4 Suspeitos 2 a 90% Bipsia
5 Altamente suspeitos 90% Bipsia
Confirmado com
6 100% --
bipsia

Incontinncia urinria
- Incontinncia urinria de esforo:
Hipermobilidade do colo;
Defeito esfincteriano intrnseco.
- Instabilidade do detrusor;
- Incontinncia urinria por transbordamento;
- Extrauretrais:
Fstulas;
Divertculos;
Malformaes.
- VLPP >90cmH2O;
Hipermobilidade - PMFU >20cmH2O;
- Tratamento: sling/TVT ou Burch (exceto obesas).
- VLPP <60;
Defeito esfincteriano
- PMFU <20;
(IUE tipo III)
- Tratamento: sling/TVT (Burch contraindicado).
Valsalva Leak-Point Pressure (manobra de Valsalva quando
VLPP
o volume vesical atingir 250mL)
PMFU Presso Mxima de Fechamento Uretral
OBSTETRCIA 47
OBSTETRCIA
HIV e gestao
Prognstico da gestao
- Comprometido, principalmente, nos estgios avanados da doena;
- Possibilidade de hipxia intratero Apgar baixo/bito fetal;
- Maior incidncia de prematuridade.

Assistncia pr-natal
- Gestao de alto risco;
- Contraindicados procedimentos invasivos (cordocentese e amniocentese);
- Carga viral e CD4+/CD8+;
- Pesquisa de gonococo, clamdia, micoplasma, CMV, hepatite B e toxoplasmose;
- Se linfcitos <1.000, especialmente se Hb <13, introduzir profilaxia para Pneumo-
cystis jirovecii com sulfametoxazol + trimetoprima;
- Profilaxia com antirretrovirais deve ser iniciada a partir de 14 semanas (Ministrio
da Sade) em qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto caso o
momento do incio da profilaxia seja perdido;
- Efavirenz e hidroxiureia esto proscritos na gestao (potencial teratognico);
- A terapia inicial deve sempre incluir combinaes de 3 antirretrovirais, sendo
2 inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos e nucleotdeos
(ITRNs/ITRNts) associados a 1 inibidor de transcriptase reversa no anlogos de
nucleosdeos (ITRNN).

Assistncia obsttrica
- AZT, 2mg/kg IV, por 1 hora + AZT, 1mg/kg/hora IV, at o clampeamento do cordo
umbilical;
- Contraindicados: condutas invasivas para avaliao do bem-estar fetal, frceps e
vacuoextrator;
- No momento do parto, precaues universais, luvas, aventais plsticos com
mangas e culos de proteo;
- Episiotomia deve ser evitada sempre que possvel;
- Rotura tardia das membranas ovulares;
- Clampeamento rpido do cordo umbilical aps o nascimento, sem realizar orde-
nha.
Via de parto para IG 34 semanas (Ministrio da Sade)
Carga viral Recomendao
>1.000 ou desconhecida* Cesrea eletiva**
<1.000 ou indetectvel Indicao obsttrica
Observao: a cesariana considerada eletiva quando realizada antes do incio
do trabalho de parto.
* Considera-se desconhecida carga viral aferida antes de 34 semanas.
** Desde que com membrana amnitica ntegra e dilatao cervical at 3 a 4cm.
48 OBSTETRCIA

Sndromes hipertensivas da gestao


Formas clnicas
- Hipertenso arterial crnica (PA 140x90mmHg at a 20 semana);
- Hipertenso induzida pela gestao = DHEG aps 20 semanas de gestao;
- Pr-eclmpsia (DHEG + edema + proteinria);
- Pr-eclmpsia superposta: pr-eclmpsia em paciente com hipertenso crnica.

Hipertenso arterial crnica complicada


- Perda da funo renal;
- Perda da funo cardaca;
- Pr-eclmpsia superposta.

Pr-eclmpsia
- Hipertenso;
- Edema de mos ou face;
- Proteinria: 300mg (urina de 24 horas);
- Aps a 20 semana (exceto em caso de doena trofoblstica gestacional ou gemelar).

Pr-eclmpsia grave (1 ou +)
- PAS 160 ou PAD 110mmHg;
- Proteinria >5g (24 horas);
- Oligria (<400mL/24 horas);
- Creatinina >1,2mg/dL e aumentando;
- Cianose ou edema pulmonar;
- Sinais e sintomas de iminncia de eclmpsia (cefaleia, dor epigstrica, transtornos
visuais).

Sndrome HELLP
- Anemia hemoltica microangioptica (DHL >600);
- Ictercia ou aumento de bilirrubinas (>1,2mg/dL);
- Elevao das enzimas hepticas (AST ou ALT >70U);
- Plaquetas <100.000.

Teraputica farmacolgica
Doses de ataque Doses de manuteno
- Sulfato de magnsio 2 a 3g/h (bomba de infuso);
- A cada hora, verificar diurese, reflexos profun-
Sulfato de magn-
Esquema dos e FR;
sio 6g (20%) IV, em
de Sibai - Antdoto contra os efeitos txicos do magnsio;
20 minutos
gluconato de clcio a 10% 10mL IV, lentamen-
te (3 minutos).
OBSTETRCIA 49

Teraputica farmacolgica
Doses de ataque Doses de manuteno
- Sulfato de
magnsio 20mL - Sulfato de magnsio (50%) 10mL IM profundo,
(20%) IV, em 15 a a cada 4 horas, alternando as ndegas;
Esquema
20 minutos;
de Pri-
- Sulfato de magn-
tchard - S deve ser aplicada nova dose se diurese
sio 20mL (50%) IM
25mL/h, reflexos profundos preservados e
profundo (10mL
FR >14irpm.
em cada ndega).
- Sulfato de magnsio de 1 a 2g IV, a cada 1 hora
Sulfato de magn-
Esquema (bomba de infuso);
sio de 4 a 6g (20%)
de Zuspan - A cada hora, verificar diurese, reflexos profun-
IV, em 20 minutos
dos e FR.
Emergncia hipertensiva
Hidralazina, 5mg IV, a cada 15 minutos, at reduzir a PAM em 20 a 30% e eliminar
os sintomas

Sndromes hemorrgicas da 1 metade


Abortamento
Inevitvel
Evitvel Incompleto
Completo
Afebril Febril
Sangramento Moderado/ Moderado/ Moderado/
Pequeno
genital intenso intenso intenso
Clicas
Dor Pouca Clicas intensas Clicas intensas
intensas
Colo uterino Imprvio Imprvio Prvio Prvio
BCF + - - -
Saco gestacio-
Normal Ausente Ausente Ausente
nal (USG)
Beta-HCG Ascendente Descendente Descendente Descendente
Eliminao do
Ausente Total Parcial Parcial
concepto

Pr-natal
Exames 1 consulta
- Hemograma;
- Tipagem sangunea ABO e Rh;
- Glicemia de jejum;
50 OBSTETRCIA

Exames 1 consulta
- Urina I e urocultura;
- Sorologias:
MS: HIV*, sfilis*;
Outras: rubola, toxoplasmose, hepatites B e C, CMV.
- Colpocitologia oncolgica;
- USG morfolgico 1 trimestre (11 a 14 semanas).
* Se negativas, repetir no 3 trimestre.

Dieta e suplementao
- cido flico: 3 meses antes da concepo inibe defeitos de fechamento de tubo
neural;
- FeSO4*: 200 a 300mg/d (a partir do 2 trimestre).
* Triplicar a dose se houver diagnstico de anemia ferropriva.

Sndromes hemorrgicas da 2 metade


Descolamento
Placenta prvia
prematuro de placenta
Na 2 metade da gestao, Separao intempestiva e pre-
a placenta est inserida, matura da placenta normalmente
Definio
total ou parcialmente, no inserida aps 20 semanas de
segmento inferior gestao
Multiparidade, idade
avanada, cicatriz uterina
Fatores de risco Sndrome hipertensiva e traumas
prvia (cesrea, cureta-
gem), tabagismo
Sangramento imotivado,
- Dor localizada, repentina e
indolor, reincidente e
Quadro clnico intensa (60%);
progressivo, incio e cessar
- Sangramento vaginal (80%).
sbito
- Sinais de choque hipovo-
Hipertonia uterina, sinais de
Exame fsico lmico;
choque hipovolmico
- Evitar toque vaginal.
- Feto vivo: resoluo imediata do
parto (normalmente cesrea);
Conduta Resoluo da gestao
- Feto morto: romper a bolsa
obsttrica com 37 semanas
e aguardar at 6 horas para
evoluo do trabalho de parto.
PEDIATRIA 51
PEDIATRIA
Neonatologia

Aleitamento materno
Composio
Protena Alfalactoalbumina humana (fcil digesto)
Lipdios 50% das calorias
Carboidrato 6,8g lactose/100mL de leite
Quantidade semelhante do leite de vaca, porm com
absoro 5 vezes maior (maior biodisponibilidade: pH menor,
Ferro
ligao lactoferrina, presena de substncias que facilitam a
absoro: vitaminas C, Zn e Cu)
52 PEDIATRIA

Composio
Concentrao menor do que a do leite de vaca (porm a
Clcio
relao clcio: fsforo 2:1 garante maior absoro)

Contraindicaes
- Galactosemia;
- Doena do xarope de bordo;
Da criana
- Fenilcetonria (caso no seja possvel monitorar o nvel
srico de fenilalanina).
- HIV (no Brasil, o MS garante o uso de frmulas infantis);
Da me
- Psicose puerperal.

Drogas Efeitos
Amiodarona Risco de hipotireoidismo
Antineoplsicos e imunossupres-
sores (bussulfano, ciclofosfamida,
citarabina, clorambucila, dactino- Supresso da medula ssea (anemia, leuco-
micina, doxorrubicina, fluoruracila, penia e plaquetopenia)
mercaptopurina, metotrexato, mito-
xantrona, paclitaxel, tamoxifeno)
Brometos Rash, fraqueza e sonolncia
Bromocriptina Supresso da lactao
Risco de efeito antabuse se houver uso conco-
Dissulfiram
mitante de formas farmacuticas com lcool
Distrbio de suco, hipotonia muscular,
Doxepina
vmitos, ictercia e sonolncia
Drogas de abuso (anfetaminas,
Possvel dependncia na me e na criana e
cocana, fenciclidina, herona, LSD,
efeitos como irritabilidade, letargia e outros
maconha)
Risco de anorexia, nuseas e vmitos, altera-
Etretinato
es da funo heptica, fadiga, cefaleia
Hormnios (danazol, dietilestilbes-
Supresso da lactao
trol, leuprolida)
Sais de ouro Risco de rash e reaes de idiossincrasia
Estrncio-89 Exposio a radiao
Risco de sonolncia, cefaleia, nuseas, ano-
Zonisamida
rexia, irritabilidade, perda de peso, leucopenia

Crescimento e desenvolvimento
Fase do lactente
- A velocidade de crescimento continua elevada, mas menor do que na fase
intrauterina;
- O 1 ano de vida caracteriza-se por maior VC (cerca de 25cm/ano), sobretudo nos
primeiros 6 meses, a qual se reduz a partir do 2 ano (15cm/ano).
PEDIATRIA 53

Valores mdios de ganho de peso por dia, por trimestre,


referencial NCHS 77/78
- 1 trimestre: 700g/ms 25 a 30g/dia;
- 2 trimestre: 600g/ms 20g/dia;
- 3 trimestre: 500g/ms 15g/dia;
- 4 trimestre: 300g/ms 10g/dia.
Fase escolar e pr-escolar
Trata-se do perodo entre o 3 ano de vida e o incio da puberdade. Caracteriza-se
por crescimento mais estvel, de aproximadamente 5 a 7cm/ano.
Fase puberal
O crescimento puberal ocorre mais cedo nas meninas do que nos meninos, entre-
tanto nestes o estiro puberal maior.

Avaliao do estado nutricional de crianas e adolescentes


Critrio de Gomez (modificado por Bengoa)
Utilizado em crianas de at 2 anos.
P/I = peso encontrado X 100 / peso ideal (p50*)
* p50 percentil 50 do referencial (OMS).
- Eutrfico: P/I superior a 90% do p50;
- Desnutrido de 1 grau: P/I entre 76 e 90% do p50;
- Desnutrido de 2 grau: P/I entre 60 e 75% do p50;
- Desnutrido de 3 grau: inferior a 60% do p50.

Classificao de Waterlow (modificado por Batista)


- Para crianas entre 2 e 10 anos;
- Baseia-se nos ndices Peso/Estatura (P/E) e Estatura/Idade (E/I).
- Eutrfico: E/I superior a 95% e P/E superior a 90% do p50 do padro de referncia:
Desnutrido atual ou agudo: E/I superior a 95% e P/E inferior a 90% do p50 do
padro de referncia;
Desnutrido crnico: E/I inferior a 95% e P/E inferior a 90% do p50 do padro de
referncia;
Desnutrido pregresso: E/I inferior a 95% e P/E superior a 90% do p50 do referencial.

Classificao antropomtrica utilizada atualmente: critrio da OMS


Proposto pela OMS em 2006 (para crianas de 0 a 5 anos) e 2007 (para
crianas de 5 anos ou mais e adolescentes), pode ser considerado o melhor re-
ferencial atualmente disponvel, baseando-se em ndices antropomtricos (P/I,
E/I, P/E e IMC/I) e no escore z.
54 PEDIATRIA

Calendrios bsicos de vacinao (Ministrio da Sade)

Vacinas de acordo com calendrio proposto pelo Ministrio da Sade, 2016

administrao

Contraindica-

adversas
Reaes
Vacinas

Vias de

Doses/
idades
Tipos

es
Preferen-
cialmente ao
Bactria nascimento; Imunodeficin- - Locais;
BCG atenu- SC aplicao da 1 cia congnita e - Adenite axilar
ada dose at os 4 adquirida (10%).
anos, 11 meses
e 29 dias
4 doses: zero,
He- Ant- Sem contraindi-
2, 4, 6 meses; - Reaes locais;
patite geno IM caes formais
2, 4, 6 feitas na - Febre.
B* HBsAg vacina
pentavalente
Plio: 1:5 11 mi-
Vrus 2 doses: 15 Imunodeficin-
lhes 1 dose e 1:10
VOP atenu- VO meses e 4 anos cia congnita e
67 milhes para o
ado e campanhas adquirida
total de doses
Vrus Sem contraindi-
IM ou 3 doses: 2, 4 e 6
VIP inativa- caes formais --
SC meses
do vacina
- Imunodeficin-
cia congnita
ou adquirida;
corticosteroide
em doses
elevadas
- 2 doses: 2 e 4 - Reao alrgica
ou crianas
meses: sistmica grave
submetidas
1: de 1 ms em at 2 horas;
a outras
e 15 dias a 3 - Presena de
Vrus teraputicas
meses e 15 sangue em fezes;
RV atenu- VO imunossupres-
dias; invaginao
ado soras;
2: de 3 me- intestinal;
- Histria de
ses e 15 dias - Abdome agudo
doena gastrin-
a 7 meses e obstrutivo at 42
testinal crnica;
29 dias. dias aps vacina.
malformao
congnita do
trato digestivo;
histria prvia
de invaginao
intestinal.
PEDIATRIA 55

Vacinas de acordo com calendrio proposto pelo Ministrio da Sade, 2016

administrao

Contraindica-

adversas
Reaes
Vacinas

Vias de

Doses/
idades
Tipos

es
- Crianas
maiores de 7
anos, crianas
com quadro
neurolgico
em atividade
e aquelas
Toxoi-
que aps a
des
- 3 doses: 2, 4, 1 aplicao - Locais;
tet-
6 meses na apresentam - Sistmicas:
nico e
pentavalente; convulso febre, mal-estar
diftrico
DPT* IM - Reforo aos dentro de 72 e irritabilidade
inativa-
15 meses e horas; podem ocorrer
dos e
entre os 4 e 6 - Sndrome nas primeiras 24
bac-
anos. hipotnica a 48 horas.
trias
hiporresponsiva
mortas
at 48 horas
aps aplicao
da vacina;
- Encefalopatia
nos primeiros
7 dias aps
vacinao.
Polissa- Eritema local e/ou
3 doses: 2, 4, Sem contraindi-
cardeo febre baixa nas 24
Hib* IM 6 meses na caes formais
conju- horas seguintes
pentavalente vacina
gado administrao
- Local;
Pneu-
- Sistmicas:
mo- 2 doses: 2 e 4 Sem contraindi-
Conju- irritabilidade,
ccica IM meses e reforo caes formais
gada sonolncia, perda
10-va- aos 12 meses vacina
de apetite e
lente
febre.
Oligos-
Me-
saca- 2 doses: 3, 5 Sem contraindi- - Local da injeo;
ningo-
rdeo IM meses e reforo caes formais - Cefaleia, choro e
ccica
conju- aos 12 meses vacina irritabilidade.
C
gado
56 PEDIATRIA

Vacinas de acordo com calendrio proposto pelo Ministrio da Sade, 2016

administrao

Contraindica-

adversas
Reaes
Vacinas

Vias de

Doses/
idades
Tipos

es
- Idade inferior a
6 meses; - Eritema e dor
- Histria de local;
2 doses: 9 me-
Febre Vrus reao anafil- - Cefaleia intensa;
ses e 10 anos,
ama- atenu- SC tica protena - Mialgia e febre
com reforo a
rela** ado do ovo; alta podem apa-
cada 10 anos recer nas primei-
- Imunossupres-
so congnita ras 24 horas.
ou adquirida.
Febre, artralgia e/
ou artrite, exan-
tema, parotidite
Tr- Vrus 2 doses: 12 Sem contraindi-
at 21 dias aps
plice atenu- SC meses e entre caes formais
vacina, prpura
viral ado os 4 e 6 anos vacina
trombocitopnica
at 2 meses aps a
vacina
Febre, artralgia e/
ou artrite, exan-
tema, parotidite
Vrus Sem contraindi-
TETRA Dose nica aos at 21 dias aps
atenu- SC caes formais
viral 15 meses vacina, prpura
ado vacina
trombocitopnica
at 2 meses aps a
vacina
Vrus Dose nica Sem contraindi- Dor local, rubor,
Hepa-
inativa- IM (pelo SUS), en- caes formais tumefao, cefaleia
tite A
do tre 1 e 2 anos vacina e febre
Hipersensibilida-
Reaes locais,
Recom- de a componen-
HPV IM 2 doses febre, cefaleia e
binante tes da vacina e
sncope
gestantes
* Vacinas associadas na chamada pentavalente.
** Vacina indicada somente para crianas que residem ou que viajam para reas
endmicas.
PEDIATRIA 57

Quadro clnico, diagnstico diferencial e classificao de gravidade da in-


suficincia respiratria de acordo com a faixa etria

Tratamento ambulatorial
Lactente com menos de
Procede-se a internao hospitalar.
2 meses
As etiologias virais predominam na 1 infncia, com
indicao de antivirais apenas no caso de pneumonia
por influenza. Em caso de suspeita de etiologia bacte-
riana (como consolidao lobar radiografia, leuccitos
>15.000/mmol, PCR >35 a 60mg/L), sem indicao de
internao, o antibitico de escolha a amoxicilina.
De acordo com a Diretriz Brasileira de Pneumonias
Adquiridas na Comunidade em Pediatria de 2007, a dose
recomendada de 50mg/kg/d. J a American Academy
Crianas entre 2 meses of Pediatrics recomenda dose alta (90mg/kg/d) pelo
e 5 anos aumento de resistncia a terapia (2015). Em caso de
hipersensibilidade tipo 1 a penicilina, clindamicina ou
um macroldeo podem ser utilizados. Se paciente com
falha de tratamento aps 48 a 72 horas, sem compli-
caes relacionadas pneumonia, deve-se pensar na
possibilidade de germes atpicos, como Mycoplasma
pneumoniaeeChlamydophilapneumoniae, alm de
adicionar terapia (ou substitu-la por) um macroldeo.
O antibitico pode ser suspenso entre 3 e 5 dias aps o
desaparecimento dos sintomas.
Apesar de o Streptococcus pneumoniae ser o patgeno
mais comum em todas as idades, nos pacientes acima
de 5 anos sem indicao de internao hospitalar, M.
pneumoniae e C. pneumoniae so as etiologias mais
Crianas maiores de
provveis, de modo que, nesse caso, podemos utilizar
5 anos
um macroldeo como 1 opo teraputica. Em caso de
suspeita de pneumonia aspirativa, amoxicilina-clavula-
nato geralmente a escolha, sendo possvel o uso de
clindamicina no caso de alrgicos a penicilina.

Pneumonia

Idade Patgenos Antibiticos


Todas as idades Vrus Sem indicao
- Streptococcus do grupo B; Penicilina cristalina ou
Recm-nascidos
- Bactrias Gram negativas; ampicilina associada a
<3 dias
- Listeria (raro). amicacina ou gentamicina
- Staphylococcus aureus; Penicilina cristalina ou
Recm-nascidos
- Staphylococcus epidermidis; ampicilina associada a
>3 dias
- Bactrias Gram negativas. amicacina ou gentamicina
58 PEDIATRIA

Idade Patgenos Antibiticos


Todas as idades Vrus Sem indicao
Betalactmicos (penicili-
- S. pneumoniae;
na cristalina, amoxicilina),
1 a 3 meses - Haemophilus influenzae;
cloranfenicol (suspeita de
- S. aureus.
H. influenzae), oxacilina
De 1 a 3 meses: - Chlamydia trachomatis;
Macroldeos
pneumonia afebril - Ureaplasma urealyticum.
Betalactmicos (penicili-
- S. pneumoniae; na cristalina, amoxicilina),
De 3 meses a 5 anos - Haemophilus influenzae; cloranfenicol (suspeita de
- S. aureus. H. influenzae), oxacilina
(suspeita de S. aureus)
Streptococcus pneumoniae + Betalactmicos (penicilina
De 6 a 18 anos Mycoplasma pneumoniae/ cristalina, amoxicilina),
Chlamydophilapneumoniae macroldeos

Reposio de ferro
Situaes Recomendaes
Lactentes nascidos a termo, com peso adequado para
a idade gestacional, em aleitamento materno exclusivo No indicada
at os 6 meses
Lactentes nascidos a termo, com peso adequado para
a idade gestacional, em uso de frmulas infantis at os
No indicada
6 meses, e, se a partir dos 6 meses, ingesto mnima de
500mL de frmula por dia
Lactentes nascidos a termo, com peso adequado para 1mg de ferro elementar/
kg de peso/d at os
a idade gestacional, a partir da introduo de alimentos
complementares 2 anos
2mg de ferro elementar/
kg de peso/d at os
Prematuros maiores do que 1.500g e RNs de baixo peso, 12 meses; aps esse
a partir do 30 dia de vida perodo, 1mg de ferro
elementar/kg de peso/d
at os 2 anos
EPIDEMIOLOGIA 59
EPIDEMIOLOGIA

Principais indicadores de sade


Taxas de morbidade

Prevalncia Casos existentes/populao exposta doena

Incidncia Casos novos/populao em risco

Taxas de mortalidade

Geral bitos gerais/populao total*

Por sexo bitos de um dado sexo/populao do mesmo sexo*

bitos de uma faixa etria/populao da mesma faixa


Por idade
etria*

Por causa bitos por determinada causa/populao total*

bitos <1 ano/nascidos vivos:


- Neonatal = <28 dias;
- Neonatal precoce = <7 dias;
- Neonatal tardia = 7 a 27 dias;
Infantil - Ps-neonatal = 28 a 364 dias;
- Perinatal = nascidos mortos** + bitos 0 a 7 dias/nas-
cidos vivos + nascidos mortos;
- Fetal tardia (natimortalidade) = nascidos mortos/nas-
cidos vivos + nascidos mortos.

Materna bitos maternos***/nascidos vivos

Taxa de letalidade

bitos pela doena de interesse/casos da doena

ndices de mortalidade proporcional e curvas de mortalidade proporcional


(Nelson-Moraes)

ndice de mortalidade
bitos <1 ano/total de bitos
infantil proporcional

bitos 50 anos/total de bitos:


- 1 nvel: 75% (Sucia, Estados Unidos, Japo, Cuba);
ndice de Swaroop
- 2 nvel: 50 a 74% (Brasil);
& Uemura
- 3 nvel: 25 a 49%;
- 4 nvel: <25%.
60 EPIDEMIOLOGIA

ndices de mortalidade proporcional e curvas de mortalidade proporcional


(Nelson-Moraes)

Infantil: <1 ano:


- Pr-escolar: 1 a 4 anos;
Faixas etrias - Escolar e adolescentes: 5 a 19 anos;
- Adultos jovens: 20 a 49 anos;
- Idosos: 50 anos.

Tipos de curva
EPIDEMIOLOGIA 61

Indicadores demogrficos

Taxa bruta de
Nascidos vivos/1.000 habitantes no ano considerado
natalidade

Taxa de Filhos nascidos vivos ao final do perodo reprodutivo de


fecundidade total uma mulher/populao

ndice de
65 anos/<15 anos
envelhecimento

Proporo de idosos 60 anos/populao total

Economicamente dependentes/economicamente pro-


Razo de dependncia
dutivas (PEA) = (<15 anos + 65 anos)/15 a 64 anos

* Na metade do perodo.
** A partir de 28 semanas de gestao. Aps o CID-10, alguns passaram a considerar
a partir de 22 semanas de gestao.
*** Morte durante a gestao ou at 42 dias aps o trmino dela, independente da
durao ou da localizao da gestao, por qualquer causa relacionada a ela ou
agravada por ela, porm no decorrente de causas acidentais ou incidentais. Morte
materna tardia (CID-10): aps 42 dias e menos de 1 ano aps o parto.

Principais tipos de estudos epidemiolgicos

Unidade de
Estudo Ref. temporal Investigador
anlise

Ecolgico Agregado Transversal ou srie histrica Observacional

Seccional Individual Transversal Observacional

Caso-controle Individual Retrospectivo Observacional

Coorte Individual Prospectivo ou retrospectivo Observacional

Ensaio clnico Individual Prospectivo Experimental

Comunitrio Agregado Prospectivo Experimental

Ecolgico
Fcil execuo; baixo custo; simplicidade analtica; capacidade de
Vantagens
gerar hipteses
62 EPIDEMIOLOGIA

Ecolgico
Baixo poder analtico; vulnerabilidade a falcia ecolgica; impossibi-
lidade de determinar o que ocorre primeiramente (causa ou efeito);
pouca praticidade no estudo de doenas raras; medio possvel
Desvantagens
apenas da prevalncia; falcia ecolgica: resultante de inferncias
causais em relao a indivduos, tendo como base a observao de
grupos
Seccional ou transversal
Baixo custo; alto potencial descritivo (subsdio ao planejamento de
sade); simplicidade analtica; rapidez; objetividade na coleta dos
Vantagens
dados; facilidade de obter amostra representativa da populao
etc.
Vulnerabilidade a vieses de seleo; relao cronolgica; no de-
Desvantagens
terminao de risco absoluto (incidncia)
Coorte
Boa utilidade para estudar doenas potencialmente fatais; melhor
Vantagens
mtodo para estudar incidncia e histria natural das doenas
Alto custo; difcil reproduo; composio varivel dos grupos
(perda etc.); difcil execuo para doenas raras (nem todo estudo
Desvantagens
de coorte prospectivo; existem as chamadas coortes histricas
ou no concorrentes)
Caso-controle
Fcil execuo; baixo custo; curta durao; boa reprodutibilidade;
Vantagens
boa utilidade para investigao de doenas raras
Dificuldade para formar grupo-controle aceitvel; sujeio a vis
Desvantagens
de seleo e esquecimento
Ensaio clnico
Controle dos erros sistemticos por meio da randomizao; com-
Vantagens
parabilidade quanto ao prognstico
Complexidade; alto custo; demora; problemas sociais, legais e ti-
cos; sujeio aos efeitos placebo e de Hawthorne (alterao do
comportamento dos participantes pelo simples fato de estarem
Desvantagens
sendo acompanhados por um mdico; ensaio clnico randomizado
duplo-cego o mtodo-padro para a avaliao de intervenes
teraputicas)
EPIDEMIOLOGIA 63

Reviso sistemtica com meta-anlise


Rapidez; baixo custo; fcil execuo; capacidade de sntese da in-
Vantagens formao; possibilidade de analisar diferenas metodolgicas e
resultados
Desvantagens Vis de publicao

Teste diagnstico mltiplo


Aumenta especificidade. Realizao de triagem com testes muito
Srie sensveis, resultando em muitos falsos positivos. Em seguida, testes
mais especficos para confirmar a doena.
Aumenta a sensibilidade. Triagem com diversos testes simultneos.
Paralelo
Indicao: doenas graves ou letais.
Conceitos

Eficcia Bom na teoria: interveno funciona em condies ideais.

Efetividade Bom na prtica: interveno funciona em condies habituais.


Bom, barato e seguro: interveno funciona em condies habitu-
Eficincia
ais, levando em considerao custos e riscos.