P. SUTRISNO A. TAMPUBOLON ‘elepon (021) 315-7129, Notaris di Jakarta ‘SK Menteri Kehakiman RI 23 Juli 1994 Nomor C-126.HT.03.02-TH.1994 Profesi Penunjang Pasar Modal ‘STD BAPEPAM 412 April 1996 Nomor 17/STTD-N/PM/1996 128, 392-1127 Fax (022) 315-7130 tOebn.netid Jalan Sunda nome: 7 (Sarinah - Thamtin - Menteng) Tanggal Nomor ‘Jakarta 10350 FEMASUKAN KE DALAM PERUSAHAAN 05 Maret 2014 oFAKTA PEMASUKAN KE DALAM PERUSAHAAN Pads hart ini, Rabu, tanggal 05-03-2014 (ima Maret dua ru empat belas), élangsungkan penandatanganan minuta akte ini, sesuai dengan Pesal 16 ayat () Undara-Undang Republik Indonesia Nemor 30 Tahun 2004 tentang Jabatan Notars dan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2024 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2004 tentang Jabatan Notaris |Undang-Uindeng Jebatan Notas), yang dual dari pukul 16.21 (enam betas lewat sebelas ment) sampai dengan pukul 16.15 (enam betas lew i na belas meni). nnn Hosea nacapan soya, PahataSutrsne Amioyo Tampuboton, Kotor, yong lberkedudukan di Kota Jakarta Pusat dan beskantor dh Jelen Sunda nomor 7 pater 10350, dengan wilayah jabatan yang meiput seluruh witayah Provins! | aerah Khusus Ibu-kota Jokarta, sesuai dengan Keputusan Menteri Kehakiman | Republik indonesia, tertanggat 23-07-1994 (dua puluh tiga Jul seibu sembitan |rotus seman push empet), Nomor C-126.47.03.02-TH.1998, Pocal 18 ayat (2), don Pasal 38 ayat (2) Undang-tindang Jabatan Notaris, dengan cihadini 2 (ua) orang saksi minuta akta int yang akan dlsebut dalam akhir minuta akta Ini, penghadap yang disebut berikut ink |Abdul Basyid Nasution, yang lahir & Panyabungain pada tanggal | 19-08-1961 (delapon bets Agustus seb seman rtus enam puith su), waroa negara Indonesia, dengan pekerjaan karyawan BUMN (Bodan Usaha Hite Negara), bertempat tinggl d alan Maluku: nomor 18, Kota Pontanak, Kecamatan Pontiansk Selatan, Kelurahan Akc2y2, emegang Nomor Induk Kependudukan 6171011808510003, untuk eperuan ini berada a karta, yang menurt /keterangen nya, berwenang untuk melakukan perbuatan hukum yang debut clam minuta alta tn 8. _berdasarkan Surat Kuasa, tertanggal 20-02-2014 (due puluh ~ [Februari dua ribu empat belas) Nomor: 13.00/kuas3/06/11/2014,ldbuat i bawah tangan dan bermeterai cukup cllekatkan pac Irinuta atta ini, dalam Kedudukennya selaky penerima kuasa Imewakil Drektur Sumber Daya Manusia dan Umum Perusahaan [Perseroan (Persero) PT Perkebunan Nusantara XIN, yatu ARaNg [Ghairul Kristiantono, yang lahir i ember pada tanggal [25-12-1963 (ua puluh lima Desember seribu sembiian ratus lenam puluh tiga), warge negara Indonesia, dengan pekerjaan Direttur Sumber Daya Manusia dan Umum Perusahaan Perseroan (Persere) PT Perkebunan Nusantara XIIL, bertempat tinggal ot halan Muhammad Hambol nemor 8, Kata Pontianak, Kecamatan Pontianak Selatan, Kelurahian Akeaya, pemagane Nomor tnduk Kependudukan 6101062512630002, karena itu mewabll Oreks! an, uncok, dan atas nama Perusahaan Perseroan (Persero) JPT Perkebunan Nusantara XIII isingkat PYPN. XIE (Persere), suatu perseronn tertutup yang didrkan menurut ean Jberdesarkan Undang-Undang Republik Indonesia, berkedudukan Ja! Kota Pontianak, akta pendiian, perubahan Anggaran Dasar, Jsusunan anggota Oireksi don anggota Dewan Komisaris Perseroon yang terakir telah dipertinatkan kepada saya, Notars, yang dimuat dalam: 1. alta Pencirian Perusahaan Perseroan (Persero) IFT Perkebunan Nusantara XINl, terangga! 11-03-1996 sebelas Maret seribusembiln ratus sembilan_puluh lenarn) nomor 46, dibuat dl hadapan Harun Kamil, Sarjana Hukum, Motors d Jakarta; yang telah memperoieh surat engesahan dari Mentert Kehskiman Republik Indonesia, {tertanggal 08-08-1996 (delapan Agustus serbu semblan ratussembllonpuluh ena) omer c2- '6341.H7.01.01.7H.1996 dan telah dlumumkan dalam [Berta Negara Republik Indonesia, tertanggal 08-10-19962 (elopen Oktober serbu serbian ratus seman puluh ram) nomor 83, Tambahan nomor 8678; ~~~ ata PemyatoanKeputuran Femegang Soham Perusohaan |Perseroon (Perera) PT Perkebunan Nusantara_ XII, hretanggat 07-40-2002 (tjuh Oktober duo ru dua) Joona 05, dibuat di hadapan Sn Rahayu Hadi Prasetyo, Sarjona Hukum, Notas di Kabupaten Tangerang, yang telah memperolon” surst_persetuuan dari Menten |kehakiman dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, |teranggal 28-10-2002 (dua puluh delapan Oktober dua ‘bw dua) nomer C-20948 HT.01.04.7H.2002 dan telah \dlumumkan ‘dalam Berita Negara Republik indonesta, |tertanogal 25-03-2003 (dua puluh lima Meret dua ribu toa) omer 24, Tambahan nomor 2316, dan ciralst [dengan Berta Negara Republik Indonesia, tertanggel 15-07-2003 (lima belas Juli dua ribu tiga) romor 56, ‘Tambohan nomor 2316; ‘akta Keputusan Pemegang Saham Perusahaan Perseroan (Persero) PT Perkebunan Nusantera XII, tertangoo! 12-08-2008 (dua belas Agustus dua nibu delapan) nomor 16, buat ol hadapan saya, Notars, yang telah Imremperoieh surat persetujuan perubahan akta Perubahan lAnggaran Dasar dari Mente) Hukum dan Hak Asasi IManusia Republik Indonesi, tertanggal 26-08-2008 (dua [puluh enam Agustus dua ribu delapan) nomor ANU- |SS430.AHA.01.02.Tahun 2008 dan telah diumumkan ldaler Berta Negara RepubIk Indonesia, tertarvggal [28-10-2008 (dua puluh delapan Oktober dua bu \delapan) nomor 87 Tambahan nomor 21325; ‘akta Keputusan Pemegang Soham Perusahaan Persercan ~(Persero) PT Rerkebunan Nusantara XIN, tertanggal 12-10-2008 (dua belas Oktober dua ribu sembilan) nomer |os, aiwuat ai hadspan charlon Situmesn, Sarjena |rukum, pada waktu itu pengganti saya, Notaris, yang telah memperoich surat penermaan pembertahuan lperubanan Anggaran OasarPersercon dar Menter! Hukum |dan Hak Asasi Manusia Republic Indonesia, tertanggsl 15- 10-2009 (ima belas Oktober ua rbu sembian) nomor JavU-A14.01.10-17891 dan telah diumumkan dalam Berta INesara, Republik Indonesia, vertangget 19-10-2010 |detpan velas Olcober ava ribY sepuish) amor 68 Hrambahan nomor 935; 5. _‘akta Keputusan Pemegang Sanom Perusahaan Prserean ~ (Persero) FT Perkebunan Musantara XI, tertanggal 18-10-2012 (delapan belns Oktober cum rou dus bes) |nomor 06, cbuat ot nadapan saya, Notaris, yang telah Imemperieh surat persetujuan erubehen Angoaran [Dasar Perseroan daci Mente Hukum dan Hoke Aso IManusia Republik Indonesia, tertanggal 26-11-2012 (dua pun delapan Noverber dua ribu dua bees) nomor AH '50606.AH.01.02:Tehun 2012 dan surat penerinean [pembertahuan perubahan Angogaran Dasor Perseroan Json mentert Hokum den Hak Asas! Manusla Republic lndonesia,tertanggal 17-12-2012 (tun bela Desember lava rib dua belas) nomor AHU-AH.O1.10-44717 serta {elon curnumkan dalam Berta Negara Republic Indonesia, ertanggal 08-00-2013 (empat Jun! ua niu ge belas) nomor 45 Tambehan nomor 67460; ‘akta Pernyataan Keputusan Pemegang Saham Perusahaan Perseroan(Persero) PT Perkebunan Nusantara XII,untuk Pr Pe bt) la) ltertanggel 12-03-2012 (dua belas Maret dua ribu dua belas) nomor 63, dibuat di hadapan saya, Notans, yane {telan memperoieh surat penerimaan pemberitahuan [perubahan data Perseroan dan Menteri Hukum dan Hake |Asasi Manusia Republik Indonesia, tertanggal 26-03-2012 (ua puluh enam Maret dua iby cua Delas) nomor ANU [At.01.10-10311; don -~ ‘kta Pernyataan Keputusan Pemegang Saham Perusahaan JPerseroan (Persero) PT Perkebunay Nusantera XII, tertanggal 05-12-2013 (ima Desember dua ribu tiga bbeas) nomor 09, dibuat ot hadapan saya, Notaris, yang {clan memperolen surat penerimaan pembertahuan iperubehan data Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak |Asasi Mansla Repubk Indonesia, tertanggal 11-12-2013 (sevelas December dua ribu tga bes) nemor AKU: JAt.o1.10-53762, selanjutnya Perusahaan Perseroan (Persero) rkebunan Nusantara XIX dlecbut “Pihak Pertama’; bberdasarkan Surat Kuaso, tertanggal 20-02-2014 (dua ~ lpulun Februari dun bu empat betas) Nomor: 13.00/Kuasa/06jI1/2014, tersebut di atas ‘selaku penerima kaso mewokii Oirekst Perusahaan Perseroan (Persero) PT Perkebunan Nusantara 2117, [selaku pendir PT Kalimantan Medika Nusantara ‘dalam jabatanny= selaky Ketua Umum mewakil Penguarus, dar, untuk, dan atas nama Koperasi Karyawan |Sejahtera PTP Nusantara XITZ, suatu koperasi yang Jddrikan menurut dan berdasarkan Undang-Un dang Republik indonesia, berkedudukan di Kota Pontianak, ktaJpendiran, perubahan Anggarsn Dasar, dan susuinan 'Pengurus dan Pengawas yang terakhir telah diperihatkan kepada saya, Notaris, yang éimuat dalam: ‘alta Pendiran Perkumpulan Keperasl Karyawan |Sinar Khatulistiva, tertanggal 26-08-1952 (ova luk enam Agustus sertbu sembilan ratus [Sembilan puluh dua), alovat dl bawah tangan aan Dbermeterai cukup, yang telah diattarkan poo Kantor vileyah Depertemen Koperas!Propins! Kalimantan Barat, tertanggal 29-05-1993 (dua puluh sembilan Mel senbu Sembilan ratus seman [Put tiga) nomor 1464/8); nna-rnmsneene b)_“eita Perubanan anggaran Dasar Keperasi Karyawan Sejahtera PTP Nusontora Xl, tertanggal 24-09-1996 (dua puluh empat September seribu semblan ratus semblian puluhy enam), dibuat di bawah tangan dan bermeterai cuku, yang teieh Imemperoleh - surat pengesahan perubahan langgarsn asar dari Menteri Koperasi dan Pembinaan Pengusaha Xeall Republik Indonesia, {tertanggal 26-12-1996 (duo puluh enam Desember |seribu Sembilan ratus sembilan puluh enam) nomor [73s/eHyPAD/KWK.14/x11/1998 dan telah ldidattarken peda Kantor Wilayah Departemen \Koperasi_Propins! Kalimantan Garat, tertanggal ||26-12-1996 (dua puluh enam Desember seribu ‘Sembilan ratus sembian pulvh enam) nomor TA[BHPK; dan oman [© _“‘Susunan Pengurus Koperasi Karyawan Sejantera ~ [FTP Nusantare XII periode 2013 (dua ribu tigaJeias)-2016 (dua nbu enam bela), tertangga! 10-06-2013 (sepuluh Juni dua iby tiga bela), [atuat bewah tangan, |selaku pendir PT Kalimantan Medika Nusantara; -n---~ berdasarkan Kuasa, tertanggal 20-02-2014 (ua puluh ~ [Februari dua ribu empat belas), buat di bawah tangan |an bermeteral cukup, dilekatkan pada minuta ini, selaky [penerima kuasa dari Komisaris PT Kalimantan Media usantare, yaity Anang Chairul Kristlantono versebut ol atas; dan - a. berdasarkan Kuasa, tertanggal 20-02-2014 (dua puluh [Februari dua ru empat bel), cibuat dl bawah tangan |ean barmeterai cukup,dilekatkan peda minuta ni, setaku ipenerima kuasa dari Direktur PT Kalimantan Medika Nusantara, yaitu Hendra Madiyanta, yang lahir ci Klaten pada tanggal 08-10-1965 (delapan Oktober serbu jsemblanratus nam puluh lima), wargasegara indonesia, dengan pekeriaan partikel, bertempat \inggal Jol Ousun Dohik Empaning, Rukun Tetangga 003, Kabupaten Sanggau, Kecamatan Tayan Hulu, Kelurhen Binji, pemegang Nomor —Induk —Kepenductukan '6103100810650001. -~ loleh karéna itu bertindak untuk dan atas rama PT Kalimantan Medika Nusantara, berkedudukan di Kota Pontianak, (selanjutnya disebut juga “Pihak Kedua’), akta pendiriannys dimuat dalam alta pendiian PT Kalimantan Medika Nusantara, tertanggal hari ini nomor 03, dlbuat ot hadapan saya, Notas, lvang belum memperoieh surat pengesahan dari Meniteri Hukum Idan Hak Asasi Manusla Republic Indonesia, dengan ketentuan lperbuatan hukurn yang disebut dalam minut akta ini ‘arenahukum menjadi tanggung jawab PT Kalimantan Madika Nusantara seteloh menjadi bat 1 hukum, sebagaimana dkmaksud dstam Pasal 16 ayat (3) Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang |perseroan Terbatas, JPenghadap yang tersebut ui atas, yang bertindak seperti yang dieebutkan jatas dengan minuta akta ini menyatakan Kehendak dan keinginannya sebagai bent: Pinak Pertama menerangkan dengan ini memasukkan sebagai —~ JPenyertaan modal pihak Pe-tama dan Koperasl Karyawon Sejahtera PrP INusantara XIII ke dalam PT. Kalimantan Medika Nusantara, lberkedudukan di Kota Pontianak, dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerins penyertaan medal Pha Pertama dan Koperasi Karyawan \Sejahtere PTP Nosentara XII tersebut, berupe: JAset (tidak termasuk tanah dan bangunan) milk Pak Pertamna Jdalam Rumah Sakit Danau Salek don Rumah Saki Parind, ya: (@ 9 Sarana Pelengkap dengan inca! Na Pasar — Jsebesar Rp2t9.613.000,00 (dua retus sembitan betas jute enam ratus tiga belasnibu ruiah); —~ {1)_“Inventaris dan Peratatan Medis dengen inks Niloi Pasar sebesar Rp964.611.000,00 (sembiian Fetus delapen pulsh empat juca enam ratus sebelos bu rupiah); dan ~ [#9 Kemdaraan dengan teas Wl Pasar sesar FRD78.000.000,00 (tuyuhpuluh detapan juta f rupiah), 2 lsevagaimane duraikan dalam angka 2.1.4, anoke 2.1.7, (dan angka 2.1.8 laporan penisian Kantor Jase Peril Pubic (xaPe) Sams Had, Wehyono Adi Hendra Gunawan l& Rekan, tertanggal 18-03-2013 (delapan belas Maret duaribu tiga bolas) No. PP.SAH-O1 VI.13.0168; dan . (0) @_— Sarana Pelengkap dengan tnikas! Nil Pasar sebesar Rp281.933.000,00 (dua ratus celapan puluh satu juta sembian ratus tiga puluh ge nba ruplah); dan z (i). Taventaris dan Peralatan Medis dengan Incas! |Nial Pasar sebesar Rp1-180.613.339,00 (satu |miiar seratus delapan puluh juta enam ratus tiga [tes ib tae rats ts lun sembon pi, |sebagaimana dluraikan dalam anigka 2.1.3.26 dan angke |2.14 laporan pemiaian Kantor Jasa Perilal Publi (KJPP) |samsul Haci, Wahyono Adi Hendra Gunawan & Rekan, tertanggal 19-03-2013 (delapan belas Maret dua rite tiga lbelas) No.: P.SAH-01.¥1.13,0168", =e ono (selanjutnya cisebut “Objek Pemasukan Ke Dalam Perusahaan’); den mengingat untuk pemasukan ke dalam perusshaan ini Pak Pertama idan Koperas! Karyawan Sejahtera PTP Nusantara XIII menerima sebaga! Denggantinya sejumiah 2.744.770 (dua juta tujuh ratus empat puluh lempat ribu tujuh ratus tujuh puluh) safam dalam FT Kalimantan Medika ‘Nusantara, semuanya dengan harga_— nominal sebesar |8p2.744.770.000,00 (dua ml F tujuh ratus empat puluh empat Jute tujuh ratus tujuh puluh bu rapa), = lolen ‘karena tu, Plhak Pertama dan Pihak Kedua dengan minuta akta ini Imembvat akte Pemasukan Ke Dalam Perusahaan dengan syarat-syarat sebagai lberut: Pasal 1 Mulal hari ini Objek Pemasukan Ke Dalam Perusshaan yang diuraikan clalam minute akta ini telah menjadi milk Plhak Kedva Karenanya segala Keuntuingan [yang didapat dar, dan segala kerusian/beban atas Objek Pemasukan Ke D slamPerusahaan torsebut datas meniad! ak/beban Pihak Kedua, Pinak Pertama menjamin, bahwa Objek Pemasukan Ke Dalam Perusahaan tersebut di atas tidak tersangkut dalam sengketa, bebas dari staan, tidak jterikat sevagal Jaminan untuk sesuatu utang dan debss dari beban-veban ainnya yang berupa epapun, —~ Pasal 3 Mengenal pemasukan ke dalam perusahaan inl telah dlperoleh persetujuan dat Menteri Badan Usaha Milk Negare Republik Indonesia selaku pemegang saham Pinak Pertama, sebagaimana ternyata dar surat Menteri Baden Usaha Mile Negara Republik Indonesia, tertanggal 05-02-2014 (lima Februari dua iby lempat belos), Nomor: $-52/MBU/2014, Hal: Persetujuan Mendiikan Anak [Perusahaan Rumah Sekt Miike PT Perkebunan Musantara XII (Persero), Jfotokopi surat tersebutdllekatkan pada minuta aka il, ne -nene non Pasal 4 Kedua belan pihak dalam hal ni dengan segela akibatnya mem tempat |ketaman hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor Pengacilan Negert Pontianak, |Penghadap tersebut ol atas telah saya, Notas, kena dart identas yang tetera dalam tanda pengenal yang siserahkan kepada saya, Notars, yang ctulckan dalam minuta akta ini sebagaimana cimaksud dalam Passi 38 ayat (3) hurut la, Pasal 38 ayat (3) huruf b, den Pasal 39 Undang-Undang Jabatan Notas, yang kebenarannya/keabsahannya djamin clehpenghadop tersebut lata, Penghadep tersebut i tas menyatakan kehendeknya agar minuta akta ini tcak cibacakan Karena penghadap tersebut di atas telah membsca, |mengetahul, dan memaham isi minuta akta in |Segera setelah penghadap tersebut di atas membuat pernyataan tersebut Jdengan hadi 2 (dua) orang saksi minta akta inl, minuta akta ini [dtandatanganl pada saat itu juga oleh penghadap tersebut di atas, 2 (us) lorang saksi minuta akta In, dan saya, Notars penggant, dan bagian sis kananLi a isa Te ligne |r ena can eth, yak |G) Richard Lumban Tobing, yang ahr i Posse pada tanggal = : }15-09-1954 (ima belas September seribu sembilan ratus lima puluh ampat), dengan pekersonkarawan tntr Notes bertempet tng 16h Jalan Wika It nomor 28-8, Kota Jakarta Selatan, Kecamatan Jagakarsa, Kelurahan Srengseng Sawah, pemegang Nomer Indu kependucukan 3174091509540002; dan enema |) charton stumeang, yang shir Tortung pode tne! 20-08-1966 (dua. pulun Agustus seriou sembllan ratus enam puluh enam), dengan |pekerjaan karyawan Kantor Notarls, bertempat tinggal dt Permata Hijou [Permai siok HS nomor 28, Kota Bekasl, Kecamatan Bekas! Utara, Keluranan Kaliabang Tengah, pemegang Nomor Induk Kependudukan | s27so2200%660020, untuk Keperuon In Dera 0 akan JDemicontoh, ape yong termust dalam minute akta i, yarip buat dalam lbentok minuts, sunggun-sungguh telah dipahan dan sudah sesuat dengan enendak dan Keingnan penghacep tersebut a ates, sebagarmana dmaksud catrn Pasal 28 ayat (3) hur c dan paragraf kei dat Penjelasen Umum lUndang-Undang Jabatan Naar =~ Dllangsungkan tanpa ubahan. Minuta akta inl telah ctandatangant dengan sempurna. =~ [Sainan averkan lesa, Notans P. Surisno A. Tampubolon,