MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 231- KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN, TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI TK 1 m2 | TK 12.3.3 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir untuk Terapi 1 [iodium 131 1, [lar oral V 2 [153-Sm-EDTMP (ethylenediamine tetramethylene phosphonic lacid) 1, [44 mg Ca/Na EDTMP, 5-46 jig samarium, dan 1850 = 7 185 MBq samarium 153 per mL 12.4 TES FUNGSI 12.4.1 Ginjal 1 [natrium aminohipurat 1. [inj 200 mg/m (iv) q 12.4.2 Mata 1 |fuoresein 1, [tts mata 2,5 mg/mL. q v 7 2. [inj 10% v q 12.4.3 Tes Kulit 1 [nuberkulin protein purified derivative 1. [inj_1:10 (i.k.) v v v 13, ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN, 13.1 ANTISEPTIK 1 [hidrogen peroksida 1. [eairan 3% z zi = 2 [ilorheksidin i, flar 15% v q q [Untuk diencerkan bila akan digunakan 3 |povidon iodin 1. [lar 100 mg/mL v aT v 13.2 DISINFEKTAN 1 [etanol 70% 1. [eairan 70% v v7 y 2, [kalsium hipoklorit 1. [serb y 3. [paraformaldehid 1, [lar buffer 10% y 2. [tab 1g y T x 14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI 14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI 1 Jeugenol 1. [eairan T T zi 2 [formokresol 1, [cairan = v v 3 |guita percha dan paper points 1, [15 - 40 mm v v < 2. [45-80 mm v av v 4 [kalsium hidroksida 1, [bubuk, pasta v T q 5 [Klorfenol kamfer mentol (CHKM) 1. Jeairan v v TMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA =32- KELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI FASILITAS KESEHATAN TK 1 TK 2 TKS [Klorheksidin 1. [lar 0,2%. v V natrium hipoklorit 1. Jeairan Konsentrat 5% aT v [Untuk diencerkan. 8 [pasta pengisi saluran akar 1. [pasta 14.2 ANTI [FUNGI OROFARINGEAL, 1 fnistatin 1. [susp 100.000 UI/mL 14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES 1 fluor, 1. [tab 0,5 mg 2. [kapl 1 mg 3. [sediaan topikal 14.4 BAHAN TUMPAT 1 fbahan tumpatan sementara 1. lar, serb 2 [glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) 1, [serb 2. |lar, 3. cocoa butter 5 3 [komposit resin, 1, [set 14.5 PREPARAT LAINNYA 1 fanestetik lokal gigi kombinasi : jiidokain HCI 2% + epinefrin 1 : 80,000 1. [inj 2 mL larticulating paper 1, [kertas warna penanda oklusi fetil klorida 1. [semprot 100 mL fidokain 1. [inj 2% (HCH) 2. [pasta 5% (HCI) 3. |semprot 15% (HCI) 5 [pasta devitalisasi (non arsen) 1, [pasta 6 [surgical gingival pack 1, [pasta 15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 15.1 DIURETIK 1 familorid 1. [tab 2,5 mg 2. [tab 5 mg ffurosemid. 1, Jtab 40 mg Y 2. |inj_10 mg/ml (.v./i.m)MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 3 ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI hidroklorotiazid 1. [tab 12,5 my 2. [tab 25 ms [kombinasi a. [spironolakton [25 mi , [tiabutazid 12.5 my 1, [tab fmanitol 1, Jlar infus 20% [spironolakton 1, [tab 25 mg 2. [tab 100 m, 152 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 1 [doksazosin mesilat 1. [tab 1 mg 2. [tab2 my [autasterid 1. [kaps O75 my linasterid 1. [tab 5 me famsulosin 1. [tab 0,2 mm 2. tab SR 0,4 my terazosin HCI [Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensl 1, [tab 1 mi 2. [tab 2 mg 16, HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI 116.1 HORMON ANTIDIURETIK T [desmopresin 1, [tab 0,1 me 2, [tab 0,2 mg 2 [vasopresin 1. [inj 20 Ulf (am. [a.ke] 16.2 ANTIDIABETES, 16.2.1 Antidiabetes Oral T [akerbose™ 1. [tab 50 my 2. [tab 100 me 2 [glibenklamia 1, [lab 2.5 mi 2. tab 5 me iklazid™ 1. [tab MR GO me. 2, [tab SR 60 mg 3. [tab 80 me FASILITAS KESEHATAN TKI TK2 | TKSMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 3a KELAS ‘TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA (GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI FASILITAS KESEHATAN TKI TK 2 TKS [gikuidon 1, [tab 30 mg z Z [Untuk pasien diabetes melitus Upe 2 dengan gangguan ungsi ginjal ringan sampai berat. |glimepiri 1, Jab 1 mg 2. [tab 2 mg 3. [tab 3 mg tab 4 mee 4, laipiaid 1. [tab 5 mg 2. [tab 10 mer [metformin 1, [tab 500 mg 2. [tab 850 mg [pioglitazon* Hidak diberikan pada pasion dengan gagal ania, gagal jantung, riwayat keluarga bladder cancer. T. [tab 15 mg 2. [tab 30-mg 16.2.2 Antidiabetes Parenteral 1 ‘human ingulint a) [Untuk diabetes melitus tpe 1 harus dimulai dengan human insulin, 1) [Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus lmenggunakan human insulin. [short acting inj 100 UI/mb (kemasan vial, cartridge disposible, nfl cartridge) [Pada kondisi khusus (misal perioperati) maka ldiabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin, intermediate acting inj 100 Ul/ml. (kemasan vial, cartridge disposible, enfill cartridge) [Untuk diabetes melitus tipel atau tipe 2 yang dak lterkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral mix insulin inj 100 Ul/mal (kemasan vial, cartridge disposible, [penfillcartriige)KELAS TERAPL ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI FASILITAS KESEHATAN TKI TK 2 TKS lanalog insulin® = v 1. [rapid acting inj 100 Ul/mt (kemasan vial, cartridge disposible, nfil cartridge) [Pada Kondisi khusus (misal perloperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin, 2. [long acting inj 100 U/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge) [Untuk diabetes melitus tipel atau Upe D yang tdak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral, 3. [ibe insulin inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible, fil cartridge) 16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS 16.3.1 Androgen T testosteron 1. Jinj 250 mg/mab [Hanya untuk defisiensi hormon (dengan kadar ltestosteron 250-300) 16.3.2 Estrogen 1 estrogen terkonjugasl 1 [tab sal 0.3, 2. [tab sal 0,625 mg etinilestradiol 1. [tab 0,05 mg 2. [tab 0,5 mg 16.3.3 Progestogen 1 hidroksi progesteron 1. Jinj 125 mg/mi 2 fmedroksi progesteron asetat Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus labnormal dan endometriosis. 1 flab 5 mg. 2. [tab 10 mg Inoretisteron [Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan wteras Jabnormal dan endometriosis, 7 [tab S mg 16.3.4 Kontrasepsi 16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral 1 [desogestrel [ab 73mMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -36- KELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI FASILITAS KESEHATAN TK 1 TK 2. TKS kombinasi a, [desogestrel 150 meg . letinilestradiol [30 meg 1. [tab [kombinasi = a, [levonorgestrel [150 meg b, etinilestradiol [30 meg 1. [tab 4 linesterol 1. [tab 5 mg. 16.3.4. Kontrasepsi, Parenteral 1 [Kombinasi a. |medroksi progesteron asetat ». [estradiol sipionat 1, [inj depot 25 mg +5 mg z fmedroksi progesteron asetat 1. Jinj depo 150 mg 6.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD) 1 [copper T 1. [set/buah 16.3.4.4 Kontrasepsi, Implan 1 [etonogestrel 1, Jimplan 68 mg 2 evonorgestrel 1. [implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) 16.3.5 Lain-Lain 1 [klomifen sitrat 1. [tab 50 mg. Y a [bromokriptin [Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria. 1, [tab 2,5 mg 16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID 1 ievotiroksin 1, [tab 50 meg 2. [tab 100 meg fhagol 1. lar propiltiourasil 1, [tab 100 mg karbimazol 1. [tab 5 mg. [tiamazol 1. [tab 5 mg. 2. [tab 10 mg 16.5 KORTIKOSTEROID 1 ideksametason. 1, [tab 0,5 mg 2. |inj 5 mg/mLMENTERI KESEHATAN [REPUBLIK INDONESIA “37 RELAS ‘TERAPL ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA (GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSL FASILITAS KESEHATAN TKI TK? TKS 2 [fidrokortison. 1 hab 10 me 2. [serb inj 100 mg/vial 3 |ietilprednisolon 1 fab 4 me lab 8 mg hab 16 mg 2. 3. 4: inj 125 me/vial Hanya digunakan untak kasus spesialistik, digunakan |dalam waktu relatf singkat. finj 500 mg/S mL Hanya digunakan untuk kasus spesialistk, digunakan [dalam waktu relat singkat. @ [prednison 1, [ab 5 mg 3 [triamsinolon 1 fin 10 mg/m 17. OBAT KARDIOVASKULER 17.1 ANTIANGINA 1 [atenolol 2 [diltiazem HCL 1, [lab 30 me 3 |gliseriltrinitrat fab sublingual 0,5 mg aps SR 2,5 me Ikaps SR 5 mg inj 10 me/ml. inj 50 mg/ml. 4 [isosorbid dinitrat fab 5 mg tab 10 mg inj 10 mg/10-mak (Lv) [Untuk kasus rawat inap dan UGD. T72ANTIARITMIA T [ami jodaron L tab 200 me. 2: inj 150 mg/S mak [Untuk kasus rawat inap, 2 |aigoxksin 1 tab 025 mg 2. jinj 0,25 mg/m 3 [diltiazem HT 1. Jin 5 mg/S mab 7 [idokain 1. Jinj 100mg vial Ow)- ENTER! KESEHATAN REPUBLIE INDONESIA -38- ELAS ‘SUB KELAS TERAPI/NANA ASILITAS KESEHATAN TERAPI | _GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI TKS 5. [propranolol 1, fab 10 mg [Untuk kasus-kasus dengan gangguan Ureid 2. finj 1 mg/mt (i.v.) lperlebihan, [Hanya untuk krisis Groid atau ariumia dengan palpitasi © [verapamit [Untuk aritmia supraventaikuler, 1, [tab 80 mg 2. finj 2,5 mg/m 7.3 ANTIHIPERTENSI (Catatan ‘Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis, dengan outcome tekanan darah terbail, T [aralodipin® 1. [tab 5 mg 2. [tab 10 me 2 [atenolol 1. [tab 50mg 2. [tab 100 mg 3 [beraprost sodium [Untuk hipertensi pulmonal, 1, [tab 20 meg. # [bisoproiol* [Hanya untuk kasus hipertensh 1, [tab 5 mg. 3 [ailtiazer™ 1. Jtab 30 me lkaps SR 100 mg 2. 3. kaps SR200 me. 4. |serb inj 10 mg/10 mi |Untuk hipertensi berat. 3 [inj 25 ma/5 mL rawat inap. [Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus| & |serb inj 50 ma] vial rawat inap. [Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus| © |doksazosin® 1, [tab 1 mg 2. [tab 2 mg 7 [hidroklorotiaaia™ 1, [tab 25 mg. 3 [imidapri 1. [tab Sma 2. tab 10 me oFMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -38- ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN. (GENBRIK/ SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI TKI TK2 | TKS lrbesartan® [Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. 1. [tab 150 mg 2. [tab 300 Ikandesartan™ [Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. tab 8 my tab 16 my topril fab 125 fab 25 my fab 50 my [klonidin® [Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inay 1. ftab 0,15 mg 2. [inj 150 meg/mL [klortalidon* 1. [tab 50 mi lisinopril 1. [tab Sm 2. [tab 10 my 3. [tab 20 my fmetildoy [Selektif untuk wanita hamil 1, [tab sal 250 my fnifedipin™ 1. Jkaps 10 my [Hanya untuk preeklampsla dan tokoliik 2. [tab SR-20 my 3. [tab SR 30 mg fnikardipin 1, Jinj 10 mag/vial Findoprilarginin™ 1. tab 5 mg. ranolol* 1, tab 10 my [Famipril= 1, [tab 2/5 my 2. [tab 5 my 3. [tab 10 felmisartan™ [Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1, ftab 40, 2. [tab 80 valsartan” [Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor, T, [ab 80. 2. [tab 160 mMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, -40 KELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI FASILITAS KESEHATAN TKI TK 2 TKS 23 verapamil® 1, [tab 80 mg 2. [tab 240 mg v 17.4 ANTI |AGREGASI PLATELET. 1 fasam asetilsalisilat (asetosal) 1. [tab 80 mg 2. [tab 100 mg [klopidogrel Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung. Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun. Pasien yang menderita recent myocardial infarction , ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD). Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. /Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan lobat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI). 1, [tab 75 mg [silostazol Hanya untuk kasus peripheral artherial disease (PAD) dan pasien yang tidak dapat diberikan asam asetil salisilat. 1, [tab 100 mg 17.5 TROMBOLITIK 1 alteplase™ 1. |serb inj 50 mg/vial V, dengan’ fasilitas Iccu Hanya untuk = infark miokard akut di [CCU dalam waktu 4,5 jam. [Stroke infark dalam waktu kurang dari 3 jam. [streptokinase” 1, |serb inj 1,5 juta Ul/vial 7, dengan fasilitas ICCU 17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG. 1 bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi, T, [tab 2,5 mg 2. [tab 5 mg digoksin, 1. [tab 0,25 mg Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus| takikardia. 2. [inj 0,25 mg/mL