I. DATA DEMOGRAFI
a. StrukturKeluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
b. Daftar Anggota Keluarga
Umur Kondisi Kesehatan
Resiko Gangguan
N Masalah Jiwa
Nama Hub Klg Agama Pend Pekj Ket
o L P Sehat Psikososial/
penyakit
kronis
Keterangan :
1. GANGGUAN JIWA 2. RISIKO MASALAH 3. SEHAT
Tanda-tandanya : PSIKOSOSIAL Jika tidak ditemukan tanda-
a. Sedih berkepanjangan dalam waktu Tanda-tandanya : tanda diatas
lama a. Kehilangan
b. Berkurangnya kemampuan anggota keluarga atau
melakukan kegiatan sehari-hari orang yang dicintai
c. Menurunnya motivasi untuk b. Kehilangan
melakukan kegiatan (malas) pekerjaan
d. Marah-marah tanpa sebab c. Kehilangan harta
e. Bicara atau tertawa sendiri benda
f. Mengamuk d. Kehilangan
g. Menyendiri anggota tubuh
h. Tidak mau bergaul e. Penderita penyakit
i. Tidak memperhatikan penampilan kronis : darahtinggi, TBC,
atau kebersihandiri kencing manis, jantung,
j. Mengatakan atau mencoba bunuh ginjal, rematik
diri f. Ibu hamil dan ibu
melahirkan
b. Data Ekonomi
3.Berapa penghasilan rata-rata perbulan keluarga anda?
a. < Rp. 500.000 b. Rp. 500.000 Rp. 1.000.000 c. > Rp. 1.000.000
4. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak
II. KONDISI KESEHATAN UMUM
a. PELAYANAN KESEHATAN
3. Apa sarana kesehatan terdekat di sekitar rumah anda?
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Dokter/Perawat/Bidan
d. Balai pengobatan e. lain-lain, sebutkan ..........
4. Bagaimana kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit?
a. RS b. Puskesmas c. Dokter praktik
d. Perawat e. Bidan f. lain-lain,...........
5. Bagaimana kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan?
a. Beli obat bebas b. Jamu c. Lain-lain......
6. Dari mana sumber pendanaan kesehatan keluarga?
a. ASTEK/ASKES b. Tabungan c. Dana sehat
d. JPS e. Tidak ada
7. Apa sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
a. Jalan kaki b. Becak c. Angkot
d. Kendaraan pribadi
8. Berapa jarak rumah dengan sarana kesehatan?
a. < 1Km b. 1 2 Km c. 2 5 Km d.> 5 Km
b. Masalah Kesehatan
3. Penyakit yang paling sering di derita keluarga dalam 6 bulan terakhir
a. Demam berdarah b. Batuk pilek c. Asma
d. TBC e. Thipus f. Merokok
g. Cacat fisik h. Lain-lain, sebutkan ..............
5. Frekuensi merokok
a. < dari 1 bungkus/hari, sebutkan...
b. > dari 1 bungkus perhari
III. KESEHATAN JIWA
1. Apakah keluarga ada yang pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, tindakan apa yang telah dilakukan oleh keluarga ?..................
3. Jika Ya, Bagaimana pengobatan sebelumnya ?
a. Berhasil b. Kurang Berhasil c. Tidak Berhasil
4. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami kejadian?
a. Aniaya Fisik,
b. Aniaya Seksual,
c. Penolakan,
d. Kekerasan dalam keluarga,
e. Tindakan Kriminal,
Jelaskan..
IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI
a. Pasangan Usia Subur
3. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
a. Ada b. Tidak ada
4. Bila ada, apakah menjadi akseptor KB :
a. Tidak b. Ya
5. Bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai :
a. IUD b. Suntik c. Pil d. Susuk
e. Kondom f. Tubectomy g. Vasektomy
6. Bila tidak alasannya :
a. Dilarang suami b. Agama c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan ....................
b. Ibu Hamil
3. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
a. Tidak ada b. Ada
4. Bila ada, umur kehamilan trimester
a. I (0 3 bulan) b. II (4 6 bulan) c. III (7 9 bulan)
5. Bila ada kehamilan yang ke
a. 1 b. 2 c. 3 d. > 3
6. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan?
a. rumah sakit b. bidan c. dukun d. Rumah sendiri
7. Berapa usia bumil saat ini
a. Kurang 20 th b. 20 35 th c. > 35 th
8. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
a. Tidak b. Ya, sebutkan dimana ....................
9. Bila ya,
a. 2 kali b. 3 kali c. 4 kali
10. Bila tidak, alasannya
a. Tidak ada biaya b. Tidak sempat c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan ...........................
11. Apakah mendapatkan imunisasi TT
a. Tidak b. Ya
12. Bila ya
a. Lengkap (2 kali) b. Tidak lengkap (1 kali)
13. Adakah penyakit yang dialami bumil saat ini
a. Tekanan darah tinggi b. Tekanan darah rendah c. Anemia
d. diabetes e. Lain-lain
14. Adakah keluhan yang dirasakan ibu hamil saat ini
a. pusing b. Mual dan muntah c. Kaki kesemutan
d. kaki bengkak e. Lain-lain, sebutkan.........
15. Apakah ibu hamil mengkonsumsi obat-obatan selama kehamilan
a. ya b. tidak
16. Jika Ya, apakah jenis obat yang dikonsumsi..........................
17. Makanan apa yang dikonsumsi selama ibu hamil ................................................
18. Apakah ibu pernah melakukan senam hamil selama kehamilan
a. Pernah b. Tidak pernah, Jelaskan.....
17. Nilai KSPR..............................................
18. Lihat Buku KIA yang warna merah muda.
c. Ibu Menyusui
3. Apakah ada buteki (Ibu Meneteki)
a. Tidak ada b. Ada
4. Bila ada apakah ibu meneteki anaknya
a. Tidak b. Ya
5. Bila ya, lamanya menyusui
a. < 1 bulan b. 1 bln 4 bln c. 5 12 bln d. > 12 bln
6. Bila tidak alasannya
a. Pekerjaan b. Tidak tahu c. Penyakit
d. Asi tidak keluar e. Lain-lain sebutkan .....................
7. Apakah ada keluhan saat menyusui?
Sebutkan................
8. Apakah ibu mengerti cara menyusui yang benar
a. Tidak b. Ya
Jelaskan,.......................
9. Apakah ibu mengerti cara merawat payudara
a. Tidak b. Ya
Jelaskan .........................
10. Apakah ibu mengerti cara memberikan ASI walaupun ibu bekerja
a. Tidak b. Ya
Jelaskan .........................
11. Bagaimana pola makan ibu saat menyusui
Jelaskan.....................
d. Balita
3. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
a. Tidak ada b. Ada
4. Apakah setiap bulan balita di bawa ke Posyandu
a. Tidak b. Ya
5. Bila tidak alasannya
a. Jauh b. Tidak ada waktu c. lain-lain, sebutkan..........
6. Apakah anak ibu sudah di imunisasi
a. Tidak b. Ya
7. Jenis imunisasi yang sudah di dapatkan
a. Polio .............kalib. BCG c. DPT.............kali
d. Hepatitis e. Campak
8. Bila tidak di imunisasi, alasannya
a. Tidak tahu b. Waktu c. Lain-lain, sebutkan ...........
9. Apakah anak memiliki KMS
a. Tidak b. Ya
10. Apakah ibu bisa membaca KMS
a. Tidak b. Ya
11. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
a. Di daerah garis hijau b. Di atas garis hijau sampai kuning
c. Di bawah garis titik titik d. Di bawah garis merah
10. Apakah ibu mengetahui tentang pengeloaan makanan balita sesuai umur
a. Tidak b. Ya
11. Riwayat Tumbang (Tumbuh Kembang) :
BB: TB:
LK: LLA:
LD:
Status nutrisi balita :
2) Motorik Halus :
3) Bahasa :
4) Adaptasi Sosial :
Skore Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
A dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
B tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
C fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
D berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
E berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
F berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
Interpretasi hasil :
24 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 23 : Gangguan kognitif sedang
0 17 : Gangguan kognitif berat
INVENTARIS DEPRESI BECK
Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)
========================================================
Nama Klien : . Tanggal :
Skore Uraian
A. Kesedihan
Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat menghadapinya.
3
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.
Penilaian
04 Depresi tidak ada atau minimal.
57 Depresi ringan
8 15 Depresi sedang.
16 + Depresi berat.
Dari Beck AT, Beck RW : Screening depresed patients in family practice (1972)