Anda di halaman 1dari 16

Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check

List Visitasi

CHECK LIST PRA-VISITASI UNIT HEMODIALISIS


Rumah Sakit :
Tanggal :
Penanggung Jawab :
No Tilpun :
NO KEGIATAN OK CATATAN
AREA KEDATANGAN PASIEN

1 Area menurunkan pasien terlindungi / tidak terkena panas hujan

2 Ada petugas yang antar jemput pasien HD yang lemah dari tempat turun ke Unit HD

3 Ada loket 24 jam

4 Ada petugas yang bantu daftar ke loket untuk pasien HD yang lemah

5 Akses Rekam Medik 24 jam

AREA RUANG TUNGGU KELUARGA PASIEN

6 Ada ruang tunggu keluarga pasien

7 Jumlah kursi untuk pasien dan keluarga pasien memadai

8 Ada area untuk meletakkan brankar atau kursi roda

9 Keamanan barang bawaan keluarga pasien terjamin

1
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check
List Visitasi

10 Ada locker untuk barang bawaan keluarga pasien

11 Ada pendingin di ruang tunggu keluarga pasien

12 Ada penerangan memadai untuk ruang tunggu keluarga pasien

13 Ada sarana komunikasi dengan perawat HD di ruang tunggu keluarga pasien

14 Ada sarana hiburan di ruang tunggu keluarga pasien

15 Ruang tunggu keluarga pasien telah dibersihkan dan dirapikan

WC PASIEN & KELUARGA DI RUANG TUNGGU

16 Ada WC untuk pasien dan keluarga pasien di ruang tunggu

17 Pintu WC untuk pasien dan keluarga pasien membuka keluar

18 Pintu WC untuk pasien dan keluarga pasien cukup lebar untuk 2 orang

19 Area dalam WC untuk pasien dan keluarga pasien cukup luas untuk pembantu pasien

20 Ada wastafel dalam WC untuk pasien dan keluarga pasien

21 Ada WC duduk untuk pasien dan keluarga pasien

22 Ada pegangan di samping WC untuk pasien dan keluarga pasien

23 Ada bel pemanggil perawat WC untuk pasien dan keluarga pasien

24 Tak ada hambatan untuk berjalan di WC untuk pasien dan keluarga pasien

25 Ada penerangan cukup di WC untuk pasien dan keluarga pasien

2
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check
List Visitasi

26 Ada ventilasi cukup di WC untuk pasien dan keluarga pasien

27 WC untuk pasien dan keluarga pasien dalam keadaan kering

28 WC untuk pasien dan keluarga pasien sudah dibersihkan

RUANG ADMINISTRASI & REKAM MEDIK

29 Ada ruang administrasi Unit HD

30 Ruang administrasi Unit HD telah dibersihkan dan dirapikan

31 Ada ruang Rekam Medik Unit HD

32 Ruang Rekam Medik Unit HD telah dibersihkan dan dirapikan

RUANG KEPALA PERAWAT & DOKTER INSTALASI HD

33 Ada ruang Kepala Perawat Unit HD

34 Ruang Kepala Perawat Unit HD telah dibersihkan dan dirapikan

35 Ada ruang Dokter Pelaksana Unit HD

36 Ruang Dokter Pelaksana Unit HD telah dibersihkan dan dirapikan

RUANG TINDAKAN

37 Area tempat tidur masing-masing 4x2 m2

38 Pemisahan mesin HBsAg

39 Ada area untuk observasi pasien yang belum stabil

3
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check
List Visitasi

40 Ada Nurse Station yang dapat mengawasi seluruh tempat tidur pasien

41 Ada wastafel dengan kedalaman cukup untuk perawat HD

42 Tempat tidur pasien bisa dalam posisi duduk

43 Tempat tidur pasien memiliki railing dan terpasang

44 Linen pasien dalam keadaan bersih

45 Ada meja untuk pasien

46 Ada oksigen untuk pasien

47 Ada infusion / syringe pump untuk pasien

48 Ada mesin monitor vital sign pasien

49 Ada EKG untuk pasien

50 Ada trolley atau box emergency

51 Ada DC shock

52 Ada mekanisme code blue

53 Ada kotak sampah non infeksius

54 Ada kotak sampah infeksius

55 Ada kotak sampah jarum & ampul terpakai (safety box)

56 Ada container untuk membuang blood line

4
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check
List Visitasi

57 Ada container untuk membawa dialiser yang akan di reuse

58 Mesin HD dibersihkan setiap selesai HD

59 Linen diganti setiap selesai HD

60 Penyimpanan handschoen & kasa sesuai standar

61 Ada sticker kalibrasi timbangan mutakhir

62 Ada sticker kalibrasi tensi meter mutakhir

63 Ada sticker kalibrasi syringe pump mutakhir

64 Ada sticker kalibrasi infusion pump mutakhir

65 Ada kartu log untuk pembersihan mesin HD tiap selesai tindakan HD

66 Ada penerangan yang memadai untuk ruang tindakan

67 Ada pendingin (AC) yang memadai untuk ruang tindakan

68 Ada pengaturan pemantauan kelembaban ruang tindakan

69 Ada lampu emergency untuk di ruang tindakan

70 Ada genset untuk unit HD

71 Ada tilpun

72 Ruang tindakan HD telah dibersihkan dan dirapikan

WC PASIEN DI RUANG TINDAKAN

5
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check
List Visitasi

73 Ada WC untuk pasien di ruang tindakan

74 Pintu WC untuk pasien dan membuka keluar

75 Pintu WC untuk pasien cukup lebar untuk 2 orang

76 Area dalam WC untuk pasien cukup luas untuk pembantu pasien

77 Ada wastafel dalam WC untuk pasien

78 Ada WC duduk untuk pasien

79 Ada pegangan di samping WC untuk pasien

80 Ada bel pemanggil perawat WC untuk pasien

81 Tak ada hambatan untuk berjalan di WC untuk pasien

82 Ada penerangan cukup di WC untuk pasien

83 Ada ventilasi cukup di WC untuk pasien

84 WC untuk pasien dalam keadaan kering

85 WC untuk pasien sudah dibersihkan

KAMAR PERAWAT

86 Ada kamar ganti perawat

87 Luas kamar ganti perawat cukup untuk melakukan ibadah shalat

88 Ada locker untuk menyimpan barang-barang perawat

6
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check
List Visitasi

89 Kamar ganti perawat telah dibersihkan & dirapikan

WC DOKTER & PERAWAT

90 Ada WC untuk dokter dan perawat

91 WC dokter & perawat telah dibersihkan & dirapikan

KAMAR DOKTER & KEPALA PERAWAT

92 Ada kamar dokter

93 Ada kamar Kepala Perawat

94 Ada ruang konsultasi dan pemeriksaan pasien

DAPUR

95 Ada dapur (pantry)

96 Ada lemari penyimpanan makanan yang tertutup

97 Ada meja meletakkan makanan

98 Ada wastafel

99 Ada tempat pembuangan sampah makanan

100 Dapur telah dibersihkan & dirapikan

RUANG OBAT

101 Ada lemari untuk menyimpan obat

7
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check
List Visitasi

102 Ada lemari untuk menyimpan obat high alert

103 Lemari obat terkunci

104 Ada tempat untuk mengoplos obat / heparin

105 Ada lemari es untuk menyimpan obat & tidak bercampur makanan

106 Ada buku / kartu log pencatatan suhu lemari es obat

107 Ada kartu log obat

108 Ada bukti keikutsertaan petugas Instalasi Farmasi dalam pengelolaan obat

109 Ruang / lemari obat telah dibersihkan & dirapikan

RUANG REUSE

110 Ada ruang ReUse

111 Ada container untuk membawa dialiser terpakai ke ruang reuse

112 Ada bak cukup dalam untuk meletakkan dialiser

113 Ada mesin untuk reuse / manual

114 Ada pemisahan bak Hepatitis C dengan non Hepatitis non HIV

115 Ada pemisahan bak HIV dengan non Hepatitis non HIV

116 Ada pemberian label tahan air untuk memberi nama pasien pada dialiser

117 Ada rak untuk meletakkan dialiser reuse non Hepatitis non HIV

8
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check
List Visitasi

118 Ada rak untuk meletakkan dialiser reuse Hepatitis C

119 Ada rak untuk meletakkan dialiser reuse HIV

120 Ada gelas ukur untuk menghitung volume dialiser

121 Ada buku log untuk pencatatan penggunaan dialiser

122 Ada alat pelindung diri saat melakukan reuse

123 Ada container untuk meletakkan dialiser terbuang

124 Ada wastafel untuk mencuci tangan

125 Ada buku log untuk pencatatan kualitas air reuse

126 Ada cukup penerangan untuk melakukan reuse

127 Ada cukup ventilasi untuk sirkulasi udara di ruang reuse

128 Ruang reuse telah dibersihkan dan dirapikan

RUANG CUCI & SPOEL HOK & JANITOR ROOM

129 Ada ruang cuci & spoel hok

130 Dinding ruang spoel hok dilapisi keramik

131 Ruang spoel hok memiliki pembuangan air di lantai

132 Ada kran untuk mencuci ember

133 Ada rak untuk menjemur ember

9
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check
List Visitasi

134 Ada meja dengan wastafel untuk mencuci / mengeringkan alat

135 Ada tempat untuk meletakkan linen kotor

136 Ada tempat meletakkan linen kotor HBsAg

137 Ada tempat meletakkan linen kotor Hepatitis C

138 Ada tempat meletakkan linen kotor HIV

139 Ada tempat meletakkan sampah blood line & dialiser

140 Ada tempat meletakkan sampah infeksius

141 Ada tempat meletakkan jerigen dialisat

142 Ada wastafel untuk mencuci tangan

143 Ada buku log pengiriman sampah medis

144 Ada pemisahan untuk alat pembersihan ruangan

145 Ada cukup penerangan

146 Ada cukup ventilasi untuk sirkulasi udara

147 Pintu keluar khusus dari spoel hok yang tidak melewati area bersih / pelayanan

148 Ruang cuci spoel hok janitor room telah dibersihkan dan dirapikan

GUDANG

149 Ada tempat penyimpanan linen bersih

10
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check
List Visitasi

150 Ada tempat penyimpanan alat medis

151 Ada tempat penyimpanan bahan habis pakai

152 Ada tempat penyimpanan dialisat (B3)

153 Ada tempat penyimpanan cairan-cairan B3

154 Cairan (termasuk dialisat) ditaruh di atas rak

155 Ada cukup penerangan di gudang

156 Ada cukup ventilasi untuk sirkulasi udara di gudang

157 Ada buku / kartu log obat

158 Ada pengelompokan / pemisahan yang jelas bahan yang disimpan di gudang

159 Ada sistem yang menjamin arus barang keluar & masuk gudang

160 Ada bukti keikutsertaan petugas Instalasi Farmasi dalam pengelolaan gudang

161 Pintu keluar masuk dari gudang yang tidak melewati area pelayanan

162 Gudang telah dibersihkan dan dirapikan

PENGOLAHAN AIR / WATER TREATMENT

163 Ada ruang pengolahan air

164 Ada denah / bagan pengolahan air

165 Ada petunjuk arah aliran air pada pipa-pipa di ruang pengolahan air

11
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check
List Visitasi

166 Ada buku / kartu log pembersihan tandon-tandon

167 Ada buku / kartu log pembersihan filter-filter & filter multimedia

168 Ada buku / kartu log pemantauan mesin RO

169 Ada buku / kartu log pemantauan kualitas kimia air baku

170 Ada buku / kartu log pemantauan kualitas mikrobiologi air baku

171 Ada buku / kartu log pemantauan kualitas kimia air post filter

172 Ada buku / kartu log pemantauan kualitas mikrobiologi air post filter

173 Ada buku / kartu log pemantauan kualitas kimia air RO

174 Ada buku / kartu log pemantauan kualitas mikrobiologi air RO

175 Ada buku / kartu log pemantauan kualitas kimia di titik2 kran ruang tindakan

176 Ada buku / kartu log pemantauan kualitas mikrobiologi di titik2 kran ruang tindakan

177 Ada cukup penerangan di ruang pengolahan air

178 Ada cukup ventilasi untuk sirkulasi udara di ruang pengolahan air

179 Ada saluran pembuangan air di lantai di ruang pengolahan air

180 Ada pencegahan kebisingan ruang pengolahan air

182 Ada gudang penyimpanan alat & bahan yang digunakan untuk pengolahan air

183 Ada wastafel untuk mencuci tangan

12
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check
List Visitasi

184 Ada sistim loop air di ruang tindakan

185 Ada pemanfaatan air reject

186 Pintu keluar masuk pengolahan air tidak melewati area pelayanan

187 Ruang pegolahan air telah dibersihkan dan dirapikan

ADMINISTRASI

188 Ada buku kontrol pasien

189 Ada IRR

190 Ada buku daftar pasien

191 Ada SPO

192 Ada informed (to) consent pra HD

193 Ada informed (to) consent tindakan HD akut

194 Ada informed (to) consent tindakan HD kronis

195 Ada informed (to) consent tindakan ReUse

196 Ada Rekam Medik dasar pasien HD

197 Ada Rekam Medik harian pasien HD

198 Ada struktur organisasi

199 Ada alur penetimaan & discharge pasien

13
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check
List Visitasi

200 Ada pita identitas pasien

201 Ada pita risiko jatuh pasien

202 Ada sertifikasi Supervisor HD & masih berlaku (ijazah)

203 Ada sertifikasi Penanggung jawab HD & masih berlaku (ijazah, sertifikat HD, SIP, SIKP , SIB)

204 Ada sertifikasi Pelaksana HD & masih berlaku (ijazah, sertifikat HD, SIP, SIKP , SIB)

205 Ada sertifikasi Perawat HD & masih berlaku (ijazah, sertifikat HD, SIP, SIKP , SIB)

206 Ada sertifikasi Tehnisi HD & masih berlaku

207 Ada bukti pengurusan sertifikasi yang habis

208 Ada penjaminan mutu Unit HD (SPM dll)

209 Ada surveilans Adekuasi Hemodialisis

210 Ada surveilans Infeksi

211 Ada surveilans Anemia

212 Ada surveilans GMT-PGK

213 Ada surveilans Nutrisi

214 Ada surveilans Akses Vaskuler

215 Ada surveilans ReUse

216 Ada surveilans Morbiditas

14
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check
List Visitasi

217 Ada surveilans Mortalitas

218 Ada surveilans Kepuasan Pasien

LIMBAH

219 Ada sistim pengolahan limbah cair

220 Ada dokumen bukti pengelolaan limbah cair

221 Ada sertifikasi pengelolaan limbah cair

222 Ada sistim pengolahan limbah infeksius

223 Ada dokumen bukti pengelolaan limbah infeksius

224 Ada sertifikasi pengelolaan limbah infeksius

225 Ada sistim pengolahan limbah B3

226 Ada dokumen bukti pengelolaan limbah B3

227 Ada sertifikasi pengelolaan limbah B3

228 Tempat pengolahan limbah telah dibersihkan dan dirapikan

LAIN-LAIN

15
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Jawa Timur Check
List Visitasi

16