DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS SUBOH

Jln. Raya Bondowoso No. 04 Telp. ( 0338 ) 893762

Suboh Situbondo 68354

PERJANJIAN KERJA SAMA

LABORATORIUM SEJAHTERA DENGAN PUSKESMAS SUBOH
Nomor :800/015/431.201.7.5/15

Pada hari senin, tanggal 16, bulan November, tahun 2015, bertempat di Laboratorium
Sejahtera Besuki Kab. Situbondo, yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Pengelola Laboratorium Sejahtera Besuki Kab. Situbondo
Alamat : Jalan.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Sejahtera Besuki, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Mochamad Maqfur, S.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Suboh
Alamat : Jalan Bondowoso No. 04 Telp (0338)892035 Suboh - Situbondo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Suboh, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah menyetujui dan menyepakati
untuk membuat perjanjian kerja sama yang syarat-syarat dan ketentuan sebagai
berikut:

PASAL 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
1. PIHAK PERTAMA bersedia menerima permintaan dan memberikan
pemeriksaan laboratorium dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA bersedia menulis hasil pemeriksaan untuk diambil di
Laboratorium Sejahtera Besuki

PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA berhak menerima uang hasil penjualan obat untuk pasien
tersebut sesuai dengan harga obat di Laboratorium Sejahtera Besuki.
2. PIHAK KEDUA wajib membayar uang untuk biaya pembelian obat tersebut
sesuai dengan harga obat di Laboratorium Sejahtera Besuki.

PASAL 3
SANKSI-SANKSI

1. Apabila kewajiban-kewajiban sebagaimana disebutkan dalam Pasal 2

kesepakatan kerja sama ini dan atau ketentuan yang berlaku dari PIHAK
PERTAMA tidak dipatuhi/ditaati oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK
KEDUA akan diberi teguran/peringatan sampai dengan sanksi pemutusan
hubungan kerja oleh PIHAK PERTAMA.
2. Selama jangka waktu perjanjian ini berlangsung PIHAK PERTAMA akan
melakukan evaluasi terhadap kinerja PIHAK KEDUA.

PASAL 4
JANGKA WAKTU

1. Apabila salah satu pihak akan mengakhiri kesepakatan kerja sebelum waktunya
seperti tersebut dalam Pasal 4 Ayat 1 perjanjian ini, maka wajib memberitahukan
pihak lainnya dalam tenggang waktu sekurang-kurangnya satu bulan sebelumnya.
2. PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri kesepakatan kerja ini secara sepihak,
oleh karena hal-hal sebagai berikut:

a. Apabila PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran kinerja yang buruk.

b. Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kewajiban sesuai dengan
tercantum dalam Pasal 2.
 PASAL 5
BERAKHIRNYA KESEPAKATAN KERJA
Kesepakatan kerja ini akan berakhir dengan sendirinya sesuai dengan
berakhirnya masa perjanjian ini.

PASAL 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Penyelesaian perselisihan dan pelaksanaan kerja sama ini akan diselesaikan

secara musyawarah mufakat.
2. Apabila dalam musyawarah tersebut tidak tercapai kata sepakat, maka kedua
belah pihak akan menyelesaikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

PASAL 7
TAMBAHAN DAN PERUBAHAN

Apabila terdapat hal-hal yang belum diatur dan atau ada perubahan, maka akan
dibuatkan aturan tambahan (addendum) sesuai dengan yang telah disepakati oleh
kedua belah pihak.

PASAL 8
PENUTUP

Setelah membaca, memahami dan mengerti isi kesepakatan kerja sama ini,
ditandatangani dalam keadaan sadar tanpa paksaan, dan kesepakatan kerja sama
ini dibuat dua rangkap dengan diberi materai secukupnya yang mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Mochamad Maqfur,S.Kep