Relatrio Final
Dezembro 2013
Equipe
Coordenao Geral
Jos Noronha
Equipe Tcnica
Claudia Travassos
Mnica Martins
Brbara Caldas
Camila Lajolo
Victor Grabois
Adelia Quadros
Coordenao Editorial
Telma Ruth Pereira
Apoio Administrativo
Carmen Aprato
2
SUMRIO
Apresentao 4
3
APRESENTAO
Para execuo deste subprojeto foi formado um grupo de profissionais da Escola Nacional
de Sade Pblica (ENSP), Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
(ICICT) e colaboradores do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a
Segurana do Paciente (PROQUALIS), vinculado ao ICICT.
A equipe tcnica foi formada por: Claudia Travassos, Mnica Martins, Brbara Caldas,
Camila Lajolo, Margareth Portela, Victor Grabois e Adelia Quadros. A coordenao
editorial foi organizada por Telma Ruth Pereira e Carmen Aprato foi a assistente
administrativa. A coordenao geral do subprojeto coube a Walter Mendes e Jos
Noronha.
4
para a qualidade da ateno sade do SUS (meta 4), e o Seminrio Internacional (meta
6) propiciou a discusso e avaliao das polticas internacionais que possam contribuir
para gesto da qualidade da ateno sade do SUS. Esse conjunto de relatrios e
contedos contriburam para o documento final (meta 7) (Parte 1).
A meta 5 - Seminrio para discusso e avaliao das experincias nacionais que possam
contribuir para gesto da qualidade da ateno sade do SUS foi realizado em Braslia
com a presena de cerca de 30 convidados da alta gesto do SUS e dos tcnicos da
Fundao Oswaldo Cruz, responsveis pelo projeto. (Parte 3).
5
PARTE 1
6
Sumrio
Apresentao 8
7
Apresentao
O relatrio composto por trs captulos que enfocam cada uma das metas originais do
projeto e ao final tece algumas consideraes sobre o contexto terico e as experincias
apresentadas, refletindo sobre como as dimenses da qualidade so trabalhadas no
Brasil.
8
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
9
ERR Equipe de Resposta Rpida
EUA Estados Unidos da Amrica
FIOCRUZ Fundao Osvaldo Cruz
FMEA Anlise de modo e efeito de falha
FNQ Fundao Nacional da Qualidade
GEMS Generic Error-Modelling System
GM Gabinete do Ministro
GMC General Medical Council
GMS General Medical Services
GP General Practitioners
HAC Hospital Acquired Condition
HHS Health and Human Services
HICPAC Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
HRA Anlise de confiabilidade humana
HRO High Reliability Organization
HSOPS Hospital Survey on Patient Safety Culture
HTA Health Technology Assessment
ICICT Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade
ICPS International Classification for Patient Safety
ICS-CVC Infeces de Corrente Sangunea relacionadas ao Cateter Venoso Central
IHI Institute for Health Care Improvement
IHS Indian Health Service
INPS Instituto Nacional da Previdncia Social
IOM Institute of Medicine
IPCS Infeco primria da corrente sangunea
IQG Instituto Qualisa de Gesto
IRAS Infeces Relacionadas Assistncia em Sade
ITU-RC Infeces do trato urinrio relacionada a cateter
JCI Joint Commission International
MHRA Medicine and Health Care Products Regulatory Agency
MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
10
NCCHTA National Coordinating Centre for Health Technology Assessment
NDPB Non Departmental Public Body
NETSCC NIHR Evaluation, Trials and Studies Coordinating Centre
NHHI National Hygiene Initiative
NHMRC National Health and Medical Research Council
NHPA National Health Performance Authority
NHPF National Health Performance Framework
NHS National Health Service
NHS-QIS NHS Quality Improvement Scotland
NICE National Institute for Health and Care Excellence
NIHR National Institute for Health Research
NOTIVISA Sistema de Notificaes em Vigilncia Sanitria
NPAF National Performance and Accountability Framework
NPSA National Patient Safety Agency
NPSF National Patient Safety Foundation
NQF National Quality Forum
NQS National Quality Strategy
NSQHS National Safety and Quality Health Service
OMS Organizao Mundial da Sade
ONA Organizao Nacional de Acreditao
PAV Pneumonia associada ventilao mecnica
PBC Practice Based Commissioning
PCIH Programa de Controle de Infeco Hospitalar
PCR Parada cardiorespiratria
PCT Primary Care Trust
PIB Produto Interno Bruto
PICC Cateter central de insero perifrica
PMS Personal Medical Services
PNASS Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade
PNH Poltica Nacional de Humanizao HumanizaSUS
PNSP Programa Nacional de Segurana do Paciente
11
PPP Private Patients Plan Limited
PROQUALIS Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurana do Paciente
PSP Prtica de Segurana do Paciente
QI Quality improvement
QOF Quality and Outcomes Framework
QT Queixas Tcnicas
QUALISS Programa de Divulgao da Qualificao dos Prestadores de Servios na
Divulgao Sade Suplementar
QUALISS Programa de Qualificao de Prestadores de Servios de Sade
Indicadores
Rede RM Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia Microbiana em Servios
de Sade
RENISS Rede Nacional para Investigao de Surtos e Eventos Adversos em Servios
de Sade
SAQ Safety Attitudes Questionnaire
SARM S. aureus resistente meticilina
SASM Scottish Audit of Surgical Mortality
SCS Patient Safety Climate in Healthcare Organization Survey
SES Secretaria de Estado da Sade
SHA Strategic Health Authority
SINASAN Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados
SMS Secretaria Municipal de Sade
SNVS Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria
SPI Safer Patients Initiative
SPSA Scottish Patient Safety Alliance
SPSP Scottish Patient Safety Program
SUS Sistema nico de Sade
TEV Tromboembolismo venoso
TVP Trombose venosa profunda
UPP lcera por Presso
US Ultrassom
12
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VA Veterans Affairs
VIGIPS Vigilncia ps-utilizao e ps-comercializao de produtos
VISA Vigilncia Sanitria dos Estados e Municpios
13
Referencial Terico Para O Desenvolvimento De Uma Poltica De
Qualidade Para O Sistema nico De Sade
Claudia Travassos
Mnica Martins
Brbara Caldas
Camila Lajolo
14
Referencial Terico Para O Desenvolvimento De Uma Poltica De Qualidade Para O
Sistema nico De Sade
INTRODUO
Com esse intuito, o captulo encontra-se dividido em duas partes. A primeira parte est
circunscrita ao foco conceitual, onde inicialmente so apresentados o conceito e as
dimenses da qualidade do cuidado. A dimenso da segurana do paciente ganha
destaque e so descritos a evoluo histrica desta rea, seus principais conceitos e os
modelos referenciais para abordar e monitorar a segurana do paciente nas organizaes
de sade.
15
Primeira Parte: Conceitos, Modelos e Antecedentes
Qualidade do cuidado
I
A qualidade clnica da prestao de servios de sade refere-se conformidade do prestador com
relao s melhores prticas de cuidado, tendo o objetivo de alcanar os melhores resultados que podem
ser atribuveis ao cuidado recebido.
II
Definida como variao geogrfica no explicada por variao na doena (tipo ou gravidade) ou
preferncia do paciente (J. Wennberg BMJ 2011;342:d1513).
16
O significado de qualidade do cuidado em sade ou do servio de sade varia em funo
dos autores ou das disciplinas de base que o empregam. Assim, usurios, profissionais de
sade, gestores, financiadores e autoridades governamentais priorizam diferentes
dimenses da qualidade, em funo de suas preocupaes e interesses.
Ao longo do tempo, a noo de qualidade na rea da sade foi aplicada com conotao
ampla ou restrita do termo. O sentido amplo adota a qualidade como um constructo geral
que engloba dimenses como a efetividade, o acesso, a eficincia e a aceitabilidade, entre
outras. Em contraponto, o conceito de qualidade, no sentido restrito, sinnimo de
qualidade tcnico-cientfica, constituindo um atributo nuclear da ateno mdica, que
compreende dois elementos essenciais: (i) a aplicao dos conhecimentos cientficos e (ii)
a relao interpessoal14.
Dimenses Definio
Evitar leses e danos nos pacientes decorrentes do cuidado que tem como
Segurana
objetivo ajud-los.
Cuidado baseado no conhecimento cientfico para todos que dele possam se
Efetividade beneficiar, evitando seu uso por aqueles que provavelmente no se
beneficiaro (evita subutilizao e sobreutilizao, respectivamente).
Cuidado respeitoso e responsivo s preferncias, necessidades e valores
Cuidado
individuais dos pacientes, e que assegura que os valores do paciente orientem
centrado no
todas as decises clnicas. Respeito s necessidades de informao de cada
paciente
paciente
Reduo do tempo de espera e de atrasos potencialmente danosos tanto para
Oportunidade
quem recebe como para quem presta o cuidado.
Cuidado sem desperdcio, incluindo o desperdcio associado ao uso de
Eficincia
equipamentos, suprimentos, ideias e energia.
Qualidade do cuidado que no varia em decorrncia de caractersticas
Equidade pessoais, como gnero, etnia, localizao geogrfica e condio
socioeconmica.
Artigo publicado por Berwick19 em 2002 explicita o referencial explicativo adotado pelo
relatrio para nortear suas recomendaes e identifica para melhoria da qualidade a
necessidade de mudana em quatro nveis do sistema de sade. Os nveis esto dispostos
em uma lgica hierrquica, na qual a qualidade das aes no setor sade, nas
organizaes de sade e nos microssistemas de cuidado [microsystems of care] deve ser
julgada de acordo com o seu impacto na experincia do paciente no cuidado de sade.
18
A experincia do paciente, de seus familiares e da comunidade na qual vivem o norte
que orienta os demais nveis neste referencial. A qualidade vai alm das consideraes
relacionadas ao uso insuficiente, excessivo ou indevido de procedimentos e est
diretamente relacionada s experincias do paciente no cuidado de sade, ao custo e
justia social.
III
Segundo Brian Quinn um microssistema um pequeno conjunto de pessoas, combinado com um
sistema de informao local, uma populao de pacientes e um conjunto definido de processos de
trabalho. (Traduo livre dos autores pg. 84: Berwick D. A Users Manual for The IOMs Quality Chasm
Report. Health Aff (Millwood). 2002;21(3):80-90.
19
organizaes, as disciplinas e as profisses; sendo especialmente relevante para
pacientes com doena crnica. O cuidado integrado requer alto grau de
cooperao.
Segundo Berwick19, foram elaboradas dez regras simples para o redesenho dos
microssistemas com base na teoria de sistemas adaptativos complexos [Complex
Adaptative Systems]20.
IV
"Os pacientes devem receber as informaes necessrias e terem a oportunidade de exercer o nvel de
controle que desejarem sobre decises quanto ao seu tratamento. O sistema de sade deve poder lidar
com as preferncias dos pacientes e encorajar o compartilhamento das decises." (traduo livre dos
autores). Berwick19, p. 5
20
(acesso informao, suporte deciso clnica); gesto de pessoas (educao continuada,
treinamento para trabalho em equipe); coordenao do cuidado interno (servios) e
externo (pontos de cuidado); e monitoramento do desempenho.
Em resumo, uma viso sistmica das mudanas necessrias para a melhoria da qualidade
do cuidado de sade apresentada; sendo a experincia do paciente a pea fundamental
neste processo. A qualidade das aes de todos os atores e nveis do sistema de sade,
sejam eles os profissionais de sade, as organizaes prestadoras de cuidado de sade e
os formuladores de polticas, deve ser avaliada pelo seu efeito no paciente, no alvio do
seu sofrimento, na reduo de sua incapacidade.
Partindo dos conceitos de Berwick, propomos uma adaptao para a realidade brasileira
de forma a dar maior operacionalidade s ideias apresentadas. Inicialmente,
identificamos no SUS a existncia de mais um nvel do sistema de sade que deve ser alvo
de mudanas, a rede de ateno sade. Diferentemente do sistema estadunidense, o
SUS tem como caracterstica a atuao em rede de forma a orientar a organizao da
ateno, a integrao das organizaes de sade e possibilitar economia de escala na
alocao dos recursos. Desta forma, a figura 1 agrega uma camada ao modelo original
proposto por Berwick.
21
Figura 1 - Representao da adaptao do referencial explicativo do relatrio Crossing
the Quality Chasm para o contexto brasileiro
Setor Sade/Sistema de
Sade
Rede
Organizaes de
Sade/ Pontos de
Cuidado
Microssistemas de
Cuidado
Experncia do
Paciente
Fonte: Figura elaborada pelos autores ilustrando conceitos apresentados por Berwick em A users manual
for the IOMs Quality Chasm report (2002)19 contextualizando-os realidade brasileira.
Para pensar a realidade brasileira, aos elementos fundamentais para fomentar a melhoria
da qualidade em cada nvel apresentados por Berwick foram acrescidos outros com base
na publicao A sade no Brasil em 2030: diretrizes para a prospeco estratgica do
sistema de sade brasileiroV (Quadro 2). Da publicao brasileira foram destacados os
princpios de organizao para promover a integrao do cuidado em rede - principais
gargalhos e desafios presentes e futuros; estes foram classificados nos diferentes nveis.
V
Fundao Oswaldo Cruz. A sade no Brasil em 2030: diretrizes para a prospeco estratgica do sistema
de sade brasileiro. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ipea/Ministrio da Sade/Secretaria de Assuntos Estratgicos
da Presidncia da Repblica, 2012.
22
Quadro 2 - Adaptao do referencial explicativo do relatrio Crossing the Quality
Chasm para o contexto brasileiro
Brasil
Experincia do Paciente
Microssistemas de cuidado
Cuidado centrado no paciente
Cuidado baseado em evidncia
Cuidado integrado em rede (coordenao clnica/co-responsabilidade clnica)
Plano teraputico (articulao do cuidado biomdico com os "servios sociais")
Organizao de Sade/Pontos de Cuidado
Gerenciamento da qualidade (Boas prticas, diretrizes clnicas)
Sistema de TI (acesso informao, suporte deciso clnica)
Gesto de Pessoas (educao continuada)
Coordenao do cuidado interna (servios) e externa (pontos de cuidado), multidisciplinaridade da equipe
Monitoramento de desempenho
Rede
Territorializao (espao e populao determinados)
Organizada com base nas necessidades de sade da populao e seus determinantes
Longitudinalidade do cuidado (coordenao entre organizaes/pontos de cuidados)
Complementaridade das organizaes/pontos de cuidado
Intersetorialidade
Integrao do cuidado
Sustentabilidade financeira e econmica, escala de investimento
Setor Sade/Sistema de Sade
Financiamento e alocao de recursos
Regulao/ Acreditao
Arcabouo jurdico
Formao Profissional
Eficincia Econmica: investimento, sustentabilidade financeira e econmica
Produo de insumos/incorporao tecnologias
Fonte: Tabela desenvolvida pelos autores com base em conceitos presentes nas seguintes referncias:
BERWICK, D. M. A user's manual for the IOM's 'Quality Chasm' report. Health Aff (Millwood), v. 21, n. 3, p.
80-90, May-Jun 2002 e Fundao Oswaldo Cruz. A sade no Brasil em 2030: diretrizes para a prospeco
estratgica do sistema de sade brasileiro. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ipea/Ministrio da Sade/Secretaria de
Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica, 2012
23
Para Vincent e colaboradores21 (resumo disponvel em:
http://proqualis.net/?id=000002451) a abordagem de sistema adquiriu na rea da sade
distintas compreenses. De modo geral no vem referida disciplina de sistemas. Ao
aprofundar mais esta abordagem possvel entender que o comportamento de um
sistema pode ser visto como a agregao do funcionamento nos seus nveis mais baixos,
com constrangimentos ou influncias dos nveis mais altos. As organizaes de sade so
organizaes complexas "...em dois sentidos: o cuidado prestado por profissionais que
trabalham com tecnologia mdica em itinerrios clnicos [care pathways] complexos e
multidisciplinares e num ambiente organizacional caracterizado por uma Direo
Operacional local e por foras regulatrias externas" (traduo livre dos autores, pp 20).
Qualidade e segurana
25
falha no processo de cuidado so considerados questes de segurana (por exemplo,
injeo intratecal de vincristina), enquanto falhas no processo de cuidado cujo resultado
no paciente menos bvio (por exemplo, falha em prescrever betabloqueador para
pacientes que tiveram infarto agudo do miocrdio) so consideradas como questes de
qualidade.
A inquietao que orientou a elaborao deste relatrio teve origem na alta tolerncia,
existente poca, elevada frequncia de erro no cuidado de sade comparativamente
aquela observada em outras indstrias. As estimativas produzidas indicavam, entre
outras, mortalidade em decorrncia de eventos adversos maior do que aquela observada
em algumas doenas tal como o cncer de mama. Sua publicao causou grande
mobilizao dos mdicos e do pblico em geral, que transcendeu o contexto
estadunidense, chamando a ateno para o problema da segurana do paciente em
diversos pases. Relatrio semelhante, An Organisation with a Memory foi publicado no
ano seguinte (2000) pelo Department of Health do Reino Unido27.
26
adversos relacionados ao cuidado hospitalar est em torno de 10%. Estima-se ainda que
entre 4,4% a 20,8% dos eventos adversos esto associados morte dos pacientes28. Os
eventos adversos envolvem custos sociais e econmicos considerveis e podem implicar
em danos irreversveis aos pacientes e suas famlias, constituindo-se assim em um grave
problema de Sade Pblica23.
Em 2001, a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) dos Estados Unidos
publicou o documento Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety
Practices31 sobre Prticas de Segurana do Paciente. Prtica de segurana do paciente
(PSP) foi definida como um processo ou estrutura cuja aplicao reduz a probabilidade da
ocorrncia de eventos adversos. Precisamente, o objetivo desse documento foi identificar
e revisar criticamente as evidncias existentes sobre PSP. Foram analisadas 79 PSP, com
foco principal naquelas relacionadas a pacientes hospitalizados, mas incluiu algumas
voltadas para instituies de longa permanncia e ambulatrios.
VI
WHO Patient Safety http://www.who.int/patientsafety/en/
27
Em 2013, a mesma AHRQ publicou uma atualizao deste documento - Making Health
Care Safer II: An Updates Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices32.
A busca por novas evidncias foi estimulada pela necessidade de atualizao do tema e
pelo reconhecimento que a magnitude do problema da segurana do paciente e suas
consequncias persistiam apesar dos sistemticos esforos e investimentos aplicados
para modificao deste quadro32. O documento atual contm uma reviso das prticas
de segurana analisadas anteriormente, com a incluso de novas prticas. O objetivo
deste documento foi revisar PSP relevantes, privilegiando as evidncias sobre a
efetividade, a implantao e a disseminao. Este novo documento incluiu tambm uma
apreciao aprofundada da importncia do contexto para a maior efetividade das PSP
(ver Segunda Parte do presente relatrio). Destaca ainda que algumas PSP apresentaram
consequncias no antecipadas ou previstas resultante de sua implementao, como por
exemplo, erros de medicao decorrentes da utilizao de tecnologia de informao33.
Outras PSP mostraram-se altamente contexto-dependentes, sendo efetivas em alguns
hospitais, mas no em outros. Por exemplo, uma PSP pode produzir resultados muito
diferentes em um hospital de ensino de 600 leitos e em um hospital em rural de 80
leitos34.
28
Patient Safety - ICPS)24 publicada em 2009. Os principais conceitos da ICPS e suas
definies so apresentados. A traduo para o portugus foi realizada pelo Centro
Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Segurana do Paciente (Proqualis) em 2010.
O conceito de incidente central nesta taxonomia.
incidente que no atingiu o paciente [near miss] por exemplo, uma unidade de
sangue conectada ao paciente de forma errada, mas o erro detectado antes
do incio da transfuso.
incidente sem dano ao paciente evento que atingiu o paciente, mas no causou
dano discernvel, como, por exemplo, a unidade de sangue acabou sendo
transfundida para o paciente, mas no houve qualquer reao.
incidente com dano ao paciente (evento adverso) por exemplo, feita infuso
da unidade errada de sangue no paciente e este morre por reao hemoltica.
Erro uma falha em executar um plano de ao como pretendido (por exemplo, falha na
administrao de um medicamento) ou a aplicao de um plano incorreto (por exemplo,
erro diagnstico).
Os erros podem ocorrer por se fazer a coisa errada (erro de ao) ou por falhar em fazer
a coisa certa (erro de omisso) na fase de planejamento ou na fase de execuo do plano.
Erros so, por definio, no-intencionais, enquanto violaes so atos intencionais,
embora no caso do cuidado de sade sejam raramente maliciosas, que podem se tornar
rotineiras e automticas em certos contextos. Um exemplo de violao "rotineira" a no
adeso higienizao das mos por profissionais de sade.
Esta classificao baseia-se no modelo terico35 elaborado por James Reason. Psiclogo
cognitivo e professor de psicologia da Universidade de Manchester, Reason membro da
29
Sociedade Britnica de Psicologia. Sua teoria baseada no Sistema de Modelos Gerais de
Erros [Generic Error-Modelling System] (GEMS) est resumida no artigo de Nascimento e
Travassos36:
Reason introduz tambm o conceito de falhas ativas (erros ou violaes) cometidos por
pessoas envolvidas diretamente com a operao dos processos, no caso da sade,
diretamente envolvidas com o cuidado ao paciente. Aponta que essas falhas so
30
geralmente consequncias de condies antecedentes existentes nas organizaes, que
se refere ao conceito de condies ou falhas latentes. As condies latentes resultam de
decises de pessoas envolvidas com o desenho e controle dos processos organizacionais
ao longo do tempo. Condies latentes podem provocar falhas ativas atravs de vrios
fatores (insuficincia de recursos humanos, treinamento insuficiente, entre outros).
Apesar de se reconhecer que nunca se sabe objetivamente quais condies latentes sero
responsveis pelos incidentes, pode-se melhorar a segurana geral do sistema atravs do
monitoramento das condies latentes e da correo daquelas que obviamente
representam deficincias e vulnerabilidades no sistema21.
31
Figura 2 Modelo do Queijo Suo
32
Figura 3 - Fatores contribuintes de incidente no modelo de Yorkshire
No Modelo de Yorkshire, no centro esto as falhas ativas, que podem ser: enganos,
deslizes, lapsos e violaes. Os fatores contribuintes encontram-se distribudos ao longo
de circunferncias concntricas. Os fatores contribuintes podem ser: situacionais (fatores
individuais, fatores da equipe, caractersticas da tarefa e fatores do paciente); condies
do ambiente de trabalho (equipamentos e suprimentos, gerenciamento do staff e
dimensionamento, superviso e liderana, carga de trabalho dos profissionais e linhas de
responsabilidade); de fatores organizacionais (polticas e procedimentos, apoio das
funes centrais, treinamento e educao, programao e gerenciamento de leitos, e
ambiente fsico); e fatores externos (desenho dos equipamentos e suprimentos de
insumos e legislaes). Os sistemas de comunicao e a cultura de segurana influenciam
todos os demais fatores contribuintes38.
33
Baseado no modelo de James Reason, Vincent e colaboradores39 desenvolveram um
outro modelo explicativo para anlise de incidentes clnicos que ficou conhecido como
Protocolo de Londres [London Protocol]21. O modelo busca identificar, com base em um
incidente especfico, inadequaes e brechas de segurana existentes em um sistema.
Identifica um conjunto de tipos de fatores contribuintes que representam o amplo
espectro de fatores associados ocorrncia de incidentes. Os tipos de fatores incluem
fatores contextuais institucionais; organizacionais e gerenciais; associados ao ambiente
de trabalho; associados s equipes; associados ao profissional (indivduo); tarefa
executada e ao paciente.
Fonte: VINCENT, C.; BURNETT, S.; CARTHEY, J. The measurement and monitoring of safety. London: The
Health Foundation, 2013. P.23.
VII
Reason J. Managing the risks of organisational accidents. Aldershot: Ashgate, 1997.
34
esto ligados segurana. Fatores de carter mais transitrios (clima, motivao, cultura
de segurana) representam fatores contribuintes. Os fatores estruturais seriam
influenciados pelo sistema de sade - nvel D do referencial explicativo para melhoria da
qualidade de Berwick19.
Neste caso est o GEMS desenvolvido por James Reason apresentado anteriormente.
Vale destacar que em publicao mais recente, 2008, James Reason40 introduz novos
elementos que inclui a concepo do ser humano como heri. "O comportamento
humano compreendido como parte da dinmica do sistema e, em funo das
compensaes e adaptaes realizadas ao enfrentar as adversidades, capaz de trazer o
sistema de volta ao seu equilbrio instvel. Reason sugere que no so poucas as situaes
nas quais essas compensaes e adaptaes ocorremVIII.
VIII
Trecho extrado da resenha do livro The Human Contribution. Unsafe acts, accidents and heroic recoveries
(Contribuio Humana: atos inseguros, acidentes e reconstruo/reparao heroica) de James Reason
(2008), elaborada por Ndia Bonfim do Nascimento para o Proqualis, disponvel em
http://proqualis.net/?id=000001363.
IX
Storey N. Safety-critical computer systems. London: Addison-Wesley, 1997.
35
profissional. Nas HRO h um compromisso com a segurana em todos os nveis
hierrquicos e fases da cadeia produtiva41.
Este representa o modelo mais recente e tem como principais autores Erik Hollnagel e
David Woods. Guarda similaridade com a Teoria de Alta Confiabilidade41 e tem como
referencial a Engenharia de Resilincia. Resilincia a capacidade de indivduos, grupos e
organizaes de continuamente reconhecer, adaptar e absorver variaes, perturbaes,
rupturas e surpresas de modo a manter um funcionamento seguro. Refere-se a uma
propriedade dinmica dos sistemas sociotcnicos (complexas relaes entre a tecnologia
e as pessoas). Hollnagel emprega os termos Segurana I e Segurana II para distinguir os
modelos anteriores, daqueles baseados na engenharia de resilincia. Tem como
pressuposto que os sistemas tcnicos e sociotcnicos contemporneos so cada vez mais
incontrolveis menos capazes de atingir estado de segurana almejado. Considera a
variabilidade de desempenho no como quebra de norma, mas como ajuste s condies
de trabalho. A ausncia de variabilidade s possvel em sistemas scio tcnicos muito
simples42X. Para Vincent e colaboradores21 este modelo ainda tem que ser testado em sua
X
Texto completo traduzido pelo Proqualis e disponvel em http://proqualis.net/?id=000002203).
36
validade e praticidade. Entretanto, sugerem que o futuro da gerncia de segurana se
apoiar nas capacidades desenvolvidas pela abordagem da Segurana I, usando os
princpios da Segurana II.
Segurana I Segurana II
Fonte: Hollnagel, 2013, p.11-1242. Traduo das autoras com insero de outros elementos do texto.
Texto completo traduzido pelo Proqualis e disponvel em http://proqualis.net/?id=000002203).
37
O conceito de cultura de segurana tem origem nas HRO. Nas organizaes de sade, o
compromisso com a cultura de segurana est calcado em quatro princpios
fundamentais:
O conceito de cultura justa foi introduzido por Marx46. A cultura justa reconhece que os
profissionais competentes cometem erros e que mesmo os profissionais competentes
XI
International Ergonomics Association. Disponvel em: http://www.iea.cc/. Acesso em: 02/10/2013.
39
iro desenvolver comportamentos prejudiciaisXII (como deslizes, violaes a regras ou
rotinas), porm tm tolerncia zero para o comportamento imprudente47. A cultura justa
busca um equilbrio entre a no responsabilizao dos indivduos por falhas do sistema
sobre as quais eles no tm controle, mas reconhece a responsabilidade do indivduo e,
portanto, no tolerante com desrespeito consciente de riscos claros para os pacientes
ou falta grave47. O Protocolo de Londres, citado anteriormente, reconhece que existem
situaes nas quais os indivduos devem ser responsabilizados pelo incidente, mas
tambm prope uma anlise do sistema como um todo de modo a garantir uma cultura
mais aberta e justa21.
Nessa perspectiva, a cultura de segurana efetiva tem sido descrita como aquela em que
h um compromisso compartilhado dos profissionais em assumir a segurana como
principal prioridade, em que o engajamento com comportamentos promotores de
XII
Quatro conceitos sobre comportamento emergem da noo de cultura justa: erro humano, negligncia,
conduta imprudente e violaes consciente.
40
segurana encorajado pelos lderes e pelos pares e no qual as falhas e incidentes que
no atingem o paciente [near misses] so valorizados como oportunidades de
aprendizado e melhoria32.
Em reviso sistemtica feita por Weaver e colaboradores43, que incluiu 33 estudos que
avaliaram intervenes para promover a cultura de segurana em organizaes
hospitalares, identificou-se que os instrumentos de mensurao da cultura/clima de
segurana do paciente validados mais empregados foram: Safety Attitudes Questionaire
(SAQ), AHRQ Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPS) e Patient Safety Climate
in Healthcare Organization Survey (SCS).
41
finalidade de conhecer o nvel da cultura no estgio inicial e em distintos momentos do
tempo posterior a realizao de uma determinada interveno. Vale destacar que tanto
o SAQ como o HSOPS j foram utilizados no contexto brasileiro, sobre o SCS at o presente
momento no foram identificadas experincias ou estudos48; 49 50.
Sistema de notificao de incidentes robusto que feche o ciclo [close the loop];
Liderana:
XIII
O termo never event refere-se a erros inaceitveis que nunca deveriam ocorrer, tais como cirurgia em
local errado, suicdio ou queda. A lista inicial foi ampliada para incluir eventos adversos que so inequvocos
(claramente identificveis e mensurveis), graves (resultando em morte ou incapacidade significativa) e,
em geral, evitveis. Em 2002 o National Quality Forum (NQF) dos EUA definiu inicialmente 27 desses
eventos. A lista vem sendo revista e em 2011, e agora composta por 29 eventos agrupados em seis
categorias: cirrgico, produto ou dispositivo, proteo do paciente, gesto de cuidados, ambiental,
42
o Disposio para enfrentar o mau comportamento;
Mensurao.
radiolgicos e criminal (fonte: PSNet da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), disponvel em
http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=3, acessado em 30 de agosto de 2013, traduo livre).
43
eventos que so raros no nvel local. Entretanto, so sistemas baseados em indicadores
reativos (ver definio abaixo) e h evidncia de que so limitados para detectar eventos
adversos. Segundo Vincent e colaboradores21 geralmente esta notificao no guarda
qualquer relao com um processo de integrao e aprendizado na organizao.
Nas organizaes de sade, ainda presente a cultura da culpa, o que gera receio nos
profissionais de sade em reportar erros, seja por preocupaes com a responsabilizao
ou medo de serem vistos como incompetentes. Consequncia disto o desconhecimento
dos incidentes, em face de subnotificao ou mesmo negao da relevncia e da
frequncia do problema, e o fato de o aprendizado com os incidentes e os eventos
adversos no acontecer na escala esperada52.
Para Vincent e colaboradores21 apesar de o erro ser um importante foco das medidas de
segurana, o principal foco deve ser o dano. Ressaltam "... que a dificuldade em atribuir
erro ao dano um exemplo de um problema mais geral, que a dificuldade para se ligar
as medidas de processo ao resultado" (Vincent et al.21, p. 5, traduo livre dos autores).
Justificam sua proposta por:
44
(iii) nem todos os erros causam dano e alguns erros podem ser considerados
necessrios ao aprendizado (exemplo, cirurgia).
Vale ressaltar, que num dos modelos conceituais de segurana "Segurana como
Resilincia", por razes semelhantes o foco desloca-se para os acertos42.
XIV
Casos de segurana [safety cases] representam um documento que contm o conjunto de evidncias
que do suporte e validam o argumento de que um determinado sistema adequadamente seguro, para
um determinado uso em um contexto (ambiente) especfico. Utilizado em algumas indstrias,
principalmente aqueles com risco de resultados catastrficos. Em determinadas indstrias, agncias
reguladoras exigem que Casos de Segurana sejam elaborados antes que novas plantas entrem em
execuo. A The Health Foundation recentemente lanou uma publicao totalmente voltada para esta
estratgia, ainda pouco utilizada na rea de sade. Esto tambm estudando o potencial de uso desta
estratgia na sade (Fonte: The Health Foundation. Evidence: Using safety cases in industry and healthcare.
Londres: The Health Foundation 2012.)
45
Propem utilizar-se um conjunto balanceado de indicadores reativos e indicadores
proativos.
A mudana para uma postura mais proativa na segurana foi desencadeada por diversas
ocorrncias que denotavam limitaes na gesto de risco das indstrias analisadas e na
perda de confiana das pessoas com a segurana em algumas indstrias. Para possibilitar
o monitoramento proativo, vrias empresas empregam a observao direta do
desempenho como tcnica de coleta de dados. utilizada para avaliar aspectos
comportamentais associados segurana, e tambm para avaliar intervenes
[behavioural based safety programmes] voltadas para melhorar o comportamento
seguro.
46
introduziro novos riscos no cuidado ao paciente. Com base nesta definio, propem
cinco dimenses para a mensurao e o monitoramento da segurana do paciente.
47
Quadro 5 - Cinco dimenses do modelo explicativo para mensurao e monitoramento da segurana
Danos ocorridos Danos fsicos e Tipologia de danos ao paciente Tipologia de danos: Danos associados a tratamentos especficos;
Danos associados a sobreutilizao (utilizao em excesso) de
no passado psicolgicos
medicamento; Danos decorrentes do cuidado de sade em geral
(exemplo, IRAS); Danos associados falha em prestar cuidado
apropriado; Danos associados demora ou inadequao do
tratamento; e Danos psicolgicos [inclui sentimento de insegurana].
Mensurao do dano: Estatsticas de Mortalidade; Reviso
Sistemtica de Pronturios; Rastreadores [Global Trigger Tool];
Sistemas de Notificao; Sistemas de Notificao para Casos
Especficos [target]; e Sistemas de Notificao Obrigatria de Eventos
que Nunca Devem Ocorrer [Never Events].
Confiabilidade Medidas Confiabilidade bsica no cuidado de sade - ser Auditoria de Processos Clnicos; Seis Sigma; Pacotes de Cuidado [Care
baseada em vrios processos padronizados que
comportamentais Bundles]
podem funcionar sem falhas ao longo do tempo.
e sistmicas Confiabilidade deve ser aplicada apenas nos
processos que se caracterizam por terem alto
grau de concordncia na sua relao com
melhoria da segurana e alta padronizao, por
exemplo, higienizao de mos e administrao
de radioterapia. Protocolos definem os modos de
comportamentos considerados seguros, dirigidos
a tarefas rotineiras que no devem variar. No caso
das diretrizes clnicas, h a expectativa de
variaes na deciso em funo das preferncias
dos pacientes e do julgamento clnico. Nestes
casos, o conceito de confiabilidade no se aplica.
A confiabilidade pode ser dividida em
48
confiabilidade dos sistemas clnicos e do
comportamento humano.
Sensibilidade s Capacidade de Inclui alm do monitoramento clnico do paciente Rondas de Segurana ou de Executivos; Gerncia de Risco, Reunies
a ateno dos profissionais, supervisores e Operacionais, Passagens de caso/planto, Encontros/entrevistas com
operaes monitorar cada
gerentes s questes gerais que podem afetar a Pacientes e Familares; Briefings e Debriefings; Conversas do dia-a-dia.
momento segurana do paciente, tais como: disponibilidade
de insumos; horas trabalhadas, entre outras.
(diariamente, a
cada hora)
Integrao e Capacidade de Organizaes seguras buscam incidentes Reviso Sistemtica de Pronturios; Sistemas de Notificao de
ativamente, respondem prontamente e aprendem Incidentes; Investigao e Anlise de Incidentes; Feedback ; aes de
aprendizado aprender,
com estes incidentes de modo a tornar a resposta rpida [rapid response actions]; informao sobre a ateno
responder e organizao mais segura no futuro. A integrao e aos riscos [risk awareness information]; informar o staff das medidas
discusso da informao deve ocorrer em todos tomadas; e Melhoria.
melhorar a
os nveis da organizao, de acordo com a sua
segurana a partir relevncia para cada nvel. A integrao deve ser
pensada tambm no mbito do sistema.
da informao
Fonte: Elaborado a partir das ideias e conceitos apresentados por Vincent, Burnett, Carthey, 201321.
49
SEGUNDA PARTE: PRTICAS DE SEGURANA DO PACIENTE
O resumo das solues da OMS e das 10 PSP fortemente recomendadas pelo documento
da AHRQ objetiva, nesta parte do relatrio, fornecer subsdios para a formulao de
polticas de segurana em nosso pas, aplicveis e recomendveis tanto no nvel da
organizao de sade como no nvel do sistema de sade.
50
Disponvel em: http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-
Solution1.pdf
2. Identificar o paciente
As falhas na correta identificao do paciente levam com freqncia a erros de
medicao, de transfuso de hemoderivados, realizao de procedimentos no
paciente errado e a alta de bebs com a famlia errada. Para minimizar esse problema
devem ser utilizadas estratgias e intervenes simples para identificao dos pacientes
ou dos bebs.
51
clnica, alm dos profissionais envolvidos no cuidado. O Brasil tornou-se signatrio dessa
estratgia da OMS em 2008.
52
Disponvel em: http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-
Solution7.pdf
Alm das solues para segurana do paciente, o documento do Proqualis aborda outros
cinco tpicos fundamentais:
53
2. Prevenir lcera de presso
A literatura internacional estima uma prevalncia de lceras de presso (escaras ou
lceras de decbito) entre 3% a 30% dos pacientes internados. Em pacientes
paraplgicos ou tetraplgicos e em idosos com fratura de colo de fmur esse percentual
pode chegar a 60%. A preveno de leso de pele requer a avaliao do risco de
desenvolver lceras de presso alm de mtodos preventivos.
54
quedas; e segurana na prescrio, uso e administrao de medicamentos. Os
protocolos do PNSP foram submetidos consulta pblica e podem ser acessados no stio
www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/index.html.
Aps 12 anos desde a identificao e anlise das evidncias disponveis sobre prticas
de segurana do paciente (PSP), a AHRQ publicou, em 2013, uma atualizao
abrangente. Alm dos indcios quanto ao impacto aqum do esperado das iniciativas
para melhoria da segurana do paciente, a abundncia de estudos publicados indicava
a premncia de uma atualizao da reviso da literatura especializada. Alia-se a essa
constatao, resultados indicativos de que a efetividade das prticas para melhorar a
segurana do paciente mostrava-se relacionada s condies de sua implementao e a
caractersticas do contexto no qual so aplicadas32.
Uma lista inicial de 158 tpicos potenciais foi submetida votao pelos membros do
painel de especialistas em diversas rodadas de avaliao. O produto desse julgamento
identificou 42XV PSP consideradas relevantes para diferentes audincias (gestores,
financiadores, pesquisadores, profissionais e pacientes). Destas 42 PSP, 19 prticas
foram objeto de uma extensa reviso [in-depth review] e 23 prticas consideradas de
ampla aceitao e relativa robustez foram atualizadas com base numa reviso pontual
[brief review]. O julgamento dos especialistas foi crucial no projeto, este foi considerado
XV
No texto introdutrio, o relatrio da AHRQ cita 41 prticas de segurana do paciente, porm
apresenta uma lista com 42 prticas estudadas.
55
tanto para a seleo das prticas a serem revisadas como para o tipo de reviso que
seria desenvolvida (aprofundada ou atualizao).
56
Quadro 7 - Prticas recomendadas
1. Uso de farmacuticos clnicos para reduzir eventos adversos relacionados a medicamentos.
2. Uso de indicadores de resultado cirrgico e relatrios como os do American College of
Surgeons National Surgical Quality Improvement Project para reduzir a morbidade e a
mortalidade perioperatrias.
3. Intervenes multicomponentes para prevenir quedas em pacientes internados.
4. Sistemas de resposta rpida para prevenir falha no resgate.
5. Conciliao medicamentosa apoiada por farmacuticos clnicos.
6. Preveno do bito de pacientes ou de danos graves associados exposio radiao
durante a fluoroscopia e a tomografia computadorizada por meio de intervenes tcnicas, da
utilizao adequada e do uso de algoritmos e protocolos.
7. Assegurar a documentao das preferncias do paciente quanto ao tratamento de suporte
vida, como diretivas antecipadas.
8. Uso de estratgias complementares para deteco e monitoramento dos problemas de
segurana do paciente.
9. Uso de treinamentos e exerccios baseados em simulao.
10. Obteno do consentimento informado dos pacientes para melhorar sua compreenso
sobre os possveis riscos de procedimentos mdicos.
11. Treinamento em equipe no cuidado de sade.
12. Uso de prescries computadorizadas com sistemas de apoio deciso clnica.
Fonte: Traduo dos autores baseada na Tabela D do Sumrio Executivo do relatrio Making Health
Care Safer II32.
57
Nacionais para Segurana do Paciente que, at abril de 2004, nove abreviaes e/ou
siglas constantes na lista No utilizar deveriam ser banidas dos hospitais por ela
acreditados. Entre as abreviaes inapropriadas includas na lista esto: U ou u ao
invs de unit, IU ao invs de international unit, e o uso de zeros, tanto aps um nmero
ordinal (1,0 ao invs de 1) quanto a falta de zero antes da vrgula decimal (,9 ao invs de
0,9).
O relatrio tambm indica que, as aes educativas parecem no ser to efetivas quanto
s aes voltadas para o respeito s normas estabelecidas. Estas podem incluir o uso de
entradas pr-estabelecidas na prescrio eletrnica, devoluo de prescries com
abreviaes e/ou telefonemas para os prescritores para melhor compreenso do que
estava escrito.
58
Entretanto, a literatura disponvel sobre os esforos de implementao limitada. No
foram encontrados estudos que avaliam a sustentabilidade desses esforos, nem
estudos onde a reduo do uso de abreviaes levasse reduo de danos ao paciente,
embora o relatrio indique que pela lgica parea ser o que acontece.
59
O reservatrio para diversas IRAS , principalmente, o paciente colonizado ou infectado.
Profissionais de sade colonizados transitoriamente ou itens contaminados no
ambiente so frequentemente intermedirios na transmisso paciente-a-paciente
destes patgenos. Assim, quebrar a transmisso a partir destes reservatrios a
estratgia mais importante para evitar as IRAS.
O isolamento do paciente pode ser feito por meio da segregao fsica dos pacientes
colonizados ou infectados em uma rea especfica da enfermaria e com uma equipe de
enfermagem exclusiva57 ou atravs do isolamento de contato, no qual o paciente
colocado sozinho em um quarto com as barreiras de precauo.
60
Segundo os autores, cada organizao deve considerar as evidncias cientficas atuais
para determinar quais intervenes so adequadas para o seu contexto com base no
perfil de seus pacientes, nos patgenos prevalentes e na capacidade de implementar
dada interveno60. Lembram tambm que intervenes como vigilncia ativa,
precaues de contato e isolamento de contato no devem ser executadas
isoladamente, mas em conjunto com outras intervenes para controle de infeco
como higienizao das mos e gerenciamento do uso de antimicrobianos.
O relatrio destaca ainda que a organizao deve estar atenta para que a adoo de tais
intervenes, fundamentais para prevenir a transmisso de IRAS, no interfira em
outros aspectos do cuidado prestado. Alguns estudos apontam que precaues de
contato esto associadas com menor contato do paciente com profissionais de sade,
mudanas nos processos de cuidado que resultam em atrasos e maior incidncia de
eventos adversos no-infecciosos (p.ex. quedas e lceras por presso), aumento de
sintomas de depresso e ansiedade e diminuio da satisfao do paciente com o
cuidado prestado61; 62; 63; 64; 65.
As IRAS so responsveis por milhares de mortes por ano nos EUA. Alm disso,
aumentam sobremaneira os gastos com pacientes internados.
De acordo com o relatrio, higienizao das mos um termo geral para a remoo de
microorganismos com um agente desinfetante como lcool ou gua e sabo31. Os
profissionais de sade devem higienizar as mos antes de examinar um paciente, aps
61
o contato com fludos corporais, antes de procedimentos invasivos, e aps a remoo
de luvas67.
As intervenes para higienizao das mos podem se dar num nico nvel ou em
diversos nveis da organizao, e incluem: educao e envolvimento da equipe e/ou do
paciente, aes de feedback, mudana cultural, mudana organizacional, marketing
social, pias ou dispensadores de lcool adicionais ou uma combinao de todos esses
elementos31; 68.
O relatrio pondera que ainda faltam evidncias robustas que demonstrem quais so as
intervenes mais efetivas, porm destaca que as intervenes implementadas e
promovidas por diversas organizaes nos EUA e mundialmente incluem programas
educacionais, monitoramento e feedback. Sugere que as intervenes sejam
multimodais, abordando os conhecimentos, atitudes e crenas dos profissionais com
relao higienizao das mos, assim como estratgias para promover a mudana
comportamental e que sejam customizadas para as necessidades da organizao bem
como para diferentes grupos de prestadores e organizaes. As estratgias
desenvolvidas pelo CDC e pela OMS devem ser aproveitadas. O engajamento do
paciente uma prtica promissora, mas ainda com poucos estudos sobre sua
efetividade.
62
As infeces do trato urinrio so consideradas as IRAS mais frequentes, com a grande
maioria dessas infeces ocorrendo aps a insero, com frequncia desnecessria, de
cateteres vesicais. Estima-se que ocorram 1 milho de infeces do trato urinrio
relacionada a cateter (ITU-RC) por ano69 com um custo adicional de 676 dlares
americanos por internao70.
Da mesma forma que ocorre com outras IRAS, as estratgias de preveno de ITU-RC
consistem em pacotes de intervenesXVI, reunindo aes educativas para aumentar o
uso apropriado e as habilidades clnicas na insero do cateter, aes comportamentais
como restries ao uso do cateter e protocolos para sua retirada e o uso de algumas
tecnologias especficas como a ultrassonografia vesical.
Como forma de auxiliar na organizao e priorizao das aes para prevenir a ITU-RC,
os autores adotaram o ciclo de vida do cateter vesical que apresenta quatro estgios:
(1) inicia com a insero; (2) continua com a sua manuteno dia aps dia; (3) termina
quando removido; e (4) pode iniciar de novo se outro cateter inserido depois da
remoo do primeiro71.
Apesar de aes educativas serem as mais frequentes e um importante passo inicial para
a reduo do uso inadequado de cateteres vesicais, a adoo de aes para restringir a
insero de cateteres so intervenes mais efetivas e potencialmente mais
sustentveis. Protocolos para restringir a insero do cateter podem servir de lembrete
XVI
Pacotes de intervenes [bundles] so um pequeno nmero de intervenes (geralmente 3 a 5)
baseadas em evidncia destinadas a um determinado tipo de paciente num determinado ambiente de
cuidado que quando implantadas conjuntamente podem trazer resultados significativamente melhores
do que quando implantadas individualmente. (Resar R, Griffin FA, Haraden C, Nolan TW. Using Care
Bundles to Improve Health Care Quality. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts:
Institute for Healthcare Improvement; 2012).
63
constante para os profissionais sobre o seu uso adequado, podem sugerir alternativas
ao cateter vesical (como sonda para urinar tipo camisinha ou o cateterismo
intermitente), mas talvez o que seja mais importante a possibilidade de gerar
responsabilizao por cada cateter vesical inserido. Diversos estudos de interveno
com avaliao pr e ps resultaram em diminuio do uso de cateter vesical, menor
proporo de cateteres inseridos sem prescrio mdica e uma reduo na proporo
de cateteres inseridos sem uma indicao adequada.
Apesar de a ANVISA ter elaborado material sobre o tema e de ter definido um indicador
para o seu acompanhamento, no existem dados nacionais sobre a magnitude dessa
64
condio de sade. Os dados disponveis correspondem a iniciativas isoladas de alguns
hospitais como, por exemplo, o Hospital Israelita Albert Einstein.
Das 249.000 IPCS que ocorrem nos EUA a cada ano, 80.000 (32,2%) ocorrem em UTI73.
A carga econmica da IPCS associada a CVC substancial. Uma anlise recente estimou
que cada episdio de ICPS associada a CVC aumenta o tempo de internao de 7 para
21 dias e adiciona um custo de cerca de $ 37.000 dlares americanos por paciente74.
65
Para a preveno da IPCS associada a CVC aps a insero do CVC recomenda-se:
desinfectar membranas, conectores e injetores; remover CVC que no sejam
indispensveis; banho dirio com clorexidina; curativo do CVC, uso de esponjas com
clorexidina e de antibiticos tpicos; locks de antibiticos/anti-infectantes em pacientes
de alto risco; e antibioticoprofilaxia sistmica.
Pronovost e colaboradores76, no estudo Michigan Keystone ICU que incluiu 103 UTI em
67 hospitais dos EUA, testaram o impacto da adoo de cinco prticas baseadas em
evidncia, com resultados que demonstraram queda consistente na incidncia de IPCS
associada a CVC. As cinco prticas foram: higienizao das mos antes da insero do
CVC, o uso de mxima precauo de barreira estril, antissepsia da pele com clorexidina,
evitar a regio femoral para insero do CVC e remoo imediata do cateter quando
este no for mais indicado. Este projeto ressaltou a importncia tanto de componentes
tcnicos (p.ex. antissepsia da pele) quanto de componentes adaptativos (p.ex. liderana,
cultura de segurana) para o sucesso da implementao das iniciativas de preveno77.
A identificao destes dois domnios distintos, porm complementares, evidenciam
como o comprometimento e a educao das equipes, a execuo consistente das
medidas do bundle e um processo rigoroso de avaliao so componentes fundamentais
para a reduo da IPCS associada a CVC78.
H relatos de hospitais brasileiros que trabalham com consistncia para a reduo das
infeces da corrente sangunea associada a CVC. A experincia do HCor bem como os
66
resultados obtidos aps a implementao de prticas recomendadas est disponvel no
portal do Proqualis.
Estudo realizado por Umscheid e colaboradores (2011) estimou o custo por caso em
torno de 23.000 dlares americanos, um incremento de 2,19 a 3,17 bilhes ao ano nos
custos do setor de sade dos EUA. Dados do mesmo estudo revelam que 14.000 a
20.000 vidas poderiam ser salvas anualmente nos EUA se as melhores prticas para
preveno de PAV fossem aplicadas em todos os servios80.
67
segurana, a melhoria da comunicao e do trabalho em equipe e a implantao de
prticas baseadas em evidncia.
68
protocolo da Joint Commission)89 e para anestesia90. Porm o exemplo mais
proeminente a lista de verificao de segurana cirrgica desenvolvida pela
Organizao Mundial de Sade (OMS), sendo o foco principal do relatrio.
69
Figura 5 - Exemplo da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS.
Fonte:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/9be0d500474583478e82de3fbc4c6735/Lista_de_verifica
cao.pdf?MOD=AJPERES
70
sobre da mortalidade pode ser decorrente de uma combinao de intervenes
incluindo notificao de incidentes, simulao e as prprias listas de verificao92.
72
A preveno da UPP importante no apenas para proteger o paciente de dano, mas
tambm para reduzir os custos do cuidado de sade. A morbidade causada pela UPP
resulta na necessidade de mais cuidados, mais recursos, maior tempo de internao e,
em alguns casos, pode levar a infeces graves com risco de vida. Estima-se um gasto
anual de 11 bilhes de dlares com o tratamento de UPP nos Estados Unidos. Estudos
apontam que a preveno da UPP tem o potencial para reduzir significativamente os
gastos98.
74
prticas de segurana do paciente, somente a educao dos profissionais no
suficiente; evidncia, em sua maioria de baixa qualidade, proveniente de estudos no
randomizados e sem controle, apoia a combinao de educao com outras estratgias
de melhoria da qualidade e tecnologia de informao como, por exemplo, sistemas
informatizados de apoio deciso clnica105; 106; 107.
Conforme citado pelo relatrio, as prticas mais eficazes para preveno de queda so
caracterizadas por estratgias multicomponentes, as quais podem reduzir o risco de
queda em at 30%111. A composio ideal do pacote de intervenes para preveno de
queda ainda no est estabelecida; mas elementos frequentemente includos so:
avaliao do risco de queda do paciente; educao da equipe de profissionais de sade
e dos pacientes; identificao do paciente com risco de queda atravs da sinalizao
beira do leito ou de pulseira de alerta; ateno e aconselhamento em relao aos
calados utilizados; agendamento dos cuidados de higiene pessoal e relacionados s
necessidades fisiolgicas para os pacientes de risco, e a reviso da medicao111.
75
O relatrio identifica ainda fatores importantes de sucesso na implantao de
intervenes multicomponente para preveno de quedas. So eles: apoio da liderana,
engajamento dos profissionais da linha de frente no desenho da interveno, apoio de
comit multidisciplinar; realizao de teste piloto com a interveno e mudana da
atitude niilista em relao a queda111. Apesar de pouca evidncia emprica, h
preocupao do potencial para dano resultante das estratgias para preveno de
queda. Oliver e colaboradores (2010) detalham vrios danos potenciais associados a
estas estratgias, incluindo aqueles relacionados com o aumento no uso de conteno
fsica e de medicamentos sedativos109.
Consideraes finais
76
desejados e so consistentes com o conhecimento profissional corrente. Desta definio
depreende-se que qualidade do cuidado est intrinsecamente relacionada efetividade,
segurana, oportunidade, centralidade no paciente, eficincia e equidade; dimenses
constitutivas do conceito e, portanto, metas para assegurar e melhorar a qualidade do
cuidado de sade.
Finalmente, cabe reiterar que apesar de a segurana do paciente ser a dimenso mais
sensvel da qualidade do cuidado, esta no corresponde sua totalidade. Portanto,
esforos semelhantes ao empreendido para elaborao do presente relatrio so
recomendados, retomando como prioridade as dimenses da efetividade, centralidade
do cuidado no paciente, oportunidade no tempo, eficincia e equidade. Considera-se
que a retomada da reviso da literatura, das prticas correntes e das experincias
internacional e nacional relativas s demais dimenses essencial para que o SUS seja
capaz de oferecer cuidados de qualidade a todos queles que dele necessitam.
78
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87
Anexo A - Estratgia de busca da literatura
1) Base: PubMed
5) Perodo: 2008-2013
Fase 1: Diviso dos artigos entre trs revisores: 918 para cada revisor, a serem
classificados em verdes (selecionados), amarelos (dvidas) ou vermelhos (excludos)
Verdes: 282
Amarelos: 283
Vermelhos: 2.254
88
Fase 2: Avaliao conjunta pelos trs revisores dos artigos classificados como verde, de
forma a obter consenso. Dos 282 inicialmente classificados como verde, houve consenso
entre os revisores em 95 artigos, 187 foram excludos.
Fase 3: Avaliao conjunta dos revisores dos artigos classificados em amarelo. 177
artigos inicialmente excludos por no estarem em revistas relevantes, 106 artigos
avaliados e 24 selecionados por consenso entre os revisores.
Fase 4: Os 119 artigos selecionados foram avaliados por mais um revisor, em conjunto
com pelo menos 2 dos 3 revisores que fizeram a seleo inicial; 13 artigos foram
excludos completamente e 10 foram destinados a uso interno. Os demais 96 foram
categorizados conforme as seis dimenses da qualidade (IOM) ou Poltica/Gesto/QI e
Avaliao Interna/Externa. Foram obtidos 72 textos completos para reviso.
Categoria Quantitativo
Segurana 6
Efetividade 33
Oportunidade 1
Eficincia 10
Equidade 1
Poltica / Gesto / QI 15
Dvidas 7
Total 96
89
Anexo B - Relatrio da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): aspectos
metodolgicos e tabela com resumo das evidncias
Caractersticas metodolgicas
Para a produo do relatrio Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis
of the Evidence for Patient Safety Practices publicado em 201332, a AHRQ reuniu uma
equipe formada por profissionais de agncias e universidades estadunidenses
tradicionalmente engajadas no campo e um grupo de especialistas internacionais com
liderana e atuao na temtica, expertise em mtodos de avaliao ou responsveis
pela implementao de prticas de segurana do paciente10. A estratgia metodolgica
apoiou-se em instrumentos e avanos pregressos no campo da reviso sistemtica,
prtica baseada em evidncia e avaliao de implementao, entre outros. Os dois eixos
centrais desta metodologia foram: (1) o levantamento bibliogrfico em mltiplas bases
de dados, incluindo a literatura cinzenta; (2) a opinio, avaliao e julgamento de
membros de um painel de especialistas, lideranas ou atuantes, nas reas de segurana
do paciente, mtodos de avaliao ou responsveis pela implementao de prticas de
segurana do paciente. O processo de trabalho descrito em trs fases10:
XVII
O quadro conceitual para avaliar a evidncia das prticas de segurana do paciente se apoiou em duas
dimenses centrais: (i) evidncia com relao aos resultados da prtica e (ii) fatores contextuais que
influenciam seu uso e efetividade. Quatro grandes grupos de questes de avaliao foram formulados,
concernentes efetividade, aos danos, implementao e adoo e disseminao. Neste quadro foram
ainda definidos critrios para avaliar o constructo da prtica (componentes, fatores do contexto,
resultados e formas de medir precisamente o constructo); o modelo lgico (quadro conceitual sobre as
relaes esperadas entre esses constructos); validade interna (resultado da prtica em um ambiente/local
especfico); e validade externa (avalia a probabilidade de obter o mesmo resultado em outro ambiente)10.
90
2. Fase 2 Processo de reviso da evidncia das estratgias de segurana do
paciente em curso. Partiu-se de uma lista de 158 tpicos potenciais que foram
submetidos votao pelos membros do painel de especialistas em diversas
rodadas de avaliao. O produto desse julgamento foi a identificao de 42XVIII
prticas de segurana do pacientes consideradas relevantes para diferentes
audincias (gestores, financiadores, pesquisadores, profissionais e pacientes).
Considerando os limites de recursos e tempo, optou-se por classificar os
tpicos em dois grupos. No primeiro grupo foram includas 19 prticas que
mereceriam uma atualizao ampla (in-depth review), isto baseada em
reviso sistemtica. No segundo grupo foram includas as 23 prticas que por
sua ampla aceitao e relativa robustez foram atualizadas com base numa
reviso pontual (brief review) visando atualizao de algum aspecto ou
respondendo a alguma necessidade especfica (busca de novos conhecimentos
aps reviso sistemtica anterior, novas evidncias interrogando a efetividade,
ou nova prtica com pouca evidncia acumulada).
3. Fase 3 Reviso crtica e interpretao da evidncia. Essa etapa consistiu na
avaliao pelo painel de especialistas dos 42 tpicos revistos, considerando a
fora e qualidade da evidncia sobre a efetividade e implementao de cada
prtica de segurana do paciente. O produto dessa avaliao selecionou 22
prticas recomendadas para adoo prestadores de cuidado de sade. Essas
foram ainda classificadas em dois grupos em funo do grau de certeza de sua
recomendao: (i) 10 foram fortemente recomendadas adoo; e (ii) 12
foram recomendadas.
O julgamento dos especialistas foi crucial nas fases 2 e 3 do projeto, este foi considerado
tanto para a seleo das prticas privilegiadas como para o tipo de reviso que seria
desenvolvida (aprofundada ou atualizao). Independentemente do tipo de reviso, a
sntese da evidncia de todas as prticas contemplou os seguintes domnios: (1) escopo
do problema, (2) fora da evidncia da efetividade, (3) evidncia de potencial para dano
XVIII
No texto introdutrio, o relatrio cita 41 prticas de segurana do paciente, porm apresenta uma
lista com 42 prticas estudadas.
91
indesejado, (4) custos estimados, (5) conhecimento acumulado sobre a implementao
da prtica e grau de dificuldade da implementao. A fora da evidncia foi avaliada com
base em um esquema exclusivamente desenvolvido para este projeto10.
O escopo do problema lida com duas questes: a frequncia e a gravidade da mdia dos
eventos. Eventos que ocorrem em aproximadamente uma a cada 100 internaes foram
considerados comuns (exemplos: queda, tromboembolismo venoso, lcera por
presso e eventos adversos dos medicamentos); eventos que ocorrem com frequncia
menor foram classificados como raros (exemplos: suicdio de pacientes internados,
cirurgia no local errado ou itens cirrgicos deixados dentro do paciente). Alm da
frequncia, o escopo considerou a gravidade de cada evento, por exemplo: a maioria
das quedas no resulta em dano, mas cada caso de cirurgia no local errado devastador.
A maioria dos estudos no apresenta dados sobre custo, portanto, os custos de cada
prtica de segurana do paciente so estimativos. Foram consideradas prticas de baixo
custo aquelas que no envolvem a contratao de recursos humanos ou compra de
suprimentos. Alguns exemplos incluem a maioria dos programas para preveno de
queda, abreviaes que no devem ser usadas e profilaxia para o tromboembolismo
92
venoso. As prticas com custo moderado podem requerer a contratao de pessoal,
investimento modesto de capital, alm de alguns custos de monitorao. Alguns
exemplos incluem determinados programas para preveno de queda, intervenes
associadas farmcia clnica e a participao em programa de publicao de resultados
do American College of Surgeons (135 mil dlares americanos ao ano). Por fim, as
prticas com alto custo so aqueles que demandam contratao de grande contingente
de pessoal e investimento de capital. Alguns exemplos incluem a implantao de
sistemas computadorizados de prescrio, a contratao de profissionais de
enfermagem para atingir determinado nmero de enfermeiros por pacientes e
programas institucionais para controle de infeco (custo estimado de 600 mil dlares
americanos ao ano para uma UTI).
93
Tabela com resumo das evidncias das 42 prticas de segurana analisadas pelo relatrio Making Health Care Safer II, publicado pela AHRQ
Prticas de segurana do paciente Escopo do problema Fora das Evidncias sobre o Estimativa de Questes ligadas
visado pela PSP evidncias sobre a potencial de custo implementao:
(frequncia/gravidade) efetividade da PSP consequncias conhecimentos
inesperadas disponveis/
danosas
dificuldade
Medicamentos de alto risco: prticas de Comum/ Moderada Baixa Baixas a Baixo Poucos/Moderada
segurana do paciente para moderadas
anticoagulantes intravenosos; reviso
aprofundada
Uso de farmacuticos clnicos para Comum/ Baixa Moderada a alta Baixas Alto Poucos/Moderada
reduzir eventos adversos relacionados a
medicamentos; reviso breve
Lista de abreviaes perigosas que no Comum/ Baixa Baixa Insignificantes Baixo Poucos/ Provavelmente
devem ser usadas, reviso breve no difcil
Bombas de infuso inteligentes; reviso Comum/ Baixa Baixa Baixas Moderado Moderados/ Moderada
breve
Controle de infeces
Barreiras de precauo para a Comum/ Moderada Moderada Moderadas Moderado a Alto Moderados/ Moderada
preveno de infeces relacionadas (isolamento de
assistncia sade; reviso breve pacientes)
94
Intervenes para melhorar a adeso Comum/ Moderada Baixa Baixas Baixo Moderados/ Moderada
higienizao das mos; reviso breve
Reduo do uso desnecessrio de Comum/ Moderada Moderada a alta Baixas Baixo Moderados/ Moderada
cateter vesical e outras estratgias para
prevenir as infeces do trato urinrio
relacionadas a cateteres; reviso breve
Preveno de infeces da corrente Comum/ Moderada Moderada a alta Baixas Baixo a moderado Moderada a difcil / No
sangunea associadas a cateteres difcil (implementao
venosos centrais; reviso breve de um pacote de
intervenes) a
moderada
(compreenso da
cultura e do contexto da
organizao)
Preveno de pneumonia associada Comum/ Alta Moderada a alta Baixas Baixo a moderado Moderados/ Moderada
ventilao mecnica; reviso breve
Intervenes para permitir a Comum/ Baixa Baixa Baixas Baixo Muitos/ No difcil
reutilizao de instrumentos de uso
nico; reviso breve
Listas de verificao pr-operatrias e Comum/ Moderada Alta Insignificantes Baixo Muitos/ Moderada
de anestesia para prevenir incidentes
relacionados segurana na cirurgia,
como a infeco de stio cirrgico e a
cirurgia em local errado; reviso
aprofundada
95
Uso de indicadores de resultado Comum/ Alta Moderada a alta Baixas Moderado Moderados/ Moderada
cirrgico e relatrios como os do
American College of Surgeons National
Surgical Quality Improvement Project
para reduzir a morbidade e a
mortalidade perioperatrias; reviso
aprofundada
Novas intervenes para prevenir o Rara/ Baixa Baixa Insignificantes Baixo se envolver Poucos
esquecimento de itens cirrgicos no apenas a contagem
interior do paciente; reviso breve manual mais
frequente; alto se
forem usados
mecanismos de
identificao por
radiofrequncia
Integrao do centro cirrgico e Comum/ Baixa a alta Baixa Insignificantes Moderado Moderados/ Moderada
sistemas de visualizao, como o uso de
um painel central para a visualizao de
dados consolidados; reviso breve
Uso de betabloqueadores para prevenir Comum/ Alta Fortes evidncias Altas (bito, AVC, Baixo No disponveis
eventos cardacos perioperatrios; de que os danos hipotenso e
reviso breve podem ser iguais bradicardia)
aos benefcios ou
exced-los
Uso de ultrassonografia em tempo real Comum/ Baixa a Alta Insignificantes Baixo a moderado Muitos/ Moderada
para guiar a insero de cateter venoso moderada
central para aumentar a proporo de
cateteres posicionados corretamente
na primeira tentativa; reviso breve
96
Prticas de segurana para pacientes idosos internados
Intervenes multicomponentes para Comum/ Baixa Alta Moderadas Moderado Moderados/ Moderada
prevenir quedas em pacientes (maior uso de
internados; reviso aprofundada contenso fsica
e/ou sedao
Intervenes multicomponentes para Comum/ Baixa Moderada Baixas Moderado Moderados/ Moderada
prevenir o delrio em pacientes
internados; reviso aprofundada
Iniciativas multicomponentes para Comum/ Moderada Moderada Insignificantes Moderado Moderados/ Moderada
prevenir lceras por presso; reviso
aprofundada
Estratgias intensivas de controle Comum/ Moderada Evidncia Altas Baixo a moderado No disponveis
glicmico em pacientes internados para moderadas a alta (hipoglicemia)
reduzir bitos e infeces; reviso de que no produz
aprofundada benefcio
Intervenes para prevenir leses Comum/ Baixa Baixa Insignificantes Baixo Poucos/ No difcil
renais agudas induzidas pelo uso de
contraste; reviso aprofundada
Sistemas de resposta rpida para Comum/ Alta Moderada Baixas Moderado Moderados/ Moderada
prevenir a falha no resgate; reviso
aprofundada
Conciliao medicamentosa apoiada Comum/ Baixa Moderada Baixas Moderado Moderados/ Moderada
por farmacuticos clnicos; reviso
aprofundada
97
Identificao de paciente com risco de Rara/Alta Baixa Baixas Moderado Poucos/ Moderada
suicdio; reviso breve
Estratgias para prevenir o Rara/ Moderada Moderada Moderadas Moderado Poucos/ No difcil
sangramento gastrointestinal (pneumonia)
relacionado ao estresse (profilaxia das
lceras de estresse); reviso breve
Estratgias para aumentar a profilaxia Comum/ Moderada Alta Moderadas Baixo Poucos/ Moderada
adequada do tromboembolismo (sangramento)
venoso; reviso breve
Assegurar a documentao das Comum/ Moderada Moderada Baixas Baixo Moderados/ Moderada
preferncias do paciente quanto ao
tratamento de suporte vida, como
diretivas antecipadas; reviso breve
Aumentar a proporo enfermeiros/ Comum/ Alta Moderada Baixas Alto Muitos/ No difcil
pacientes para prevenir o bito; reviso
aprofundada
Aumentar a proporo enfermeiros/ Comum/ Alta Baixa Baixas Alto Muitos/ No difcil
pacientes para prevenir quedas, lceras
por presso e outros resultados
afetados pelas prticas de enfermagem
98
(exceto a mortalidade); reviso
aprofundada
Integrao de fatores humanos e da Potencialmente aplicvel a No avaliada Insignificantes Moderado Muitos/ Moderada
ergonomia na concepo das prticas todos os problemas de sistematicamente;
de sade pela contratao de um segurana do paciente evidncias
especialista ou pelo treinamento de moderadas a altas
profissionais da linha de frente na rea para algumas
dos fatores humanos; reviso aplicaes
aprofundada especficas
Promoo do envolvimento dos Comum Prtica emergente Incertas Baixo Poucos/ Moderada
pacientes e de suas famlias para (poucos estudos
reduzir a ocorrncia de eventos disponveis)
adversos (p.ex., fazer com que os
pacientes estimulem os profissionais a
lavar as mos); reviso aprofundada
Intervenes para promover uma Comum/ Baixa a alta Baixa Incertas Baixo a moderado Moderados/ No difcil
cultura de segurana; reviso (varia) a moderada (varia
aprofundada segundo a interveno)
Prticas de segurana do paciente Comum/ Alta Prtica emergente Incertas Varia Varia
destinadas a reduzir os erros de (poucos estudos
diagnstico; reviso aprofundada disponveis)
Uso de estratgias complementares Comum/ Baixa a alta Baixa Insignificantes Alto Moderados/ Difcil
para deteco e monitoramento dos
problemas de segurana do paciente;
reviso aprofundada
Intervenes para melhorar as Comum/ Moderada Baixa Insignificantes Moderado a alto Poucos/ Difcil
transies de cuidado durante a alta
hospitalar; reviso aprofundada
99
Uso de treinamentos e exerccios Comum/ Moderada a alta Moderada a alta Incertas Moderado Moderados
baseados em simulao; reviso em tpicos
aprofundada especficos
Obteno do consentimento informado Comum/ Moderada Moderada Insignificantes Baixo Moderados/ No difcil
dos pacientes para melhorar sua
compreenso sobre os possveis riscos
de procedimentos mdicos; reviso
breve
Treinamento em equipe no cuidado de Comum/ Alta Moderada Baixas Moderado Moderados/ Moderada
sade; reviso breve a difcil
Uso de prescries computadorizadas Comum/ Moderada Baixa a moderada Baixas a Alto Moderados/ Difcil
com sistemas de apoio deciso clnica; moderadas
reviso breve
Intervenes para prevenir falhas de Comum/ Moderada Baixa Baixas Baixo Moderados/ No difcil
conexo de tubos; reviso breve
Limitao das horas de trabalho de Comum/Moderada Baixa Moderadas (no Alto Moderados/ Difcil
profissionais em formao; reviso mnimo); incluem
breve a ausncia de
tempo de
treinamento
*Observao: Em alguns casos, o texto da coluna PSP ligeiramente diferente do ttulo do captulo dessa mesma PSP. Isso se deve inteno, por parte do TEP, de incluir na tabela o
problema de segurana visado pela PSP (quando a PSP visa resolver um problema de segurana especfico), apresentar especificaes adicionais ou dar um exemplo da PSP (p.ex., o texto como
um painel central para a visualizao de dados consolidados foi acrescentado PSP chamada integrao do centro cirrgico e sistemas de visualizao).
Escalas de qualificao:
Escopo do problema visado pela PSP (frequncia/gravidade): frequncia = rara ou comum; gravidade = baixa, moderada ou alta.
Fora das evidncias sobre a efetividade das PSPs: baixa, moderada ou alta.
Evidncias sobre o potencial de consequncias inesperadas danosas: insignificantes, baixas, moderadas ou altas.
Estimativa de custo: baixo, moderado ou alto.
Questes ligadas implementao: Conhecimentos = poucos, moderados ou muitos; Dificuldade = no difcil, moderada ou difcil.
Fonte: Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices. Executive Summary. AHRQ, 2013. p. 7-10.
100
INICIATIVAS INTERNACIONAIS NA MELHORIA DA QUALIDADE E
SEGURANA DO CUIDADO SADE
Camila Lajolo
101
INICIATIVAS INTERNACIONAIS NA MELHORIA DA QUALIDADE E SEGURANA DO
CUIDADO SADE
INTRODUO
102
Em cada pas foram privilegiadas iniciativas governamentais, ainda que eventualmente
uma ou outra iniciativa no governamental de penetrao junto ao sistema de sade
tambm possa ser destacada.
AUSTRLIA
A Austrlia est no menor continente, mas o sexto maior pas do mundo, com uma rea
de 7.692.000 km2 e uma populao de aproximadamente 23 milhes de habitantes1,2. O
sistema de governo contabiliza trs nveis administrativos: federal, estados/territrios e
localidades. As responsabilidades funcionais e fiscais so divididas entre o governo federal
e os estados/territrios, inclusive algumas relacionadas rea da sade.
103
Acesso universal a servios de boa qualidade independente da capacidade financeira o
princpio fundamental do sistema de sade australiano; e seus trs objetivos centrais so:
equidade (pagamento, acesso e utilizao justas dos servios de sade), eficincia (valor
pelo dinheiro) e qualidade (altos padres e bons resultados)1,5. Entretanto, alguns grupos
populacionais apresentam piores condies de sade e menor acesso como, por exemplo,
a populao aborgene, rural, de baixa renda ou vivendo em reas remotas. Reduzir estas
disparidades tem sido uma meta para o governo, traduzida por parcerias com comunidades
indgenas, aumento de investimento em sade e treinamento entre outrasaes3.
XIX
Diagnosis Related Group: sistema de pagamento que consiste no pagamento ajustado pelo mix de casos,
separando os pacientes em categorias de tratamento e doena.
104
sade e 6,6% indivduos). Os gastos com sade representam 16,8% do total de gastos do
governo6.
Dados recentes (2010/2011) referentes estrutura para proviso de servios revelam que
o sistema conta com 1340 hospitais, sendo 752 pblicos e 588 privados; 68% (57.772) dos
leitos so pblicos e 32% privados (28.000)7. A dimenso da fora de trabalho de 548.528
profissionais, sendo 91.648 mdicos, 2.187 parteiras, 302.245 profissionais de
enfermagem, 26.538 farmacuticos, entre outros8.
Alm de uma taxa de eventos adversos maior do que esperada, outros fatores fizeram com
que a ateno dos governos da Austrlia se voltasse para a questo da qualidade e da
segurana: a incapacidade de medir sistematicamente a qualidade do cuidado; a rpida
expanso da base de evidncias na sade; e a variao inexplicvel na prtica clnica.
Relatrios publicados pelo Taskforce on Quality in Australian Health Care (1996) e pelo
National Expert Advisory Group on Safety and Quality in Australian Health Care (1999)
identificaram algumas reas de atuao em nvel nacional: fortalecer a voz do consumidor;
105
incentivar a melhoria da prtica clnica; aprender com incidentes, acidentes e eventos
adversos; desenvolver frameworks para a melhoria e gesto da qualidade; desenvolver
sistemas de informao que apoiem a qualidade; promover educao e treinamento para
segurana e melhoria da qualidade10.
Apesar das iniciativas acima, pesquisa publicada por Schoen e colaboradores (2005)
identificou que 27% dos pacientes entrevistados (adultos com alta incidncia de doenas
crnicas e uso intensivo recente do sistema de sade), sofreram algum tipo de erro de
medicao, no cuidado ou laboratorial nos dois anos anteriores12. Dados recentes do
Commonwealth Fund indicam reduo para 14% dos pacientes relatando tais eventos3.
Hunte colaboradores (2012) avaliaram a adequao do cuidado prestado entre 2009-2010
em uma amostra de 1000 cidados. Este estudo identificou que em apenas 57% dos
encontros, os pacientes receberam cuidado adequado (baseado em evidncia) para as 22
condies avaliadas13.
XX
Em 2006 o NationalInstitute for ClinicalStudies foi incorporado pelo National Health and Medical Research
Council (NHMRC) cujo objetivo desenvolver e manter os padres de sade individual e pblica. Suas
publicaes incluem desde protocolos para a utilizao segura de hemocomponentes/hemoderivados,
tratamento de neoplasias e diabetes at qualidade do ar e da gua, entre outras. Disponvel em
http://www.nhmrc.gov.au/. Acesso em 13/9/2013.
106
Dentre as muitas provises deste acordo, destacam-se: a iniciativa para melhorar a
responsabilizao do sistema de sade atravs do estabelecimento do National
Performance and Accountability Framewrok, um modelo de desempenho e
responsabilizao para servios de sade; o estabelecimento da National Health
Performance Authority (NHPA), rgo responsvel pela publicao dos resultados de
desempenho dos servios; e a melhora de padres clnicos de cuidado atravs da Australian
Commission on Safety and Quality in Health Care (ACSQHC).
Com foco na prestao de cuidados de sade pelas organizaes, este modelo sustentado
por trs dimenses equidade, efetividade e eficincia- que nortearo a avaliao do
desempenho dos servios de sade. Transparncia ao informar e a publicao do
desempenho em relao a estas trs dimenses auxiliaro no alcance dos objetivos do
sistema de sade: melhoria contnua na segurana e na qualidade; garantia da eficincia e
sustentabilidade atravs de coleta de dados, monitoramento e notificao rigorosos; maior
integrao entre hospitais e ateno primria e comparao do desempenho entre os
diversos servios. Este modelo foi desenhado de forma a se integrar perfeitamente com
outros modelos preexistentes; entre eles o National Health Performance Framework
(NHPF)XXI.
XXI
Estabelecido em 1999, depois revisado em 2007-08, o NHPF avalia a sade da populao sob trs prismas:
estado de sade (health status); determinantes de sade e desempenho do sistema de sade. Detalhe sobre
os indicadores utilizados podem ser encontrados em
http://meteor.aihw.gov.au/content/index.phtml/itemId/392569.
107
Alguns exemplos de indicadores para hospitais incluem: bitos em grupos diagnsticos com
baixa mortalidade, razo de mortalidade ajustada por risco, infeces por S. Aureus
relacionadas assistncia sade (incluindo SARM), desempenho financeiro comparado
ao oramento (resultado operacional anual).
Alguns exemplos de indicadores para ateno primria incluem: tempo de espera para
consulta com mdico generalista, taxas de vacinao em crianas, internaes
potencialmente evitveis, porcentagem de pacientes asmticos com plano de cuidado,
desempenho financeiro comparado ao oramento.
A NHPA foi estabelecida pelo National Health Reform Agreement (2011) como uma agncia
independente dos governos federal, estadual e dos territrios, com o intuito de
instrumentalizar o NHPF. Seu objetivo principal proporcionar informao imparcial sobre
o desempenho dos servios de sade por toda a Austrlia, de forma a informar os
consumidores, empoderar os profissionais e prestadores de cuidado de sade para o
desenvolvimento de melhorias, aumentar a transparncia e a responsabilizao pelo
cuidado. A NHPA trabalha em conjunto com outras agncias governamentais, como por
exemplo, a ACSQHC, de forma a garantir o alinhamento e a consistncia das diversas
estratgias.
Esta agncia est estruturada em dois grandes grupos: hospitais (proporciona informaes
sobre o desempenho dos hospitais pblicos e privados) e comunidades (proporciona
informaes sobre ateno bsica e sistemas de sade locais, comparando condies de
sade e outros fatores socioeconmicos e geogrficos). Cada um destes dispe de um
diretor executivo, um diretor de publicao e um diretor de medio de desempenho e
melhoria. A NHPA conta ainda com um chief executive officer (CEO) e departamentos de
comunicao, corporativo e financeiro. Maiores informaes sobre a NHPA podem ser
obtidas atravs do website http:www.nhpa.gov.au.
108
escolha informadaXXII.
Em seus seis anos de atuao (2000-2006), o Australian Council for Safety and Qualityin
Health Care obteve progressos, como por exemplo, a implantao de sistema de
monitoramento e gerenciamento de incidentes; planos de gerenciamento de riscos nos
hospitais pblicos; a padronizao da prescrio de medicamentos, a implantao de
normas nacionais para abertura da informao, entre outras16. Porm, os progressos
observados foram desiguais, no houve melhoria sistmica.
XXII
Exemplos destes relatrios podem ser encontrados em http://www.myhospitals.gov.aue
http://www.myhealthycommunities.gov.au.
109
relacionados sade) trabalha em conjunto com o Inter-Jurisdictional Committee, uma
comisso composta por gestores seniores de qualidade e segurana dos departamentos de
sade do governo federal, estados e territrios. H tambm parcerias com grupos
consultivos compostos por representantes dos profissionais de sade e consumidores.
110
College of General Practioners1,14. Apesar da ampla adoo da acreditao, no h um
modelo nacional que oriente os processos de acreditao e certificao garantindo a
melhoria da qualidade, o valor e a responsabilidade perante o consumidor.
A iniciativa nacional para higienizao das mos, Australian National Hygiene Initiative
(NHHI), foi lanada pela ACSQHC em Janeiro de 2009, aps estudos demonstrarem que
programas multimodais de mudana de cultura e o aumento da utilizao de lcool gel para
higienizao das mos reduzem as taxas de IRAS, principalmente aquelas relacionadas S.
aureus resistente a meticilina (SARM)18.
XXIII
Os resultados excluem o estado de Victoria, que j utilizava ferramentas de auditoria h alguns anos.
111
As taxas nacionais de incidncia de bacteremia por S. aureus multirresistenteXXIV
mostravam-se estveis em 18 dos 24 meses prvios implantao do NHHI, mas
diminuram significativamente aps implantao do programa. Entretanto, se
considerarmos apenas as infeces de incio hospitalar (>48 h de internao), no houve
reduo significativa. Apesar do declnio na taxa de incidncia no poder ser diretamente
relacionado ao programa, este resultado consistente com relatos prvios de outros
programas de mudana de cultura tanto na Austrlia, quanto internacionalmente18.
Entre 2011 e 2012, seis mil profissionais de sade utilizaram os mdulos educativos online
disponveis no website da ACSQHC, com foco principal em preveno e controle de
infeces. Foram desenvolvidos novos recursos focando em quedas; melhoria da passagem
de casos clnicos e do acesso s pesquisas e prticas mais recentes.
Entre 2011 e 2012 o website da ACSQHC recebeu aproximadamente 20.000 visitas; 1700
participaes em pesquisas online e mais de 2800 participaes em uma das 28
apresentaes. Por fim, semanalmente, 1200 pessoas e organizaes receberam um
resumo das publicaes relevantes na rea.
XXIV
Estes dados referem-se tanto s infeces de incio hospitalar (cultural colhidas aps 48 h de internao),
quanto de incio no hospitalar.
112
g) Bancos nacionais de dados sobre qualidade e segurana
i) Segurana Medicamentosa
A ACSQHC est trabalhando para reduzir o dano causado a pacientes por erro de
medicao. As seguintes reas so prioritrias para ao: padronizao da prescrio de
medicamentos e procedimentos associados, incluindo terminologia e abreviaes;
implantao de abordagem segura para identificao, embalagem e rotulagem dos
medicamentos; reconciliao medicamentosa. Quase todos os hospitais pblicos e
aproximadamente 70,0% dos privados utilizam as prescries padronizadas. De 2006 a
2011 houve uma reduo de 74,0% para 21,2% das solicitaes de medicamento pouco
claras e um aumento de 19,8% para 74,9% dos casos com identificao completa do
113
paciente.
Sediado na University of New South Wales, o AIHI um centro de pesquisa nas reas de
governana clnica; tecnologia de informao em sade; sistemas de sade e segurana e
pesquisa de servios de sade20. O AIHI fornece ferramentas, evidncias e outros recursos
para aqueles interessados em fortalecer os sistemas e servios de sade, tornando-o mais
produtivo, eficiente e efetivo. Alm do estudo Care Track13, publicado por Hunt e
colaboradores, e j mencionado anteriormente, outros exemplos de projetos de pesquisa
incluem o Accredit Project, que visa a investigar o impacto da acreditao na melhora do
desempenho organizacional, da qualidade e da satisfao com o cuidado21. Em dezembro
de 2012 o AIHI recebeu 10,9 milhes de dlares australianos do governo federal para um
programa de pesquisa focado na explorao de novas abordagens para a segurana do
paciente, traduzindo o conhecimento dos sistemas em melhor cuidado na prtica.
114
desenvolvimento do AIMSTM. A APSF participou da elaborao da Classificao
Internacional para Segurana do Paciente da Organizao Mundial de Sade.
Consideraes finais
INGLATERRA
O National Health Service (NHS) foi criado em 1948, dois anos aps a publicao do
National Health Service Act, com a premissa de que o governo deveria prover um sistema
de sade universal e gratuito para todos os cidados. Sofrendo oposio inicial da classe
mdica, que temia perda de autonomia profissional, foi definido como um empregador
centralizado somente de mdicos em hospitais. Diferentemente, os mdicos atuantes na
ateno primria general practitioners (GP) so contratados independentes do NHS,
podendo possuir clnica privada simultaneamente.
115
O NHS tem sido reestruturado com frequncia no decorrer do tempo, especialmente em
resposta a preocupaes financeirasXXV.
O governo Thatcher, eleito em 1979, foi marcado por preocupaes com a eficincia do
NHS e pela crena de que a privatizao poderia reduzir as despesas pblicas. In 1982, em
um contexto de restries no financiamento do NHS, a sua estrutura hierrquica foi
achatada com a abolio das autoridades de sade de rea, ficando 192 autoridades de
sade distritais, referidas como health authorities, se reportando s 14 autoridades
regionais. Em 1983, o Relatrio Griffiths sugeriu a adoo pelo NHS do modelo de gesto
geral do setor de negcios como forma de melhorar a sua accountability. No final dos anos
1980s, questes de subfinanciamento do NHS foram novamente colocadas, levando
formao de um comit para a sua reviso, coordenado pela prpria Margaret Thatcher,
que redundou no NHS and Community Care Act 1990, estabelecendo a diviso entre
compradores (health authorities) e provedores (hospitais gerais e outros provedores),
fundos destinados aos GPs capacitando-os compra de servios de hospitais e outros
provedores para os seus pacientes, e o estabelecimento de um mercado interno financiado
pelo Estado, orientado no sentido de maior eficincia dos servios. Como nem todos os GPs
XXV
Ver: http://nhstimeline.nuffieldtrust.org.uk/?gclid=CKCg5JfNyLkCFfLHtAod_gQAAw;
http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/nhshistory/Pages/the-nhs%20history.aspx;
http://www.nhs.uk/Tools/Pages/NHSTimeline.aspx.
116
foram contemplados com fundos, e os GPs no contemplados dependiam da compra de
servios para os seu pacientes pelas health authorities, crticas surgiram apontando
desigualdade no acesso aos servios requeridos entre pacientes de GPs detentores e no-
detentores de fundos. Em 1994 o nmero de autoridades de sade regionais reduzido
para oito.
Com a chegada do Labour Party ao poder em 1997, o documento The new NHS: Modern,
dependable, liderado por Frank Dobson, props a substituio do mercado interno e
proviso de fundos aos GPs por um sistema mais cooperativo e integrado, mantendo a
diviso entre compradores e prestadores de servios. A reforma envolveu trs fases: a
primeira caracterizada pelo desmantelamento do mercado interno e eliminao dos
fundos destinados aos GPs, que tiveram de se juntar a um dos 481 primary care groups,
definidos com base geogrfica; a segunda por um crescimento no financiamento do NHS,
que terminou no sendo sustentvel; e a terceira fase, caracterizada pela consolidao dos
grupos de GPs, que passaram a ser chamados primary care trusts(PCTs), com vistas ao seu
fortalecimento para a compra de cuidados secundrios. Compras passaram a ser
descentralizadas para GP practices qualificadas, em um modelo semelhante ao do incio
dos anos 90s.
Com a perspectiva de prover mais poder ao nvel local, o NHS extingue, em 2002, as health
authorities, ficando estruturado em termos dos primary care trusts, com responsabilidade
por cerca de 80% do oramento do NHS, e 28 strategic health authorities (SHAs), com
responsabilidade pela gesto regional do sistema e superviso dos PCTs. Tambm
relevante foi o estabelecimento de um novo contrato para GPs, em 2003, proporcionando
a eles maior autonomia e pagamento suplementar pelo atingimento de padres de
qualidade, segundo a Quality and Outcomes Framework.
117
responsveis pelo planejamento e compra de servios para as suas reas geogrficas,
seguindo a lgica de mercado proposta pelo practice based commissioning (PBC),
introduzido em 2005, que, a rigor, trouxe de volta o modelo do incios dos anos 90s. O
oramento disponvel para GPs depende do que economiza ao reduzir o uso de servios
hospitalares e especializados. Os clinical commissioning groups substituram os primary
care trusts (PCTs).
Hoje a Inglaterra possui 166 acute trusts, dos quais 99 com o status de foundation trust.
Alguns se constituem em centros regionais ou nacionais para cuidado mais especializado e
outros esto ligados universidade, auxiliando no treinamento de profissionais. Alm
disso, acute trusts tambm podem prover servios na comunidade, atravs, por exemplo,
de centros de sade, clinicas e servios domiciliares.
De modo mais formal estruturas passam a ser constitudas a partir de atos do final dos anos
1990s e incios dos 2000s, a partir da observao do crescimento de variaes qualificadas
como inaceitveis na prtica clnica.
118
Care Quality Commission (CQC)
A CQC financiada em grande parte por impostos e, ainda que se defina como um
regulador independente dos servios de sade e de assistncia social na Inglaterra, presta
conta ao pblico, ao Parlamento e ao Ministro da Sade. Como as organizaes que a
antecederam, a CQC continua sendo controversa no que diz respeito s avaliaes anuais
e publicao de escores relativos ao desempenho dos prestadores de servios de sade,
tendo sido recentemente (junho de 2013) submetida a um inqurito pblico, aps ser alvo
de uma srie de crticas e 30 processos civis por negligncia.
Os setores regulados pela CQC incluem os NHS trusts, servios de sade independentes,
ambulncias independentes, clnicas odontolgicas, servios de assistncia social para
adultos e servios de GP e ateno medica primria. Os padres considerados para a
avaliao dos servios abrangem cinco reas: segurana, efetividade, centralidade no
paciente, capacidade de resposta s necessidades das pessoas e qualidade na conduo do
cuidado prestado.
119
Quando um incidente que afeta a segurana de um paciente ocorre, profissionais do NHS
podem fazer relatrios confidenciais via internet. Todos so encorajados a reportar todos
os incidentes, independentemente de terem resultado em danos para o paciente ou no.
Tais relatrios alimentam uma base de dados - National Reporting and Learning System -,
que utilizada por clnicos e especialistas em segurana na identificao de riscos comuns
e oportunidades de melhoria da segurana do paciente, sendo as anlises devolvidas s
organizaes prestadoras de servios de sade como retroalimentao e guia para a
melhoria da segurana do paciente.
A NPSA disponibiliza recursos, incluindo alertas para riscos especficos e ferramentas para
a construo de uma cultura de segurana. Tambm promove campanhas em tpicos
selecionados, tais como a cleanyourhands, voltada para a reduo de infeces
relacionadas ao processo de cuidado sade, e a Patient Safety First, criada para mudar a
cultura no NHS na Inglaterra no sentido da segurana do paciente como maior prioridade.
Adicionalmente, a NPSA colabora com organizaes internacionais em iniciativas e
campanhas globais.
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) assume o papel de prover
diretrizes nacionais para a melhoria da sade e assistncia social32.
Foi originalmente criado em 1999, como o National Institute for Clinical Excellence, voltado
para a reduo na variao na disponibilidade e qualidade de tratamentos e do cuidado
prestado pelo NHS. Em 2005, integrou-se Health Development Agency, incorporando
atividades de promoo da sade, e passando a chamar-se National Institute for Health
and Clinical Excellence. Recentemente (abril de 2013), tornou-se um organismo pblico no
120
governamental [Non Departmental Public Body NDPB], assumindo tambm
responsabilidades de desenvolvimento de diretrizes e padres de qualidade na assistncia
social, mudando novamente o nome.
O Centro de Prtica Clnica [Centre for Clinical Practice CCP] responsvel por
desenvolver diretrizes clnicas para a ateno apropriada a pessoas com doenas ou
condies especficas por profissionais do NHS. Tambm contm o NICE Medicines and
Prescribing Centre, que d seguimento ao trabalho do National Prescribing Centre,
agregado ao NICE em 2011. O CPC tambm responsvel por distribuir o guia de
medicamentos British National Formulary (BNF) para o NHS.
O Centro de Sade Pblica [Centre for Public Health CPH] desenvolve guias de preveno
e promoo da sade, voltadas para profissionais do NHS, autoridades locais, pblico em
geral, etc. Tambm produz documentos orientados a governos locais, provendo
aconselhamento sobre aes de sade pblica mais efetivas e custo-efetivas.
A Diretoria de Sade e Assistncia Social [Health and Social Care Directorate] inclui a equipe
de Sistemas de Qualidade, responsvel por produtos para a melhoria da qualidade no NHS,
entre os quais os padres de qualidade (quality standards) utilizados como marcadores de
qualidade e eficincia no cuidado sade. Inclui ainda o Accreditation Advisory Committee,
que avalia a robusteza dos processos usados no desenvolvimento de cuidados de sade e
121
assistncia social, e o NICE Fellows and Scholars Programme, que contribui para a educao
continuada de profissionais do NHS, constituindo uma rede de profissionais vinculados ao
NICE comprometidos com a melhoria do cuidado nas suas reas locais. Atravs do Public
Involvement Programme, desenvolve e promove oportunidades de envolvimento de
pacientes, cuidadores e do pblico em geral no trabalho do NICE. Enfim, contm o NICE
implementation team, que desenvolve ferramentas e guias para apoiar a incorporao
prtica das diretrizes do NICE no NHS.
HTA Programme
122
Licenciamento para o exerccio da medicina
Ainda que o licenciamento para o exerccio da clnica geral no seja uma iniciativa do
governo, considerou-se importante destac-la aqui.
A adeso ao QOF voluntria, mas, majoritariamente, ela ocorre entre GPs, nos contratos
de Servios Mdicos Gerais (GMS),bem como em contratos de Servios Mdicos Pessoais
(PMS).
Os quatro domnios so: (1) clnica, que envolve indicadores de diferentes reas clnicas
tais como doena coronria, insuficincia cardaca, hipertenso, diabetes e doena
123
pulmonar obstrutiva crnica; (2) sade Pblica, que contempla indicadores cruzando
melhorias clnicas com condies que afetam a sade, como tabagismo e obesidade, e
possui um subdomnio envolvendo as reas de rastreamento cervical, vigilncia de sade
da criana, servios de maternidade e servios de contracepo; (3) qualidade e
produtividade, com indicadores voltados para assegurar o uso mais efetivo de recursos do
NHS a partir da melhoria da qualidade da ateno primria; e (4) experincia do paciente,
com um indicador do tempo de durao das consultas. Para 2013/14, h um mximo de
900 pontos disponveis, com cada ponto correspondendo, em mdia, na Inglaterra, a um
pagamento de 156,92.
Ela foi fundada in 1983 como PPP Medical Trust, com doao de 350 mil por ano do Private
Patients Plan Limited (PPP). In 1998, denominada PPP Healthcare Medical Trust, ela se
tornou totalmente independente, a partir do recebimento de cerca de 540 milhes,
oriundos da venda do PPP Healthcare group. Em 2003, tornou-se Health Foundation,
investindo no financiamento de programas e projetos em reas definidas como suas
prioridades.
124
No que concerne ao cuidado centrado no paciente, a Health Foundation tem trabalhado
com pacientes, profissionais e prestadores de servios de sade, buscando construir
reconhecimento e entendimento do que seria o NHS centrado em pessoas e dar suporte
ao compartilhamento de evidncias e ferramentas que promovam a mudana de
comportamento de forma ampla.
Mais informaes sobre o trabalho da Health Foundation podem ser encontradas no site
www.health.org.uk.
Consideraes finais
ESCCIA
O NHS Scotland um sistema de sade com cobertura universal, financiado por impostos,
gratuito no ponto de cuidado e com acesso baseado em necessidade. No h separao
125
entre provedor e prestador, e o mercado privado quase inexistente. A Esccia gasta
aproximadamente 9% do seu produto interno bruto em sade. O oramento para
2011/2012 foi 11.35 bilhes de libras, correspondente a 33.9% do total de gastos do
governo37.
O sistema divido em 14 NHS Boards locais, que recebem recursos do governo para o
planejamento e proviso dos servios de sade para toda a populao de sua regio. Os
recursos so alocados com base em uma frmula de capitao ajustada que considera
populao, mortalidade, morbidade e pobreza de cada regio. H tambm oito Special
Health Boards de abrangncia nacional, responsveis por servios como ambulncia,
informao e educao continuada, melhoria da qualidade, etc37.
O NHS Scotland possui 35 hospitais com tamanho variando de 100 a 1000 leitos, e uma
fora de trabalho equivalente a 158.000 profissionais. Os profissionais trabalhando em
hospitais e na comunidade, incluindo mdicos especialistas, so assalariados das NHS
Boards; mas h tambm profissionais contratados como prestadores independentes e que
atuam na ateno bsica como clnicos gerais, farmacuticos e dentistas38,39.
Em um perodo de trs anos, o Ninewells Hospital reduziu em 60% os danos causados aos
pacientes. Seu sucesso foi fruto da participao na Safer Patients Initiative (SPI), um esforo
colaborativo entre o Institute for Health Care Improvement (IHI) dos EUA e a The Health
Foundation do Reino Unido. A SPI (2004-2008) tinha por objetivo achar formas prticas
para tornar os hospitais mais seguros aos pacientes39,40. O sucesso do Ninewells Hospital
chamou a ateno de polticos e lderes do sistema de sade, levando resoluo de
disseminar em escala nacional o trabalho realizado localmente38,39.
126
Em 2007 o governo publicou o Better Health, Better Action Plan, um plano de ao cujos
componentes principais so a melhoria do estado de sade, a reduo das desigualdades
em sade e a melhoria da qualidade do cuidado37. Este ltimo componente identifica aes
gerais relacionadas s seis dimenses da qualidade do Institute of Medicine: cuidado
centrado no paciente, segurana, eficincia, efetividade, equidade e oportunidade. O
documento explicita a segurana como prioridade estratgica e assume o compromisso de
tornar a Esccia um lder mundial em cuidado de sade seguro37.
O SPSP um programa nacional, mandatrio e com durao prevista de cinco anos (2008-
2012). Seu objetivo principal melhorar significativamente a segurana do paciente nos
hospitais de cuidados agudos; definido como a reduo de 15% na mortalidade e de 30%
na ocorrncia de eventos adversosXXVI. So objetivos especficos do programa: reduzir as
infeces associadas assistncia em sade e a ocorrncia de eventos adversos cirrgicos
e medicamentosos, melhorar os resultados de cuidados crticos e melhorar a cultura de
segurana das organizaes e lideranas38,39,41. Estes objetivos sero atingidos atravs da
aplicao confivel, por todos os participantes, de um conjunto de intervenes baseadas
em evidncia e da utilizao comum de um modelo para melhoria, desenvolvendo uma
cultura sustentvel de segurana e melhoria. Todos os 35 hospitais de cuidados agudos da
Esccia participaram do programa.
XXVI
Eventos adversos medidos pela ferramenta Global Trigger Tooldo IHI
(http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/IHIGlobalTriggerToolforMeasuringAEs.aspx); e mortalidade
calculada como uma razo entre bitos observados e esperados.
127
O programa foi divido em cinco linhas de trabalho, cada uma com intervenes, objetivos
e indicadores especficos. So elas: cuidados crticos, enfermaria geral, cuidado cirrgico,
gesto de medicamentos e liderana. O intuito melhorar a confiabilidade e a segurana
dos sistemas e processos de cuidado de sade no dia a dia. Dados so coletados em tempo
real e os profissionais da linha de frente, diretamente envolvidos no cuidado do paciente,
lideram o trabalho necessrio para se atingir os objetivos acima42.
Antes do incio do programa em Janeiro de 2008, houve uma fase de cinco meses de
planejamento durante a qual estruturas essenciais foram estabelecidas, incluindo a
definio de uma equipe de liderana composta por representantes do NHS-QIS, do
governo e do IHI. Cada uma das 14 NHS Boards designou um gerente de projeto, um lder
executivo e um lder para cada linha de trabalho do SPSP39.
A passagem da teoria prtica foi feita de forma sistematizada, guiada por um roteiro bem
definido incluindo as estratgias descritas abaixo39:
a) Recrutamento das NHS Boards para convencer colaboradores dos hospitais e pacientes
de que a segurana era uma prioridade estratgica:
XXVII
O leadership walk arounds um mtodo estruturado que lderes gestores podem utilizar para conversar
com os profissionais da linha de frente de suas organizaes sobre aspectos de segurana, analisar
informaes, identificar aes efetivas e garantir que sejam realizadas.
128
Treinamento de gestores, lderes e profissionais clnicos em medio;
Desenvolvimento das lideranas organizacionais e gestoras para
conscientizao de seu papel em direcionar esforos para melhoria da qualidade
e da segurana.
d) Alinhar a Segurana do Paciente com outros programas:
A Estratgia de Qualidade
XXVIII
Dados cedidospor Jason Leitch, National Clinical Lead for the Scottish Government.
129
O sucesso do SPSP em gerar entusiasmo e melhorias reais culminou,em maio de 2010, com
a publicao pelo governo de uma estratgia de qualidade para o sistema de sade. A
Healthcare Quality Strategy tem por meta que o NHS proporcione o cuidado da maior
qualidade possvel aos cidados, sendo reconhecido por eles como um dos melhores do
mundo. O plano gira em torno de trs ambies de qualidade: cuidado centrado na pessoa,
seguro e efetivo44. Dentre as aes definidas nesta estratgia esto programas focados em
ateno bsica, sade mental, cuidado materno e pediatria39,41,44. Em junho de 2012 foi
anunciada a segunda fase do SPSP com objetivos ainda mais ambiciosos a serem alcanados
at o final de 2015: 20% de reduo da mortalidade e cuidado livre de dano em 95%43.
Consideraes finais
O Scottish Patient Safety Program tornou a Esccia o primeiro sistema de sade no mundo
a adotar uma abordagem nacional para melhorar a segurana do paciente40,43. A
experincia escocesa demonstrou ser possvel reduzir a ocorrncia de eventos adversos e
melhorar a segurana do paciente em larga escala atravs da adoo sistemtica de
intervenes baseadas em evidncia e da utilizao de um modelo definido para
melhoria39. Dois fatores foram identificados como crticos para o sucesso: engajamento dos
profissionais envolvidos no cuidado e cultura organizacional38.
O grande engajamento dos profissionais envolvidos no cuidado foi resultante de uma srie
de fatores incluindo: a adeso local de profissionais clnicos respeitados; as caractersticas
especficas da metodologia adotada (intervenes baseadas em evidncia, pequenos
testes de mudana, encorajando o desenvolvimento de solues locais; medio com
foco em melhoria e no em julgamento); e a nfase na capacitao dos profissionais em
melhoria da qualidade. O governo se comprometeu a incluir qualidade e segurana no
currculo de graduao e ps- graduao38.
130
capacidade dos profissionais da linha de frente em melhorarem a segurana do cuidado ao
paciente39.
Por fim, um dos desafios futuros ser garantir a sustentabilidade dos ganhos deste
programa, de modo que ele no mais seja visto como um programa, mas sim como uma
mudana irreversvel na forma como o cuidado prestado38. Outro desafio garantir a
disseminao para todas as reas do cuidado, abarcando toda a jornada do paciente.
O pacote de benefcios varia de acordo com o tipo de seguro, mas geralmente inclui
cobertura para cuidados de sade e assistncia mdica em carter hospitalar e
131
ambulatorial. Muitos incluem tambm servios preventivos, sade mental, fisioterapia e
medicamentos. Cobertura odontolgica e optometria tambm esto disponveis, mas
muitas vezes atravs de planos adicionais3.
Segundo dados da OMS, os EUA gastaram 17,9% do PIB com sade em 2011. O governo foi
responsvel por 45,9% dos gastos com sade e o setor privado por 54,1%. Dos gastos
privados, 59,3% provieram de seguros privados e 20,9% dos indivduos particularmente.
Gastos com sade representaram 19,8% do total de gastos do governo em 201146.
XXIX
Hospitais no federais, de curta permanncia, incluindo hospitais escola. Representam 86,3% dos 924.333
leitos disponveis, sendo responsveis por 95,3% das 36.564.886 internaes em 2011.
XXX
Inclui apenas registered nurses; profissionais com curso superior em enfermagem.
132
Apesar dos EUA serem o pas que mais gasta com sade, seus resultados so piores do que
os de outras naes desenvolvidas. Relatrio recente do National Research Council e
Institute of Medicine revelou que o sistema de sade dos EUA apresenta uma desvantagem
em relao a outras naes desenvolvidasXXXI: menor expectativa de vida (at os 75 anos);
pior desempenho em relao prevalncia e mortalidade por mltiplas condies (por
exemplo: isquemia miocrdica, diabetes, obesidade, baixo peso ao nascer, mortalidade em
menores de cinco anos, doenas pulmonares), fatores de risco e a causas externas (por
exemplo: acidentes de carro)49. Por outro lado, os EUA apresentam algumas vantagens
entre os pases avaliados: melhor controle lipdico e de hipertenso; menores taxas de
mortalidade por cncer e acidente vascular cerebral e uma maior expectativa de vida aps
os 75 anos49. Como a sade determinada no somente pelo cuidado em si, vale sublinhar
que h vrios outros fatores impactando em pior desempenho dos EUA, dentre os
principais destaca-se a questo da iniquidade, traduzida pela grande variao na qualidade
e no acesso ao cuidado de sade conforme caractersticas pessoais como condies
socioeconmicas, localizao geogrfica, etnia, gnero. Alguns outros fatores, mais
prticos incluem etilismo, dieta, menor propenso ao uso de cinto de segurana.
Dados de pesquisa realizada por Schoen e colaboradores (2005) identificaram que 34% dos
pacientes entrevistados (adultos com alta incidncia de doenas crnicas e uso intensivo
recente do sistema de sade), sofreram algum tipo de erro de medicao, no cuidado ou
laboratorial nos dois anos anteriores12; dados recentes (2010) do Commonwealth Fund
indicam reduo para 18%3. Outras pesquisas realizadas pela mesma entidade
demonstraram que pacientes crnicos dos EUA tm mais probabilidade de relatar lapsos
na qualidade e segurana do cuidado fora do ambiente hospitalar; necessitaram de mais
visitas a emergncias ou tiveram mais reinternaes aps a alta; tambm perceberam mais
confuso ou menos coordenao do cuidado, alm de m comunicao entre clnicos e
pacientes, quando comparados a outras naes com desenvolvimento econmico
semelhante3,49.
A realidade acima descrita foi um dos fatores que levou o presidente Barack Obama a
assinar, em maro de 2010 o Patient Protection and Affordable Care Act, uma lei que
XXXI
Austrlia,ustria,Canad,Dinamarca,Finlndia,Frana,Alemanha,Itlia,Japo,Noruega,Portugal,Espanha,
Sucia,Sua,Holanda e Reino Unido.
133
promove amplas mudanas e comea a lidar com a questo da iniquidade no sistema de
sade. Os objetivos principais desta nova lei so a expanso da populao coberta por
algum tipo de seguro de sade; a ampliao do acesso e da qualidade dos servios e a
reduo de custos para indivduos e governo.
A National Strategy for Quality Improvement in Health Care, ou apenas, National Quality
Strategy (NQS) um elemento importante do Affordable Care Act, representando um
roteiro para a melhoria do cuidado de sade, dos resultados do paciente e da sade da
populao50. A NQS pretende tambm alinhar as prioridades e os esforos do governo e do
setor privado para melhorar a qualidade do cuidado e reduzir custos.
Como forma de atingir estes objetivos principais, foram identificadas seis reas prioritrias
para ao. Estas foram inicialmente selecionadas com base em pesquisas recentes,
opinies de diversos grupos e exemplos pelo pas. Representam reas com potencial para
melhorar rapidamente os resultados e a efetividade do cuidado. So elas: tornar o cuidado
de sade mais seguro atravs da reduo do dano; garantir o engajamento de cada
paciente e familiar como parceiros em seu cuidado; promover comunicao e coordenao
efetivas do cuidado; promover prticas de preveno e tratamento efetivas para as
principais causas de mortalidade (comeando com doena cardiovascular); trabalhar com
as comunidades para disseminar o uso de melhores prticas para uma vida mais saudvel;
134
tornar o cuidado de sade de qualidade acessvel a indivduos, familiares, empregadores e
governo atravs do desenvolvimento e da disseminao de novos modelos de prestao
de cuidado de sade.
Ainda em parceria com diversos atores envolvidos no setor sade, o HHS identificou quatro
metas de curto prazo para a implementao dos objetivos e prioridades da NQS: a
colaborao com os diversos atores envolvidos; o desenvolvimento de uma abordagem
nacional para mensurao da qualidade; o alinhamento entre governo federal e governos
estaduais; a manuteno do foco nas prioridades, desenvolvendo indicadores e objetivos
de longo prazo. Estas metas sero brevemente descritas a seguir:
XXXII
NQF: organizao independente, sem fins lucrativos que por mais de uma dcada tm refinado e
endossado indicadores de qualidade; indicadores por ele aprovados tornaram-se uma padro no setor sade
(www.qualityforum.org) National Priorities Partnership: colaborao entre principais atores do setor da
sade reunidos pelo NQF para estabelecer prioridades nacionais e objetivos para melhoria do cuidado
(www.nationalprioritiespartnership.org). Interagency Working Group on Health Care Quality: colaborao
entre lderes dos 24 departamentos e agncias federais cuja misso se relaciona com cuidado e melhoria do
cuidado; tem o objetivo de identificar formas para maximizar recursos para melhoria da qualidade, alinhar
indicadores e reduzir a duplicao de esforos.
135
Atualmente existe uma proliferao de diferentes indicadores de qualidade, mensurados
de formas diferentes, por entidades distintas, com foco principal em processos clnicos. O
resultado uma sobrecarga dos profissionais de sade e uma mirade de nmeros no
passveis de comparao.
A construo de uma abordagem nacional para mensurao da qualidade uma das metas
da NQS e dever no apenas minimizar a sobrecarga sobre os profissionais, como tambm
alinhar os indicadores dos diversos programas estratgia de qualidade. Objetiva-se
selecionar o mnimo necessrio de indicadores, removendo aqueles redundantes ou
desatualizados. Alm disso, o HHS ir publicar dados relativos aos resultados de qualidade
que estejam alinhados s seis reas prioritrias.
Com o advento da NQS, o foco dos indicadores dever passar de processo para resultado
clnico e experincia do paciente. Este ltimo inclui, entre outros indicadores, a experincia
com a transio do cuidado de mudanas no estado funcional do paciente.
O HHS criou um modelo para guiar suas diversas agncias no planejamento de suas aes,
de forma a criar consistncia entre elas e garantir alinhamento NQS. Em seu
planejamento, as diferentes agncias explicam como seus princpios, prioridades e
objetivos correspondem aos da NQS.
O HHS tambm desenvolveu uma lista de verificao, Agency-Aligment Checklist, para que
as agncias informem como seus novos programas ou solicitaes de financiamento se
alinham NQS. Esta estratgia far com que as agncias considerem a NQS ao
desenvolverem seus novos programas. Por fim, o HHS tambm trabalha em parceria com
estados para alinhar seus esforos de melhoria e medio no NQS.
136
de esforos governamentais orientaram a identificao de indicadores, de metas ideais e
de objetivos de longo prazo para cada uma das prioridades. Uma lista de indicadores
proposta pela National Priorities Partnership, bem como a capacidade atual de obter dados
confiveis e representativos da realidade nacional foram fatores da seleo dos
indicadores. Segue abaixo um exemplo:
Linha de base: (a) 145 HAC por 1000 internaes; (b) 14,4%.
Alm de identificar os principais indicadores e objetivos de longo prazo para cada uma das
seis prioridades, o National Priorities Partneship identificou trs oportunidades
estratgicas para acelerar a melhoria no sistema como um todo. So elas: o
desenvolvimento de uma estratgia nacional para coleta de dados, mensurao e
notificao que apoie a medio de desempenho e o esforo de melhoria dos setores
pblicos e privados em nvel nacional e local; o desenvolvimento de infraestrutura ao nvel
local que assuma responsabilidade pelos esforos de melhoria, incluindo recursos para que
as comunidades comparem seu desempenho (benchmark) e mecanismos para identificar,
avaliar e compartilhar os progressos; a reforma do sistema de pagamento e de organizao
do cuidado, enfatizando a ateno primria, que recompense o valor (benefcio) sobre o
volume, promova resultados centrados no paciente, cuidado eficiente e apropriado, alm
de buscar melhorar a qualidade e reduzir o desperdcio.
Alm disso, o HHS lanou vrias iniciativas destinadas a melhorar a qualidade do cuidado,
relacionadas aos objetivos da NQS. Alguns exemplos incluem a Partnership for Patients,
uma campanha nacional destinada a reduzir, at 2013, em 20% readmisses em at 30 dias
ps-alta e em 40% as condies evitveis adquiridas em hospitais (por exemplo: infeces
137
relacionadas assistncia em sade); a Million Hearts Campaign, outro esforo nacional
para prevenir um milho de infartos agudos do miocrdio e acidentes vasculares cerebrais
nos prximos cinco anos; e o Multi-Payer Advance Primary Care Practice Demonstration,
uma colaborao entre vrias fontes pagadoras para transformar a ateno primria
prestada em consultrios, ligando-a a resultados de qualidade.
Hospital Compare
O Hospital Compare fruto de uma iniciativa que comeou em 2002 e evoluiu ao longo dos
anos. Trata-se um website voltado aos consumidores com informaes sobre a qualidade
do cuidado prestado pelos hospitais, permitindo a comparao do desempenho entre
eles51.
O IOM uma organizao independente, sem fins lucrativos, que apesar de funcionar fora
do governo, tem como objetivo auxiliar o governo e setor privado a tomar decises
informadas atravs da proviso de evidncias em que possam se apoiar. Estabelecido em
1970, o IOM o brao da sade do The National Academies, fundada pelo Presidente
138
Abraham Lincoln em 1863. Muitas pesquisas so realizadas por demandas do congresso,
de agncias federais ou organizaes independentes. O IOM tambm realiza uma srie de
fruns, mesas-redondas e institui comisses para facilitar a discusso e o pensamento
interdisciplinar. Dois exemplos de sua atuao foram os relatrios To Err is Human e
Crossing the Quality Chasm, publicados em 1999 e 2001 respectivamente e que
representaram verdadeiros marcos para a segurana e a qualidade do cuidado.
Fundada em 1997 como uma organizao independente sem fins lucrativos, a NPSF tem a
misso de melhorar a segurana do cuidado prestado aos pacientes52. Esta fundao
oferece uma srie de programas que tm como pblico alvo diversos atores envolvidos no
setor de sade, incluindo no apenas profissionais, mas tambm pacientes e
consumidores. Alguns destes programas incluem cursos online para profissionais de sade
sobre segurana do paciente, financiamento de pesquisas sobre o tema, programas
educacionais para pacientes desenhados para promover a comunicao entre eles e os
prestadores de cuidado.
Acreditao
A Joint Commission uma organizao independente, sem fins lucrativos, responsvel pela
acreditao de mais de 15.000 organizaes prestadoras de cuidado de sade pelo pas,
predominantemente hospitais, instituies de cuidados prolongados e laboratrios.
139
A AHRQ parte integrante do HHS, sendo a agncia designada para supervisionar a NQS.
Seu objetivo principal conduzir pesquisas que auxiliem na tomada de decises para
melhorar a qualidade do cuidado dos servios de sade, estando comprometida com o
desenvolvimento de parcerias bem sucedidas e com a gerao de conhecimento e
ferramentas necessrios para a sustentabilidade dos esforos de melhoria53.
De uma forma geral, a AHRQ visa reduo do risco de dano atravs da promoo do
melhor cuidado possvel (segurana e qualidade); a melhoria dos resultados do cuidado
atravs do encorajamento da utilizao de evidncia para tomada informada de decises
(efetividade) e a transformao da pesquisa em prtica para facilitar e ampliar o acesso ao
cuidado de sade, ao mesmo tempo em que reduz custos desnecessrios (eficincia)53.
Fundado em 1946, o CDC a agncia nacional de proteo sade e uma das maiores
agncias que compem o HHS, com oramento, em 2012, de aproximadamente 11 bilhes
de dlares americanos. Sua misso principal colaborar para a criao de expertise,
informao e ferramentas que pessoas e comunidades necessitam para proteger sua
sade54.
140
Dentre suas inmeras linhas de ao, uma das mais proeminentes o combate a infeces
relacionadas assistncia de sade, incluindo, entre outras, sistemas de vigilncia,
pesquisa e produo de diretrizes para preveno e diagnsticos.
Um exemplo prtico a participao do CDC na iniciativa lanada pelo HHS em 2009 para
eliminar infeces relacionadas assistncia em sade, o National Action Plan to Prevent
Healthcare-Associated Infection: Roadmap to elimination, a qual obteve melhorias
significativas na reduo de algumas infeces. Em 2010 foi observada uma reduo de
33% nas infeces de corrente sangunea relacionadas ao cateter venoso central (ICS-CVC)
e 18% nas infeces para S. aureus resistentes meticilina (SARM).
Fundado em 1991, o IHI uma organizao independente, sem fins lucrativos que se tornou
um lder mundial em inovao e melhoria no cuidado e na sade de populaes55. Seu
trabalho concentra-se em cinco reas principais: capacitao profissional; cuidado
centrado na famlia e no paciente; segurana do paciente; qualidade; custo e benefcio
(reduo de desperdcio) e o Triple Aim (sade populacional, experincia com o cuidado e
custo per capita).
O IHI trabalha em colaborao com diversos atores, desde servios de sade at governos
auxiliando-os a atingir resultados significativos em qualidade, segurana e inovao no
cuidado. Seu trabalho estende-se a programas no apenas nos Estados Unidos, mas
tambm em pases como Esccia, Irlanda do Norte, Inglaterra, Pas de Gales, frica do Sul,
Malawi e Gana.
Um dos exemplos mais proeminentes da atuao do IHI nos EUA foram duas campanhas
em nvel nacional, a 100.000 Lives Campaign e a 5 Million Lives Campaign, objetivando,
respectivamente, a reduo de mortalidade e do dano atravs da implantao confivel de
prticas baseadas em evidncia. Apesar do mbito nacional, estas campanhas tiveram
adeso de hospitais fora dos EUA, dentre eles alguns hospitais brasileiros.
A 100.000 Lives Campaign tinha o objetivo de salvar 100 mil vidas entre dezembro de 2004
e junho de 2006 (18 meses), atravs da implantao confivel de seis prticas baseadas em
141
evidnciaXXXIII. Esta iniciativa engajou mais de 3100 hospitais pelo pas, representando 78%
das altas e dos leitos de cuidado a pacientes agudos. Dentre os participantes, a adeso s
intervenes foi varivel, mas 42% aderiram a todas as intervenes. Estima-se que os
hospitais participantes tenham salvado 122.300 vidas, mas ainda h debate sobre estes
dados.
Consideraes finais
XXXIII
As seis intervenes da campanha so: preveno de PAV; preveno de infeco em stio cirrgico,
preveno de ICS-CVC, preveno de evento adverso relacionado a medicamento, cuidado baseado em
evidncia para infarto agudo do miocrdio e times (equipes) de resposta rpida.
XXXIV
s seis intervenes da campanha anterior, adiciona-se: preveno de UPP, preveno de infeco por
SARM, preveno de dano por medicaes de alto risco, reduo de complicaes cirrgicas, cuidado
baseado em evidncia para insuficincia cardaca congestiva, engajamento da alta direo.
142
A NQS uma tentativa de alinhar e coordenar esforos fragmentados que vinham sendo
conduzidos por uma srie de agentes, e seu objetivo final garantir que pacientes recebam
o cuidado adequado, no momento certo; no local correto e sempre50.
MXICO
O Mxico compartilha com o Brasil no somente a condio de pas da Amrica Latina, mas
tambm muitas outras caractersticas. Com uma populao de cerca de 102 milhes de
habitantes, sofreu um processo de urbanizao rpido e desordenado, tendo hoje mais de
dos seus habitantes residindo em reas urbanas, com elevada concentrao em algumas
poucas reas metropolitanas. A populao em reas rurais, por sua vez, muito dispersa,
o que termina por se constituir em um desafio para a proviso de servios de sade e outros
servios sociais. A populao do Mxico tambm tem experimentado uma rpida transio
epidemiolgica56.
O direito sade no Mxico est conclamado na Constituio, mas o acesso universal aos
servios de sade dificultado por importantes desigualdades regionais e, mais
especificamente, pela fragmentao do sistema de sade, que agrega arranjos de
diferentes seguradores sociais e prestadores de servios de sade para empregados do
mercado de trabalho formal, um sistema hospitalar pblico para aqueles no cobertos pelo
sistema de previdncia social e um amplo mercado privado pouco-regulado. No primeiro e
no segundo caso, prestadores de servios de sade esto integrados s suas organizaes
financiadoras, sendo os seus profissionais assalariados. No mercado privado, pacientes
pagam diretamente, do prprio bolso, pelos servios comprados a preo de mercado,
havendo uma pequena parcela da populao com planos de sade privados.
143
Menos da metade das despesas com sade no Mxico so cobertas com financiamento
pblico, sendo o financiamento privado fortemente dependente dos pagamentos diretos
dos indivduos.
Ainda assim, os mexicanos demonstram satisfao com o cuidado de sade que recebem,
sendo tal satisfao maior em relao a prestadores de servios privados do que pblicos.
144
doenas crnicas; infeces nosocomiais; e cesreas. Dados obtidos so auditados e sua
qualidade validada junto a grupos organizados da sociedade, que checam os que os
pacientes reportam.
145
Outra frente do governo mexicano para a melhoria de qualidade do cuidado sade
envolve o esforo de aprimorar controles sobre a qualidade de medicamentos genricos
utilizados no setor pblico. A diferena entre preos mdios de medicamentos vendidos no
setor privado e comprados pelas autoridades pblicas acarreta implicaes para o acesso
a esses medicamentos, sendo a no disponibilidade nos provedores pblicos uma carga,
particularmente para aqueles indivduos de renda mais baixa.
Consideraes finais
CONCLUSES
As cinco experincias aqui apresentadas denotam sistemas de sade distintos, com nveis
diferenciados de participao dos setores pblico e privado, com cobertura universal ou
no, e pases com tamanhos e contextos polticos diferentes. Mas todos os pases
apresentam iniciativas estruturadas de melhoria da qualidade e da segurana do cuidado
nos seus sistemas de sade. Todos os pases reconhecem a importncia do enfrentamento
dos problemas de qualidade no cuidado sade, compartilhando questes focalizadas,
ainda que operacionalizando estratgias de formas distintas.
H uma clara diferena entre o escopo de iniciativas do Mxico e dos demais pases
selecionados, mas no se podem menosprezar semelhanas com o Brasil, ainda que
diferenas tambm sejam salientes. H na Cruzada para a Qualidade a preocupao de
instituir uma cultura de qualidade no cuidado sade no Mxico, mas ela relativamente
tmida em comparao com estratgias desenvolvidas nos demais pases considerados.
H iniciativas mais integradas, como a da Esccia, e mais fragmentadas, seja pelo nvel de
participao do setor privado, seja pela atribuio de papis s diferentes esferas de
governo. Na Esccia, por exemplo, todos seguem o que o governo diz, e ele pagador,
146
prestador e provedor. J na Austrlia, o governo federal traa uma estratgia, mas os
estados tambm tm autonomia para determinar sua prpria estratgia; governo federal
financia e estados provm o cuidado. Os EUA apresentam tradio e liderana no debate
sobre questes da qualidade do cuidado sade, mas o seu conjunto de iniciativas em
parte reflete certa fragmentao oriunda da prpria fragmentao no setor pblico e
predominncia do setor privado no mbito da ateno sade. Enfim, a Inglaterra,
combina o foco em um sistema universal e gratuito, longa tradio no enfrentamento de
problemas de qualidade do cuidado, mas expressa uma dinmica muita rpida de
reorganizao, que no se traduz necessariamente em resultados diferenciados, mesmo
que no se possam negar os xitos obtidos no decorrer do tempo.
Para finalizar, sublinham-se abaixo as grandes questes que parecem predominar nas
iniciativas/polticas implementadas:
147
Referncias Bibliogrficas
148
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152
INICIATIVAS BRASILEIRAS NA MELHORIA DA QUALIDADE E SEGURANA DO
CUIDADO SADE
Victor Grabois
153
INICIATIVAS BRASILEIRAS NA MELHORIA DA QUALIDADE E SEGURANA DO CUIDADO
SADE
INTRODUO
154
Em 1995, o Ministrio da Sade lana um Programa voltado a Melhoria da Qualidade com
cinco grandes pontos: utilizao de indicadores de resultado (institucionais e
populacionais); adoo de um sistema de acreditao hospitalar conduzido por agncias
no-governamentais; utilizao de ferramentas de melhoria da qualidade;
estabelecimento de diretrizes clinicas; e o fortalecimento do controle da
comunidade/consumidores sobre a qualidade em sade3.
No final da dcada de 90, o Ministrio da Sade elabora um manual com padres voltados
a estrutura, com uma lista de captulos, como a organizao do cuidado, apoio diagnostico
e teraputico, logstica e servios de administrao.
155
Pequeno Porte, Programa de Contratualizao dos Hospitais de Ensino, o Pacto pela Sade
(2006), o Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos no
SUS, e o estabelecimento do Contrato Organizativo de Ao Pblica (COAP), entre outras.
Essas e outras iniciativas no foram detalhadas nesse texto, por no preencherem os
critrios de incluso definidos a priori.
REVISO DA LITERATURA
Um aspecto importante apontado por Spencer e Walshe4 diz respeito aos elementos
capazes de influenciar a formulao de polticas de melhoria da qualidade, quais sejam: as
associaes profissionais e as sociedades cientficas, polticas e programas governamentais;
a cobertura na mdia de desafios ou problemas de sade; e a existncia de grupos de
trabalho ou foras-tarefas engajadas na melhoria da qualidade.
Esses mesmos autores relatam que em grande parte das polticas nacionais de qualidade
estudadas foram elaborados documentos de referncia sobre a melhoria da qualidade,
com os seguintes pontos: (1) sistemas de monitoramento e medida de progressos na
melhoria da qualidade; (2) definio de taxonomia sobre a melhoria da qualidade; (3)
estabelecimento de objetivos nacionais para a melhoria da qualidade; (4) sistemas para
obter avaliao de satisfao por parte dos usurios em relao aos servios de sade; (5)
156
estabelecimento de padres nacionais de qualidade; (6) sistemas para lidar com eventos
adversos, problemas e queixas de usurios; (7) sistemas de regulao profissional e de
monitoramento do desempenho profissional; (8) estabelecimento de padres para a
educao ou a capacitao profissional; (9) oferta de suporte s organizaes para a
melhoria da qualidade; (10) oferta de recursos para a melhoria da qualidade. Esses dez
pontos so apresentados de forma decrescente na relevncia de sua presena nos
documentos de referncia4.
157
A implementao de polticas da qualidade est atrelada a importantes estratgias que
promovam mudanas, ao envolvimento da liderana no processo, necessidade de
trabalhar as equipes5.
Mudana
158
de tomada de deciso e o seu desenho dos sistemas funcionais, em ltima instncia,
determinam as mudanas no plano das equipes e dos indivduos.
O alinhamento entre uma abordagem sistmica e a perspectiva das organizaes, deve ser
pensado nas relaes entre as diretrizes organizacionais e a atuao das equipes de sade
nos ambientes de cuidado. Da mesma forma, o trabalho das equipes deve ser desenhado
considerando as necessidades, competncias e preferncias dos profissionais que
compem essas equipes. Esse alinhamento, traduzido em uma abordagem em mltiplos
nveis, no deve significar obrigatoriamente simultaneidade, mas sim que uma dada
interveno, focada em um dos nveis, deve tanto considerar sua influncia sobre os
demais nveis, como entender que outras intervenes nos demais nveis devam ser
realizadas. No entanto, em situaes em que os recursos no so abundantes, o que bem
caracterstico dos tempos atuais, o melhor cenrio de intervenes simultneas de forma
a permitir maior sinergia das aes e otimizao dos recursos.
159
Liderana
Equipe
160
equipe multiprofissional, uma populao pela qual a equipe se responsabiliza, um suporte
de informao, e profissionais de apoio, equipamentos e instalaes6.
Uma abordagem que tambm pode contribuir na elaborao de uma poltica nacional de
qualidade em sade a identificao de componentes-chaves e das estratgias mais
adequadas para engajar esses componentes, considerando o alinhamento entre suas
expectativas e interesses e o sentido mais geral da poltica de qualidade em sade7.
Para esses autores7, o foco das polticas de qualidade e de segurana articular de forma
adequada e segura a interao de organizaes/profissionais/insumos e medicamentos
com os pacientes e usurios que so objeto da prestao de cuidados de sade. O objetivo
maior o de potencializar o uso adequado e eficiente desses componentes, de forma a
atender ao mximo as demandas e necessidades dos pacientes e usurios dos servios de
sade.
161
Quadro 2 - Componentes-chave dos sistemas de sade e elementos gerais nas polticas
de sade
Profissionais: Reviso por pares, Educao Continuada, Utilizao de Diretrizes, Protocolos Clnicos,
Planejamento de RH, Desenvolvimento de competncias profissionais, Desenvolvimento de
Lideranas.
Organizaes: Gesto de Risco, Indicadores de Desempenho, Sistemas de informao em sade,
acreditao/certificao, Programas de Melhoria da Qualidade e Segurana, Inovao
organizacional.
Pacientes: Direitos do paciente, Participao de pacientes/comunidade, Monitoramento das
experincias de pacientes, Divulgao de Informaes sobre Desempenho.
Financiadores: Avaliao econmica, Divulgao de Informaes sobre Desempenho, Incentivos,
Relatrios de desempenho nacional.
Muitos pases na Europa definiram suas polticas de qualidade em um plano nacional, com
o carter de legislao especifica, e atribuindo s regies e aos estados, o papel de
desenvolver estas polticas. Esse elemento traz como desafios: a coordenao entre os
nveis nacional e os demais, entre provedores pblicos e privados; a prestao de contas e
o aperfeioamento de processos de implementao; e, por fim, como fornecer suporte
(agncias, redes, comits, organizaes no governamentais) s instituies responsveis
pela prestao de servios de sade8.
162
acreditao; definio de diretrizes clinicas; manuseio de informaes geradas pelas
instituies prestadoras de cuidados de sade, ambulatoriais e hospitalares; divulgao de
informao cientifica e tcnica sobre prticas seguras e efetivas para as instituies e os
profissionais de sade8.
Quatro pontos so citados pelos autores como relacionados a insucessos nos processos de
implementao de iniciativas de melhoria da qualidade: falta de circulao de informaes
entre as instituies e entre os profissionais; baixo suporte aos gestores e aos profissionais
de sade para a implementao de iniciativas relacionadas melhoria da qualidade;
insuficincia de incentivos para a melhoria da qualidade; e, insuficincia dos sistemas de
gesto8.
163
Plano Nacional de Sade 2011-2016 iniciativas para a qualidade dos cuidados e dos
servios.
164
por serem especficos do contexto europeu como, por exemplo, a questo da mobilidade
dos pacientes nos sistemas de sade dos pases europeus.
165
Diretrizes Clnicas Aplicao de recomendaes clnicas, fundamentadas
pela evidncia cientfica, como apoio tomada de
deciso.
Segurana do Paciente e estratgias de Aplicao de estratgias destinadas melhoria da
gesto do risco segurana e diminuio do risco nos processos,
limitar a ocorrncia de incidentes e minimizar os
danos relacionados ao cuidado de sade.
Participao e empoderamento dos Promoo da participao ativa e responsabilizao
pacientes do paciente e seus familiares nas decises do seu
prprio cuidado, por meio de informaes e processo
de educao, com reconhecimento e respeito aos
seus direitos.
Metodologia
Etapas da Metodologia
A primeira etapa de reviso da literatura teve como norte a busca de estudos de autores
de referncia no campo de pesquisas relativas formulao de polticas de qualidade de
abrangncia nacional incluindo os processos necessrios implementao das mesmas.
A busca das iniciativas foi realizada atravs da internet, nos stios das instituies
identificadas, em documentos primrios, notcias e outras referncias. Em alguns casos,
foram realizadas entrevistas com profissionais das instituies para a coleta das
informaes sobre as iniciativas.
166
As etapas da metodologia esto resumidas no diagrama da Figura 1.
167
Figura 1 Diagrama das etapas da metodologia
REVISO BIBLIOGRFICA:
Componentes das polticas de Qualidade; Elementos essenciais para a implementao das
polticas; Identificao das Linhas de Ao Integradoras.
CRITRIOS DE INCLUSO
Polticas, programas e projetos implementados e vigentes
Outras estratgias indutoras da qualidade
Metodologias de avaliao da qualidade de servios de sade
(acreditao, certificaes da qualidade)
Estruturas (agncias, comits, redes) voltadas
implementao de melhoria da qualidade e segurana
INTERNET
ENTREVISTAS
Busca nos stios das instituies de Profissionais das instituies definidas
documentos primrios, notcias e outras
referncias.
168
Critrios de incluso e excluso
Inicialmente foram realizadas buscas nos stios das Secretarias de Estado da Sade dos
estados brasileiros desde a regio Norte at a regio Sul e DF. Em seguida foram
pesquisados os stios das Secretarias Municipais de Sade das capitais e de grandes cidades
de regies metropolitanas ou de grandes centros urbanos do interior dos estados. No
entanto, como a maioria das iniciativas das SES e das SMS identificadas, com raras
169
excees, eram desdobramentos das polticas, dos programas e projetos propostos pelo
nvel federal, no foram includas no trabalho. Alm disso, a deciso final do grupo de
pesquisa foi de incluir iniciativas de abrangncia nacional e, no setor pblico, as do nvel
federal.
A busca nos stios das instituies foi realizada diretamente nos registros da pgina inicial,
em documentos divulgados, notcias e outras referncias, ou procurando atravs dos
recursos de busca do prprio stio. Todos os stios listados para cada iniciativa (p. v e vi)
visitados durante a pesquisa foram acessados novamente em 01/11/2013.
Resultados
170
ANVISA
Como estratgia, foi realizado um inqurito nacional sobre a situao das infeces
hospitalares em todos os hospitais brasileiros. Foi elaborado um mapeamento sobre o
cumprimento das exigncias da Portaria GM n 2616/98, no que diz respeito
implantao do PCIH no mbito estadual, municipal e nos servios de sade.
b) A Rede Sentinela de Hospitais, lanada em 2001, tem como objetivos atuar como
observatrio ativo do desempenho e segurana de produtos de sade
regularmente usados, favorecer a organizao de gerncias de risco sanitrio
hospitalar, implementar planos de melhoria voltados para o uso racional de
medicamentos e uso racional de tecnologias, alm de buscar informaes sobre
eventos adversos e de queixas tcnicas relacionados aos produtos de sade, bem
como notific-los no sistema on line, para a Anvisa, por meio do Sistema de
Notificaes em Vigilncia Sanitria (Notivisa).
171
pesquisas clnicas; cosmticos, produtos de higiene pessoal ou perfume; artigos e
equipamentos mdico-hospitalares; kit reagente para diagnstico in vitro; uso de
sangue ou componentes; saneantes e agrotxicos) em uso no Brasil, fazendo a
Vigips dos produtos utilizados nos estabelecimentos de sade.
172
afetadas atravs da investigao dos possveis fatores de risco, fontes e causas dos
surtos, contribuindo para o entendimento da dinmica da ocorrncia desses
eventos e orientando mudanas nas prticas assistenciais e regulamentaes.
173
comprovao cientfica de benefcio; controle rigoroso sobre a publicidade e
promoo de medicamentos contendo antimicrobianos; dentre outros.
f) Em 2007 foi lanado o Programa de Higienizao das Mos em Servios de Sade alinhado
com o Programa de Cuidado Limpo Cuidado Seguro da OMS, com o objetivo de reduzir
a disseminao de infeces e de microorganismos multirresistentes, bem como o nmero
de pacientes que adquire uma infeco relacionada assistncia sade passvel de
preveno.
Vdeos: Salve vidas: higienize suas Mos; Passo a passo para Higienizao das Mos.
174
de aes corretivas e preventivas. O NOTIVISA tambm utilizado pelos hospitais
da Rede Sentinela e pela RENISS.
175
cuidado - o importante que o paciente seja informado, por exemplo, sobre quais
so os riscos envolvidos em um processo cirrgico e os cuidados a se tomar antes
da cirurgia. As principais estratgias da iniciativa so: a distribuio de folder e
cartaz que orienta o paciente a fazer perguntas que so estratgicas no processo
de assistncia sade e as apresentaes sobre o programa para gestores e
profissionais de sade, visando sua implantao.
MINISTRIO DA SADE
176
hemoterapia e hematologia; o ensino, a pesquisa e o desenvolvimento tecnolgico
em hemoterapia e hematologia; a implementao de sistemas informatizados com
vistas formao e estruturao de banco de dados e disseminao de informaes
tecnolgicas, operacionais e epidemiolgicas. Regulamenta a produo de
derivados industrializados de plasma e reagentes, para uso laboratorial em
hemoterapia e em hematologia e autorizao para aquisio de antissoros ou
outros produtos derivados do sangue, essenciais para a pesquisa e diagnstico.
177
aumentar os padres de qualidade almejados em servios de sade. Contempla: 1)
preveno de infeces de stio cirrgico; 2) anestesia segura; 3) equipes cirrgicas
seguras; e 4) indicadores da assistncia cirrgica. Os alvos do Programa so
mdicos, profissionais de sade e administradores hospitalares.
178
10. Os hospitais e os sistemas de sade pblica estabelecero vigilncia de rotina sobre
a capacidade, volume e resultados cirrgicos.
179
gestor local, que apoiar e orientar as medidas visando melhoria da gesto e da
qualidade assistencial.
O IDSUS conta com indicadores que aferem o acesso potencial, aquele que permite
inferir a oferta potencial de atendimentos, indicadores de cobertura pelas equipes
bsicas de sade e Acesso Obtido, isto , aquele que pode ser medido por meio dos
atendimentos realizados, e indicadores que medem outros aspectos da qualidade.
180
socioeconmico (usado para encontrar os grupos homogneos de municpios
item 7 abaixo) acima de 0,45; proporo de bitos de causa desconhecida menor
que 15%; cobertura de 50% ou mais da populao por equipes da ateno bsica;
produo de procedimentos ambulatoriais de mdia e alta complexidade maior que
o nmero de procedimentos destinados populao residente; produo de
internaes SUS de mdia, alta complexidade e obsttricas maior que o nmero de
internaes destinado populao residente; capacidade de realizar 0,08
internao por habitante ano, ou mais, para a populao residente coberta
exclusivamente pelo SUS (sem plano privado de sade); capacidade de realizar 0,04
internao por habitante ano, ou mais, para toda sua populao; mortalidade
infantil menor que 17 por mil nascidos vivos.
181
intuito de promover movimentos de mudana na gesto e no cuidado prestado
pelas equipes, visando a melhoria do acesso e da qualidade da ateno sade.
182
municpios, com durao e recursos delimitados, a partir de amplo processo de
discusso que envolve representantes de todas as Secretarias do Ministrio da
Sade, alm da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (ANVISA), Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), Conselho
Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS), Conselho Nacional de
Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS) e Secretarias Estaduais e Municipais
de Sade.
183
tema segurana do paciente no ensino tcnico e de graduao e ps-graduao na
rea da sade.
Foi Institudo o Comit de Implementao do Programa Nacional de Segurana do
Paciente (CIPNSP) que tem desenvolvido propostas de estratgias para a
implantao do Programa.
Foram elaborados e divulgados protocolos para: Identificao do Paciente, Cirurgia
Segura, Segurana na Prescrio, Uso e Administrao de Medicamentos, Prtica de
Higiene das Mos em Servios de Sade, Preveno de Quedas e Preveno de
lcera por Presso. Foi criado hotsite para acesso de todos s informaes e
documentos relativos ao Programa.
Todos os servios de sade do pas devem nomear o Ncleo de Segurana do
Paciente para gerenciar todas as aes voltadas gesto do risco e segurana do
paciente nos processos assistenciais.
ICICT/FIOCRUZ
184
A ANS lanou em 2011 duas iniciativas: o Programa de Divulgao da Qualificao dos
Prestadores de Servios na Sade Suplementar (QUALISS Divulgao) e o Programa de
Qualificao de Prestadores de Servios de Sade (QUALISS Indicadores).
O QUALISS Divulgao visa aumentar o poder de avaliao e escolha dos usurios da sade
suplementar e tambm daqueles que desejam adquirir um plano de sade, e estimular
adeso, por parte dos prestadores de servios, a programas que os qualifiquem.
A outra iniciativa, QUALISS Indicadores, visa avaliar a qualidade dos prestadores de servio
na sade suplementar, por meio de indicadores que possuem validade, comparabilidade e
capacidade de discriminao dos resultados. Interessa a todos os beneficirios,
prestadores, operadoras de planos privados de assistncia sade.
185
O Prmio Nacional da Qualidade aplicado pela Fundao para o Prmio Nacional da
Qualidade desde 1991, tendo como objetivos estimular o desenvolvimento do pas,
promover a melhoria da qualidade da gesto e o aumento da competitividade das
organizaes. As empresas que se candidatam ao PNQ realizam, na verdade, uma profunda
anlise de sua gesto, efetuada por examinadores treinados pela FNQ, guiados por um
rigoroso cdigo de tica. Ao final do processo, obtm-se um amplo relatrio de avaliao.
Os oito Critrios de Excelncia se subdividem em 23 Itens. As empresas premiadas so
consideradas modelos de organizaes competentes.
186
proporcionando o adequado conhecimento sobre a metodologia e os requerimentos
necessrios para a obteno da acreditao internacional CBA-JCI.
Essas aes so previstas em projetos elaborados para cada tipo de instituio e incluem
visitas tcnicas dos educadores especializados, assessoria de educao, simulaes de
avaliaes, apoio s auditorias internas, alm de treinamentos e cursos especficos, sempre
relacionados com os temas e requerimentos definidos pelos padres existentes nos
manuais aplicados pelo CBA-JCI.
O Projeto Diretrizes foi desenvolvido pela Associao Mdica Brasileira em conjunto com o
Conselho Federal de Medicina em 2000. Visa conciliar informaes da rea mdica a fim de
padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico e,
consequentemente, otimizar o cuidado aos pacientes, e construir as bases de sustentao
das recomendaes de conduta mdica, utilizando-se os meios da cincia atual, de forma
crtica e desprovida de interesse se no aquele que resulte na melhoria do binmio mdico-
paciente, de maneira tica e com rigorosa metodologia cientfica.
187
enquanto que outras elegeram o processo consensual e multidisciplinar, envolvendo
diversas especialidades numa mesma diretriz.
O Projeto SINHA visa oferecer aos associados, indicadores peridicos e permanentes para
estimular os processos de melhoria, tanto na oferta de servios mdico-hospitalares como
no setor de recursos humanos e financeiros. As estratgias utilizadas para a implantao
do projeto foram a definio dos indicadores, a formao do Comit de Informao, Anlise
e Qualidade (CIAQ) e a edio da Revista anual de indicadores hospitalares do Projeto
SINHA.
O Projeto Melhores Prticas Assistenciais tem como objetivo gerar subsdios para
aprimoramento contnuo da qualidade assistencial e excelncia na ateno aos pacientes,
monitoramento dos indicadores dos hospitais associados. Foi concebido pelo Comit de
Ensino e Pesquisa da ANAHP. As estratgias de implantao so as seguintes: 1) Foi
oferecida aos hospitais a lista de 100 diretrizes mdicas elaboradas pala AMB e o CFM,
afim de que sejam implantadas aquelas de interesse de cada Instituio hospitalar. 2) Cada
hospital, em conjunto com as equipes e mdicos de seu corpo clnico, estabeleceu a linha
de atuao, incluindo a elaborao de indicadores assistenciais e gerenciais, afim de que
atravs da quantificao dos resultados fosse possvel a anlise objetiva do trabalho. 3)
Houve a realizao de evento com a participao de representantes da ANAHP, AMB e CFM
com o objetivo de avaliar, acordar e redirecionar este esforo conjunto.
188
Foi feito o lanamento da publicao: Revista Melhores Prticas Assistenciais, com os
indicadores clnicos, de desempenho e de qualidade e segurana dos hospitais associados:
taxas de ocupao, de mortalidade, de incidncia de infeco hospitalar e indicadores
clnicos de patologias determinadas (infarto agudo do miocrdio, acidente vascular e sepse,
entre outros).
O sistema trabalha com fichas padronizadas para cada indicador, permite a viso de
indicadores por setor e de um grfico comparativo com a meta interna da instituio. Ainda
permite a comparao com indicadores externos e nmero de usurios ilimitado por
instituio. Relatrios peridicos so gerados pelo sistema e disponibilizados para os
participantes, para que possam ver seus resultados comparados com os de seus pares.
189
programas de qualidade e segurana do paciente s instituies integrantes; fornecer um
instrumental terico e prtico aos servios de sade que pretendam implantar polticas de
segurana do paciente. E, tambm, capacitar profissionais para o atendimento ao paciente
nos aspectos que envolvam a preveno de eventos na assistncia sade por meio de
educao permanente. Alinhado com a estratgia do IHI, objetiva, ainda, com o programa
salvar 50.000 vidas e evitar 150.000 danos aos pacientes. Tem como pblico-alvo os
hospitais acreditados ONA e acreditao canadense.
O ISMP Brasil foi institudo em 2009 tendo como objetivos compreender a epidemiologia
dos erros de medicao, disseminar informaes prticas que auxiliem instituies e
profissionais na preveno desses eventos e promover o uso seguro de medicamentos.
Alinhado com as diretrizes do ISMP sediado nos Estados Unidos da Amrica, de atuar na
preveno de erros de medicao e a segurana no uso de medicamentos, tem como alvo
as instituies de sade, os profissionais de sade e sociedade em geral.
190
preveno de danos e o fortalecimento das aes na assistncia ao paciente. O principal
pblico-alvo a enfermagem.
Tambm visa promover a articulao entre os membros, para ampliar e fortalecer as suas
atividades de cuidado, ensino, pesquisa e cooperao tcnica; potencializar o
desenvolvimento de investigaes multicntricas entre os membros; dar visibilidade
situao e s tendncias de enfermagem e segurana do paciente, facilitando a
identificao de prioridades de transformao e desenvolvimento; e, compartilhar
metodologias e recursos tecnolgicos destinados s atividades de cuidado, gesto,
educao, investigao, informao e cooperao tcnica relacionada enfermagem e
segurana do paciente. Objetiva tambm promover a produo e uso intensivo de
informao tcnico-cientfica e referencial sobre enfermagem e segurana do paciente e o
acesso s fontes de informao tcnico-cientfica e referencial em matria de enfermagem.
191
Programa Cirurgia Segura
SOS Emergncias
ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade Ateno Bsica (PMAQ-AB)
Projeto de Formao e Melhoria da Qualidade de Rede de Ateno Sade QualiSUS-Rede
Portal Sade Baseada em Evidncias - MS em parceria com a Coordenao de Aperfeioamento
de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC)
Programa Nacional de Segurana do Paciente
ICICT/FIOCRUZ Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurana do Paciente (PROQUALIS)
QUALISS Divulgao - Programa de Divulgao da Qualificao dos Prestadores de Servios na
ANS Sade Suplementar
QUALISS Indicadores - Programa de Qualificao de Prestadores de Servios de Sade
192
Fonte: Elaborao dos autores
193
Quadro 6 - Relao das Iniciativas de Instituies Pblicas segundo o ano de lanamento
HumanizaSUS MS 2003
IDSUS MS 2011
PMAQ-AB MS 2011
QualiSUS-Rede MS 2011
194
Quadro 7 Relao das Iniciativas de Instituies Privadas segundo ano de lanamento
Quanto aos Pontos de Ateno, a grande maioria das iniciativas de abordagem sistmica,
ou seja, alcanam todos os nveis da ateno e os diversos segmentos populacionais. Com
exceo do SOS Emergncia que tem como foco a ateno nas unidades de urgncia e
emergncia e o PMAQ-AB que voltado para a ateno bsica, as demais iniciativas tem
como alvo a ateno hospitalar (Tabela 1).
195
Tabela 1 - Distribuio das iniciativas por Pontos de Ateno
ATENO HOSPITALAR 3 4
ATENO BSICA 1 -
URGNCIA E EMERGNCIA 1 -
SISTMICO 15 8
196
Quadro 8 Iniciativas de instituies pblicas e as linhas de ao integradoras
Cultura de
Monitoramento da Avaliao Segurana do
Governana avaliao da
qualidade dos externa Paciente e Participao e
INICIATIVAS da qualidade qualidade aos Diretrizes
cuidados de sade das estratgias de empoderamento
INSTITUIES PBLICAS dos cuidados vrios nveis do Clnicas
aos vrios nveis unidades gesto do dos pacientes
de sade sistema de
do sistema de sade risco
sade
PROGRAMA NACIONAL DE
CONTROLE DAS INFECES X
HOSPITALARES
REDE SENTINELA DE
X X
HOSPITAIS
PNASS X
RENISS X
REDE RM X
PROGRAMA DE
X
HIGIENIZAO DAS MOS
NOTIVISA X X
PROGRAMA PACIENTES PELA
X
SEGURANA DO PACIENTE
197
POLTICA NACIONAL DE
X X
SANGUE E HEMODERIVADOS
HUMANIZA-SUS X
PROGRAMA CIRURGIA
X
SEGURA
SOS EMERGNCIA X
IDSUS X
PMAQ-AB X
QUALISUS-REDES X
PORTAL SADE BASEADO EM
X
EVIDNCIAS
PROGRAMA NACIONAL DE
X
SEGURANA DO PACIENTE
PROQUALIS X
QUALISS-DIVULGAO X
QUALISS-INDICADORES X
Fonte: Elaborao pelos autores
198
Quadro 9 Iniciativas de instituies privadas e linhas de ao integradoras
Cultura de Monitoramento da
Governana da Avaliao Segurana do
avaliao da qualidade dos Participao e
INICIATIVAS qualidade dos externa das Diretrizes Paciente e
qualidade aos cuidados de sade empoderamento
INSTITUIES PRIVADAS cuidados de unidades de Clnicas estratgias de
vrios nveis do aos vrios nveis do dos pacientes
sade sade gesto do risco
sistema de sade sistema
PROGRAMA CQH X
PRMIO NACIONAL DA
X
QUALIDADE
ACREDITAO DE
X
SERVIOS DE SADE
PROJETO DIRETRIZES X
PROJETO SINHA X
PROJETO MELHORES
X
PRTICAS ASSISTENCIAIS
PROGRAMA FAROL X
PROGRAMA BRASILEIRO
DE SEGURANA DO X
PACIENTE
ISMP X
REBRAENSP X
Fonte: Elaborao pelos autores
199
Consideraes Finais
Enfrenta-se, pois, mais uma vez, no processo de construo do SUS, o desafio de superar
a fragmentao das iniciativas, para que a qualidade possa ser desenvolvida de forma
mais abrangente, sinrgica e sistmica. No se trata de englobar artificialmente todas
as iniciativas em uma nica poltica, e sim de identificar que elementos de cada iniciativa
podem contribuir para a elaborao de uma poltica cujo foco seja a melhoria da
qualidade.
200
os componentes-chave para a implementao da poltica. Discute-se atualmente no
mbito do Programa Nacional de Segurana do Paciente, como organizar as estratgias
de disseminao e de colaborao entre as instituies de sade.
Por fim, ainda que tenha sido a inteno inicial dos autores abordar os resultados das
iniciativas, isto no se mostrou vivel, considerando a insuficincia de informao para
a grande maioria dessas iniciativas arroladas.
Referncias Bibliogrficas
201
8 SHAW, C.D.; KALO, I. A background for national quality policies in health
systems WHO, 2002. EUR/02/5037153 ORIGINAL: ENGLISH, UNEDITED, E77983.
9 CAMPOS, L.; SATURNO, P.; CARNEIRO, A.V. Plano Nacional de Sade 2011-
2016: A qualidade dos cuidados e dos servios, Portugal, 2010.
202
Anexo 1 - Lista de Stios
203
+Comercializacao+-+Pos+-
+Uso/Rede+Sentinela
Sistema Nacional de Notificaes www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/ap
para a Vigilncia Sanitria resenta.htm
(NOTIVISA)
APM e CRM-SP Programa CQH www.cqh.org.br/portal/pag/area.php?
p_narea=95
CCHSA - IQG Acreditao Internacional de www.iqg.com.br/en/acreditacao-
Servios de Sade Metodologia cchsa.php
Canadense pelo IQG
http://www.internationalaccreditation.
ca/en/home.aspx
FNQ Prmio Nacional da Qualidade www.fnq.org.br
ICICT/ Centro Colaborador para a proqualis.net
FIOCRUZ Qualidade do Cuidado e
Segurana do Paciente
(PROQUALIS)
IQG Programa Brasileiro de Segurana www.segurancadopaciente.com/
do Paciente
ISMP Brasil ISMP Brasil www.ismp-brasil.org/
JCI - CBA Acreditao Internacional de www.cbacred.org.br
Servios de Sade Metodologia pt.jointcommissioninternational.org/
JCI
ndice de Desempenho do portal.saude.gov.br/portal/saude/area.
Sistema nico de Sade cfm?id_area=1080
Poltica Nacional de Humanizao portal.saude.gov.br/portal/saude/cidad
(HumanizaSUS) ao/area.cfm?id_area=1342
MINISTRIO DA
Poltica Nacional de Sangue, portal.saude.gov.br/portal/saude/Gest
SADE
Componentes e Hemoderivados or/area.cfm?id_area=1296
Portal Sade Baseada em portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/i
Evidncias ndex.cfm?portal=pagina.visualizarArea
&codArea=392
204
Programa Cirurgia Segura bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/se
guranca_paciente_cirurgias_seguras_sa
lvam_vidas.pdf
Programa de Melhoria do Acesso dab.saude.gov.br/sistemas/pmaq/
e da Qualidade Ateno Bsica
(PMAQ-AB)
Programa Nacional de Segurana bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm
do Paciente /2013/prt0529_01_04_2013.html
Projeto de Formao e Melhoria portal.saude.gov.br/portal/saude/profi
da Qualidade de Rede de Ateno ssional/visualizar_texto.cfm?idtxt=2112
Sade QualiSUS-Rede 2
SOS Emergncias portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/
noticia/3060/162/s.o.s-emergencias-
vai-melhorar-gestao-e-qualificar-
atendimento.html
ONA Acreditao de Servios de Sade www.ona.org.br
Metodologia ONA
SINDHRIO Programa Farol de Indicadores de www.programafarol.com.br/
Sade
205
CONSIDERAES FINAIS
206
Oportunidade: busca a reduo do tempo de espera e de atrasos potencialmente
danosos tanto para quem recebe como para quem presta o cuidado. Examina a
prestao de cuidados clnicos sensveis ao tempo e as percepes do paciente
de quo rapidamente eles recebem cuidados.
Eficincia: procura atingir melhores resultados com um foco inflexvel em
eliminar os danos de pacientes decorrentes de cuidados de sade, reduzindo o
desperdcio no cuidado, incluindo o desperdcio associado ao uso de
equipamentos, suprimentos, ideias e energia e aplicando a criatividade e a
inovao na prestao dos cuidados.
Equidade: define que a qualidade do cuidado no varia em decorrncia de
caractersticas pessoais, como gnero, etnia, localizao geogrfica e condio
socioeconmica.
207
cooperao, coordenao, integrao e eficincia entre as organizaes, disciplinas e
profisses.
208
voltados para a qualidade, como as caractersticas do sistema de sade, o grau de
composio do mix pblico-privado, o sistema de pagamento dos servios, entre outras.
209
importante destacar que alm da formulao de polticas voltadas para a qualidade,
preciso considerar outros atores, alm daqueles diretamente envolvidos, como
associaes profissionais e sociedades cientficas, a mdia, e a sociedade em geral, de
forma a criar uma cultura de qualidade que d sustentao a polticas e programas
governamentais.
210
Como poltica, o Programa Nacional de Segurana do Paciente identifica explicitamente
os componentes-chave para sua implementao, define uma proposta de governana,
com adoo de protocolos e indicadores, incorporando uma cultura de monitoramento
e avaliao, divulgao e capacitao de profissionais.
211
PARTE 2
Agosto 2013
212
II Seminrio Internacional sobre Qualidade em Sade e Segurana do
Paciente
O primeiro dia do seminrio foi dividido em dois perodos com contedos bastante
distintos. No perodo da manh, Itiziar Larizgoitia, Jonhathan Bamber e Tracy Cooper
apresentaram a viso de suas respectivas organizaes sobre o momento atual e
213
desafios futuros da segurana do paciente. Em seguida a Prof. Cludia Travassos
apresentou os avanos feitos em relao ao tema no Brasil.
No perodo da tarde, Odet Sarabia, Jason Leitch e Charles Joseph McCannon expuseram,
respectivamente, a experincia de Mxico, Esccia e Estados Unidos com a implantao
de programas para melhoria da qualidade do cuidado e da segurana do paciente,
discutindo os sucessos; dificuldades e lies aprendidas.
214
Charles Joseph McCannon, ex-Conselheiro Snior da Administrador dos Centers
for Medicare and Medicaid Services (o seguro de sade publica dos EUA).
215
Programa do II Seminrio Internacional sobre Qualidade em Sade e Segurana do
Paciente
Tera feira
13 de agosto de 2013
9h: Abertura
216
12h: Almoo
217
PARTE 3
Dezembro 2013
218
RELATRIO DO SEMINRIO NACIONAL
O Seminrio foi realizado em dois turnos segundo lgicas diversas. Pela manh o Prof.
Jos Noronha apresentou o trabalho de pesquisa realizado em forma de diapositivos. A
apresentao incluiu a atualizao dos aspectos tericos da Qualidade em Sade, com
especial nfase nas suas dimenses. Em sequncia foram apresentados os itens comuns
aos programas de qualidade/segurana do paciente de alguns pases. Por fim destacadas
as principais iniciativas brasileiras no campo. A apresentao est em anexo.
219
A continuidade do cuidado um desafio importante para o SUS.
Essa lgica de reorganizar por dimenses no contraria, ao contrrio, matricial
para a atual estratgia do Ministrio que priorizou a qualificao da Estratgia
Sade da Famlia e a criao de redes de urgncia e emergncia e cegonha.
A despeito da insuficincia de verbas na sade, o aspecto gesto fundamental
para mudar o quadro da qualidade os servios de sade no pas.
No turno da tarde a apresentao, tambm sob forma de diapositivos, foi realizada pelo
Prof. Walter Mendes sobre o balano e desafios da implantao do PNSP e seguiu outra
lgica. Como estavam presentes vrios membros do CIPNSP, a parte de balano foi
intensamente discutida e modificada e acrescentada durante a apresentao. O
resultado est em anexo.
220
Houve uma encomenda especfica para que o Proqualis construa a proposta da
meta para ser submetida ao CIPNSP.
Sobre a pesquisa ser agendada uma reunio com ANVISA e Proqualis com o
DECIT.
Sobre a campanha publicitria para o envolvimento do cidado com o tema
segurana, esta ser encaminhada pelo Ministrio, levando em considerao
uma campanha paralela dirigida aos profissionais de sade.
221