Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN SOFT TISSUE TUMOR


FEMUR DI RUANG 3B BANGSAL KUNTHI
RSUD BAGAS WARAS

Tgl/Jam MRS : 9-05-2017/ 09.00 WIB


Tanggal/Jam Pengkajian : 9-05-2017/ 10.00 WIB
Metode Pengkajian : wawancara dan observasi
Diagnosis Medis : Soft Tumor Tissue Femur Sinistra
NO. Registrasi : 019039

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Gantiwarno, Klaten
Umur : 62 tahun
Agama : islam
Status Perkawinan : kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 50 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ganti Warno, Klaten
Hubungan Dengan Klien : Istri
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Tn. S merasa cemas karena akan dilakukan
Operasi
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn.S mengatakan bahwa terdapat benjolan sebesar biji salak di paha kiri
nya sejak 4 tahun yang lalu, Tn. S hanya mengeluh terasa nyeri di benjolan
tersebut dan Tn.S memeriksakan di poliklinik bedah RSUD Bagas Waras
Klaten. Saran dokter, Tn.S harus menjalani operasi untuk mengangkat
tumor tersebut. Akhirnya pada hari selasa, 9 Mei 2017 pukul 09.00 WIB
Tn.S masuk ke Bangsal Khunti 3A untuk persiapan dilakukan operasi.
Hasil pengkajian di dapatkan TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 82x/menit,
RR : 20x/mnt, t : 36,30C.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan pernah menderita Bronchitis tetapi sekarang sudah
sembuh.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang di alaminya saat ini.
Genogram :
Keterangan :

: pasien Tn.S

: Perempuan

: Laki laki

: meninggal

: tinggal satu rumah

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan


2. Pola nutrisi/metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
b. Pengkajian pola nutrisi

Sebelum sakit Saat sakit


Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan
3. Pola eliminasi
a. BAB

Sebelum sakit Saat sakit


Frekuensi
Konsistensi
Warna
Penggunaan pencahar
keluhan
b. BAK

Frekuensi
Jumlah urine
Warna
Pancaran
Perasaan setelah
berkemih
Total produksi urin
Keluhan
c. Analisa Keseimbangan cairan selama Perawatan

Intake Output Analisa


a. Minuman 600cc a. Urine 1000 cc Intake : 1800cc
b. Makanan 200cc b. Feses 200cc Output : 1228,75cc
c. Cairan IV 1000cc c. Muntah - cc
d. IWL 28,75 cc
Total 1800 cc Total 1228,75 cc Balance : + 571,25 cc
4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4


Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Ket : 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total

5. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit Saat sakit


Jumlah tidur siang 1 jam Tidak tidur siang
Jumlah tidur malam 8jam 4 jam
Penggunaan obat tidur Tidak pernah Tidak pernah
Gangguan tidur Tidak ada gangguan Pasien cemas karena
akan dioperasi
sehingga sulit tidur
Perasaan waktu bangun segar Cemas
Kebiasaan sebelum Menonton TV -
tidur
6. Pola kognitif perceptual
a. Status mental
Kesadaran pasien kompos mentis (CM), pasien merasa cemas karena
akan dilakukan operasi besok pagi
b. Kemampuan penginderaan
Tidak ada keluhan di kemampuan penginderaan, penginderaan pasien
normal (penciuman, pengecapan, penglihatan, pendengaran)
c. Pengkajian nyeri
Pasien mengeluh nyeri setelah dilakukan operasi : (10/5/2017)
P : Post Op STT
Q : seperti ditusuk tusuk
R : femur posterior sinistra
S:5
T : setiap saat
Klien tampak meringis kesakitan setelah dilakukan tindakan
pembedahan
7. Pola persepsi konsep diri
a. Gambaran diri/citra tubuh
Klien mengatakan bahwa ada benjolan (massa) di kakinya, namun
klien tidak ada permasalahan pada citra tubuhnya karena klien hanya
ingin sembuh
b. Ideal diri
klien percaya bahwa dia akan sembuh dan dapat kembali beraktivitas
seperti biasa lagi
c. Harga diri
Klien mengatakan bahwa dia memiliki kepercayaan pada dirinya untuk
sembuh dan kembali seperti biasa saat sebelum sakit
d. Peran diri
Klien mengatakan bahwa dia adalah masyarakat yang baik yang selalu
membantu sesama dan ikut berkontribusi dalam setiap kegiatan di
desanya.
e. Identitas diri
Klien mengatakan dia sebagai kepala keluarga di keluarganya dan
sebagai ayah dan suami.
8. Pola hubungan peran
Klien mengatakan dia sebagai suami untuk istrinya dan pencari nafkah.
Hubungan antara klien dengan tetangga baik tidak ada permasalahan
9. Pola seksualitas
Klien mengatakan sudah tidak dalam masa reproduksi lagi
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan bisa menerima kelainan atau adanya tumor di pahanya,
sehingga dia tetap bersikap tenang menghadapi penyakitnya dan mencari
solusi untuk mengobati penyakitnya.
11. Pola nilai dan keyakinan
Klien selalu berdoa kepada Tuhan agar diberikan kelancaran dan
kesembuhan untuk penyakitnya. Klien percaya bahwa penyakitnya akan
sembuh.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi
Frekuensi : 82 x/menit
Irama : teratur
Kekuatan : sedang
3) Pernafasan
Frekuensi : 20 x/menit
Irama : teratur
4) Suhu : 36.3 c
2. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : bulat, mesocephal
2) Pertumbuhan rambut : tebal dan tidak mudah rontok
3) Kulit kepala : bersih
b. Muka
1) Mata
Kebersihan : bersih
Fungsi pengelihatan : mampu melihat dengan jelas
Palpebra : tidak ada edema
Konjungtiva : tidak anemis
Sclera : tidak icterik
Pupil : isokor
Diameter ki/ka : 3/3
Reflek terhadap cahaya : reflek positif
Penggunaan alat bantu pengelihatan : tidak ada

2) Hidung
Fungsi penghidu : mampu mnegenali bau alkohol
Secret : tidak ada
Nyeri sinus : tidak ada
Polip : tidak ada
Napas cuping hidung :tidak ada
3) Mulut
Kemampuan bicara : mampu berbicara jelas
Keadaan bibir : simetris atas-bawah, lembab
Selaput mukosa : tidak kering
Warnah lidah : merah muda
Keadaan gigi : utuh
Bau nafas : tidak ada bau nafas
Dahak : tidak ada
4) Gigi
Jumlah : 32 buah
Kebersihan : bersih
Masalah : rahang bengkak dan terasa nyeri
5) Telinga
Fungsi pendengaran : mampu mendengar dengar baik, tes
arloji : mampu medengar dengan bai kiri-kanan
Bentuk : simetris
Kebersihan : bersih
Serumen : tidak ada
Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher
1) Bentuk : simetris
2) Pembesaran parotis : ada pembesaran di kelenjar parotis
3) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
4) Nyeri waktu menelan : ada permasalahan
5) JVP : tidak ada pembesaran
d. Dada (thorax)
1) Paru-paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : getaran kiri-kanan sama saat pasien menyebut tujuh
puluh tujuh
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
2) Jantung
Inpeksi : ictus cordis tampak di ICS 5 linea mid clavicularis kiri
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas atas : ICS 2-3
Batas kanan jantung linea sternalis kanan
Batas jantung kiri line mid clavicularis kiri
Auskultasi : bunyi jantung I lup dan bunyi jantung II dup
e. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi,tdia ada benjolan atau masa
Auskultasi : peristaltic usus 12 x/menit
Perkusi : thympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Genetalia :
Bersih, tidak ada pembesaran scrotum, scrotum simetris, tidak ada
peradangan.
g. Anus dan rectum
Bersih, tidak ada peradangan, dan tidak ada haemoroid
h. Ekstermitas
1) Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5 : tidak ada kelumpuhan
(normal)
ROM kanan dan kiri : aktif kanan kiri
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Pergerakan sendi bahu : mampu mengerakan dengan baik
Perabaan akral : hangat
Pitting edema : kembali dalam 2 detik
Terpasang infuse :ditangan sbelah kiri infuse Asering
20 tpm
2) Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5 : tidak ada kelumpuhan
(normal)
ROM kanan dan kiri : aktif
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Varises : tidak ada
Perabaan akral : hangat
Pitting edema : kembali < 2 detik
i. Integument : tanggal 10/5/2017 : kulit tampak lembab, terdapat luka
jahitan post operasi 3 cm di femur posterior sinistra.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan :
Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan
Normal Hasil
Darah lengkap :
4000-11000 103 / uL 6.8 Normal
Leukosit (WBC)
4,4-6,0 mm3 5.37 Normal
Eritrosit (RBC) 11.5-16.5 gr/dl 15.2 Normal
Hemoglobin (HGB)
Hematokrit (HCT) 35.0 49.0 % 46.7 Normal
MCV 79 99 fL 87.0 Normal
MCH 27-31 Pg 28.3 Normal
MCHC 33-37 g/dL 32.5 Rendah
RDW-CV fL 13.6
Trombosit 150000- 103 / uL 194 Normal
450000
PCT 0.16-0.33 % 0.10 Rendah
MPV 7.9 11.1 fL 5.2 Rendah
PDW 9.0 13.0 fL 18.0 Tinggi
Hitung jenis :
Neutrofil 50-70 % 66.8 Tinggi
Limfosit 20-40 % 27.6 Normal

Monosit 2-8 % 3.5 Normal

Eosinofil 0-3 % 1.9 Normal


0-1 % 0,2 Normal
Basofil
B
Golongan darah
+
Rhesus faktor
Koagulasi
5-15 menit 6 Normal
Waktu pembekuan (CT)
1-3 menit 130 Normal
Waktu perdarahan (BT)
Imunologi
Negatif Negatif
HbsAg
Negatif Negatif
Anti HIV
Negatif Negatif
Anti HCV
Kimia klinik
70-140 Mg/dl 77 Normal
Glukosa sewaktu
2. Pemeriksaan diagnostic
Tanggal pemeriksaan :
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan
Rontgen Thorax Bronchitis
Besar cor dalam batas normal dan elongatio
aorta
EKG Sinus Rythm

VI. TERAPI MEDIS


Hari/tanggal/jam Jenis terapi dosis Golongan & fungsi
kandungan
9/5/2017 Cairan IV : 20 tpm, K (merah) Dapat
Asering 1000 Na 130 mEq, menjaga
ml/24 Cl 109 mEq, suhu sentral
jam Ca 3 mEq, K pada
4 mEq, anastesi dan
asetat/garam isofluran
28 mEq terutama
kandungan
asetatnya
pada saat
pasien di
bedah

Sebagai
Obat 1 g/8 antibiotik
parentetal : jam K (merah) sebelum
Ceftriaxone dilakukan
operasi agar
terhindar
dari infeksi

B. ANALISA DATA
Nama : Tn. S No. CM : 019039
Umur : 62 tahun Dx, Medis : STT femur sinistra

No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa


Tanggal
/Jam
1 Selasa, 9 Diagnosa Pre Op Ansietas Stressor Ansietas b/d
Mei 2017 DS : (cemas) akan stressor
Klien mengatakan merasa dilakukan akan
cemas karena akan dilakukan tindakan dilakukan
operasi besok pembedaha tindakan
Klien mengatakan gelisah n pembedaha
dan tidak bisa tidur n
Klien mengatakan nafsu
makan berkurang
DO :
Wajah klien tampak tegang
dan pucat
Klien tampak gemetar dan
keluar keringat
TTV :
TD = 120/80 mmHg
N = 82 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,3 C

2 10/5/2017 Diagnosa Post Op : Nyeri akut Agen cidera Nyeri akut


DS : fisik b/d agen
Klien mengeluh nyeri setelah di
cidera fisik
Op :
P : Post Op STT
Q : seperti ditusuk tusuk
R : femur posterior sinistra
S:5
T : setiap saat
Klien tampak meringis kesakitan
setelah dilakukan tindakan
pembedahan
DO :
Klien tampak meringis kesakitan
TTV :
TD = 120/80 mmHg
N = 82 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,3 C
Terdapat luka post operasi 3 cm
di femur posterior sinistra.
Terdapat luka jahitan.

3 10/5/2017 DS : klien mengatakan nyeri di Kerusakan Adanya Kerusakan


luka post op integritas luka post integritas
DO : kulit operasi kulit b/d
Terdapat luka post operasi 3 cm adanya luka
di femur posterior sinistra. post operasi
Terdapat luka jahitan.
TTV :
TD = 120/80 mmHg
N = 82 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,3 C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d stressor akan dilakukan tindakan pembedahan
2. Nyeri akut b/d agen cidera fisik
3. Kerusakan integritas kulit b/d adanya luka post operasi

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC


Keperawatan
1. Ansietas Setelah dilakukan 1. Identifikasi tingkat
berhubungan tindakan keperawatan kecemasan, tanda tanda
dengan stressor selama 1x24 jam, vital
akan dilakukan ansietas pasien 2. Jelaskan semua prosedur dan
tindakan berkurangan dengan apa yang dirasakan selama
pembedahan kriteria hasil : prosedur
a. Klien mampu 3. Temani pasien untuk
memahami tindakan memberikan keamanan dan
bedah yang akan mengurangi takut
dilakukan 4. Berikan informasi faktual
b. Mengidentifikasi, mengenai diagnosis, tindakan
mengungkapkan dan prognosis
menunjukkan tehnik 5. Instruksikan pasien
untuk mengontrol menggunakan teknik
cemas relaksasi
c. Vital sign dalam batas
normal
d. Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Monitor TTV klien
berhubungan tindakan keperawatan 2. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen cidera selama 2 x 24 jam nyeri secara komprehensif
fisik berkurang dengan termasuk lokasi,
kriteria hasil : karakteristik, durasi,
a. Mampu mengontrol frekuensi, kualitas nyeri
nyeri (relaksasi nafas 3. Observasi reaksi non verbal
dalam, distraksi) klien
b. Melaporkan bahwa 4. Ajarkan teknik managemen
nyeri berkurang nyeri (relaksasi dan distraksi)
dengan menggunakan 5. Kolaborasi dengan dokter
manajemen nyeri pemberian analgetik
c. Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
e. Tanda vital dalam
rentang normal

3 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Monitor luka pada kulit,


integritas kulit tindakan keperawatan tanda tanda infeksi dan
berhubungan selama 1x24 jam kemerahan
dengan adanya kerusakan integritas kulit 2. Monitor aktivitas dan
luka post operasi berkurang dengan mobilisasi pasien
kriteria hasil : 3. Monitor status nutrisi
a. Integritas kulit yang pasien
baik bisa 4. Anjurkan pasien untuk
dipertahankan menggunakan pakaian
( sensasi, elastisitas, yang longgar
temperatur, hidrasi, 5. Jaga kebersihan luka agar
pigmentasi) tetap bersih dan kering
b. Luka/lesi tidak 6. Anjurkan pasien untuk
mengalami infeksi ganti balutan pada
dan cepat sembuh interval waktu yang
c. Mampu melindungi sesuai
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S No.CM :

Umur : 62 Tahun Diagnosa Medis : SNH

Hari/tanggal/jam No Implementasi Respon TTD


DX
Selasa, 25 April 1 Melakukan S:-
2017 Kolaborasi pemberian O : diberikan
Jam 08.00 obat sesuai advice obat : Citicoline
pasien 500 mg,
mecobalamine
500 mg/12 jam

Jam 08.30 1,2 Memonitor status 02 S :-


pasien O : diberikan
oksigen nasal
kanul 4
liter/menit
Jam 09.30 1,2 Mempertahankan S:-
posisi semi fowler O : pasien
tampak lebih
tenang
Jam 12.00 1,2,3 Memonitor TTV S : -
pasien O : TTV pasien
TD : 170/90
N : 90x/mnt
RR : 23x/mnt
T : 37,8 oC