Hemostasia

a) tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA): avalia o fatores

Componentes que participam da cascata: protenas plasmticas
(zimognios, serinoproteases e cofatores), clulas (plaquetas, endotlio e
clulas sanguneas) e ions (clcio).
A regulao da coagulao ocorre em 3 vias: protena C, antitrombina e
inibidor da via fator tecidual (TFPI).
Iniciao semelhante a via extrnseca
12, 11, 9, 10, 2 e fibrinognio. Esta alargado em coagulopatias da VIA
INTRNSECA ou via comum, geralmente quando h deficincia
MODERADA ou GRAVE de apenas um fator ou LEVE a moderada de vrios
fatores ao mesmo tempo. Condies: uso de heparina no fracionada,
deficincia do F8 (hemofilia A), deficincia do F9 (hemofilia B), CIVD e
presena de inibidores circulantes (anticoagulante lupico). Valor normal
de 25 a 35 seg.

Dano vascular expe o subendotelio, o FVW presente no plasma se liga ao
colgeno que se liga aos GPIb presente na superfcie plaquetaria ou as
plaquetas se ligam diretamente ao colgeno pelo rec. GP VI. Esse
processo promove sinalizao em cascata e ativao das integrinas
plaquetrias (adeso plaquetaria).
Paralelamente, o FT presente no endotlio exposto e se liga ao F7
ativando-o, e o complexo F7/FT (tenase extrnseco) ativa os fatores 9 e
10.
O fator 10 ativado se liga ao ao F5 e converte pequenas quantidades de
protrombina em trombina, quantidade suficiente para ativao dos fatores
5, 8 e 11 e de rec. da superfcie plaquetaria.
Amplificao semelhante a via instrinseca
b) tempo de protrombina (TP ou TAP): avalia os fatores 7 (produzido
no fgado), 10, 2 e fibrinognio. O TP e o INR esto elevados nas
coagulopatias da VIA EXTRINSECA ou comum, deficincia MODERADA a
GRAVE de F7 e F10, uso de cumarinicos (warfarim), deficincia de vit. K e
insuficincia heptica. INR acima de 3,5 traz risco de hemorragia. Valor
normal do TAP de 10 a 13 seg.
c) tempo de trombina (TT) e dosagem de fibrinognio plasmtico:
a trombina converte fibrinognio em fibrina formando o coagulo, o tempo
normal 5 a 15 seg, apresenta um coagulo firme e aderente ao tubo, um
TT alargado ou formao de um coagulo sem essas caractersticas
significa que existe afibrinogenemia (<100mg/dL_ ou disfibrigenemia. A
CIVD o principal exemplo.

Para iniciar significativamente a polimerizao de fibrina, h necessidade Obs.:

de amplificao. A trombina formada age na ativao do F8 e do F5. A
ao da trombina sobre o F8 ativa-o e promove a sua dissociao do FVW.
Assim, essa etapa resulta na gerao de plaquetas ativadas que possuem
os cofatores ligados em sua superfcie, elas funcionam como ancoramento
de protenas para formao dos complexos tenase e protrombinase.
Propagao
O F9 liga-se ao F8 (complexo tenase ou tenase instrinseco) que ativa o
F10, este ativado liga-se ao F5 (complexo protrombinase) que resulta na
gerao explosiva de trombina. Esta, cliva o fibrinognio em monmeros
de fibrina, que se agregam espontaneamente por meio de pontes de H. A
trombina ativa o F13 que estabiliza o coagulo atravesde formao de
ligaes covalentes.
Obs.: os fatores 2, 7, 9 e 10 depende de vit. K e os cofatores 8 e 5
necessitam de clivagem de trombina para expresso total da sua
atividade.
Reaes plaquetarias e formao do tampo hemosttico
Depois da ruptura do endotlio h aderncia de plaquetas vias rec. GPIa e
GP1b ao tecido conectivo exposto mediado pelo FVW. A exposio e
gerao de trombina pela ativao do FT, fazem as plaqueta aderentes
liberarem o contedo dos seus grnulos e ativarem a sntese de
prostaglandinas levando a formao de TXA2 (vasoconstrio) e ativao
de fatores e cofatores (F5 e F8). O tampo hemosttico primrio instvel
produzido por reaes das plaquetas controla temporariamente o
sangramento.
A hemostasia definitiva obtida quando a fibrina acrescenta massa de
plaquetas.
Sangramento aps processo odontolgico ou cirrgico,
sangramento muco-cutaneo suspeitar de distrbios da
hemostasia 1 solicitar plaquetometria e TS.
Hemartrose e hematoma profundo suspeitar de distrbios da
hemostasia 2 solicitar TAP e TTPA
Trombocitopenia significativa e TTPA e TAP normal purpuras,
anemia aplasica, leucemia, hiperesplenismo.
* A trombocitopenia justifica o prolongamento de TS
Trombocitopenia + alargamento do TTPA e/ou TAP
insuficincia heptica com hiperesplenismo, CIVD, uso de
heparina solicitar tempo de trombina, dibrinogenio e
produtos da degradao de fibrina; se anormais indica CIVD.
Plaquetometria normal + TS anormal doena de VW.
* Pode estar alargado o PTTA pois comum deficincia parcial
de F8.
TTPA aumentado e TP normal via instrinseca ou comum
uso de heparina, deficincia hereditria de F8 (hemofilia A), F9
(hemofilia B, F11, doena de VW.
TTPA normal e TP aumentado via extrnseca ou comum
insuficincia heptica, deficincia de vit. K, uso de
cumarinicos, deficincia de F7.
TTPA e TP aumentados via comum insuficincia heptica,
deficincia de vit. K, uso de cumarinicos, uso de heparina, CIVD
e deficincias hereditrias da via comum (fibrinognio,
ptrotrombina, F10 ou F5) solicitar TT, dosagem de
fibrinognio e PDF; se normais, insuficincia heptica,
deficincia de vit. K; e se anormais, CIVD.
Obs.: Os testes para reguladores da coagulao se d apartir da dosagem
de antitrombina, protena C e S.

Limitao fisiologia da coagulao

O primeiro inibidor a agir o da via do fator tecidual (TFPI), inibindo os

fatores 10, 7 e FT. A antitrombina o mais potentes, podendo ser
potencializada pela heparina, inativa a trombina e os fatores 10, 9, 11 e
12. As protenas C e S so inibidores dos cofatores 5 e 8. A interao
trombina-trombomodulina na clulas endotelial ativa tais protenas
vitamina K dependentes, estimulando a fibrinolise. A protena S possui
funo de amplificao da protena C.
Por final, os fatores ativados so destrudos no fgado pelas clulas de
Hupffler, assim como outras clulas reticuloendoteliais.

Fibrinlise

O plaminogenio convertido em plasmina por ativadores da parede

vascular (ativao instrinseca) ou dos tecidos (ativao extrnseca).
Ocorre tambm, liberao de ativador tecidual do plasminogenio (TPA)
das clulas endoteliais, que se liga fibrina, aumentando sua capacidade
de converter o plasminogenio ligado ao trombo em plasmina.
A protena C ativada estimula a fibrinolise por destruir inibidores
plasmticos de TPA e a trombina inibe a fibrinolise por ativar o inbidor de
fibrinolise ativado por trombina (TAFI) que inibe a ligao de
plasminogenio ao coagulo de fibrina.

Obs.: a plasmina capaz de digerir fibrinognio, fibrina, F5 e F8 e muitas

protenas.

Avaliao laboratorial da hemostasia

Hemostasia primaria
a) contagem de plaquetas
b) tempo de sangramento; normal de 3 a 7 min. Se significamente
alargado diante de uma plaquetometria normal, sugere: (1) doena de VW
(2) distrbio na funo plaquetaria hereditrio (trombastenias) (3)
adquirido (uremia, paraproteinemia).

Hemostasia secundaria

Distrbios da coagulao
Hereditrias
Hemofilias
A hemofilia classificada como: hemofilia A (clssica) e hemofilia B
(doena de Christmas), so doenas hemorrgicas hereditrias,
decorrentes de deficincias quantitativas ou qualitativas dos fatores VIII e
IX, respectivamente. So herdadas como condies recessivas ligadas ao
cromossomo X, portanto acomete quase que exclusivamente o sexo
masculino. Mulheres portadoras do gene mutante so habitualmente
assintomticas.
Diagnostico e diagnostico diferencial
Os fatores VII e IX fazem parte do mecanismo intrnseco da coagulao,
teste como o TTPA estaro portanto anormais (prolongado) e a contagem
de plaquetas, tempo de sangramento (TS) e tempo de protrombina (TP)
estaro normais.
A diferenciao com a hemofilia B feita atravs das dosagens do fatores
VIII e IX. O diagnostico diferencial entre a hemofilia A e a doena de VW
feito atravs do estudo da atividade antignica e funcional do fator VW. As
hemofilias A e B devem ser diferenciadas de outras deficincias da via
instriseca, que causam prolongamento do TTPA, como a deficincia do
fator XI que uma forma mais leve do que hemofilias. As deficincia dos
fatores XII, precalicreina e cininogenio de alto peso molecular, embora
apresentem prolongamento do TTPA, no cursam com manifestaes
hemorrgicas.
Classificao
A frequncia e a gravidade esto relacionadas com as concentraes
plasmticas do fator deficiente. De modo geral, as hemofilia A (80% dos
casos) e B so classificadas em graves, moderadas e leves
correspondendo nveis plasmticos de fator VIII ou IX inferiores a 1%,
entre 1 e 5% e > 5 ate 40%, respectivamente.
O hemoflico grave ter historia de hemorragias desde a infncia, com
aparecimento posterior de sangramento intra-articulares, hematomas
musculares ps-traumaticos ou espontneos.
Manifestaes clinicas
No possvel distinguir a hemofilia A de B somente atravs de critrios
clnicos. Contudo, muitas manifestaes so peculiares a hemofilia como
hemartroses e sangramentos musculares sem ou com traumas evidentes.
Os pacientes graves, manifestam hemorragias de repetio e
hemartroses graves que podem evoluir para artropatias crnicas. Na
forma moderada, hematomas e hemartroses nem sempre esto
associadas a traumatismo e nas leves os sangramentos somente ocorre
aps trauma e cirurgias, porem raramente podem apresentar hemartroses
espontneas.
As manifestaes hemorrgicas nos casos graves surgem na infncia
quando comeam a engatinhar, sangramentos orais originados da
mordedura da lngua so comuns e quando comeam a andar
hemorragias articulares e musculares, alm de equimoses pos-
traumaticas so frequentes.
Hemartroses: manifestao mais comum, principalmente na
forma grave, as articulaes mais cometidas so os joelhos,
cotovelos, tornozelos, ombros, coxofemorais e punhos. Nos
pacientes com hemofilia grave comeam com 2 ou 3 anos de
idade e so geralmente espontneas.
Hematomas: segunda causa mais comum. Nos casos de
hemofilia grave podem aumentar progressivamente e dissecar
em todas as direes acarretando em compresses de
estruturas nobres, e se no tratado podem resultar em
organizao fibrosa com contratura muscular. Hematomas de
faringe e retrofaringe podem ser secundarias a faringite viral.
Hematomas musculares no antebrao podem causar paralisia
dos nervos medianos e ulnar ou contratura isqumica da mo
(sd. de Volkmann). Sangramentos da panturrilha podem levar a
paralisia do nervo fibular ou deformidade em equinovaro do
tornozelo. Um hematoma importante no musculo ilio-psoas
que causam dor no QI do abdome acompanhado de flexo da
coxa, quando ocorre comprometimento do nervo femoral causa
dor na face anterior da coxa, parestesia, hiperestesia,
diminuio da fora muscular do quadrceps podendo levar a
paralisia dos msculos flexores da coxa. Hemorragias
retroperitoneas e intraperitoneais tambm so comuns.
Sangramentos da lngua, musculatura ou partes moles do
pescoo podem levar a obstruo das vias reas superiores, o
que exige tratamento rpido.
Hematuria: ocorre normalmente aps 12 anos, de
intensidade varivel desde leve alterao da colorao a
eliminao de cogulos. No est associado a alteraes do
trato urinrio, autolimitado e a presena de repetio no
leva a alterao significante da funo renal.
Sangramento do TGI: presena de hematmese e melena
no incomum, se persiste ou recorrente existe uma lesao
como gastrite e ulcera pptica que mais frequente nos
hemoflicos.
Sangramento do SNC: mais perigoso, ocorre principalmente
em RN e aps os 50 anos de idade. Os sintoma cefaleia no
habitual e intensa com durao maior que 4 horas. Na suspeita
deve ser tratado com reposio de fator e depois realizar e TC.
A puno lombar so pode ser realizada aps reposio de fator
para 50%.
Outros sangramentos: ferimentos superficiais, no
apresentam sangramentos anormais. Os ferimanetos extensos
e profundos podem INICIALMENTE no sangrar visto que a
hemostasia primaria normal. Porem, tendem a apresentar
sangramento tardio.
Tratamento
Terapia de reposio de concentrado do fator deficiente, tratamento
adjuvante, preventivo e o tratamento das complicaes associadas.
A demopressina pode ser utilizada em pacientes com hemofilia A leve e
moderada assim como na doena de VW.
Complicaes
As complicaes so decorrentes dos sangramentos, como artropatia
hemofilica e do tratamento, como doenas transmissveis por transfuses
sanguneas (ex. hepatite B e C e HIV) e o desenvolvimento de
aloanticorpos (inibidores) contra o fator deficiente.
Artropatia hemoflica crnica: as hemartroses causam
danos articulares que correm na membrana sinovial
(hiperplasia e hiperemia) e causam instabilidade articular,
resultante da hipotrofia da musculatura por desuso. O
sangramento intra-articular tem origem nos vasos sinoviais,
dirigindo-se para a cavidade articular dentro da difise ou
epfise ssea. Aps um primeiro episodio a articulao pode
retornar ao estado funcional normal, porem no h absoro
completa do sangue o que induz a alteraes inflamatrias
crnicas e proliferativas da membrana sinovial, fazendo com
que a articulao permanece edemaciada e dolorosa por
perodo prolongado mesmo na ausncia de novas hemorragias
(sinovite). Com a recorrncia a membrana sinovial torna-se
mais espessada e mais vascularizada, formando dobras e
vilosidades, as quais predispem a novas hemorragias. Por
causa da adeso entre as vilosidades adjacentes h reduo
do volume da cavidade articular e diminuio da mobilidade,
associados ao enfraquecimento das estruturas periarticulares,
aumento da susceptibilidade a novos sangramentos,
resultando na progressiva perda da cartilagem hialina
principalmente nas margens articulares. A cartilagem evolui
com focos de degenerao, eroses, crescimento irregular e
alterao da forma ssea. O osso adjacente pode apresentar
rarefao ou cistos, decorrentes da degenerao ssea ou
cartilaginosa. As caractersticas so a perda da movimentao
articular, contraturas fixas em flexo e intensa atrofia
secundaria ao desuso, nos casos mais graves a articulao
pode estar anquilosada com completa perda do movimento.
Pseudotumor hemoflico ou cistos hemorrgicos: ocorre
quando o volume de sangue em um hematoma muscular
grande e sua reabsoro incompleta, de modo que o
hematoma persiste como uma leso cstica encapsulada,
contendo fluido serossanguineo ou material viscoso. Nos
adultos mais comum na pelve, fmur e tbia e nas criana
(mais raro) nos pequenos ossos das mos e ps. So indolores
e tendem a aumentar de tamanhos causando compresso e
destruio dos msculos adjacentes, nervos e ossos. O
tratamento reposio do fator ou remoo cirrgica.
Inibidores contra fator VIII ou IX: a principal complicao
decorrente o tratamento. O perodo de maior risco nos
primeiros 50 dias de exposio. Alguns pacientes com inibidor
contra o fator IX desenvolvem anafilaxia e/ou sndrome
nefrotica. O tratamento consiste na imunossupresso e infuso
de concentrados.
Doena de Von Willebrand
o distrbio hemorrgico hereditrio mais comum.
Funes do FVW: (1) atua como principal molcula de adeso, que fixa
a plaqueta ao subendotlio exposto; e (2) funciona como protena de
ligao do fator VIII, resultando no prolongamento significativo da meio-
vida deste fator na coagulao.
Manifestaes clnicas
As formas mais leves so, na maioria das vezes assintomticas, podendo
se apresentar com sangramento muco-cutneo tais como equimose,
epistxe, gengivorragia e menorragia. Por outro lado, as formas mais
graves cursam com quantidade de fator VII bastante reduzida, e,
consequentemente, podem apresentar sangramentos internos, dentre os
quais hemartroses e hematomas intramusculares,, manifestaes estas
semelhantes hemofilia grave (hemofilia A - deficincia do fator VIII).
Sangramento menstrual com anemia secundaria deve justificar uma
investigao para DVW.
E m muitos casos, a forma branda da DVW tipo 1 evidencia-se
inicialmente durante extraes dentarias ou tonsilectomia.
Os sintomas hemorrgicos so muito raros na lactncia e, em geral,
comeam a ocorrer no final da infncia com formao excessiva de
equimoses e epistaxe (ATENCAO: principalmente em locais difceis de
traumatizar e/ou prolongada com necessidade de tratamento clinico)
A DVW tem sido classificada em trs tipos principais, com quatro subtipos
para o tipo 2. A forma mais comum da DVW a doena tipo 1, com
reduo concomitante da protena do FVW, da funo do FVW e dos nveis
do fator VIII.
Fatores que modulam tanto o nvel do FVW quanto os sintomas
hemorrgicos: tipo sanguneo, nveis dos hormnios tireoideanos, raa,
estresse, exerccio e influencias hormonais.
Tratamento
Tipo 1: DDAVP (ou desmopressina), que estimula a liberao do FVW e do
fator VIII das reservas endoteliais. recomendvel que os pacientes
sejam testados para analisar a resposta ao frmaco; nos pacientes que
responderem satisfatoriamente, o frmaco pode ser utilizado antes de
procedimentos com risco leve a moderado de sangramento. Efeito
colateral principal: hiponatremia, causada pela reduo da eliminao de
agua livre; por isso deve ser recomendada a restrio de liquido nas 24h
que se seguem administrao de cada dose.
Alguns pacientes com DVW dos tipos 2A e 2M respondem DDAVP,
podendo ser utilizada em procedimentos pequenos.
Para os outros subtipos, para a doena do tipo 3 e para procedimentos
maiores que exigem perodos mais longos de hemostasia, a reposio do
FVW pode ser utilizada.
Testes laboratoriais
Teste de triagem:
Tempo de sangramento (TS): alterado
Contagem de plaquetas: normais
TTPA: pode estar alterado devido a relao do FVW com o F8
Adquiridos
Esto associadas ao mecanismo de hemostasia secundaria alterando os
testes coo TP, TTPA e TT. A diferenciao de uma coagulopatia hereditria
atravs de relatos de sangramentos anteriores no nascimento/infncia.
Obs.: doenas como purpuras esto envolvidas com distrbio da
hemostasia primaria e as coagulopatia na secundaria, estas geralmente
se manifesta por sangramentos tumorais (hematomas, hemartroses,
sangramentos articulares) e as pupuras na forma de sangramentos planos
(petequias e equimoses).
Deficiencia de vit. K
um corfator fundamental para a gamacarboxilao heptica dos fatores
2, 7, 9 e 10 e os anticoagulantes endgenos protena C e S.
Dessa forma, eles so produzidos mas no participam da cascata de
coagulao uma vez que no se tornam ativos.
Deficiencia de vit. K em recm nascido (doena hemorrgica
do recm-nato)
Baixa ingesto
Baixa absoro: sndrome da m absoro, cletiliase,
coledocolitiase e fistula biliar, antibitico terapia oral
prolongada (altera as bactrias intestinais)
Uso de cumarinicos (warfarina)
O diagnostico atravs do TAP que avalia o F7 sendo o primeiro
parmetro a se alterar, com o nvel de INR acima do limite esperado.
Depois, com a progresso ocorre deficincia dos F2 (hipoprotrombinemia),
F9 e F10 causando um alargamento no TTPA tambm.
O tratamento consiste na reposio de vit. K.
Hepatopatias
Quando h sofrimento heptico ocorre uma coagulopatia por deficincia
de diversos fatores, da via instrinseca (9, 11, 8) e extrnseca (1, 2, 10 e 5)
e tambm nos anticoagulantes predispondo a trombose. Alm disso, a
esplenomegalia congestiva pode causar trombocitopenia moderada.
Geralmente esses pacientes apresentam fenmenos vasculares,
ginecomastia, telangiectasias, atrofia testicular, hipertenso portal e
varizes esofagianas.
Os exames que devem ser solicitados incluem: hemograma,
coagulograma e dosagem de fibrinognio para fazem diagnostico
diferencial com CIVD (normal nos hepatopatas). Os achados so:
Plaquetopenia
Deficiencia de fatores alterando o TP e TTPA (na deficincia de
vit. K ocorre alterao maior no TP, j na hepatopatia nos dois)
Exacerbao da fibrinolise
Tendencia trombtica por deficincia de antitrombina, protena
CeS
O tratamento consiste na reposio de vit. L, complexo protrombinico
quando os pacientes esto com sangramento ativo e plasma fresco
congelado nos casos de hemorragia grave e com sangramento digestivo
com risco de choque.
Inibidores circulantes dos fatores de coagulao
Aparecimento de auto-anticorpos anti-fator nos casos de hemoflicos que
receberam transfuses recorrentes, e em doenas autoimunes como LES.
O TPPA encontra-se bem alargado e o TP normal. No responde a
crioprecipitado, plasma fresco congelado ou fatores purificados.
Coagulao intravascular disseminada
Deposio intravascular inapropriada e disseminada de fibrina, com
consumo de fatores de coagulao e plaquetas, ocorre como
consequncia de doenas que liberam materiais coagulantes na
circulao ou causam lesao endotelial disseminada ou agregao
plaquetaria.
Sistema fibrinoltico inativado durante a fase de ativao da coagulao, o
que contribui para o deposito de fibrina.
Deposio de fibrina oclusao de vasos comprometimento da
irrigao sangunea + alteraes metablicas e hemodinmicas
falncia de mltiplos rgos.
Contnua atividade procoagulante depleo de fatores da coagulao e
plaquetas sangramentos difusos.
Leso tecidual (liberao de FT) / citocinas inflamatrias / clulas tumorais
(liberao de FT pelos moncitos ou clulas endoliais como resposta
inflamatria) atividade aumentada de trombina na circulao
ultrapassa a capacidade de remoo pelos anticoagulantes naturais.
Condies clinicas associadas
Infeces
Septicemia por bacilos gram-negativos e meningococo
Clostridium weichi
Malria por P. falciparum severa
Infeco viral varicela, HIV, hepatite, CMV
Obs.: Infeces bacterianas so mais associadas a CIVD
Fatores como componente da membrana dos microorganismos
(lipopolissacarideos, endotoxinas) e exotoxinas de bactrias resposta
inflamatria generalizada com liberao sistmica de citocinas + leso
endotelial CIVD
Neoplasias malignas
Adenocarcinoma secretor de mucina generalizado
Leucemia promielocitica aguda
FT expresso nas clulas tumorais CIVD
Obs.: A leucemia promielocitica aguda cursa com uma forma destinta de
CIVD, caracterizada por hiperfibrinolise e apesar de o sangramento se a
manifestao clinica mais comum, trombose tambm ocorre.
Complicaes obsttricas
Embolia do liquido amnitico
Descolamento prematuro de placenta
Eclampsia: reteno de placenta
Abortamento sptico
Obs.: A sndrome ocorre devido a liberao de material tromboplastico. Na
eclampsia e pr-eclampsia a coagulopatia que faz parte da sndrome
HELLP caracteriza-se como secundaria anemia hemoltica
microangiopatica.
Leso tecidual generalizada
Aps cirurgias ou traumatismo
Queimaduras
Obs.: ocorre devido a combinao de mecanismos que inclui liberao de
gordura e fosfolipideos tissulares na circulao, hemlise e lesao
endotelial leva a ativao sistmica da coagulao. O padro de
liberao de citocinas semelhante aos paciente spticos.
Anormalidades vasculares
Sindrome de Kasabach-Merrit > hemangioma gigante
Vazamento em prteses valvulares
Cirurgia cardaca com by-pass
Aneurismas vasculares
Obs.: Resulta em ativao local da coagulao e ter como consequncia a
depleo sistmica de fatores e plaquetas consumidos localmente
fatores ativados podem atingir a circulao sistmica CIVD.
Reaes de hipersensibilidade
Transfuso de sangue incompatvel ou transfuso macia
Anafilaxia
Diversas
Insuficiencia heptica
 Pancreatite
Venenos de serpentes e invertebrados
Hipotermia
Choque trmico
Hipxia aguda
Perda sangunea macia
Anemia hemoltica microangiopatica
Purpura trombocitopnica trombtica (PTT)
Sindrome hemoltico-uremica (SHU)
Induzida por quimioterpicos, hipertenso maligna e sndrome
HELLP.
Obs.: O evento comum nessas doenas a lesao endotelial que causa
adeso e agregao plaquetaria, formao de trombo e alterao da
fibrinolise.
A patognese da PTT e SHU envolve deficincia de protease que cliva
multimeros de FVW, levando ao acumulo anormal e hiperagregao
plaquetaria, levando ao consumo de plaquetas e no de fatores de
coagulao.
Fisiopatologia
Doena de base ativao sistmica da coagulao citocinas
ativao FT + fator 7 gerao de trombina diminuio dos
anticoagulantes naturais (AT, PC, PS e inibidor da via do fator tissular
TFPI) aumento dos nveis do inibidor do ativador do plasminogenio tipo
1 PAI-1 diminuio da fibrinolise formao de fibrina + diminuio
da remoo de fibrina trombose microvascular consumo de
plaquetas e fatores de coagulao hemorragia.
Obs.: Os nveis plasmticos de AT esto reduzidos em consequncia do
consumo secundrio a gerao continua de trombina, aumento da
degradao pela elastase liberada por neutrfilos ativados e diminuio
da sua sntese. Os sistema PC/PS est diminudo em decorrncia de
consumo e da diminuio da expresso de trombomodulina nas clulas
endoteliais, alm da diminuio de PS.
os nveis plasmticos so influenciados pela funo desses rgos.
TAT: complexo trombina-antitrombina
F1+2: fragmento da protrombina
So marcadores de ativao da coagulao atravs da trombina,
sensvel e especifico porem caro e no disponvel.
Obs.: Dosagem dos fatores especficos (F5 e F8) auxilia na
diferenciao entre coagulopatia associada a insuficincia heptica e
CIVD.
Obs.: Observao de esquizcitos no esfregao de sangue perifrico
indicativo de trombose microvascular. Estes so fragmentos de hemcias
devido a lesao causada na passagem pelo meio de filamentos de fibrina
nos pequenos vasos denominada de anemia hemoltica
microangiopatica
Tratamento
Tratamento da doena de base;
Medidas de suporte: administrao de fluidos,
antibioticoterapia, correo de distrbios, suporte ventilatrio
e cardiovascular;
Anticoagulao hepatina (preveno de tromboembolismo),
inibidores de trombina (alto risco de sangramento), anti-TF
indicado em pacientes com problemas trombticos como
isquemia da pele;
Transfuso de plaquetas e de plasma pacientes com
sangramento extensivo e perigoso;
Concentrado de inibidores da coagulao: pacientes com
septicemia grave e evidencias de disfuno de mltiplos
rgos (choque circulatrio, acidose, oliguria e hipoxemia).
Antifibrinolitico: CONTRA-INDICADO

A sndrome secundaria a inflamaes e leses teciduais extensas

mediada por citocinas capazes de ativar a coagulao:

TNF-alfa: o 1 a se elevar elevando os nveis de IL1 e IL6,

principal mediador da depresso da atividade do sistema PC e
induzir diminuio da expresso de trombomodulina nas
clulas endoteliais
IL6: principal responsvel pela gerao de trombina, por
regular a expresso do FT.
A ativao descontrolada do sistema de coagulao no
resulta apenas em trombose, mas tambm em inflamao e
proliferao clulas mediadas pela ao da trombina.

Diagnostico
Sinais febre, hipotenso, acidose, manifestaes de sangramento difuso
(petequias, equimoses, epistaxis, gengivorragia, hematria, sangramento
do TGI, sangramentos em locais de puno e cicatriz cirrgica ou
traumtica) e sinais de trombose (diminuio da conscincia, delrio,
coma, isquemia focal da pele, oliguria, azotemia, SARA, ulcerao aguda).
Com menor frequncia microtrombos podem causar leses cutneas, IRA,
gangrena de dedos e isquemia cerebral.

Obs.: Quando subaguda ou crnica especialmente em adenocarcinoma

secretores de mucina, o fgado acaba compensando podendo normalizar
alguns testes de coagulao.

Achados laboratoriais
Fase 1: ativao compensada

Poucos sintomas
TTPA, TP, TT, fibrinognio: normais
Plaquetas: normal ou no limite
AT: diminuio discreta
DD, PDF, TAT, F1+2: aumentados

Fase 2: ativao descompensada

Sangramentos + disfuno de rgos

TTPA, TP e TT aumentados
Plaquetas e fibrinognio diminudo
AT, fatores de coagulao: diminudo
DD, PDF, TAT, F1+2: aumentado significamente

Fase 3: CIVD plenamente manifesta

Sangramentos + disfuno de mltiplos rgos

TTPA, TP, TT: muito aumentados
Plaquetas, AT, fibrinognio, fatores: muito diminudos
DD, PDF, TAT, F1+2: muito aumentados

PDF: produtos da degradao da fibrina

DD: dmeros-D
No implica necessariamente a presena de fibrinolise intravascular,
pois estes so metabolizados pelo fgado e excretados pelos rins, portanto

Trombofilias
Adquiridas
Fatores de risco
Sindrome do anticorpo antifosfolipideo
Hemoglobinuria paroxstica noturna
Doenas mieloproliferativas
Neoplasias
Gravidez e puerprio
Sindrome nefrotica
Hiperviscosidade
Uso de anticoncepcional oral
Medicamentos
Trauma e operaes
As apresentaes clinicas usuais incluem em TVP de membros inferiores e
embolia pulmonar, embora possa ocorrer mais raramente em outros stios
(veias retinianas, mesentricas, de membros superiores, cerebrais e
tromboflebites superficiais de repetio.
Sindrome do anticorpo fosfolipideo
Ocorrncia de trombose arterial ou venosa, abortos recorrentes e
trombocitopenia, associados evidencia laboratorial de anticorpos
antifosfolipideos (AAF). Os AAF incluem uma famlia de imunoglobulinas
(IgG, IgM, IgA ou mistas) auto-imunes, que reconhecem e se ligam a
complexos de protenas plasmticas, associadas a fosfolipideos de
membrana como beta2GPI e a protrombina (fator 2 da coagulao).
Outras protenas que podem se ligar a fosfolipideos e formar complexos
alvo dos AFF incluem: protena C e S, fator 10 e 11. Devido a isso as
manifestaes clinicas e laboratoriais so diversas.
Acomete mais o territrio venoso levando a TVP, mas pode acometer o
territrio arterial podendo levar a um AVC.
As complicaes obsttricas incluem abortos recorrentes, pre-eclampsia e
retardo de crescimento fetal intra-uterino.
Uma porcentagem da SAAF e mediada por mecanismos imunolgicos,
entretanto, h uma forma denominada castotrofica, ocorrendo doena
oclusiva vascular sbita e fatal, caracterizada por retinopatia, AVC, IRA,
osteonecrose de pele, IAM, CIVD.
O teste laboratorial baseia-se na presena de um inibidor denominado
anticoagulante lupico, alm do TTPA e TP estarem prolongados.
Pacientes com SAF deve ter um criterio laboratorial e um clinico, sendo
que os teste para AAF devem ser positivos em duas ocasies separado
em um perodo de 6 meses.
A SAF pode ser considerada primaria, secundaria ou associada a outras
situraes clinicas.
Critrios diagnostico de SAF
Clnicos
TVP
Trombose arterial
Perda fetal recorrente
Laboratoriais
IgG ou IgM anticardiolipina presente no sangue
Anticoagulante lupico presente no plasma
Classificao
Primaria: doena tromboemblica, abortos recorrentes,
trombocitopenia sem doena de base.
Secundaria: associado a doenas reumticas ou do tecido
conectivo como LES, AR, esclerose, arterite temporal e
artropatia psoriaca.
Outras associaes: infeo viral, doenas linfoproliferatias,
medicamentos (fenitoina, hidralazina, quinidina) e miscelnea
(PTT, anemia hemoltica auto-imune, anemia falciforme,
sndrome de GB e uso de droga endovenosa)
Tratamento
Profilaxia com heparina em situaes de alto risco para
trombose
Tratamento continuado com anticoagulante oral (warfarina)
Pacientes com recorrncia de fenmenos trombticos inclui
AAS e ATCO
Obs.: O RNI deve ser mantido entre 2 a 3
Critrio de Wells para TVP
Cancer em atividade 1
Paralisia, imobilizao local 1
Sensibilidade ao longo das veias 1
Perna inteira inchada 1
Edema com fvea 1
Veias colaterais 1
Diagnostico alternativo menos provvel (-2)
Baixa probabilidade: 0-1
Alta probabilidade 2 ou mais
Hereditria
Doena multigenicas e multifatorial, resultante de mecanismos
fisiopatolgicos hereditrios e adquirida. A patognese do TEV
(tromboembolismo venoso) ainda no se encontra completamente
elucidada, mas h evidencias claras de que processo influenciado pela
complexa interao de fatores genticos e ambientais, que so os fatores
de risco.
Fatores genticos
Deficincia de antitrombina, protena C e protena S
Durante a ativao do sistema de coagulao, diversas serinoproteases
com alta capacidade prcoagulante so subsequentemente produzidas,
culminando na formao de um coagulo estvel de fibrina. A atividade
dessas proteases regulada por um conjunto de protenas conhecidas
como anticoagulantes naturais que so a antitrombina (AT), protena C
(PC) e protena S (PS).
A AT inibidor da trombina e tambm exerce efeito inibitrio sobre
diversas enzimas de coagulao (fator IXa, Xa e XIa). Alm disso, ela
acelera a dissociao do complexo fatorVIIa-fator tecidual, tendo em vista
um papel fisiolgico como inibidor da coagulao, portanto, alteraes
que causam deficincia de AT so causas de trombofilia.
As deficincias de PC e OS envolvem defeitos em uma das vias de
anticoagulao do sangue: o sistema da PC ativada. A PC ativada aps a
ligao da trombina ao receptor endotelial trombomodulina, e inibe a
coagulao, clivando e inativando os fatores Va e VIIIa. Tais reaes so
potencializadas pela OS que tua como um coafator. Portanto, deficincias
dos anticoagulantes naturais PC e PS so associados a um estado de
hipercoagubilidade e risco para TEV.
Resistncia a protena C ativada e mutao no fator V Leiden
O fentipo conhecido como resistncia protena C ativada (RPCA)
hereditria e decorrente de uma mutao no fator V da coagulao. Trata-
se da principal anormalidade gentica envolvida na etiologia das
trombofilias.
O fator V mutante descrito como fator V Leiden (FVL) resistente a
neutralizao mediada pela PC ativada, resultando assim a um estado de
hipercoagubilidade e susceptibilidade aumentada para TEV.
Mutao do fator II da coagulao
O FII associado a hiperprotrombinemia, formao aumentada de
trombina, e risco aumentado para TEV.
Hiper-homocisteinemia
um fator estabelecido para TEV e variveis genticas e ambientais
interagem para determinar os nveis plasmticos de homocisteina. As
causas adquiridas so: deficincias nutricionais de vit. B6, vit. B12 ou
folato, idade avanada, IRC e uso de antifolicos. Defeitos genticos,
envolve diversas enzimas que participam do metabolismo intracelular da
homocisteina.
Nveis elevados de fatores de coagulao
Os nveis plasmticos do fator VIII da coagulao, fibrinognio, fator XI e
fator XI esto associados ao risco para TEV.
Investigao diagnostica
Feficincia de AT, PC e PS: dosagem plasmtica
RPCA/FLV: teste de RPCA e analise genica
FII: analise genica
Hiper-homocisteinemia: dosagem plasmtica
Anticoagulao
Heparina
Potencializa a formao de complexos entre antitrombina e os
fatores de coagulao 2, 9, 10 e 11
 No absorvida no TGI, administrada por injeo
No ultrapassa a placenta

Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina) vantagens:

Inibe mais o F10 do que a trombina

Interage menos com as plaquetas menor sangramento
Biodisponibilidade maior
Meia vida longa administrao 1 a 2x ao dia
Dispensa monitorizao laboratorial

Inibidores de F10a
* Antidoto: protamina (1mg/100 unidades de heparina)
Fondaparinux,
Inibidor direto e irreversvel do F10
No querer monitorizao laboratorial
Baixo risco de sangramento
Complicaes
Inibidores diretos de trombina (F2a)
Sangramentos, casos de anticoagulao prolongada e
excessiva Dabigatran
Trombocitopenia induzida pela heparina Efeito farmacolgico previsvel: dose fixa
Osteoporose formao de complexos com minerais do No usar em gestante
osso No h antdoto (suspender a droga, dilise, CCP?)
Uso aprovado em:
Anticoagulantes orais Fibrilao atrial no-valvar (RELY)
Artroplastia joelho (REMODEL, REMOBILIZE)
Warfarina Artroplastia quadril (RENOVATE)

Antagonistas da vit. K resultando na diminuio dos fatores vit. Antiagregante plaquetario

K dependente 2, 7, 9 e 10, protena C e S.
Ultrapassa a placenta teratognico Acido acetilsaliclico
Circula ligada albumina e livre (ativa)
Interfere no tratamento: Inibe irreversivelmente o COX da plaqueta, diminuino a
Frmacos que afetam ligao com albumina ou excreo da produo de TXA2
warfarina
Frmacos que diminuem a absoro de vit. K Clopidogrel
Dieta rica em vit. K
No modificar dose antes de 5 dias de uso Antagonista do receptor plaquetario ADP
Usar heparina concomitante at atingir anticoagulao uma
vez que a meia vida da proteina C mais curta, gerando Dipiridamol
estado pr-trombtico no incio.
Considerar menor dose em idosos, desnutridos, disfuno Inibidor da fosfodiesterase, aumentando os nveis de
heptica, DRC, ICC e alto risco de sangramento. cAMP nas plaquetas diminuindo sua sensibilidade a
estmulos de ativao
Obs.: O paciente apresenta-se totalmente anticoagulado somente aps 3
dias devido a meia vida longa do F2. Inidores das glicoprotenas IIb/IIIa

Esquema tpico 10 mg no primeiro dia, 5 mg no segundo e 5 mg no Eptifibatide, tirofiban

tecerito. Depois disso a dose deve ser ajustada conforme o TP. Inibem o receptor GPIIb/IIIa das plaquetas

Fibrinolticos

Estreptoquinase e Alteplase
Estimulam a converso do plasminognio inativo presente no
sangue, em plasmina ativa (degrada fibrina)

Distrbios hemorrgicos causados por alteraes vasculares

Pode ocorrer por:

Distrbios vasculares
Trombocitopenia
Funo plaquetaria defeituosa ou
 Defeito da coagulao
Plaquetas
Produzidas na medula ssea por fragmentao do citoplasma dos
megacaricitos.
Clula-me megacarioblasto prmegacaricito megacaricitos
basfilos acidfilos plaquetas.
O perodo de vida na circulao de 8 a 12 dias, sendo removidos pelo
bao, fgado e medula ssea. O principal regulador da produo de
plaquetas trombopoietina produzida pelo fgado e pelos rins, que est
aumentada quando h trombocitopenia por falta de produo de
plaquetas mas diminudo em pacientes com trombocitose.
Estrutura
Glicoprotenas de revestimento relacionado a adeso e
agregao plaquetaria GPIa e IIb/IIIa (ligao de plaquetas
com FVW e de fibrinognio na agregao plaqueta-plaqueta)
Grnulos:
alfa: fatores de coagulao, VWF, fator de crescimento
(PDGF) e fibrinognio
densos: adenosina difosfato (ADP), adenosina trifosfato
(ATP), serotonina, pirofosfato e clcio.
Possui funo na formao do trombo onde aps a leso vascular a
adeso plauetaria ao endotlio ocorre por meio da interao do receptor
plaquetario GPIb/V/IX com o FVW. A adeso desencadeia a ativao
plaquetaria, uma vez ativadas as plaquetas passa, a expressar em sua
superfcie a GPIIb/IIIa causando uma agregao plaquetaria, o FVW e o
fibrinognio formam pontes entre plaquetas adjacentes atravs da ligao
GPIIb/IIIa, culminando na formao do trombo plaquetario.
Agonistas: trombina, ADP, tromboxano A2, sertotonina,
colgeno e epinefrina.
Antagonistas: AMPc, atravs de liberao de prostaciclinas
inibe a liberao do clcio citoplasmtico do grnulos densos,
impedindo a liberao de enzimas envolvidas na ativao.
As purpuras so manifestaes hemorrgicas que caracterizam por
sangramento mucocutaneo por deficincia das plaquetas (funcional ou
numrica) ou dos vasos.
Alteraes da funo das plaquetas podem ser divididas em patologias
hereditrias (trombastenias) e adquiridas (ao de medicamentos como
AAS).
Quando os distrbios so devido a disfuno plaquetaria (defeitos na
hemostasia primaria) o sangramento imediato, logo aps o trauma. J
na deficincia de algum fator da cascata da coagulao (hemostasia
secundaria) o sangramento no imediato pois a hemostasia primaria
esta integra, geralmente o sangramento aprece cerca de 24 horas aps
procedimentos cirrgicos.
Causas de trombocitopenia
Insuficincia de produo plaquetria: por depresso
seletiva de megacariocitos (raros defeitos congnitos),
frmacos, agentes qumicos, infeces virais
Insuficincia global da medula ssea: frmacos citoxicos,
radioterapia, leucemia, sndromes mieloblasticas,
mielofibrose, infiltrao na medula ssea, mieloma mltiplo,
anemia megaloblstica, infeco por HIV
Aumento do consumo de plaquetas:
imunolgico: autoimune, idioptica, associado a
LES, LLC ou linfoma, infeces (helicobacter pylori,
HIV, HCV, vrus, malria), induzida por frmacos
(heparina), purpura pos-transfusional
CIVD
purpura trombocitopenica trombtica
Distribuio anormal de plaquetas: esplenomegalia
Perda dilucional: transfuso macia de sangue
Trombocitopenia como consequncia de frmacos ou agentes
qumicos
Supressores da medula ssea: etanol, radiao,
cloranfenicol, penilamina, benzeno etvc
Mecanismo imunolgico: AINES e analgsicos, ATB
(penicilinas, rifampicina, sulfonamidas), sedativos (diazepan,
valproato, carbamazepina), diurticos (furosemida),
antidiabticos e outros (digoxina, heparina, metildopa,
quinidina).
Purpura trombocitopenica autoimune (idioptica) PTI
As plaquetas so destrudas de forma prematura na circulao resultando
de auto-anticorpos ou de imunocomplexos presentes na superfcie de sua
membrana. Ela pode ser:
Secundria: LES infeces, LLC, linfomas no-Hodgkin...
Idiopatica: nenhuma doena identificada
A maioria dos casos os anticorpo so direcionados para stios da GP
IIb/IIIa. Com a destruio ocorre uma expanso da massa megacariocitica
na medula ssea na tentativa de compensar essa perda acelerada.
Existem duas formas de PTI idioptica
Aguda (infantil): presena de trombocitopenia inferior a 6
meses, com pico de incidncia entre 2-6 anos. A maioria dos
casos regride espontaneamente e surge normalmente aps
IVAS ou doena exantemtica, raramente aps vacinao. Os
sangramentos graves no so comuns e deve ser diferenciada
de leucemia agudas.
Cronica (adulto): ocorre mais no sexo feminino, entre 20-40
anos insidioso com historia de sintomas hemorrgicos, sem
antecedente infecciosos e esplenomegalia, possui um curso
flutuante e de carter intermitente, com remisso espontnea
rara, podendo haver remisses aps vacinaes.
Manifestaes clinicas Gerais
Niveis entre 10 mil a 30 mil as manifestaes so de gravidade
varivel, j abaixo de 10 mil so graves
Petequias, em MMII (principalmente tornozelo devido a estase
vascular) ou em locais submetidos a constries
Equimoses na regio dorsal e nas coxas
No ocorre hematomas (clssico de distrbio da coagulao)
Sangramento gengival e bolhas hemorrgicas
Epistaxe (decorrente de petequias na muscosa nasal)
Sangramento menstrual excessivo pode ser o 1 indicio
Sangramento no TU e no TGI (manifestado por melena,
raramente hematmese)
Sangramento do SNC (raro), sendo hemorragia subaracnoide a
mais encontrada
Diagnostico
Diagnostico de excluso
Trombocitopenia inferior a 50 mil e esfregao perifrico com
nmero reduzido de plaquetas
Ausncia de esquizocitos, blastos...
Volume plaquetrio mdio aumentado com plaquetas grandes
Aspirado de medula com megacaricitos aumentados
Tratamento
Pacientes que apresentam valores inferiores a 20 mil ou nveis abaixo de
50 mil com sangramento mucoso requer tratamento. O restante deve ser
acompanhado.
Corticoides prednisona 1mg/kg/dia 4-6 sem
Alternativas para pacientes refratrios:
Imunoglobulina polivalente (ocupa os receptores das
plaquetas)
Farmacos imunossupressores
Anticorpos monoclonais (rituximabe)
Danazol (andrognio)
Esplenectomia eletiva ou de emergncia
Transplante de clulas tronco
Obs.: A esplenectomia recomendada em pacientes com contagem
inferior a 20-30mil sem resposta a corticoide por 3 meses ou nos casos de
valores inferiores a 10 mil que no respondem a corticoide a 6 semanas.
PTI secundaria
a) Induzida por drogas
Mecanismos conhecidos:
Quinidina: um autoanticorpo dirigido contra a droga e reage
tambm contra a GP IIb/IIIa na membrana plaquetaria
Heparina formao de anticorpos que reagem contra o
complexo heparina-F4plaquetario que quando ao se ligar a
superfcie plaquetaria resultam na ativao da agregao
plaquetaria levando a um estado de trombocitopenia associado
a trombose vascular
O tratamento a suspenso da droga, voltando ao normal dentro de 5
15 dias.
b) Trombocitopenia gestacional
A PTI na gestante esta associada a trombocitopenia neonatal pela
passagem dos anticorpos maternos pela placenta
c) PTI no Lupus Eritematoso Sistemico
d) PTI na infeco pelo HIV
Ocorre em 40% dos infectados e o tratamento com AZT
Mecanismos que infeces virais (CMG, EBV, parvovirus B19 e
vrus da caxumba e rubola) podem levar a plaquetopenia:
Fromao de autoanticorpos contra o vrus que reagem contra
elementos da membrana da plaqueta
 Deposio na superfcie da membrana das plaquetas do
complexo anticorpo-antigeno viral
Invaso viral dos megacariocitos
Partculas virais inibindo a trombopoiese
Hemofagocitose induzida por vrus
Malria e PTI
Os anticorpos da classe igG so direcionados para o antgeno
(plasmodium) presentes na membrana da plaqueta
Volume corpuscular mdio (micro, normo, macrocitica)
HCM (hipocromica e normocromica0
Anemias hiperproliferativas: reticulocitos aumentados devido
sangramento agudo ou hemlise, na tentativa de corrigir a anemia com
aumento das hemcias jovens.
Anemias hipoproliferativa: ocorre devido a carncia e distrbios
medulares etc.

Anemia ferropriva

Total de ferro

50mg/kg para homens

35mg/kg para mulheres

O ferro na Hb tem funo de ligar uma molcula de oxignio. Defeitos da

ferroquelatase ou carncia de ion Fe+2 e inibio da enzima ALA-
sintetase por intoxicaes de chumbo causa um padro hipocromico
devido a influencia dessas enzimas na sntese do complexo Heme.

Metabolismo do ferro e absoro

Duas vias de absoro:

Ligada ao heme: proveniente de fontes animais (hemoglobina,

mioglobina)
No ligada ao heme: presente em origem vegetal

A absoro ocorre no duodeno e no jejuno, sendo facilitada por vit. C.

Aps, o ferro segue dois caminhos: (1) armazenado dentro do enterocito
ou (2) se liga a protenas do plasma, sendo transportado pela transferrina
ate alcanar a medula ssea e a outra parte se dirige ao fgado e bao
para ser armazenado na forma de ferritina e hemossiderina (no mais
reutilizado nessa forma) pelos macrfagos respectivos de cada rgo.

Etiologia

Sangramento crnico
Deficincia alimentar
Hemorroidas
Neoplasias
Hemoglobinria
Parasitose
Doena celaca, acloridia e gastrectomia
Uso de AAS
Hipermenorreia

Anemias Quadro clinico

Diminuio da concentrao de Hb do sangue. Palidez cutneo-mucosa

Fadiga
13g/dl para homens Sonolncia e tontura
12d/dl para mulheres Dispneia e unhas quebradias
11g/dl para gestantes e crianas entre 6 meses e 6 anos Pica perverso do apetite (sintoma clssico)
14g/dl para RN
Dados laboratoriais
Diminuio do volume plasmtico (desidratao) pode mascarar a
anemia, assim como no quando h aumento do volume plasmtico Anemia micro e hipo, anisocitose, poiquilocitose (alterao da
(gravidez e esplenomegalia). forma das hemcias)
Reticulocitos diminudos em relao a anemia
Etiologia Ferro srico diminudo
TIBC aumentado
Anemia por dficit de produo: diminuio dos nutrientes Indice de saturao da transferrina diminudo
para produo da Hb (vit. B12, ferro, acido flico). Reticulocitos
Ferritina diminudo
reduzidos ou normais e a mesula ssea esta ineficiente:
Anemia ferropriva
Tratamento
Anemia perniciosa vit. B12 e acido flico
Anemia de doenas crnicas
Aplasia medular Tratar causa base
Anemia por hemorragias aguda: reticulocitos altos, Terapeutica oral com sulfato ferroso
bilirrubina, DHL esto normais Terapeutica parenteral indicaes:
Anemia por doenas crnicas: IRC, insuficincia heptica Sndrome da ma absoro (doena celaca)
(diminuio da eritropoietina) Intolerncia ou pouca resposta oral
Anemia decorrente a doenas da medula ssea: Necessidade de reposio imediata
Anemia aplasica
Leucemias e tumores na medula Talassemia
Anemia hemoltica por defeitos genticos:
Anemia falciforme Doena autossmica recessiva caracterizada pela reduo ou ausncia da
Talassemias sntese de um dos tipos de cadeias de globina, causando um problema
Esferocitose qualitativo de globinas pouco sintetizadas.
Deficincia de G6PD
Beta-talassemias
Anemia hemoltica por destruio perifrica aos
eritrcitos adquirida:
Pode ser homozigotica ou heterozigtica. Na heterozigtica ocorre leso
Malria
em um gene beta (trao talassemico ou talassemia menor), j na
Anemia hemoltica auto-imune
homozigotica a leso ocorre nos dois genes beta (talassemia maior ou
talassemia intermediaria).
Obs.: hemlise leva a um aumento dos reticulocitos, nveis de bilirrubina
indireta e DHL.
Na homozigotica a cadeia das globinas forma agregados nos eritrcitos
provocando uma lesao na membrana dessas clulas, interferindo no seus
mecanismo celulares e no aumento da susceptibilidade para serem
Triagem laboratorial destrudas, levando a um quadro de anemia hemoltica. A medula provoca
uma hiperplasia eritroide devido a uma hematopoiese ineficaz e os
eritrcitos produzidos so microciticos e hipocromicos.
Hemograma completo
Taxa de reticulocitos
Alfa-talassemias
Perfil de hemlise: DHL, bilirrubinas, Hb na urina e
hemossiderinuria
Alfa menor:
 Trao talassemico: assintomticos com micro
e hipo.
Doena da Hg H: anemia hemoltica,
esplenomegalia e moderada eritropoiese ineficaz
indicao de tratamento
Alfa maior: hidropsia fetal incompatvel com a vida
Manifestaes clinicas
Hiperbilirrubinemia indireta (ictercia)
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Alteraes osseas: deformidades osseas na face
protuberncia malar, horizontalizao das fossas nasais
Hipodesenvolvimento somtico: atraso de crescimento e
aumento de peso
Atraso puberal devido a hipxia crnica e impregnao de ferro
nas glndulas reprodutoras
Sobrecarga de ferro pode levar a insuficincia endcrina, DM,
fibrose heptica e ICC (hemocromatose eritropoitica)
Problemas cardacos e as infeces
Diagnostico
Anemia microcitica e hipocromica e poiquilocitose
Reticulocitos aumentados
Bilirrubina indireta aumentada
DHL aumentado
Perfil de ferro normais
Ferro, ferritina, saturao de transferrina normais ou
aumentados.
Exame padro ouro: eletroforese de Hb
Tratamento
Para pacientes com talassemia alfa do tipo Hb H, talassemia beta maior e
intermediaria
Hipertransfuses controla a hiperplasia eritroide por
retirar o estimulo anmico produo renal de eritropoietina
Complicaes: acumulo de ferro
Esplenectomia indicado quando as transfuses
aumentarem mais de 50% e somente em crianas acima de 5
anos e deve ser imunizada para pneumococo, hemfilo tipo B e
meningococo.
Transplante de medula (clulas tronco) alto risco em
pacientes com leses hepticas (devido ao deposito de ferro),
hepatomegalia e fibrose periportal.
Hemocomponentes e hemoderivados
So preparados a partir de sangue colhido de doao de sangue total, ou
doao de afrese.
Os componentes de sangue total ou hemocomponentes (hemcias,
plaquetas e plasma) so preparado por mtodo de centrifugao. Os
hemoderivados (solues de albumina, imunoglobulinas e concentrados e
fatores da coagulao so preparados a partir de processos mais
complexos utilizando o pool de plasma.
Reduo do uso de componentes hemoterapicos
Uso de reposio alternativa de fluidos, o rescaldo e a reinfusao de
sangue perdido no campo operatrio e alternativas biolgicas (p. ex.
eritropoietina, fatores, fator VII ativado ou fibrinognio).
Concentrados de hemcias
A reposio de hemcias est indicado em 3 situaes bsicas: imunodepremidos ou que receberado sangue doado por familiares
1. Hemorragias agudas: perda volmica superior a 30% (>1500mL) em
conjunto com reposio de cristaloides.
Obs. indivduos com instabilidade, anemia pre-existente, hemorragia
persistente ou comorbidades a transfuso j esta indicada em perdas de
15% (>750mL).
O volume de sangue estimado pela inspeo de sangramentos e
pelos sinais vitais (taquicardia > 100bpm, queda >30mmHg na PA
sistlica, oliguria, alterao do sensrio)
2. Pr-operatorio: Hg <8g/dl ou Ht < 24% nas seguintes situaes:- perda
sangunea prevista > 250ml/h ou > 1L
- distrbios da hemostasia se Hg <10g/dl ou Ht <30% com perda
sangunea prevista em pacientes com comorbidades ou em outros todos
os casos se Hg <7g/dl ou Ht < 21%
3. Anemias: insuficincia cardaca congestiva, angina, alterao do
sensrio, geralmente com Hg <7g/dl o Ht <21% previamentes hgidos e
naqueles que apresentam comorbidades com Hg < 9g/dl ou Ht < 27%.
Concentrado de plaquetas
utilizado em pacientes com trombocitopenia ou distrbio de funo
plaquetaria com sangramento atual relevante (uso teraputico) ou com
serio risco de sangramento (uso profiltico).
Uso profiltico: a contagem de plaquetas deve ser mantida acima de 5 mil
10 mil, para procedimentos invasivos de pequeno porte (biopsia de
fgado ou puno lombar) a contagem deve ser aumentada para 50 mil e
para cirurgia cerebral ou ocular a contagem deve estar acima de 100 mil.
Uso teraputico: sangramentos associado a distrbios plaquetarios.
Hemorragias macias a contagem deve ser mantida acima de 50 mil.
provvel que uso de transfuses de plaquetas diminui com a introduo
dos estimulantes diretos da trombopoese (p. ex. romiplostim e
eltrombopag).
Obs.: contraindicado na PTT, trombocitopenia induzida por heparina, na
purpura trombocitopenica hemoltico-uremica e deve ser evitado na PTI,
salvo se houver hemorragia grave.
As plaquetas expressam antgenos HLA classe I havendo necessidade de
identidade do HLA ou de compatibilidade plaquetaria prova cruzada
para pacientes com anticorpos HLA.
Plasma fresco congelado
Usado na reposio de fatores da coagulao, intoxicao de cumarinicos,
em hepatopatias, CIVD, coagulopatias hereditrias e para reverter o efeito
da warfarina e na PTT. Com o coagulograma com INR > 1,5, atividade de
pro-trombina < 50% ou PTTA > 55seg.
Obs.: no utiliza-se PFC para reposio de coloides nos estados de
hipovolemia.
Crioprecipitado
Concentrado rico em fibrinognio, fator VIII, FvWB, fator XIII e
fibronectina. Utilizado na terapia de hemofilia A e doena de VW antes do
advento das preparaes purificadas de fator VIII. Hoje utilizado como
reposio de fibrinognio na CIVD, aps transfuso macia e na
insuficincia heptica.
Alguns concentrados de hemcias podem ser selecionados para:
- leucodepleo: filtragem de neutrfilos.Hemcias leucodepletadas,
so indicadas para os pacientes que fazem muita reao febril no
hemoltica ou para aqueles que precisaro de mltiplas transfuses de
plaquetas (evitar aloimunizao anti-HLA)
- lavagem: retirada do plasma, hemcias lavadas so indicados para
pacientes com historia de alergia ou anafilaxia a protenas do plasma
(deficincia de IgA).
- irradiao: hemcias irradiadas so reservados para
(irradiao dos linfcitos T contaminantes, prevenindo doena enxerto-
vesus-hospedeiro).
Reaes tranfusionais agudas
Ocorrem durante ou logo aps o termino de uma transfuso. Quando
houver suspeita, a transfuso deve ser interrompida imediatamente e um
acesso venoso deve ser mantido com soro fisiolgico.
Causas imunolgicas
- Reao hemoltica aguda anticorpo contra antgenos eritrocitrios
- Reao febril no hemoltica e Reao alrgica anticorpo contra
antgenos leucocitrios do doador. Citocinas acumuladas no componente
durante estocagem. Anticorpo contra protenas plasmticas do doador.
- Reao anafilatica anticorpo contra protenas plasmticas do doador
(anti-IgA)
- TRALI anticorpo do doador contra antgeno leucocitrio (HLA e/ou
HNA) do receptor
Causas no imunolgicas
- Contaminao bacteriana infuso de toxinas bacterianas
- Sobrecarga de volume
- Hemolise no imunolgica agentes qumicos ou fsicos
Reao hemoltica aguda
Interao de anticorpos de classes IgM e IgG com um antgeno presente
na membrana do eritrcito pode desencadear uma sequencia de
respostas neuroendcrinas ativando o sistema complemento, efeitos
sobre a coagulao e liberao de citocinas que resultam nas
manifestaes clinicas. Os casos mais graves se deve a transfuso de
glbulos incompatveis no sistema ABO. Nas reaes desencadeadas por
outros anticorpos, a ativao do sistema complemento incompleta, no
levando hemlise. Entretanto, podem causar efeitos adversos.
Os sinais e sintomas so febre, calafrios, nuseas, vomitos, dor (flancos,
costas, abdome, trax e cabea), dispneia, taquicardia, hipotenso,
sangramento e hemoglobinria. Pode ocorrer CIVD.
Os principais achados laboratoriais so: Hg livre no plasma,
hemoglobinria, elevao da DHL, hiperbilirrubinemia e queda na
heptoglobina. O teste Coombs direto pode ser positivo. Dependendo da
quantidade de anticorpos, a identificao pode ou no dar resultados
positivos no soro.
A transfuso de plaquetas e plasma ABO incompatvel e hemlise de
etiologia no imune pode desencadear.
A IRA o problema mais importante, tratamentos precoces da hipotenso
e da CIVD so as intervenes mais importantes para limitar a lesao
renal, mantendo a taxa de excreo com lquidos e diurticos, mantendo
o pH urinrio acima de 7 com bic e agentes vasopressores (dopamina)
que atuam diretamente como vasodilatadores renal.
Reao febril no hemoltica
Aumento da temperatura de 1C ou mais ocorrendo geralmente durante a
transfuso ou ate uma hora aps seu termino. Sensao de frio, calafrios
ou tremores com sintomas associados como cefaleia, nuseas e vomitos.
Diagnostico diferencial inclui RHA, contaminao, TRAL, doenas e
tratamentos que cursam com febre.
A RFNH tem sido associada com anticorpos antileucocitarios (HLA ou HNA)
presentes em pacientes politransfundidos ou com gravidez previa, que
reagem com antgenos leucocitrios ou plaquetarios presentes.
A leucorreduao pr-estocagem mostra-se mais eficaz na preveno.
Reao alrgica
Mais comum, pode ocorrer com qualquer tipo de componentes do sangue,
incluindo concentrado de glbulos vermelhos autlogos. Apresenta-se
com prurido, urticaria, eritema e rubor cutneo. Quando existir dispneia
considerar o DD de TRALI e sobrecarga de volume.
Administra-se anti-histaminicos como a difenidramina. Com exceo da
deficincia de IgA, os antgenos especifico que o paciente reage.
Reao anafiltica
Instalao rpida de um quadro grave caracterizado por instabilidade
cardiovascular que inclui hipotenso, taquicardia, perda de conscincia,
arritmia cardaca, choque e morte. Deve ser mais considerado hiptese de
TRALI, sobrecarga, contaminao e reaes hemolticas.
O tratamento consiste e suporte hemodinmico e pode ser dado
difenidramina EV e aminofilia se houver broncoespasmos.
A preveno de uma reao anafiltica pode ser feito pela remoo de IgA anticorpos so resultantes de uma transfuso prvia ou gravidez.
pela infusao de hemcias e plaquetas lavadas com salina.
Contaminao bacteriana
Reao transfusional por sangue contaminado, nos ltimos anos ocorreu
diminuio da incidncia. Consiste em febre, calafrios, hipotenso,
choque, nause e vomito. Podendo complicar com choque, IRA, CIVD e
morte.
Nos concentrados de glbulos vermelhos so mais encontrados
acinetobacter, staphylococcus, yersina e pseudmonas. Por outro lado,
gram-positivo como staphylo e streptococcus, bastonetes gram-negaivos
como klebisiela, scherichia e serratia e bastonetes gram-positovos como
propinibacterium tem sido mais relatados em concentrados de plaquetas.
A terapia inicial consiste em cobertura de amplo espectro com beta-
lactamicos e aminoglicosideos ate que a bacterioscopia ou as culturas
indiquem os microorganismos.
Insuficiencia pulmonar aguda relacionada a transfuso (TRALI)
Complicao da transfuso de componentes do sangue alogenico, que
contenha plasma, caracterizada por dispneia, cianose, febre, taquicardia e
hipotenso durante 4 horas da transfuso. O RX de trax revela a
presena de edema bilateral, gasometria revela sinais de hipoxemia como
sat. O2 < 90% e PaO2/FIO2 < 300 mmHg.
O TRALI desencadeado por um mecanismo imune em que a
transferncia de anticorpos leucocitrios (anti-HLA e/ou neutrfilos
especficos H) do doador possa interagir com antgenos leucocitrios
do receptor.
Pacientes com doena cardaca ou hemopatias malignas apresentam
maior risco para TRALI. O principal DD sobrecarga circulatria.
O diagnostico clinico estabelecido pelo achado de edema pulmonar no
cardiogenco. O tratamento basicamente manuteno do equilibrio
hemodinmico, suporte ventilatrio e uso de vasopressores se o paciente
no responder a infuso de lquidos.
TRALI tem sido atribuda a presena de anticorpos no plasma de uma
unidade transfundida, que so dirigidos contra antgenos HLA, o
granulocitos presentes nos leuccitos do receptor. Tambm tem sido
atribudo a presena de mediadores inflamatrios na unidade que ativam
neutrfilos do receptor e causam alterao dos capilares pulmonares e
extravasamento de lquidos para o interstcio.
No existe ate o momento, mtodos prticos para a investigao de
mediadores lipdicos nas bolsas. O acumulo de mediadores pode ser
reduzido com leucorreduao antes da estocagem ou pela diaminuiao do
tempo de estocagem do componentes celular, particularmente
concentrados de plaquetas.
Reao hemoltica no imune
Pode ocorrer devido a infuso de glbulos vermelhos que dofreram
hemlise em consequncia de estocagem, aa manipulao ou de
condies da transfuso. Os sinais so hemoglobinria e hemoglobinemia.
Pode ocorrer hiperpotassemia, alm de febre. A avaliao laboratorial com
o sangue do paciente inclui investigao de anticorpos e pesquisa direta
da antiglobulina, Ht e dosagem de bilirrubina. O tratamento geralmente
de suporte, manter a excreo de urina com adequada hidratao. A
preveno consiste com apropriadas praticas de estocagem, manipulao
e transfuso.
Sobrecarga circulatria
Reao comum e evitvel. Se apresenta como insuficincia cardaca
congestiva durante ou logo a transfuso. Os sinais e sintomas mais
comuns so dispneia, ortopneia, cianose, taquicardia, elevao da PA,
estase jugular, cefaleia e edema de pulmo. O DD principal TRALI.
Pacientes peditricos e com doena cardaca preexistente apresentam
maior risco de desenvolver. O diagnostico clinico e radiolgico pode ser
difcil. Elevao de BNP faz diagnostico diferencial com TRALI.
O tratamento consiste em administrar oxignio e colocar o paciente em
decbito elevado. A hipervolemia e o edema devem ser tratados como
ICC.
Para preveno deve ser dada ateno aos pacientes com risco
aumentado de desenvolver sobrecarga, como idosos e cardacos. Nessa
situao deve-se transfundir lentamente (1mL/kg peso/hora) e administrar
diurticos previamente ou durante a transfuso. A unidade tambm pode
ser concentrada, pela reduo de plasma.
Reaes transfusionais tardias
So determinadas agudas quando ocorrem at 24h aps a transfuso; e
tardia quando ocorre pelo menos um dia depois.
Reao transfusional hemoltica tardia
Depende no s do nmero de unidades transfundidas, mas tambm da
frequncia de certos Antgenos do Sistema de Histocompatibilidade (HLA),
e da compatibilidade fenotpica entre a populao de doadores de sangue
e dos pacientes transfundidos. Os HLA so detectveis entre 7 e 10 dias
aps a transfuso.
Essa reao ocorre 3 a 21 dias aps a transfuso de hemcias, devido
destruio das hemcias transfundidas por aloanticorpos eritrocitrios do
paciente que, presentes em baixa concentrao no eramm detectveis
no momento da prova de compatibilidade pr-transfusional. Esses
O diagnstico de reao transfusional tardia deve ser lembrado quando
ocorre diminuio no nvel da hemoglobina do paciente transfundido,
eventualmente associada ictercia e esplenomegalia inexplicadas.
Aloimunizao plaquetria
Transfuso plaquetria fundamental para tratamento clnico de
pacientes com tumor slido ou leucemia que so submetidos a cirurgia;
quimioterapia ou radioterapia, e que apresentam plaquetopenia devido a
hipoplasia medular megacarioctica.
Mtodos alternativos para prevenir ou tratar a aloimunizao e
refratariedade plaquetria incluem reduo da expresso de HLA nas
plaquetas transfundidas e bloqueio do sistema macrfagos-moncitos por
meio de infuses endovenosas de imunoglobulinas IgG. Para tratar
pacientes j aloimunizados, transfunde-se plaquetas tratadas com
vimblastina, tratamento com ciclosporina A, imunoadsoro com colunas
de protena A de estafilococos; uso de plaquetas tratadas com cido
ctrico, e plasmafrese.
Reao enxerto-contra-hospedeiro associada transfuso de
sangue
uma reao transfusional grave, potencialmente fatal, mediada
imunologicamente pelo enxerto de linfcitos alogmicos T, viveis, nos
tecidos do receptor da transfuso.
A histopatologia da pele mostrando infiltrao linfocitria com
disqueratose pode ajudar a distinguir essa reao transfusional de
reaes medicamentosas ou infeco de pele.
Em geral, a doena ocorre em pacientes com comprometimento do
sistema imunolgico devido prematuridade, imunodeficincia congnita,
doena hematolgica maligna, tumor slido, ou transplante de medula
ssea.
Imunomodulao ps-transfusional

Transfuses de sangue alognico podem estar clinicamente associadas a

efeitos imunomodulatrios nos pacientes transfundidos, e que essa
imunomodulao possa interferir negativamente no prognstico geral.
Alm disso, estudos tambm tm associado possvel aumento na
incidncia de infeces bacterianas no perodo ps-operatrio de cirurgias
abdominais, torcicas ou outopdicas.

Alteraes imunolgicas associadas transfuso de

hemocomponentes alognicos:
Diminuio de clulas CD4+;
Diminuio da relao CD4/CD8;
Diminuio da resposta linfocitria a mitgenos;
Reduo na reao de hipersensibilidade tardia;
Diminuio da funo de clulas NK;
Ativao de clulas B;
Hipergamaglobulinemia;
Diminuio da produo de citocina do tipo Th1 (IL-2);
Supresso da blastognese linfocitria;
Diminuio da funo fagocitria de moncitos e macrfagos;
Aumento da produo de anticorpos anti-idiotpicos;
Aumento da produo de anticorpos anticlonotpicos.

Transfuso de sangue e cncer

Estudos experimentais tem demonstrado que transfuso com sangue

alognico est correlacionado a pior prognstico de neoplasias com
desenvolvimento de tumores mais volumosos, e maior nmero de
metstases.

Transfuso de sangue e infeco bacteriana ps-operatria

Sobrecarga de ferro (hemosiderose)

Pacientes que so transfundidos repetidamente, por longo perodos,

podem acumular quantidades elevadas de ferro, que nocivo s
mitocndrias celulares. Aps a transfuso de mais de cem unidades de
concentrados de hemcias, o depsito de ferro nos tecidos pode interferir
na funo do corao, fgado e das glndulas endcrinas. Pacientes com
transfuso repetidas devem receber agentes quelantes de ferro, tais
como desferrioxamina, que previnem o acumulo de ferro tecidual.

Prpura ps-transfusional

uma reao transfusional pouco comum, que ocorre quase

exclusivamente em mulheres multparas transfundidas. E que leva a uma
diminuio acentuada do nmero de plaquetas e leses purpricas
aproximadamente uma semana aps a transfuso.

Embora o quadro clnico seja autolimitado e de evoluo clnica favorvel,

a plaquetopenia acentuada e alguns pacientes necessitam de
plasmafrese teraputica para remoo dos anticorpos plaquetarios
circulantes.

EXAMES QC E FISIOPATO DAS doeas

REAOES TRANSFUSIONAIS (BASICO)

ALTERAOES HEMOGRAMA

ANEMIA DE DOENA CRONICA

PTI

HIPERESPLENISMO

CIVD

2 TUTORIA (TROMBIFILIA)

ASPIRINA HEPARINA E FIBRINOLITICO