Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

STASE BEDAH RSUD KOTA BEKASI

Dokter Pembimbing:
dr.Hj Endang Marsiti, Sp.B
Disusun Oleh:
Keris Nanda
030.12.141

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH
PERIODE 19 DESEMBER 2016 25 FEBRUARI 2017
STATUS PASIEN

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RSUD BEKASI KOTA

PERIODE 19 DESEMBER 2016 25 FEBRUARI 2017

Nama Mahasiswa : Keris Nanda

Pasien masuk ke RS : 17 Februari 2017

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Yunita Wijayati


Usia : 26 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. KH Agus Salim
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMP
Status pernikahan : Sudah Menikah
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
No.RM : 09808243

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Jumat, 17 Februari


2017 pukul 14.41 di Instalasi Gawat Darurat / IGD RSUD Kota Bekasi

1. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah sejak 1
minggu SMRS
2. KELUHAN TAMBAHAN
Pasien mengaku selain nyeri perut, pasien merasakan demam dan mual-
muntah disertai konstipasi

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi pada tanggal 17 Februari 2017
dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah sejak 1 minggu SMRS,
pasien mengatakan nyeri semakin memberat sejak 2 hari ini, Nyeri
dirasakan terus-menerus selama 2 hari ini. Pasien dapat menunjuk letak
pasti nyeri di daerah perut kanan bawah. Nyeri bertambah bila sedang
berjalan dan mengejan untuk BAB, hal ini membuat pasien kesulitan untuk
BAB. Selama beberapa hari ini pasien mengeluh sering merasa mual ,
muntah (1x,isi makanan, air dan lendir keputihan), perut terasa kembung
dan nafsu makannya berkurang sehingga badan terasa lemas. pasien juga
merasakan perut lebih tegang dari biasanya, beserta adanya nyeri
penekanan di perut, pasien mengaku demam sejak 2 hari ini, Pasien tidak
BAB selama 2 hari , flatus +, BAK normal. Pola makan pasien tidak
teratur dan jarang mengkonsumsi serat.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien mengaku tidak pernah terjadi hal yang sama sebelumnya.
Riwayat DM, HT, Maag, Alergi obat disangkal.

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Riwayat DM, HT, Maag, Alergi obat disangkal.

6. RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien mengaku jarang berolah raga, kebiasaan merokok disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. KEADAAN UMUM
Pasien tampak berbaring diatas tempat tidur.
Kesadaran : compos mentis
Kesan sakit : tampak sakit sedang
2. TANDA VITAL
Tekanan darah : 123/70 mmHg
Suhu : 37,8C
Nadi : 83x/menit
Pernafasan : 20x/menit

3. STATUS GENERALISATA
Kepala
Normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut.
Wajah
Wajah simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada efloresensi
bermakna, serta tidak ada kelainan bentuk
Mata
Tidak ada edema palpebra, blefaritis (-), ektropion(-), entropion(-).
Konjungtiva anemis (-)/(-), sclera ikterik (-)/(-), pupil bulat,isokor,
reflex cahaya (+)/(+) langsung dan tidak langsung.
Telinga
Daun telinga normotia, simetris, tidak ada benjolan, bengkak dan
hiperemis. Tidak ada nyeri tekan pada telinga. Tidak ada sekret yang
keluar dari telinga. Tidak ada gangguan pendengaran.
Hidung
Bentuk hidung normal, tidak ada deformitas, tidak ada sumbatan, dan
tidak ada nafas cuping hidung. Tidak tampak adanya sekret yang
keluar dari hidung.
Mulut/bibir
Tidak hiperemis, tidak sianosis,kering, gusi normal, lidah normoglosia.
Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.
Trakea dalam batas normal.
Thorax
Inspeksi: Simetris, warna kulit sawo matang. Tulang dada simetris,
tidak ada retraksi iga. Pergerakan dinding dada saat bernafas simetris.
Palpasi: pergerakan dinding dada simetris ,tidak ada yang tertinggal,
vocal fremitus sama kuat.
Perkusi: Sonor pada hemithorax kanan dan kiri, simetris. Batas paru
dan hepar setinggi ICS V midclavicularis kanan. Batas paru dengan
jantung kanan setinggi ICS III sampai ICS V linea sternalis kanan.
Batas paru dengan jantung kiri setinggi ICS V linea midclavicularis.
Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri. Batas paru
dan jantung setinggi ICS VIII linea axilaris anterior kiri.
Auskultasi: Suara nafas vesicular, tidak terdapat suara nafas tambahan
seperti ronkhi dan wheezing. Bunyi jantung SI dan SII regular,
tidakada murmur dan gallop.
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, sedikit membuncit.
Auskultasi : Bising usus (+) menurun
Palpasi : Dinding perut simetris, buncit, supel , Massa (-),
Nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah. defans muskular (+) di kuadran
kanan bawah.
Perkusi : Bunyi timpani
Ekstremitas
Ekstremitas atas : akral hangat (+/+), oedem ekstremitas (-/-)
Ekstremitas bawah : akral hangat (+/+), oedem ektremitas (-/-)
Status Lokalis (abdomen):

Inspeksi : Bentuk simetris, sedikit membuncit.

Auskultasi : Bising usus (+) menurun

Palpasi : Dinding perut simetris, buncit, supel , Massa (-), Nyeri


tekan (+) kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign). Nyeri lepas (+) Psoas
sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di
kuadran kanan bawah.

Perkusi : Bunyi timpani

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Laboraturium (17/02/17)
Hb : 12,4 g/dL ( 12 14 gr/dl)
Ht : 38,2 % ( 37 47 %)
Leukosit : 35,2 ribu/uL (5 10 ribu/uL)
Trombosit : 370 ribu/uL (150 400 ribu/uL)
Pemeriksaan Laboratorium (20/02/17)
Hemoglobin : 10,8 gr/dl ( 12 14 gr/dl)
Hematokrit : 34,0 % ( 37 47 %)
LED : 95 mm/jam (0-15 mm/jam)
Leukosit : 23,3 ribu/uL (5 10 ribu/uL)
Eritrosit : 4,23 (4-5 juta/uL)
Trombosit : 315 ribu/uL (150- 400 ribu/uL)
Hitung jenis : 0/1/2/79/12/6 (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)

V. RESUME

Seorang wanita 26 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut bagian kanan
bawah sejak 1 minggu SMRS, pasien mengatakan nyeri semakin memberat sejak 2
hari ini, Nyeri dirasakan terus-menerus selama 2 hari ini. Nyeri bertambah bila sedang
berjalan dan mengejan untuk BAB, pasien mengeluh sering merasa mual , muntah
(1x,isi makanan, air dan lendir keputihan), perut terasa kembung dan nafsu makannya
berkurang sehingga badan terasa lemas. pasien mengaku demam sejak 3 hari ini,
Pasien tidak BAB selama 2 hari , flatus +, BAK normal. Bising usus (+) menurun,
Nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign). Nyeri lepas (+) Psoas sign
(+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan
bawah. Suhu 37,8 C dan leukosit 35,2 ribu/uL
VI. DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis Akut

VII. DIAGNOSIS BANDING


- Ureterolithiasis
- Kehamilan Ektopik
- Torsi Kista ovarium kanan
- Adneksitis akut kanan
- Peritonitis
VIII. PENATALAKSANAAN
Non-Operatif
1. Tirah baring
2. Diet cair, lunak, rendah serat
3. Pemberian analgetik kuat
4. Pemberian antibiotik yang sesuai/spektrum luas
5. Observasi dilakukan 2-4 kali/hari :

Nyeri, massa, konsistensi


Nadi, suhu
Laboratorium : leukosit, LED
Tanda peritonitis
Bila pada observasi gejala menetap atau bertambah : lakukan
apendektomi emergensi
Operatif
1. Appendiktomy

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam