Anda di halaman 1dari 2

ASESSMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL DAN

KELUARGANYA
No RekamMedis
NamaPasien
RUMAH SAKIT UMUM TglLahir
DAERAH PEMANGKAT Alamat
Ruangan
Asesmentanggal ../ ./ .
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1.1 KegawatanPernafasan
Dispnea Napas cepat dan dangkal Napas lambat
Napas tidak teratur Napas melalui mulut Mukosa oral kering
Ada sekret SPO2 < normal
1.2 Kehilangan tonus otot
Mual Penurunan pergerakan tubuh Inkontinensia urine
Sulitmenelan Distensia abdomen
Inkontinensiafeses Sulitberbicara
1.3 Nyeri YA Tidak
1.4 Perlambatan sirkulasi
Sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat
Gelisah Tekanan darah menurun
Lemas Nadi lambat dan lemah
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
Melakukanaktivitasfisik Pindahposisi
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
Masalahkeperawatan *
Mual Pola nafas tidak efektif Bersihan jalan napas
tidakefektif
Perubahan persepsi sensoris Konstipasi Defisit perawatan diri
Nyeri akut Nyerikronis
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :
Apakahperlupelayananspiritual ? Tidak Ya, oleh .
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah
atau pengampunan :
Perlu didoakan : Tidak YaOleh :
Perlu bimbingan rohani: Tidak YaOleh :
Perlu pendampingan rohani : Tidak YaOleh :
6. Status psikososial pasien dan keluarga :
6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak
Ya, siapa : Hubungan dengan pasien sebagai : .
Dimana ..NoTlp/HP
...
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
Tetap di RumahSakit
Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? ya Tidak
Jika ya, apakah ada yang mampu merawatpasien di rumah ya, oleh Tidak
? .
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit ? ya tidak
6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya
Asessmeninformasi
Marah Rasa bersalah
Gangguan tidur Letih/Lelah
Penurunan konsentrasi Sedih/Menangis
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien Keluarga kurang berpartisipasi
membuat keputusan dalam perawatan
pasien
7. Kebutuhandukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga. Dan pemberi pelayanan
lain
Pasien perlu didampingi keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasiendi luar waktu berkunjung

8. Apakah ada kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain


Tidak Autopsi
Donasi organ
9. Faktorrisikobagikeluarga yang ditinggalkan
Asessmeninformasi
Marah Letih/Lelah
Depresi Gangguantidur
Rasa bersalah Sedih/menangis
Perubahan kebiasaan pola komunkasi Penurunan konsentrasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
10. Masalahkeperawatan *
Koping individu tidak efektif Distress spiritual

Pemangkat,

Perawat/ bidan

(...)