SURAT PERNYATAAN BAGI PENUMPANG PELAJAR

Berdasarkan peraturan Menteri Perhubungan nomor PM 31 tahun 2013, tanggal 23 April

2013, Instruksi Dirjen Perhubungan Udara no 01/INS/IX/2005 tertanggal 09 September 2005,
Peraturan Dirjen Perhubungan Udara no SKEP/2765/XII/2010 Tanggal 21 Desember 2010
serta Surat Edaran Kepala Kantor Otoritas Bandar Udara Wilayah II nomor HK
106/OTBAN.411/III/2014 tanggal 14 Maret tentang peningkatan Keamanan dan
Keselamatan penerbangan, bahwa diwajibkan untuk mencocokkan nama yang tertera pada
tiket angkutan udara dengan identitas diri calon penumpang pesawat udara saat pelaporan
diri keberangkatan (check-in) dan waktu akan masuk ke ruang tunggu keberangkatan,
kecuali anak-anak dan bayi.

Demi tegaknya peraturan tersebut maka dengan ini saya (selaku pihak yang bertanggung
jawab) yang bertanda tangan dibawah ini

Nama / kode Booking : Agung Prasetyo / XJLEHV

Alamat : Jln Laiya Lr 253 no 10 B Makassar

No KTP : 7371050711900001

No HP : 085299517752

Pekerjaan : Apoteker

Menyatakan bahwa, penumpang tersebut dibawah ini

Nama : Latifah Mahaya S

Hubungan : Saudara

Kode Booking : CDLGWW

No Flight : JT 927

Rute Tujuan : Denpasar Bali

Tanggal : 10 Agustus 2016

Adalah nama tersebut BENAR dan SESUAI dengan yang tertera di tiket dan nama tersebut
SESUAI dengan keterangan yang saya peroleh dari yang bersangkutan dalam keadaan sadar,
bahwa yang bersangkutan belum memiliki KTP, berstatus pelajar serta masih dalam
tanggung jawab dan atau pengawasan saya sebagai Wali.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, apabila kemudian hari diketemukan ada ketidakbenaran dan atau pelanggaran
hukum dari surat pernyataan ini saya siap menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku

Makassar, 10 Agustus 2016

Agung Prasetyo