Escuela de enfermera CMN siglo XXI

Casos clnicos

Gabriela Yerek Lopez Iglesias

Caso clnico Hipertensin arterial:

Presentacin del caso

Varn de 37 aos, naci y reside del DF actualmente, casado con 2 hijos, escolaridad licenciatura, trabaja como
contador pblico. Llega a consulta por dolor de cabeza, posteriormente se remite a urgencias por cuadro hipertensivo,
se protocoliza para estudio de HTA y se llega al diagnstico de displasia fibromuscular arteria renal izquierda lo que
condiciona la HTA secundaria.

Antecedentes familiares

Padre de 65 aos con diagnstico de HTA de 28 aos de evolucin en control con Losartan 40mg cada 24 horas,
captopril 10 mg cada 8 horas.

Madre de 45 aos con diagnstico de osteoartritis de 5 aos de evolucin.

Hermana de 33 aos aparentemente sana.

Conyugue de 36 aos aparentemente sana.

Antecedentes no patolgicos

Originario y residente del cdmx vive en casa propia de material de loza y cemento con todos los servicios, en convivencia
con 4 personas, bien ventilada con 5 cuartos, zoonosis negativa, tiene cambio de ropa diario, aseo personal diario,
lavado de manos adecuado, limpieza dental 2 veces al da. La alimentacin es buena en calidad en cantidad siendo las
raciones de huevo 1/7 1 porcin, leche 7/7 a racin de 1 taza, carne 3/7 1 racin, fruta 7/7 a racin de 5 a 6 frutas,
legumbres 7/7 a racin de 1 taza, cereales 7/7 a racin de 1 taza. Trabaja como contador pblico.

Antescedentes patolgicos:

En la infancia refiere haber padecido sarampion y varicela sin complicaciones, convulsiones. Hospitalizaciones negadas,
quirrgicos negados, transfusionales: interrogados y negados, alergico a tmp/smx, paracetamol y almendras, etilismo
suspendido hace un mes, tabaquismo negativo y toxicomanias negativas. Esquema de vacunacion completo. Hemotipo:
desconocido.

Padecimiento actual:

Desde hace 6-7 meses presenta episodios de cefalea, CARACTERSTICAS:

Frontal que se acompaa de nuseas y vmitos, impide descanso nocturno, no responde a analgesia habitual, no
sonofobia ni fotofobia. No aura, sin focalidad neurolgica. niega crisis comicial. En ltimo episodio se detecta cifra
tensional elevada (180/115 mmHg).

Se refiere al servicio de urgencias:

TA 200/120 mmHg. Pulsos presentes y simtricos. No se describen soplos (carotdeos, cardacos ni abdominales).

No dolor torcico. No disnea. No focalidad neurolgica. Fondo Ojo normal.

Resto de exploracin sin hallazgos.

ECG, Rx trax, analtica bsica y orina normales.

TAC craneal sin hallazgos.

No afectacin de rgano (neurolgico/cardiaco/renal)

Diagnstico:

No datos de vasculitis: Autoanticuerpos negativos. Reactantes inflamatorios normales. No sntomas sistmicos.

Estudio endocrino: Cortisol, aldosterona, metanefrinas y metabolitos dentro de parmetros normales

No roncador (No SAHS)

Diagnstico de imagen:

Ecografa Doppler Renal:

Rin derecho normal.

Rin izquierdo:

Adelgazamiento cortical polo superior.

Aumento velocidad picosistlica (230 cm/s)* con ndice reno-artico de 1:3 en relacin con estenosis de alto grado
arteria renal principal cercana al hilio.

Hipovascularizacin polo superior.

Flujo alterado postestentico a nivel arteria interpolar (tardus-parvus).

Flujo polo inferior rin izquierdo sin alteraciones.

Angiotac Reporte radiolgico:

Engrosamiento circunferencial pared arteria renal izquierda con remodelacin positiva en su porcin distal afectando a
un segmento de aprox 1,2 cm y que condiciona una estenosis de aprox 84% de la luz.

Adems se objetivan estenosis segmentarias prcticamente puntiformes as como dilataciones aneurismticas de arteria
segmentaria anterosuperior e interlobares dependientes de la misma.

Rion izquierdo con hipocaptacin cortical triangular a nivel polo superior y regin interpolar que sugieren infartos.
Atrofia con reduccin espesor cortical a nivel polo superior.

Arteria renal izquierda accesoria polar superior de pequeo calibre.

Tratamiento

Favorable consiguiendo control TA con tratamiento combinado con losartn 100 + hidroclorotiazaida 25 + amlodipino 10
+ atenolol 50 mg al da. Discreto deterioro filtrado glomerular tras iniciar ARA-II que no obliga a suspender medicacin
(Cr 1,18 mg/dl al alta, FG 69,4 ml/min).

Evaluacin del diagnstico y del tratamiento empleado

Displasia fibromuscular arteria renal izquierda que condiciona estenosis severa e HTA vasculorrenal secundaria

Asintomtico desde el punto de vista de cefalea.

Tendencia a cifras tensionales bajas con sntomas sugestivos de hipotensin ocasionales. TA en consulta 108/75 mmHg
en MSD y 100/68 mmHg en MSI.

Exploracin sin hallazgos. No soplo abdominal. Pulsos perifricos presentes y simtricos.

Se comienza a retirar medicacin hipotensora dejando ARA-II ms tiazida nicamente, manteniendo TA en torno a
110/70 mmHg.

Se continua retirando medicacin hipotensora por persistencia de cifras tensionales bajas pudiendo suspenderse
finalmente manteniendo tensiones en torno a 120-130 mmHg y 75-85 mmHg.
Caso clnico de cncer de mama:

Femenina de 21 aos de edad que acude a la consulta por presentar un ndulo en la mama derecha con
manifestaciones de dolor intenso desde haca 1 mes.

Antecedentes familiares:

Abuelo paterno: ca de prstata, ca de piel

Abuelo materno: dmt2 en control medicamentoso con insulina y glibenclamida. Has en control.

Abuelo paterno: parkinson

Padre: dmt2 en control con metformina y glibenclamida

Madre: Ca de mama la cual tuvo cuadrantectomia del cuadrante interir externo.

Antecedentes no patolgicos:

Originaria y residente del cdmx vive en casa propia de materal de loza y cemento con todos los servicios, en convivencia
con 6 personas, bien ventilada con 5 cuartos, zoonosis negativa, tiene cambio de ropa diario, aseo personal diario,
lavado de manos adecuado, limpieza dental 2 veces al dia. La alimentacin es buena en calidad en cantidad siendo las
raciones de huevo 1/7 1 porcin, leche 7/7 a racin de 1 taza, carne 3/7 1 racin, fruta 7/7 a racin de 5 a 6 frutas,
legumbres 7/7 a racin de 1 taza, cereales 7/7 a racin de 1 taza. Trabaja como asistente de administracin y analista
econmico, asistente de imagen personal e institucional hace 2aos y medio.

Antescedentes patolgicos:

Hospitalizaciones en dos ocaciones, quirurgicos: lape exploratoria y por reseccin de quiste de utero hace 3 aos,
transfusionales: interrogados y negados, alrgica a tmp/smx, paracetamol y almendras, etilismo suspendido hace un
mes, tabaquismo negativo y toxicomanias negativas. Esquema de vacunacion completo. Hemotipo: desconocido.

Antescedentes ginecoobstetricos:

fum: 26/06/17, menarca a las 12 aos, pubarca a los 14, ivsa negativo, parejas negativo, its, negativo,ritmo de la
menstruacion 2/28.

Examen fsico:

Mama derecha: tumor en la regin areolar de aproximadamente 4 cm, fijo, de consistencia dura, con extensin a la
pared torcica y adherido al msculo pectoral.

Mama izquierda: normal. Ambas regiones axilares: no se palpaban adenopatas. Exmenes complementarios

Diagnostico:

El 25 de abril la afectada retorn a la consulta de Oncologa con el diagnstico de carcinoma ductal invasivo en estadio
IIIB.

Hemograma completo (20/Mar/2017)

Hemoglobina: 12,0 g/dL Leucocitos: 8,90 x 109 /L Plaquetas: 309 x 109 /L

Pruebas de hemoqumica Glucemia: 4,6 mmol/L Creatinina: 50 mol/L

Estudios de funcin heptica Bilirrubina total: 9 mol/L

Marcador tumoral Ca 15-3 (27/Sep/2016): 228,6 U/mL Ca 15-3 (25/Feb/2017): 158,7 U/mL Ca 15-3 (18/Jun/2017):
87,9 U/mL

Ecografa de mamas (20/Mar/2017): lesin vascular de gran tamao, que mide 3,0 cm de dimetro anteroposterior en la
regin areolar de la mama derecha. Mama izquierda de aspecto normal. No se observan ganglios axilares.

Biopsia aspirativa con aguja fina en el ndulo en la mama derecha (25/Mar/2017): clulas ductales atpicas.

Rayos X de trax posteroanterior (16/Abr/2017): no alteraciones pleuropulmonares.

Ecografa abdominal (16/Abr/2014): hgado normal en tamao y ecotextura. No se observa lesin focal ni conductos
dilatados. La vescula biliar, el pncreas, el bazo y ambos riones estn normales. No se observan adenopatas
intraabdominales ni lquido libre en cavidad.

Biopsia con aguja gruesa realizada en consulta de Ciruga (24/Abr/2017): se confirm un carcinoma ductal invasivo.

Tinciones de inmunohistoqumica: receptor de estrgeno positivo, receptor de progesterona positivo, Her-2/neu y KI-67
negativo. El 25 de abril la afectada retorn a la consulta de Oncologa con el diagnstico de carcinoma ductal invasivo en
estadio IIIB.

Tratamiento:

Remitida a Instituto de Cancerologa para que le fuera aplicada quimioterapia neoadyuvante citoreductora. En la ltima
consulta de seguimiento realizada en junio de 2017, la paciente mostraba mejora clnica y humoral, dada por la
reduccin del tamao del tumor y de las cifras del marcador tumoral Ca 15-3.
Caso clnico de diabetes:

Varn de 41 aos de edad, con antecedentes personales de tabaquismo, obesidad clase II, hipertensin arterial,
cardiopata isqumica tipo ngor inestable con enfermedad monovaso en descendente anterior y diabetes tipo 2
diagnosticada hace siete aos, con afectacin de rganos diana por retinopata y nefropata diabtica, con insuficiencia
renal crnica estado 3.

Tras el debut de la diabetes fue derivado por primera vez a nuestra consulta, presentaba un peso de 102Kg, en su
analtica destacaba HbA1c 8.8%. Se inici tratamiento con insulina glargina y antidiabticos orales, adems de consejos
sobre dieta y ejercicio diario. El paciente perdi unos 5Kg de peso y las necesidades de insulina descendieron de forma
importante, lo que permiti remitir de nuevo al paciente para seguimiento por su mdico de familia, con un tratamiento
nicamente de antidiabticos orales.

Cinco aos despus, ingresa por mal control metablico y vmitos persistentes tras la ltima modificacin del
tratamiento, HbA1c 13.5%, adems de deterioro de la funcin renal con creatinina actual de 2.1mg/dL y ascenso de
albuminuria a 100 mg/g. A la exploracin destaca talla 172cm, peso 118Kg, IMC 39.9 Kg/m2. Se propone inicio de dieta
Very Low Calorie Diet, para ello, previamente se solicita valoracin por parte de psicologa clnica, el paciente
impresiona estar muy motivado para iniciar los cambios en su estilo de vida tras el ingreso en cardiologa, parece que ha
tomado conciencia de su situacin de riesgo.

Se pauta dieta de 1000 Kcal, sustituyendo cada comida principal por un batido Optisource (420 Kcal por sobre), dos
caldos y dos frutas o lcteos desnatados al da. Adems, se va a intentar reiniciar exenatida a dosis de 5mcg al da, con
abundante hidratacin. Se le insiste en la importancia de realizar ejercicio fsico, puesto que sin l, no obtendremos
ningn resultado.

Das despus el paciente presenta buena tolerancia a anlogos de GLP-1, buen control glucmico, disminuyendo las
necesidades de insulina progresivamente hasta no precisar prcticamente nada. A pesar de esto, el paciente presenta
cifras tensionales con tendencia a la hipotensin y la funcin renal se ha deteriorado por lo que disminuimos el aporte
de protenas, sustituyendo Optisource por Glucerna SR y disminuyendo frmacos antihipertensivos.

En una nueva entrevista por psicloga clnica contina mostrndose muy motivado para seguir el plan de tratamiento
aunque parece que su familia desconfa debido a las experiencias previas, se intenta abordar esta situacin marcando
diferencias entre la situacin actual y las anteriores, sustituyendo el concepto dieta por cambio mantenido del estilo
de vida e introduciendo palabras como supervisin mdica o riesgo vital.

Tras quince das de ingreso hospitalario, el paciente ha perdido 12 Kg de peso (actualmente 106Kg), aunque persiste
ascenso de creatinina. Decidimos proceder al alta domiciliar e iniciar el seguimiento ambulatorio. Tres meses despus, el
paciente es revisado en consulta, se encuentra bien, realiza unos treinta minutos de ejercicio al da y sigue la dieta.
Actualmente presenta peso de 90.5Kg (IMC 30.6 Kg/m2). En analtica de control destaca creatinina de 1.55mg/dL,
triglicridos 182 mg/dL, colesterol 111 mg/dL. Intentamos reforzar el importante papel del ejercicio.
CASO CLNICO de obesidad:

Mujer de 19 aos de edad, atendida por primera vez en marzo de 2010. En dicho momento, cursaba primer curso de
bachiller. Acude a consulta acompaada por su madre. El ncleo familiar est compuesto por 4 miembros: la paciente,
su hermano (9 aos mayor que ella), su madre y la pareja actual de la madre. El padre falleci cuando la paciente tena 8
aos.

En cuanto a los antecedentes familiares, la abuela materna padece DMID y su madre ha sido sometida a tiroidectoma,
por ndulos, segn refieren. No se encuentran antecedentes en la familia de trastornos de la conducta alimentaria,
sobrepeso u obesidad, as como de patologa psiquitrica.

Como antecedentes personales, la paciente fue diagnosticada de DMID a los 11 aos de edad. No describe patologa
psiquitrica ni trastornos de la conducta alimentaria hasta el momento de la entrevista. No existen alergias o
intolerancias conocidas. Menarqua a los 13 aos. La paciente no ha presentado periodos de amenorrea, describiendo
sus menstruaciones como irregulares.

En cuanto a sus hbitos alimentarios, intenta seguir horarios regulares de comidas y, aunque debe hacer cinco comidas,
en algunos casos no toma nada en la merienda. La paciente no tira, desmenuza o esconde comida. La velocidad para
comer es normal. No manifiesta episodios de sobreingesta. En cuanto a conductas compensatorias, en alguna ocasin,
tras tomar algo dulce se ha provocado el vmito. No utiliza laxantes ni diurticos. No realiza ejercicio fsico.

Al hablar de la preocupacin por el peso, la paciente admite no pesarse con frecuencia, aadiendo que slo lo hace
cuando ve la bscula. Dice no estar obsesionada, aunque le preocupa ganar peso. La paciente manifiesta sentirse
satisfecha con su cuerpo, as como con todas las partes de l y su apariencia. Niega tomar drogas y alcohol, as como el
hbito de fumar.

La paciente ha realizado alguna de las llamadas dietas disociadas, sin control por parte de un profesional, con objeto de
estabilizar los niveles de glucosa y bajar peso.

Segn cuenta la madre, desde que le diagnosticaron DMID con 11 aos, la paciente haba llevado a cabo un correcto
seguimiento de las pautas hasta los 16 aos, cuando comenz a picotear entre horas y tomar alimentos que deba evitar
como chucheras, dulces y patatas fritas.

La paciente no asume las consecuencias que su patologa puede provocar si el tratamiento no se lleva a cabo de forma
adecuada y los hbitos de vida y alimentacin no son correctos. Acude a revisin con su endocrinloga cada 6 meses. No
se realiza el control diario recomendado. Al respecto, la paciente comenta que en casa no tomo alimentos que debo
evitar por la diabetes, nunca me han llamado la atencin las chucheras y los dulces, sin embargo ahora s, supongo que
el motivo es que en la actualidad debo evitarlos. Desde hace un tiempo acude con frecuencia al mdico por inflamacin
de pies, dolor en los ojos, dolor abdominal, vmitos o diarreas, entre otras afecciones que comenta.

En muchas ocasiones la paciente compraba chucheras, dulces o paquetes de patatas fritas, sealando que lo haca
porque me apeteca y no por ver a alguien comiendo esas cosas. Al comprarlos, en ciertos momentos, la paciente
describe sentimientos de culpa y remordimiento por saber que no deba tomarlos. Para aliviar dichos sentimientos le
daba los alimentos que haba comprado a otra persona o simplemente los tiraba.

Como ejemplo de su bajo cumplimiento con respecto a la alimentacin seala que en lugar de desayunar un vaso de
leche y 2 galletas, como tiene permitido, toma un vaso de leche pero acompaado de dos paquetes de galletas.

En el momento de la entrevista, las dosis de insulina que tiene prescritas son:

- Desayuno: 6 unidades de la insulina rpida y 30-32 de lenta.

- Almuerzo: 6-7 unidades de rpida.
- Cena: 6-7 unidades de rpida y 30-32 de lenta.
Con referencia al peso, el ndice de masa corporal (IMC) que la paciente describe como usual es 27, habiendo alcanzado
28.7 un ao y medio antes de la entrevista, es decir durante un largo periodo de tiempo la paciente ha estado en
sobrepeso. En el momento de la entrevista el IMC era de 24.7.

En dicho momento, niega evitar situaciones sociales que coincidan o impliquen comer con amigos, sealando que
normalmente, cuando me ofrecen algo que no debo comer, digo que no me apetece, para no decir que soy diabtica.
Aunque por otra parte, no siento vergenza al admitirlo.

Existe gran descontrol en los niveles de glucosa, a pesar del tratamiento con insulina. Con ello, la paciente se encuentra
muy mal y se le propone modificar sus hbitos de alimentacin, evitando el frecuente picoteo que provoca la
desestabilidad en los niveles de glucosa.

La mxima cantidad de alimentos prohibidos que dice haber llegado a tomar ha sido dos pasteles, lo que suele intentar
compensar en la siguiente comida (cuando suben los niveles de glucosa siento muchas nuseas, entonces en casa no
como). Niega sensacin de prdida de control durante la ingesta.

Otro hbito recomendado en casos de diabetes, que la paciente no llevaba a cabo, es el de practicar ejercicio, alegando
no tener tiempo para ello. Con respecto a los controles de glucemia, a la paciente se le haba indicado que lo hiciera de
forma diaria, al menos dos veces al da (maana y noche). Sin embargo, en numerosas ocasiones la paciente viene
engaando a su madre acerca de dichos niveles para evitar realizarse la prueba, hecho que, de nuevo, aumentaba el
riesgo, al no depender las dosis de insulina administradas de las necesidades reales.

En la exploracin psicopatolgica, la paciente refiere que el descontrol existente de los niveles de glucosa en sangre, le
hace sentirse triste (cuando se desestabiliza mucho, me siento ms melanclica). No manifiesta ansiedad y refiere una
sensacin de sueo poco reparador desde hace unas dos semanas, as como irritabilidad, atribuyendo todo ello al mal
control de los niveles de glucosa.

Con respecto a la adaptacin social en general, la paciente comenta haber mejorado en cuanto a su timidez. Su grupo de
amigos sabe que padece diabetes. Su madre suele estar muy pendiente de los controles de glucemia, as como del
picoteo y la alimentacin en general. Este ao ha cambiado de instituto, se siente un poco ms agobiada pero dice estar
bien adaptada. En cuanto a sus habilidades sociales, la paciente seala que no tengo dificultad para relacionarme o
conocer gente nueva, me siento mejor con gente que tiene ms edad que yo, dos o tres 3 aos ms. Sobre sus
estrategias de afrontamiento para resolver los problemas, comenta que si se trata de algo personal suele intentar
solucionarlo ella, sin ayuda de los dems. Su madre es la encargada de seleccionar y comprar los alimentos, as como de
organizar y preparar las comidas en casa.

Si pudiera elegir, la paciente dice que, a la hora de comer, tomara huevos fritos y patatas fritas, aunque en general le
gusta todo. No rechaza o evita ningn tipo de alimento, ni tcnica culinaria alguna. Manifiesta tener buen apetito,
calificndolo de 7-8 en una escala de 0-10. Habitualmente consume 2-3 litros de agua al da, aunque si tiene los niveles
de glucosa muy desestabilizados destaca un mayor consumo que puede llegar a ser considerado excesivo. No ha tomado
en el pasado, ni toma en la actualidad, ningn tipo de suplemento ni batidos o barritas sustitutivas de comidas.

Suele realizar 4-5 ingestas al da, ya que en muchas ocasiones se salta la merienda. Las comidas suele realizarlas en casa,
con horarios regulares (3-4 horas entre comidas). Come acompaada por su familia, habitualmente viendo la televisin.
En cuanto a la estructura de las comidas, por lo general, suele tomar un plato, acompaado de pan (poca cantidad) y
postre (lcteos sin azcar, nunca fruta). La bebida habitual con las comidas es el agua.

En cuanto a su valoracin subjetiva de la comida, la describe como un placer, algo agradable con lo que disfruta mucho.
Al preguntarle por la presencia de picoteo, comenta que en ocasiones toma un yogur o una galleta, pero no lo hace por
sentir hambre, sino simplemente porque le apetece. Refiere que su estado de nimo no influye en la ingesta habitual.
Finalmente, seala que el volumen de los platos suele ser pequeo y no repite, aunque nunca deja comida en el plato.
Acerca de la frecuencia de consumo de los distintos grupos de alimentos, la paciente refiere:
- Pasta y arroz: 1/semana
- Patatas: 2-3/semana
- Legumbres: 1-2/semana
- Carne: 4-5/semana
- Pescado: 3-4/semana
- Huevo: nada
- Pan:1/da
- Verduras:5-6/semana
- Fruta: 2-3/semana
- Lcteos: 3/da
- Fritos y dulces: nada
- Chucheras: 3/semana
- Comida rpida: nada

Observando el consumo de los grupos de alimentos, se comprueba que existen muchos aspectos que modificar, adems
de conductas como el hecho de saltarse la merienda, picotear, o no realizar el control diario de la glucemia. El da
anterior a la entrevista, la ingesta de forma ms detallada de la paciente haba sido:

- Desayuno: pequea tostada con aceite y leche.

Media maana: 1 manzana (en otras ocasiones toma algn bocadillo, o bien se compra alguna chuchera).
- Almuerzo: carne con patatas al horno, con un trozo de pan y yogur.
- Merienda: nada
- Cena: caldo con pechuga de pollo y un vaso de leche.

Iniciado el tratamiento, se le explican pautas correctas de alimentacin y se establece un horario de ejercicio para
fomentar la adquisicin de dicho hbito. Con respecto a la alimentacin, al comenzar el tratamiento, su dieta era
excesivamente montona, con grandes cantidades de comidas, bocadillos a media maana y merienda, excesivo
consumo de queso en lonchas o de untar, aceitunas, conservas de atn, mantequilla, dtiles, as como pan de molde. El
consumo de legumbres, pescado y huevo es deficitario mientras que el de carne resulta excesivo. Al intentar disminuir
un poco las cantidades de comida o dar otras opciones de media maana y merienda, se obtiene una respuesta negativa
de la paciente argumentando que tiene hambre. En cuanto al ejercicio fsico, le cost un mayor esfuerzo, alegando
diferentes razones para no llevarlo a cabo durante las primeras semanas de tratamiento.

Otro aspecto a considerar adems de la alimentacin y del ejercicio en esta paciente, es la posible insatisfaccin
corporal y la bsqueda de remedios que le lleven a perder peso sin reducir las cantidades de comida y sin hacer
ejercicio, por supuesto nada recomendables. Este detalle se debe tener en cuenta dado que la madre de la paciente
refiere antecedentes de manipulacin de las dosis de insulina con objeto de bajar peso. En la actualidad este hecho no
se produce, sin embargo debe ser introducido en el protocolo de tratamiento de la paciente, dada la existencia de
ciertos comentarios como Mira qu asco de cuerpo!

La paciente manifiesta su deseo por picotear, siente importante food craving. La madre, en alguna ocasin, la ha
sorprendido intentando tomar galletas. La paciente expresa irritabilidad cuando siente control por parte de su madre en
cuanto al picoteo. An no es consciente del problema. Dice estar todo el da pensado en la comida, sealando, por
ejemplo, que al terminar la merienda, ya pienso en la cena. Refiere que sigue picoteando, aunque cada vez con menos
frecuencia.

Con el tratamiento, la alimentacin va mejorando poco a poco. Con la tostada del desayuno toma aceite de oliva en
lugar de mantequilla, no toma pan de molde, va disminuyendo el consumo de aceitunas y evita el queso en loncha o de
untar. Las cantidades de comida se normalizan, as como las de pan (en ocasiones no coma nada y en otras mucha
cantidad) y va disminuyendo el consumo de bocadillos al introducir fruta o yogur en la media maana y en la merienda.
La frecuencia de consumo de alimentos tambin va mejorando acercndose progresivamente a las recomendaciones.
El ejercicio fsico tambin evoluciona de forma favorable alcanzando las 4 horas/semana a los dos meses de tratamiento,
a pesar de que sigue oponiendo resistencia. Aunque el ejercicio fsico ha mejorado, el objetivo sigue siendo caminar 1
hora/da. En la actualidad, mostrando la paciente buena actitud, en ciertas ocasiones aparecen todava episodios de
descontrol, como comidas fuera, horarios irregulares (cereales y tostadas como cena a la 1 de la madrugada) o
desestructuracin de las comidas, como merendar una ensalada. Sigue sintiendo food craving, llegando a manifestar
agresividad en caso de que alguien le pida algo de su plato.

A los tres meses de tratamiento, otra mejora destacable en la alimentacin, es la introduccin de alimentos no
habituales en la dieta de la paciente ya que sta rechazaba, especialmente ciertos tipos de verduras como coliflores,
espinacas o pimientos. El ejercicio fsico se va convirtiendo, poco a poco, en un hbito, aunque, en ocasiones, su madre
an le tiene que insistir. Esta evolucin hacia patrones de vida y alimentacin cada vez ms saludables, dan lugar a una
mejora del descanso y del estado de nimo, aspectos que estaban bastante afectados en la paciente.

Las oscilaciones de peso siguen siendo frecuentes dado que la glucemia, a pesar de ir mejorando, sigue estando
desestabilizada. Dichas oscilaciones dan lugar a que la paciente se sienta, por ejemplo, una semana ms gorda y a la
siguiente ms delgada, lo que lleva, en ocasiones, a la paciente a pesarse para, segn dice, ir controlando el peso. Este
autocontrol del peso podra conducir de nuevo a otras conductas inadecuadas, como manipular, de nuevo, las dosis de
insulina.

A los cuatro meses de tratamiento, en cuanto a los hbitos de alimentacin, quedan pendientes algunos objetivos, a lo
que se resiste la paciente con diferentes excusas, como tomar postre (una pieza de fruta) en los almuerzos y las cenas,
as como reducir algo las cantidades de comida, que siguen resultando excesivas.

Dado que los hbitos de vida y alimentacin llevados a cabo por la paciente estn cada vez ms cerca de lo saludable (ya
realiza ejercicio 1-1,5 horas al da), las dosis de insulina necesarias han ido disminuyendo de forma considerable dado
que, en un principio, las hiperglucemias eran muy frecuentes. En la actualidad, hay frecuentes hipoglucemias y las dosis
de insulina necesarias (a los 4 meses de tratamiento) son:

- Desayuno: 3-6 unidades de rpida y 28 unidades de lenta.

- Almuerzo: 3-6 unidades de rpida.
- Cena: 3-6 unidades de rpida y 28 unidades de lenta.

En este momento del tratamiento, la paciente se va enfrentando a situaciones antes evitadas (o mal afrontadas) con
ms xito. As, por ejemplo, por primera vez, acude a un evento familiar, en el que le ofrecen un trozo de tarta,
rechazndola. Adems ha cesado el picoteo y ha aprendido a no tomar todo lo que ponen en el plato, de modo que, por
ejemplo, ante una guarnicin de patatas fritas, es capaz de tomar un poco, a diferencia de otras ocasiones en las que
apuraba el plato con gran rapidez. El postre en almuerzos y cenas va mejorando, aunque le cuesta ms trabajo en la
cena, ya que por recomendacin de su endocrinloga se toma un vaso de leche con galletas antes de dormir para evitar
hipoglucemias durante la noche.

La necesidad de controlar el peso por parte de la paciente vuelve a aparecer en ocasiones, aunque en la actualidad la
madre destaca una mayor responsabilidad por parte de la paciente en sus propios cuidados, siendo capaz de negar lo
que debe evitar, no siendo necesario insistirle para hacer ejercicio, administrndose las dosis de insulina de forma
correcta, as como monitorizando la glucemia 3 veces/da e intenta corregir otras conductas alimentarias inadecuadas.

En cuanto a los grupos de alimentos, se sigue insistiendo en aumentar la variedad de las verduras especialmente, as
como aumentar el consumo de huevos ya que prcticamente no los toma. Por otra parte, el grupo de alimentos que ms
le cuesta a la paciente es el pescado, ya que nunca le ha gustado.

Durante el verano se han dado situaciones (playa, viajes, buffet libre) que han hecho necesario recuperar de forma
urgente correctos hbitos de vida y alimentacin. En esas ocasiones vuelve a aparecer una alimentacin poco variada y
reaparecen conductas como no tomar postre, estar sola en algunas comidas, hacer menos ejercicio y aumentar las
cantidades de algunas comidas. En relacin con todo ello reaparecen tambin molestias digestivas y episodios de
hipotensin arterial, a la vez que se ve afectado el descanso. Las dosis de insulina han seguido disminuyendo, en este
caso de insulina lenta, hasta llegar a 20 unidades por la maana y 20 unidades por la noche.

Tras esos periodos, la paciente vuelve a recuperar los hbitos previamente adquiridos: una hora al da de ejercicio,
disminucin de las cantidades de comida y una mayor frecuencia de postre tras las comidas, entre otras. En relacin con
todos estos cambios su IMC viene oscilando entre 23,3 y 23,9.

Finalmente, en la actualidad, a los 8-9 meses de tratamiento, en cuanto al peso, comenta que no me veo mal, mi
objetivo no es bajar peso y por primera vez la paciente, tras afrontar diversas situaciones sociales (cumpleaos, bodas)
en las que ha tenido que evitar tomar ciertos alimentos, refiere que ahora me siento segura de m misma, soy capaz de
negar alimentos sin enfadarme por ello. S que slo hay que ser consciente de lo que te pase, aceptarlo y disfrutar del
resto de placeres de la vida.