Frerk, C., V.S. Mitchell, A.F. McNarry, C. Mendonca, R. Bhagrath, dan A. Patel. 2015.

Difficult Airway Society 2015 Guidelines for Management of Unanticipated Difficult

Intubation in Adults. British Journal of Anaesthesia, 115 (6): 827-48

Pedoman Sulit Airway Society 2015 untuk pengelolaan intubasi sulit yang tak terduga
pada orang dewasa
C. Frerk

VS Mitchell

AF McNarry

C. Mendonca

R. Bhagrath

A. Patel

EP O'Sullivan
NM Woodall

I. Pedoman Intubasi Kelompok Kerja Sulit Sulit Airway

Br J Anaesth (2015) 115 (6): 827-848.

DOI:

Https://doi.org/10.1093/bja/aev371
Diterbitkan:

10 November 2015

Sejarah artikel

Tampilan

PDF

Bagikan

Mengutip

Izin

Semua
Filter ncarian

Abstrak
Panduan ini memberikan strategi untuk mengatasi kesulitan intubasi trakea yang tidak
diantisipasi. Mereka didirikan berdasarkan bukti yang dipublikasikan. Bila bukti kurang,
mereka telah diarahkan oleh umpan balik dari anggota Masyarakat Airway yang Sulit dan
berdasarkan pendapat ahli. Pedoman ini telah diinformasikan oleh kemajuan dalam
pemahaman manajemen krisis; Mereka menekankan pengakuan dan deklarasi kesulitan
selama manajemen jalan nafas. Algoritma tunggal yang disederhanakan sekarang mencakup
kesulitan yang tak terduga dalam intubasi rutin dan induksi urutan cepat. Perencanaan untuk
intubasi yang gagal harus merupakan bagian dari briefing pra-induksi, terutama untuk operasi
mendesak. Penekanan ditempatkan pada penilaian, persiapan, penentuan posisi,
preoksigenasi, pemeliharaan oksigenasi, dan meminimalkan trauma dari intervensi jalan
nafas. Dianjurkan agar jumlah intervensi saluran napas terbatas, dan teknik buta
menggunakan bougie atau melalui perangkat jalan napas supraglottik telah digantikan oleh
intubasi yang dipandu secara optik atau optik. Jika intubasi trakea gagal, perangkat jalan
napas supraglottik dianjurkan untuk menyediakan rute oksigenasi sambil meninjau kembali
bagaimana melanjutkan. Perangkat generasi kedua memiliki kelebihan dan
rekomendasikan. Ketika intubasi trakea dan penyisipan saluran napas supraglottik telah
gagal, bangun pasien adalah pilihan default. Jika pada tahap ini, oksigenasi topeng wajah
tidak mungkin dilakukan dengan adanya relaksasi otot, krikotiroidotomi harus segera
diikuti. Scalpel cricothyroidotomy direkomendasikan sebagai teknik penyelamatan pilihan
dan harus dipraktekkan oleh semua ahli anestesi. Rencana yang digariskan dirancang agar
sederhana dan mudah diikuti. Mereka harus dilatih secara teratur dan terbiasa dengan
keseluruhan tim teater.
Obstruksi jalan nafas , komplikasi , intubasi , intubasi, endotrakeal , intubasi,
transtrupsi , ventilasi
Tema:

alveolar ventilation function

Intubasi endotrakeal
dewasa
Intubasi
Topeng
Prosedur operasi, operasi
Luka dan luka
Pedoman
Respirasi sel
Krikotirotomi
Intubasi berurutan cepat
Pemeliharaan jalan nafas
Perangkat saluran napas
Struktur jalan nafas
Praoksigenasi
Intubasi, sulit
Membran krikotiroid
Gagal intubasi
lilin
Perangkat extraglottic
Perangkat saluran napas supra jalan aspal lobang trunkus esophagus
Bagian Issue:
Artikel khusus
Praktik klinis telah berubah sejak publikasi pedoman Sulit Airway Society (DAS) untuk
pengelolaan intubasi sulit yang tak terduga pada tahun 2004. 1Proyek Audit Nasional ke-4
Royal College of Anesthetists and Difficult Airway Society (NAP4) memberikan informasi
rinci tentang Faktor yang berkontribusi terhadap hasil buruk yang terkait dengan pengelolaan
jalan napas dan menyoroti kekurangan yang berkaitan dengan penilaian, komunikasi,
perencanaan, peralatan, dan pelatihan. 2 Agen farmakologis baru dan videolaringoskopi telah
diperkenalkan, dan penelitian lebih lanjut difokuskan untuk memperpanjang durasi apnea
tanpa desaturasi dengan memperbaiki preoksigenasi dan mengoptimalkan posisi pasien.
Panduan yang diperbarui ini memberikan serangkaian rencana berurutan yang akan
digunakan saat intubasi trakea gagal dan dirancang untuk memprioritaskan oksigenasi sambil
membatasi jumlah intervensi jalan nafas untuk meminimalkan trauma dan komplikasi
(Gambar 1 ). Prinsip bahwa ahli anestesi harus memiliki rencana cadangan di tempat
sebelum melakukan teknik primer masih berlaku.
Pedoman terpisah ada untuk intubasi yang sulit dalam anestesi anak-anak, anestesi obstetrik,
dan untuk ekstubasi. 3-5
Pedoman ini diarahkan pada intubasi sulit yang tak terduga. Setiap pasien harus menjalani
pemeriksaan jalan napas sebelum operasi untuk mengevaluasi semua aspek pengelolaan jalan
nafas, termasuk akses di bagian depan leher.
Gambar 1

Lihatslide Downloadbesar
Pedoman Sulit Intubasi Sulit Masyarakat: gambaran umum. Sulit Airway Society, 2015, atas
izin Sulit Airway Society. Gambar ini tidak tercakup dalam persyaratan Creative Commons
License dari publikasi ini. Agar izin penggunaannya kembali, silakan hubungi the Difficult
Airway Society. CICO, tidak bisa diintubasi tidak bisa beroksigen; SAD, perangkat jalan
napas supraglottik.
Tujuan dari panduan ini adalah untuk memberikan tanggapan terstruktur terhadap masalah
klinis yang berpotensi mengancam jiwa. Mereka memperhitungkan praktik saat ini dan
perkembangan terkini.
Setiap kejadian buruk adalah unik, akibatnya akan dipengaruhi oleh morbiditas pasien,
urgensi prosedur, keahlian ahli anestesi, dan sumber daya yang ada. 2 , 6 Telah diakui bahwa
ahli anestesi tidak bekerja secara terpisah dan bahwa peran asisten anestesi penting dalam
mempengaruhi hasil krisis jalan nafas. 7 Keputusan tentang alternatif terbaik jika terjadi
kesulitan harus dilakukan dan didiskusikan dengan asisten anestesi sebelum induksi anestesi.
Pedoman ini mengakui kesulitan dalam pengambilan keputusan selama keadaan darurat yang
sedang berlangsung. Mereka termasuk langkah-langkah untuk membantu tim anestesi dalam
membuat keputusan yang benar, membatasi jumlah usaha intervensi saluran napas,
mendorong deklarasi kegagalan dengan menempatkan perangkat jalan nafas supraglottik
(SAD) bahkan ketika ventilasi masker wajah dimungkinkan, dan secara eksplisit
merekomendasikan suatu waktu untuk Berhenti dan berpikir tentang bagaimana untuk
melanjutkan.
Upaya telah dilakukan untuk mengidentifikasi keterampilan dan teknik penting dengan
tingkat keberhasilan tertinggi. Anestesi dan asisten anestesi yang menggunakan panduan ini
harus memastikan bahwa mereka terbiasa dengan peralatan dan teknik yang dijelaskan. Ini
mungkin memerlukan perolehan keterampilan baru dan latihan reguler, bahkan untuk ahli
anestesi berpengalaman.
Metode
The Difficult Airway Society menugaskan sebuah kelompok kerja untuk memperbarui
panduan pada bulan April 2012. Pencarian literatur awal dilakukan untuk periode Januari
2002 sampai Juni 2012 dengan menggunakan database (Medline, PubMed, Embase, dan
Ovid) dan mesin pencari (Google Scholar) . Situs-situs dari American Society of
Anesthesiologists ( http://www.asahq.org ), Australian and New Zealand College of
Anesthetists ( http://www.anzca.edu.au ), European Society of Anesthesiologists '( http: /
/www.esahq.org/euroanaesthesia ), Masyarakat Anestesi Kanada ( http://www.cas.ca ), dan
Masyarakat Skandinavia Anestesiologi dan Pengobatan Perawatan Intensif
( http://ssai.info/guidelines/ ) juga Mencari panduan jalan nafas Artikel bahasa Inggris dan
publikasi abstrak diidentifikasi menggunakan kata kunci dan filter. Istilah pencarian adalah
sebagai berikut: 'Aintree intubating catheter', 'Airtraq', 'perangkat jalan napas', 'jalan nafas
darurat', 'manajemen jalan nafas', 'Ambu aScope', 'ke belakang ke kanan ke kanan', 'Bonfils',
'Bullard ',' Bronchoscopy ',' manuver BURP ',' tidak bisa diintubasi tidak bisa di ventilasi ','
tidak bisa diintubasi tidak bisa beroksigen ',' C-Mac ',' Combitube ',' tekanan krikoid ','
krikotiroidotomi ',' Jalan napas yang sulit ',' jalan napas yang sulit ',' intubasi yang sulit ',' sulit
laringoskopi ',' ventilasi topeng yang sulit ',' ventilasi sulit ',' intubasi endotrakeal ',' intubasi
esofagus ',' stylus Eschmann ',' Intubasi yang gagal ',' Fastrach ',' lingkup serat optik ','
intubasi fibreoptik ',' ruang serat optik ',' stylet fibreoptic '
Pencarian awal mengambil 16 590 abstrak. Pencarian (menggunakan istilah yang sama)
diulang setiap 6 bulan. Secara total, 23 039 abstrak diambil dan dinilai relevan oleh kelompok
kerja; 971 artikel teks lengkap ditinjau. Artikel tambahan diambil dengan referensi silang
data dan pencarian tangan. Masing-masing artikel yang relevan ditinjau oleh setidaknya dua
anggota kelompok kerja. Di daerah di mana bukti tidak cukup untuk merekomendasikan
teknik tertentu, pendapat ahli dicari dan ditinjau. 8 Ini terutama situasi saat meninjau kembali
teknik penyelamatan untuk situasi 'tidak dapat diintubasi tidak dapat mengoksidasi' (CICO).
Pendapat tentang keanggotaan DAS dicari selama proses berlangsung. Presentasi diberikan
pada Pertemuan Ilmiah Tahunan DAS 2013 dan 2014, pemutakhiran dimuat di situs DAS,
dan para anggota diundang untuk menyelesaikan survei online mengenai area mana dari
panduan yang ada yang perlu diperbarui. Mengikuti metodologi yang digunakan untuk
pedoman ekstubasi, 5 versi draft pedoman diedarkan ke anggota DAS terpilih dan memberi
tahu pakar internasional untuk memberikan komentar. Semua korespondensi ditinjau oleh
kelompok kerja.
Penolakan
Tidak dimaksudkan bahwa pedoman ini harus merupakan standar praktik minimum, juga
tidak dianggap sebagai pengganti penilaian klinis yang baik.
Faktor manusia
Isu faktor manusia dianggap berkontribusi terhadap hasil buruk pada 40% kasus yang
dilaporkan ke NAP4; Namun, analisis yang lebih mendalam tentang subset pasien
mengidentifikasi faktor faktor manusia dalam setiap kejadian. Flin dan rekan
kerja 9 mengidentifikasi ancaman laten (komunikasi yang buruk, pelatihan dan kerja tim yang
buruk, kekurangan peralatan, dan sistem dan proses yang tidak memadai) yang menjadi
predisposisi hilangnya kesadaran situasi dan pengambilan keputusan yang kurang baik
sebagai pendahulu tindakan akhir.
Adopsi pedoman dan kemauan profesional untuk mengikutinya tidak cukup dengan
sendirinya untuk menghindari komplikasi serius penanganan jalan nafas selama
anestesi. Semua kejadian yang dilaporkan ke NAP4 terjadi meskipun penyebaran
disimpulkan pedoman DAS yang asli, yang telah diterbitkan pada tahun 2004. Kompleksitas
pengelolaan saluran napas yang sulit tidak dapat disuling menjadi satu algoritma tunggal, dan
bahkan tim anestesi terbaik yang didukung oleh pedoman terbaik akan tetap Berjuang untuk
tampil maksimal jika sistem di mana mereka beroperasi cacat. 10Panduan 2015 mengakui hal
ini.
Selama krisis, biasanya disajikan lebih banyak informasi daripada yang bisa
diproses. 11 Overload kognitif ini mengganggu pengambilan keputusan dan dapat
menyebabkan dokter 'kehilangan pandangan akan gambaran besar' dan terpaku pada tugas
tertentu, seperti intubasi trakea atau penempatan SAD. Pedoman ini memberikan instruksi
eksplisit agar tim 'berhenti dan berpikir' untuk membantu mengurangi risiko ini.
Pembentukan anestesi yang buruk akibat kesalahan kognitif dan dampak faktor manusia
dalam penanganan gawat darurat baru-baru ini telah dibahas. 12 Alat kognitif semakin banyak
digunakan oleh dokter selama berlangsungnya keadaan darurat; 13 misalnya, Pendekatan
Vortex telah dirancang untuk mendukung pengambilan keputusan selama pengelolaan jalan
nafas yang sulit. 14 Algoritma yang menyertai panduan ini dimaksudkan sebagai alat
pengajaran dan pembelajaran dan belum dirancang secara khusus untuk digunakan sebagai
petunjuk selama krisis jalan nafas.
Agar rencana bekerja dengan baik dalam keadaan darurat, harus diketahui semua anggota tim
dan harus dilatih. Untuk kejadian langka, seperti CICO, latihan ini dapat dicapai dengan
latihan simulasi, seperti yang baru-baru ini termasuk di Australian and New Zealand College
of Anesthetists yang melanjutkan persyaratan pengembangan profesional. 15 , 16 Ini juga
memberi kesempatan untuk mengembangkan keterampilan non-teknis, seperti
kepemimpinan, koordinasi tim, komunikasi, dan pemahaman bersama tentang peran, yang
telah terbukti dapat meningkatkan kinerja di tim perawatan intensif dan trauma. 17 , 18
Komunikasi terstruktur antara ahli anestesi dan asisten anestesi dapat membantu
mempersiapkan dan mengatasi kesulitan jalan nafas. Berbicara di hadapan setiap pasien, atau
setidaknya sebelum setiap daftar, tentang rencana untuk mengelola kesulitan yang harus
mereka kembangkan adalah praktik yang baik. Minimal, ini melibatkan pemikiran tentang
tantangan yang mungkin dihadapi dan memeriksa apakah peralatan yang sesuai tersedia.
Jika manajemen saluran napas menjadi sulit setelah induksi anestesi, deklarasi kegagalan
yang jelas pada akhir setiap rencana akan memfasilitasi perkembangan melalui strategi jalan
nafas. Penggunaan alat komunikasi terstruktur, seperti PACE (Probe, Alert, Challenge,
Emergency), dapat membantu komunikasi kekhawatiran saat kelebihan beban kognitif dan
hambatan hirarkis mungkin akan membuat ini sulit. 19
Profesi kami harus terus mengakui dan mengatasi dampak faktor lingkungan, teknis,
psikologis, dan fisiologis terhadap kinerja kami. Masalah faktor manusia pada tingkat
individu, tim, dan organisasi semua perlu dipertimbangkan untuk memungkinkan panduan
2015 ini seefektif mungkin.
Penilaian dan perencanaan pra operasi
Manajemen jalan napas paling aman bila masalah potensial diidentifikasi sebelum operasi,
memungkinkan penerapan strategi, serangkaian rencana, yang bertujuan mengurangi risiko
komplikasi. 2
Penilaian jalan napas pra operasi harus dilakukan secara rutin untuk mengidentifikasi faktor-
faktor yang dapat menyebabkan kesulitan ventilasi masker muka, penyisipan SAD, intubasi
trakea, atau akses front-of-neck.
Prediksi kesulitan dalam pengelolaan jalan napas tidak sepenuhnya dapat diandalkan; 20-
22
ahli anestesi harus memiliki strategi yang ada sebelum induksi anestesi, dan ini harus
didiskusikan di tim singkat dan fase masuk (pre-induksi) dari Daftar Periksa Keselamatan
Bedah WHO. 23 , 24
Penilaian risiko aspirasi merupakan komponen kunci dalam perencanaan pengelolaan jalan
nafas. Langkah-langkah harus dilakukan sebelum operasi untuk mengurangi volume dan pH
isi lambung dengan cara berpuasa dan farmakologis. Drainase mekanis dengan tabung
nasogastrik harus dipertimbangkan untuk mengurangi volume lambung residu pada pasien
dengan pengosongan lambung atau penyumbatan usus yang sangat tertunda. 2
Induksi urutan cepat
Penempatan tabung diborgol di trakea menawarkan perlindungan terbesar terhadap
aspirasi. Suxamethonium adalah agen pilihan blok neuromuskular tradisional karena onsetnya
 yang cepat memungkinkan intubasi dini tanpa memerlukan ventilasi masker. Beberapa
penelitian membandingkan suxamethonium dengan rocuronium untuk induksi sekuens cepat,
dan walaupun beberapa telah menunjukkan kondisi intubasi yang lebih baik dengan
suxamethonium, yang lain telah menemukan bahwa setelah rocuronium 1,2 mg kg -1 ,
kecepatan onset dan kondisi intubasi sebanding. 25-30fasikulasi yang diinduksi
Suxamethonium meningkatkan konsumsi oksigen selama apnea, yang mungkin menjadi
relevan jika terjadi penyumbatan jalan nafas. 31 , 32 Kemampuan untuk memusuhi efek
rocuronium cepat dengan sugammadex mungkin menjadi keuntungan, 30 meskipun harus
diingat bahwa ini tidak menjamin jalan nafas atau kembalinya ventilasi spontan. 33 , 34 Jika
antagonisme cepat rocuronium dengan sugammadex adalah bagian dari rencana intubasi yang
gagal, dosis yang tepat (16 mg kg -1 ) harus segera tersedia. 35 , 36 Dosis yang benar (16 mg kg -1 ) harus
segera tersedia. 35 , 36 Dosis yang benar (16 mg kg -1 ) harus segera tersedia. 35 , 36
Tekanan krikoid diterapkan untuk melindungi jalan nafas dari kontaminasi selama periode
antara hilangnya kesadaran dan penempatan tabung trakea yang diborgol. Ini adalah
komponen standar dari induksi urutan cepat di Inggris. 37 Hal ini sering diabaikan bahwa
tekanan krikoid telah terbukti untuk mencegah distensi lambung selama ventilasi masker dan
pada awalnya digambarkan untuk tujuan ini. 38 , 39 Ventilasi masker lembut setelah aplikasi
tekanan krikoid dan sebelum intubasi trakea memperpanjang waktu untuk desaturasi. Ini
sangat berguna bagi mereka yang memiliki cadangan pernafasan, sepsis, atau persyaratan
metabolik yang rendah dan juga memberikan indikasi awal kemudahan ventilasi. Sebuah
kekuatan 30 N memberikan perlindungan saluran napas yang baik, Sambil meminimalkan
risiko penyumbatan jalan nafas, tapi ini tidak dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien yang
sadar. 40
Tekanan krikoid harus diaplikasikan dengan kekuatan 10 N saat pasien terjaga, meningkat
menjadi 30 N saat kesadaran hilang. 41 , 42 Meskipun penerapan tekanan krikoid menciptakan
penghalang fisik terhadap berlalunya isi lambung, ia juga telah terbukti mengurangi nada
sfingter esofagus yang lebih rendah, yang mungkin membuat regurgitasi lebih mungkin
terjadi. 43 , 44Bukti saat ini menunjukkan bahwa jika diterapkan dengan benar, tekanan krikoid
dapat memperbaiki pandangan pada laringoskopi langsung. 45 Namun, ada banyak laporan
menunjukkan bahwa itu sering kurang diterapkan, dan ini dapat membuat ventilasi masker,
laringoskopi langsung, atau SAD penyisipan lebih sulit. 46-52 Jika upaya awal pada
laringoskopi sulit dilakukan selama induksi urutan cepat, tekanan krikoid harus
dilepaskan. Ini harus dilakukan di bawah penglihatan dengan laringoskop di tempat dan isap
yang tersedia; Jika terjadi regurgitasi, 41 tekanan krikoid harus segera diterapkan kembali.
SAD generasi kedua menawarkan perlindungan yang lebih besar terhadap aspirasi daripada
perangkat generasi pertama dan disarankan agar intubasi gagal selama induksi urutan cepat.
Rencana A. Ventilasi masker dan intubasi trakea
Inti dari Plan A (Tabel 1 ) adalah untuk memaksimalkan kemungkinan intubasi yang berhasil
pada usaha pertama atau, jika gagal, membatasi jumlah dan durasi upaya laringoskopi untuk
mencegah trauma jalan nafas dan perkembangan pada situasi CICO.
Tabel 1
Fitur utama dari Plan A
Pemeliharaan oksigenasi merupakan prioritas
Keunggulan head up positioning dan ramping disorot
Preoksigenasi direkomendasikan untuk semua pasien
Teknik oksigenasi apnoe dianjurkan pada pasien berisiko tinggi
Pentingnya blok neuromuskular ditekankan
Peran videolaringoskopi pada intubasi sulit dikenali
 Semua ahli anestesi harus ahli dalam penggunaan videolaringoskop
Maksimal tiga upaya laringoskopi direkomendasikan (3 + 1)
Tekanan krikoid harus dilepas jika intubasi sulit dilakukan

Semua pasien harus diposisikan secara optimal dan preoxygenated sebelum induksi
anestesi. Blok neuromuskular memfasilitasi ventilasi masker wajah 53 ,54 dan intubasi
trakea. Setiap usaha laringoskopi dan intubasi trakea berpotensi menimbulkan trauma. Upaya
suboptimal adalah usaha yang sia-sia dan gagal, peluang keberhasilan menurun setiap usaha
berikutnya. 55 , 56Upaya berulang pada intubasi trakea dapat mengurangi kemungkinan
penyelamatan jalan nafas yang efektif dengan SAD. 57 Pedoman ini merekomendasikan
maksimal tiga upaya intubasi; Upaya keempat oleh rekan yang lebih berpengalaman
diperbolehkan. Jika tidak berhasil, intubasi yang gagal harus diumumkan dan Rencana B
diterapkan.
Posisi
Posisi pasien yang baik memaksimalkan kemungkinan laringoskopi dan intubasi trakea yang
berhasil. Pada kebanyakan pasien, posisi terbaik untuk laringoskopi langsung dengan pisau
gaya Macintosh dicapai dengan leher tertekuk dan kepala diperpanjang pada sendi atlanto-
oksipital; Posisi 'sniffing' klasik. 58-60 Pada pasien obesitas, posisi 'ramped' harus digunakan
secara rutin untuk memastikan kesejajaran horizontal meatus pendengaran eksternal dan takik
suprasternal karena ini memperbaiki pandangan selama laringoskopi langsung. 61-64 Posisi ini
juga memperbaiki patensi jalan nafas dan mekanika pernafasan dan memfasilitasi oksigenasi
pasif selama apnea. 65 ,66
Teknik preoksigenasi dan apnoeik untuk menjaga oksigenasi
Semua pasien harus dioksigenasi sebelum induksi anestesi umum. 67 De-nitrogenation dapat
dicapai dengan aliran yang tepat dari 100% oksigen ke dalam sistem pernapasan, menjaga
wajah-topeng segel efektif 68 sampai fraksi oksigen end-tidal adalah 0,87-0,9. 69 Banyak
teknik preoksigenasi lainnya telah dijelaskan. 70-79
Preoksigenasi meningkatkan cadangan oksigen, menunda onset hipoksia, dan memungkinkan
lebih banyak waktu untuk laringoskopi, intubasi trakea, 65 , 69dan untuk penyelamatan jalan
napas jika intubasi gagal. Pada orang dewasa yang sehat, durasi apnea tanpa desaturasi
(didefinisikan sebagai interval antara onset apnea dan saturasi oksigen kapiler perifer waktu
mencapai nilai 90%) dibatasi 1-2 menit sementara udara kamar bernapas, namun dapat
terjadi. Diperpanjang sampai 8 menit dengan preoksigenasi. 69 Preoksigenasi menggunakan
20-25 posisi head-up 80 , 81 dan continuous positive airway pressure telah terbukti untuk
menunda timbulnya hipoksia pada pasien obesitas. 82-84 Durasi apnea tanpa desaturasi juga
dapat diperpanjang dengan oksigenasi pasif selama periode apnoeic (apnoeic
oxygenation). Hal ini dapat dicapai dengan mengantarkan hingga 15 liter min -1 oksigen
melalui kanula nasal, walaupun ini mungkin tidak nyaman bagi pasien yang sudah
bangun. 65, 85 , 86 Oksigenasi Nasal Selama Upaya Mengamankan Tabung (NODESAT) telah
ditunjukkan untuk memperpanjang waktu apnea pada pasien obesitas dan pada pasien dengan
saluran napas yang sulit. 87 Transnasal dilembabkan oksigen aliran tinggi (hingga 70 liter
min -1 ) melalui tujuan buatan kanula nasal telah ditunjukkan untuk memperpanjang waktu
apnea pada pasien obesitas dan pada pasien dengan saluran udara yang sulit, 88 meskipun
khasiat sebagai sarana preoksigenasi belum sepenuhnya dievaluasi. 89 , 90Oksigen apnoeik
adalah area penelitian terkini yang menarik bukti lebih lanjut yang ditunggu. Pemberian
oksigen oleh cannula hidung di samping standar preoxygenation dan ventilasi masker wajah
dianjurkan pada pasien berisiko tinggi.
Pilihan agen induksi

Agen induksi harus dipilih sesuai dengan kondisi klinis pasien. Propofol, agen
induksi yang paling umum digunakan di Inggris, menekan refleks laring dan
memberikan kondisi pengelolaan jalan nafas yang lebih baik daripada agen
lainnya. 91-93

Proyek Audit Nasional ke-5 Royal College of Anesthetists menyoroti hubungan

antara manajemen jalan nafas yang sulit dan kesadaran. 94 Penting untuk
memastikan bahwa pasien diestimasi secara memadai selama percobaan intubasi
berulang kali.

Blok neuromuskular

Jika intubasi sulit dilakukan, usaha lebih lanjut tidak boleh dilanjutkan tanpa blok
neuromuskular penuh. Blok neuromuskular menghapus refleks laring,
meningkatkan kepatuhan terhadap dada, dan memfasilitasi ventilasi masker
wajah. 53 , 54 , 95 Blok neuromuskular lengkap harus dipastikan jika ada kesulitan yang
dihadapi dengan manajemen jalan nafas. 96 rocuronium memiliki onset yang cepat
dan dapat benci segera dengan sugammadex, meskipun kejadian anafilaksis
mungkin lebih tinggi dibandingkan dengan agen memblokir neuromuskuler non-
depolarisasi lainnya. 97-99

Ventilasi masker

Ventilasi masker dengan oksigen 100% harus dimulai sesegera mungkin setelah
induksi anestesi. Jika kesulitan ditemui, posisi jalan nafas harus dioptimalkan dan
manuver jalan nafas seperti dagu angkat atau dorong rahang harus dicoba. Saluran
udara oral dan nasofaring harus dipertimbangkan, dan teknik empat tangan
(ventilasi mekanik dua orang atau tekanan) harus digunakan. 100 Posisi 'sniffing'
meningkatkan ruang faring dan memperbaiki ventilasi masker. 101 Anestesi yang
tidak adekuat atau blok neuromuskular yang tidak adekuat membuat ventilasi
masker lebih sulit. 102 ,103
Pilihan laringoskop

Pilihan laringoskop mempengaruhi kemungkinan intubasi trakea yang

berhasil. Videolaryngoscopes menawarkan pandangan yang lebih baik
dibandingkan dengan laringoskopi langsung konvensional dan sekarang
merupakan pilihan pertama atau perangkat standar untuk beberapa ahli anestesi. 104-
113 Praktek rutin diperlukan untuk memastikan bahwa pandangan yang lebih baik
diterjemahkan dengan andal menjadi intubasi trakea yang berhasil. 114 Semua
anestesi harus dilatih untuk menggunakan, dan memiliki akses langsung ke,
videolaryngoscope a. 115 The fibrescope atau optik stylets fleksibel, seperti Bonfils
(Karl Storz), Shikani (Clarus Medis), atau Levitan FPS lingkup (Clarus Medis),
mungkin pilihan yang lebih disukai bagi individu yang ahli dalam penggunaannya.

Pemilihan tabung trakea

Tabung trakea harus dipilih sesuai dengan sifat prosedur operasi, namun
karakteristiknya dapat mempengaruhi kemudahan intubasi. Tabung yang lebih
kecil lebih mudah dimasukkan karena pandangan lobus laring yang lebih baik
dipertahankan selama perjalanan tabung antara kabel. Tabung yang lebih kecil juga
cenderung menyebabkan trauma. 123 'Tahan' pada arytenoid adalah fitur dari bevel
yang paling dekat dengan tabung trakea, dan dapat terjadi terutama saat railroading
tabung lebih besar di atas bougie, stylet, atau fibrescope. 124 , 125 Masalah ini dapat
diatasi dengan memutar tabung berlawanan arah jarum jam untuk mengubah
orientasi bevel atau dengan memasang kembali tabung sehingga bevel menghadap
ke belakang dan dengan meminimalkan jarak antara fibreskop dan tabung selama
intubasi serat optik. 125-127 Tabung dengan berkerudung, tumpul, atau fleksibel tips,
seperti Parker Flex-Tip (Parker Medis), dan tabung disertakan dengan intubasi
LMA (Teleflex Eropa Medis Ltd) telah dirancang untuk mengurangi kejadian
masalah ini . 128-132 dan tabung disertakan dengan intubasi LMA (Teleflex Eropa Medis Ltd) telah
dirancang untuk mengurangi timbulnya masalah ini. 128-132 dan tabung disertakan dengan intubasi LMA
(Teleflex Eropa Medis Ltd) telah dirancang untuk mengurangi timbulnya masalah
ini. 128-132
Laringoskopi

Dalam panduan ini, upaya laringoskopi didefinisikan sebagai penyisipan

laringoskop ke dalam rongga mulut. Setiap usaha harus dilakukan dengan kondisi
optimal karena usaha berulang pada instrumentasi laringoskopi dan saluran napas
dikaitkan dengan hasil yang buruk dan risiko pengembangan situasi CICO. 56 , 133-
136 Jika kesulitan ditemukan, pertolongan harus dipanggil lebih awal, terlepas dari
tingkat pengalaman ahli anestesi.

Jika intubasi sulit, tidak ada gunanya mengulang prosedur yang sama kecuali ada
sesuatu yang bisa diubah untuk meningkatkan peluang kesuksesan. Ini mungkin
termasuk posisi pasien, alat atau pisau intubasi, tambahan seperti pengantar dan
stylets, kedalaman blok neuromuskular, dan personil. Jumlah upaya laringoskopi
harus dibatasi sampai tiga. Upaya keempat harus dilakukan hanya oleh rekan yang
lebih berpengalaman.

Manipulasi laryngeal eksternal

Manipulasi laryngeal eksternal yang diterapkan dengan tangan kanan anestesi atau
tekanan ke belakang, ke atas, dan kanan (BURP) pada tulang rawan tiroid yang
diterapkan oleh asisten dapat memperbaiki pandangan pada laringoskopi. 137-
142 Manfaat videolaringoskopi adalah bahwa asisten anestesi juga dapat melihat
efek manipulasi laring. 143

Penggunaan bougie atau stylet

Biorgie elastis gusi adalah alat yang banyak digunakan untuk memfasilitasi
intubasi trakea saat pandangan kelas 2 atau 3a pada laring terlihat selama
laringoskopi langsung. 144-146 Pra-pembentukan bougie memfasilitasi intubasi yang
berhasil. 147 Hal ini juga dapat membantu selama
videolaryngoscopy. 148 ,149 Penyisipan bougie buta dikaitkan dengan trauma dan
tidak disarankan pada pandangan kelas 3b atau 4. 150-155 The 'terus-up' tanda
mungkin menandakan berlalunya bougie sejauh bronkus kecil, 156 tetapi dikaitkan
dengan risiko perforasi saluran napas dan trauma, terutama dengan sekali pakai
Bougies. 153 , 157-159 Pasukan sesedikit 0,8 N dapat menyebabkan trauma jalan
nafas. 153 Karakteristik Bougies bervariasi, dan ini dapat mempengaruhi kinerja
mereka. 153 Setelah bougie berada dalam trakea, menjaga laringoskop di tempat
meningkatkan kesempatan intubasi sukses. 129 videolaryngoscopes Non-disalurkan
dengan pisau angulated mengharuskan penggunaan stilet pra-berbentuk atau
bougie untuk membantu bagian dari tabung trakea melalui tali. 160-163 Bila
menggunakan videolaringoskop, ujung tabung harus dimasukkan ke dalam
orofaring di bawah penglihatan langsung karena kegagalan untuk melakukannya
telah dikaitkan dengan trauma jalan nafas. 163-167 Menjaga laringoskop di tempat
meningkatkan kemungkinan intubasi yang berhasil. 129 videolaryngoscopes Non-
disalurkan dengan pisau angulated mengharuskan penggunaan stilet pra-berbentuk
atau bougie untuk membantu bagian dari tabung trakea melalui tali. 160-163 Bila
menggunakan videolaringoskop, ujung tabung harus dimasukkan ke dalam
orofaring di bawah penglihatan langsung karena kegagalan untuk melakukannya
telah dikaitkan dengan trauma jalan nafas. 163-167 Menjaga laringoskop di tempat
meningkatkan kemungkinan intubasi yang berhasil. 129 videolaryngoscopes Non-
disalurkan dengan pisau angulated mengharuskan penggunaan stilet pra-berbentuk
atau bougie untuk membantu bagian dari tabung trakea melalui tali. 160-163 Bila
menggunakan videolaringoskop, ujung tabung harus dimasukkan ke dalam
orofaring di bawah penglihatan langsung karena kegagalan untuk melakukannya
telah dikaitkan dengan trauma jalan nafas. 163-167 Ujung tabung harus dimasukkan ke
dalam orofaring di bawah penglihatan langsung karena kegagalan untuk
melakukannya telah dikaitkan dengan trauma jalan napas. 163-167 Ujung tabung harus
dimasukkan ke dalam orofaring di bawah penglihatan langsung karena kegagalan
untuk melakukannya telah dikaitkan dengan trauma jalan napas. 163-167

Intubasi dan konfirmasi trakea

Kesulitan dengan intubasi trakea biasanya merupakan akibat dari pandangan laring
yang buruk, namun faktor lain, seperti pelampiasan tabung, dapat menghambat
perjalanan tabung ke dalam trakea.

Begitu intubasi trakea telah tercapai, penempatan tabung yang benar dalam trakea
harus dikonfirmasi. Ini harus mencakup konfirmasi visual bahwa tabung berada di
antara pita suara, ekspansi dada bilateral, dan auskultasi dan
 capnografi. Gelombang capnografi kontinu dengan nilai terinspirasi dan akhir
pasang surut CO 2 yang tepat adalah standar emas untuk memastikan ventilasi paru-
paru. Capnography harus tersedia di setiap lokasi di mana pasien mungkin
memerlukan anestesi. 2 , 168

Tidak adanya CO 2 yang dihembuskan menunjukkan kegagalan untuk ventilasi paru-

paru, yang mungkin akibat intubasi esofagus atau penyumbatan jalan nafas lengkap
(jarang, lengkap bronkospasme). 2 Dalam situasi seperti itu, paling aman untuk
mengasumsikan intubasi esofagus. Pemeriksaan videolaringoskopi, pemeriksaan
dengan fibreskop, atau ultrasound dapat digunakan untuk memastikan bahwa
tabung berada pada posisi yang benar. 169-171

Gambar 2

Lihatslide Downloadbesar

Pengelolaan intubasi trakea yang tidak terduga pada orang dewasa. Sulit Airway Society, 2015, atas izin Sulit
Airway Society. Gambar ini tidak tercakup dalam persyaratan Creative Commons License dari publikasi
ini. Agar izin penggunaannya kembali, silakan hubungi the Difficult Airway Society. SAD, perangkat jalan
napas supraglottik.

Rencana B. Mempertahankan oksigenasi:

penyisipan perangkat jalan napas supraglottik

Dalam pedoman ini (Gambar 2 ), penekanan Rencana B (Tabel 2 ) adalah untuk

menjaga oksigenasi dengan menggunakan SAD.

Tabel 2

Fitur utama dari Plan B. SAD, perangkat jalan napas supraglottik

Intubasi yang gagal harus diumumkan

Penekanannya adalah pada oksigenasi melalui SAD
SADs generasi kedua direkomendasikan
Maksimal tiga upaya penyisipan SAD direkomendasikan
Selama induksi urutan cepat, tekanan krikoid harus dilepas untuk memudahkan penyisipan
SAD
 Teknik buta untuk intubasi melalui SAD tidak disarankan

Keberhasilan penempatan SAD menciptakan kesempatan untuk berhenti dan

memikirkan apakah akan membangunkan pasien, melakukan usaha intubasi lebih
lanjut, melanjutkan anestesi tanpa tabung trakea, atau jarang, untuk melanjutkan
langsung ke trakeostomi atau krikotiroidotomi.

Jika oksigenasi melalui SAD tidak dapat dicapai setelah maksimal tiga usaha,
Rencana C harus dilaksanakan.

Pemilihan dan penempatan perangkat jalan

supraglottik

Seiring kesulitan dengan intubasi tidak dapat selalu diprediksi, setiap ahli anestesi
harus memiliki rencana pemikiran matang untuk kejadian semacam itu. Keputusan
tentang penggunaan SAD untuk penyelamatan harus dilakukan sebelum induksi
anestesi, dan pilihan ini harus ditentukan oleh situasi klinis, ketersediaan
perangkat, dan pengalaman operator.

NAP4 mengidentifikasi potensi keuntungan dari perangkat generasi kedua dalam

penyelamatan jalan nafas dan merekomendasikan agar semua rumah sakit
menyediakannya untuk penggunaan rutin dan penyelamatan manajemen jalan
nafas. 2 Kompetensi dan keahlian dalam penyisipan SAD membutuhkan pelatihan
dan latihan. 172-176 Semua ahli anestesi harus dilatih untuk menggunakan dan
memiliki akses langsung ke SAD generasi kedua.

Tekanan krikoid dan penyisipan perangkat saluran

napas supraglottik

Tekanan krikoid menurun ruang hypopharyngeal 177 dan menghambat penyisipan

SAD dan penempatan kedua perangkat pertama dan generasi kedua. 178-181 Tekanan
krikoid akan dilepaskan selama Plan A jika laringoskopi sulit dilakukan dan (jika
tidak ada regurgitasi) harus tetap aktif selama pemasangan SAD.
Perangkat jalan napas supraglottik generasi kedua

Telah dikemukakan bahwa SAD generasi kedua harus digunakan secara rutin
karena khasiatnya dan keamanannya meningkat bila dibandingkan dengan
perangkat generasi pertama. 182 Beberapa SAD generasi kedua telah dijelaskan, 183-
191 dan kemungkinan selama masa panduan ini banyak perangkat serupa akan
muncul.

Atribut ideal SAD untuk penyelamatan jalan nafas adalah penempatan pertama kali
yang andal, tekanan segel tinggi, pemisahan saluran pencernaan dan pernafasan,
dan kompatibilitas dengan intubasi trakea dengan serat optik. Atribut ini
digabungkan secara bervariasi pada perangkat yang berbeda. 182 Dari mereka yang
saat ini tersedia, hanya i-gel (Intersurgical, Wokingham, Inggris), Proseal
LMA (PLMA; Teleflex Medis Europe Ltd, Athlone, Irlandia), dan LMA Agung
(SLMA; Teleflex Medis Ltd) Memiliki penelitian longitudinal berskala
besar, 192-195 ulasan literatur, 196 atau meta-analisis pada orang dewasa 197-200
yang mendukung penggunaannya. Sejumlah penelitian telah membandingkan
generasi kedua SADs, 201-224 namun penting untuk diketahui bahwa pengalaman
operator dengan perangkat juga mempengaruhi kemungkinan penyisipan
berhasil. 225

Membatasi jumlah usaha penyisipan

Upaya berulang untuk memasukkan SAD meningkatkan kemungkinan trauma

saluran napas dan dapat menunda keputusan untuk menerima kegagalan dan
beralih ke teknik alternatif untuk menjaga oksigenasi.

Penempatan yang berhasil kemungkinan besar terjadi pada usaha pertama. Dalam
satu seri, keberhasilan penyisipan dengan PLMA adalah 84,5% pada usaha
pertama, menurun menjadi 36% pada usaha keempat. 193 Dalam rangkaian
Goldmann dan rekan, 194 hanya 4,2% dari perangkat ditempatkan pada usaha ketiga
atau keempat. Tiga penelitian melaporkan bahwa usaha penyisipan ketiga
meningkatkan tingkat keberhasilan keseluruhan lebih dari 5%; Namun, satu
dilakukan dengan operator yang memiliki pengalaman minimal, dan dua lainnya
menggunakan topeng Baska (Baska Versatile Laryngeal Mask, Pty Ltd,
Strathfield, NSW, Australia). 189 , 214 , 226 Mengubah SAD alternatif telah terbukti
berhasil. 192 , 193 , 211 , 216 , 218 , 223 , 224 Maksimum tiga upaya penyisipan SAD
direkomendasikan; Dua dengan perangkat generasi kedua yang disukai dan upaya
lain dengan alternatif. Upaya mencakup mengubah ukuran SAD.

Bahkan jalan napas supraglottic pun bisa gagal. 227 , 228 Jika oksigenasi efektif belum
terbentuk setelah tiga kali percobaan, Rencana C harus dilaksanakan.

Penempatan perangkat jalan napas supraglottik

terpandu

Penempatan PLMA buatan Bougie telah digambarkan sebagai peningkatan

penempatan pertama kali. 229 Dalam studi perbandingan, teknik bougie-dipandu
adalah 100% efektif untuk mencapai penempatan pertama kali dan lebih efektif
daripada penyisipan digital atau penyisipan dengan alat
introducer. 230 , 231 Penempatan dengan bantuan Bougie memberikan kelurusan yang
lebih baik dari port saluran pembuangan dan pandangan serat optik yang lebih baik
dari kabel melalui PLMA daripada metode perkakas pengantar. 232 Pasien dengan
riwayat intubasi trakea sulit atau kesulitan diprediksi dikeluarkan dari studi ini,
sehingga tidak jelas seberapa efektif teknik ini akan berada dalam situasi
ini. Teknik ini telah digunakan secara efektif dalam simulasi jalan napas yang sulit
pada pasien yang memakai kerah keras, 233tapi sekali lagi pasien dengan kesulitan
diprediksi dikeluarkan. Studi perbandingan antara i-gel dan PLMA dengan
menggunakan teknik berpanduan dengan tabung duodenum 234 menunjukkan kedua
perangkat memiliki tingkat keberhasilan penyisipan pertama kali> 97%. Tabung
orogastrik juga telah digunakan secara efektif untuk memfasilitasi penempatan
PLMA pada 3000 pasien kebidanan. 235 Meskipun manfaat nyata, penempatan
tabung-dipandu bougie- dan lambung perangkat generasi kedua tidak dijamin akan
sukses. 193 , 221 Teknik ini memerlukan pengalaman, dapat menyebabkan
trauma, 150 dan tidak tercantum dalam manual instruksi PLMA saat ini. 236 Studi
perbandingan antara i-gel dan PLMA dengan menggunakan teknik berpanduan dengan tabung duodenum 234 menunjukkan kedua
perangkat memiliki tingkat keberhasilan penyisipan pertama kali> 97%. Tabung
orogastrik juga telah digunakan secara efektif untuk memfasilitasi penempatan
PLMA pada 3000 pasien kebidanan. 235 Meskipun manfaat nyata, penempatan
tabung-dipandu bougie- dan lambung perangkat generasi kedua tidak dijamin akan
sukses. 193 , 221 Teknik ini memerlukan pengalaman, dapat menyebabkan
trauma, 150 dan tidak tercantum dalam manual instruksi PLMA saat ini. 236 Studi
perbandingan antara i-gel dan PLMA dengan menggunakan teknik berpanduan dengan tabung duodenum 234 menunjukkan kedua
perangkat memiliki tingkat keberhasilan penyisipan pertama kali> 97%. Tabung
orogastrik juga telah digunakan secara efektif untuk memfasilitasi penempatan
PLMA pada 3000 pasien kebidanan. 235 Meskipun manfaat nyata, penempatan
tabung-dipandu bougie- dan lambung perangkat generasi kedua tidak dijamin akan
sukses. 193 , 221 Teknik ini memerlukan pengalaman, dapat menyebabkan
trauma, 150 dan tidak tercantum dalam manual instruksi PLMA saat
ini. 236 235 Meskipun manfaat nyata, penempatan tabung-dipandu bougie- dan
lambung perangkat generasi kedua tidak dijamin akan sukses. 193 , 221Teknik ini
memerlukan pengalaman, dapat menyebabkan trauma, 150 dan tidak tercantum
dalam manual instruksi PLMA saat ini. 236 235 Meskipun manfaat nyata, penempatan
tabung-dipandu bougie- dan lambung perangkat generasi kedua tidak dijamin akan
sukses. 193 , 221 Teknik ini memerlukan pengalaman, dapat menyebabkan
trauma, 150 dan tidak tercantum dalam manual instruksi PLMA saat ini. 236

Penyisipan perangkat jalan napas supraglottik yang

berhasil dan oksigenasi efektif terbentuk: 'berhenti
dan berpikir'

Pemeriksaan klinis dan capnografi harus digunakan untuk mengkonfirmasi

ventilasi. Jika oksigenasi efektif terbentuk melalui SAD, dianjurkan agar tim
berhenti dan mengambil kesempatan untuk meninjau tindakan yang paling sesuai.

Ada empat pilihan yang perlu dipertimbangkan: bangunkan pasien; Mencoba

intubasi melalui SAD menggunakan lingkup serat optik; Lanjutkan dengan operasi
menggunakan jalan napas supraglottik; Atau (jarang) lanjutkan ke trakeostomi atau
krikotiroidotomi.

Faktor pasien, urgensi operasi, dan keahlian operator mempengaruhi keputusan

tersebut, namun prinsip dasarnya adalah menjaga oksigenasi sambil meminimalkan
risiko aspirasi.
Bangun pasien

Jika operasi tidak mendesak maka pilihan yang paling aman adalah untuk
membangunkan pasien, dan ini harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Ini akan
membutuhkan antagonisme penuh blok neuromuskular. Jika rocuronium atau
vecuronium telah digunakan, sugammadex adalah pilihan tepat untuk agen
antagonis. Jika agen penghambat neuromuskular non-depolarizing lainnya telah
digunakan maka anestesi harus dipertahankan sampai kelumpuhan dapat secara
cukup berlawanan. Pembedahan kemudian dapat ditunda atau mungkin berlanjut
setelah terjaga intubasi atau di bawah anestesi regional.

Jika membangunkan hak paten tidak tepat (misalnya, di unit perawatan kritis, di
gawat darurat, atau di mana operasi pengaman jiwa harus segera dilanjutkan),
pilihan yang tersisa harus dipertimbangkan.

Intubasi melalui perangkat jalan nafas supraglottik

Intubasi melalui SAD hanya tepat jika situasi klinis stabil, oksigenasi
dimungkinkan melalui SAD, dan ahli anestesi dilatih dalam teknik ini. Membatasi
jumlah intervensi saluran napas adalah prinsip inti pengelolaan saluran napas yang
aman; Upaya intubasi berulang kali melalui SAD tidak tepat.

Intubasi melalui jalan nafas topeng laringeal intubasi (iLMA ; Teleflex Medical
Ltd) dimasukkan dalam pedoman tahun 2004. 1 Meskipun tingkat keberhasilan
keseluruhan dari 95,7% telah dilaporkan dalam serangkaian 1100 pasien
menggunakan teknik blind, 237 tingkat keberhasilan pertama-upaya yang lebih
tinggi menggunakan pedoman serat optik, 238 , 239 dan teknik dipandu telah terbukti
menjadi Manfaat pada pasien dengan saluran napas yang sulit. 240 Potensi hasil
yang merugikan serius yang berhubungan dengan teknik blind tetap. 241 Dengan
kebutuhan untuk penyisipan diulang upaya untuk mencapai keberhasilan 238 dan
rendah pertama kali tingkat keberhasilan 240 ,

Intubasi yang dipandu serat optik secara langsung telah dijelaskan melalui
sejumlah SAD, walaupun ini mungkin secara teknis menantang. 244-248 Intubasi
trakea dengan serat optik dipandu melalui i-gel telah dilaporkan dengan tingkat
keberhasilan tinggi. 249 , 250 Generasi kedua SAD yang dirancang khusus untuk
memfasilitasi intubasi trakea telah dijelaskan, 190 , 251 , 252 namun data mengenai
keefektifannya terbatas.

Penggunaan sebuah Aintree Intubasi Kateter (AIC; Masak Medis, Bloomington,

USA) lebih lingkup serat optik memungkinkan dipandu intubasi melalui SAD
mana langsung intubasi serat-optik dipandu tidak mungkin. 248 ,253 Teknik ini
dijelaskan di situs DAS. 254 Deskripsi penggunaan AIC mencakup serangkaian 128
pasien dengan tingkat keberhasilan 93% melalui Laryngeal Mask Airway
klasik. 255 The pasien yang teknik itu berhasil disertakan 90,8% dengan nilai 3 atau
4 Cormack dan Lehane pandangan di laringoskopi langsung dan tiga pasien yang
menutupi ventilasi dilaporkan mustahil.

Intubasi intulasi intulasi Inturasi Inti Intiasi juga telah dijelaskan dengan
PLMA 256 , 257 dan i-gel. 258 Aintree Intubasi Kateter -guided intubasi melalui
LMA Agung telah dilaporkan, 259 tetapi tidak dapat diandalkan 260 dan tidak
dapat direkomendasikan. 261

Lanjutkan dengan operasi menggunakan perangkat

jalan napas supraglottik

Ini harus dianggap sebagai pilihan berisiko tinggi yang disediakan untuk situasi
yang spesifik atau segera mengancam jiwa dan harus melibatkan masukan dari
dokter senior. napas mungkin sudah trauma dari beberapa kali gagal di intubasi dan
dapat memburuk selama operasi karena perangkat dislodgement, regurgitasi,
pembengkakan saluran napas, atau faktor bedah. Pilihan rescue terbatas mengingat
intubasi trakea sudah diketahui telah gagal.

Meskipun terbangun pasien setelah gagal intubasi paling sering untuk kepentingan
terbaik mereka, ini adalah keputusan yang sulit untuk diambil ahli anestesi,
terutama selama krisis. 241 , 262
 Lanjutkan ke trakeostomi atau krikotiroidotomi

Dalam keadaan yang jarang terjadi, bahkan bila memungkinkan untuk melakukan
ventilasi melalui SAD, mungkin tepat untuk mengamankan jalan nafas dengan
trakeostomi atau krikotiroidotomi.

Rencanakan C. Upaya akhir pada ventilasi masker

wajah

Jika ventilasi efektif belum terbentuk setelah tiga upaya penyisipan SAD, Rencana
C (Tabel 3 ) mengikuti secara langsung. Sejumlah kemungkinan skenario
berkembang pada tahap ini. Selama Rencana A dan B, akan ditentukan apakah
ventilasi masker wajah mudah, sulit, atau tidak mungkin, namun situasinya
mungkin berubah jika usaha intubasi dan penempatan SAD telah menimbulkan
trauma pada jalan napas.

Tabel 3

Fitur utama Plan C. CICO, tidak dapat diintubasi tidak dapat beroksigen; SAD,
perangkat jalan napas supraglottik

Gagal ventilasi SAD harus dideklarasikan

Cobalah untuk mengoksidasi dengan masker wajah
Jika ventilasi masker wajah tidak mungkin, lalutkan
Jika ventilasi masker wajah memungkinkan, pertahankan oksigenasi dan bangunkan pasien
Deklarasikan CICO dan mulailah Merencanakan D
Lanjutkan usaha untuk mengoksidasi oleh masker wajah, SAD, dan kanula hidung

Jika ventilasi masker wajah menghasilkan oksigenasi yang memadai, pasien harus
terbangun dalam keadaan yang luar biasa, dan ini akan memerlukan antagonisme
penuh blok neuromuskular.

Jika tidak memungkinkan untuk menjaga oksigenasi dengan menggunakan masker

wajah, memastikan kelumpuhan penuh sebelum hipoksia kritis berkembang
 menawarkan kesempatan terakhir untuk menyelamatkan jalan napas tanpa bantuan
ke Plan D.

Sugammadex telah digunakan untuk memusuhi blok neuromuskular selama situasi

CICO namun tidak menjamin hak paten dan jalan napas atas yang dapat
diatur. 34 , 263-266 Sisa anestesi, trauma, edema, atau patologi jalan napas atas yang
sudah ada sebelumnya dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas. 33

Rencana D: Akses front-of-neck darurat

Situasi CICO muncul saat usaha untuk mengelola jalan napas melalui intubasi
trakea, ventilasi masker muka, dan SAD telah gagal (Tabel 4 ). Kerusakan otak
dan kematian hipoksia akan terjadi jika situasinya tidak cepat terselesaikan.

Tabel 4

Fitur utama Plan D. CICO, tidak bisa diintubasi tidak bisa beroksigen

CICO dan perkembangan ke depan-leher-leher harus dideklarasikan

Teknik pisau bedah didaktik telah dipilih untuk mempromosikan pelatihan standar
Penempatan lebar-bore diborgol tabung melalui membran krikotiroid memfasilitasi menit
ventilasi normal dengan sistem pernapasan standar
Oksigenasi tekanan tinggi melalui kanula torehan sempit dikaitkan dengan morbiditas serius
Semua ahli anestesi harus dilatih untuk melakukan operasi jalan napas
Pelatihan harus diulang secara berkala untuk memastikan retensi keterampilan

Bukti saat ini di daerah ini berasal baik dari pelatihan berbasis skenario
menggunakan cebol, mayat, atau fasilitas laboratorium basah atau dari kasus seri,
biasanya dalam pengaturan departemen out-of-rumah sakit atau darurat. 267-272 Tak
satu pun dari ini benar-benar meniru situasi yang dihadapi oleh dokter anestesi
memberikan anestesi umum di rumah sakit.

NAP4 memberi komentar tentang kohort saluran udara bedah darurat dan cannula
cricothyroidotomies yang dilakukan saat metode lain untuk mengamankan jalan
nafas selama anestesi umum telah gagal. 2 Laporan tersebut menyoroti sejumlah
masalah, termasuk pengambilan keputusan (keterlambatan pengembangan menjadi
krikotiroidotomi), kesenjangan pengetahuan (tidak memahami seberapa banyak
peralatan yang tersedia), kegagalan sistem (peralatan khusus yang tidak tersedia),
dan kegagalan teknis (kegagalan untuk melakukan Kanula di jalan napas).

Setelah NAP4, diskusi sebagian besar berfokus pada pemilihan teknik dan
peralatan yang digunakan saat penyelamatan jalan napas gagal, namun laporan
tersebut juga menyoroti pentingnya faktor manusia. 2 , 273-275

Pelatihan reguler baik elemen teknis maupun non teknis diperlukan untuk
memperkuat dan mempertahankan keterampilan. Kesuksesan tergantung pada
pengambilan keputusan, perencanaan, persiapan, dan perolehan keterampilan, yang
kesemuanya dapat dikembangkan dan disempurnakan dengan latihan
berulang. 276 , 277 Pengolahan kognitif dan keterampilan motorik menurun karena
stres. Sebuah rencana sederhana untuk menyelamatkan jalan nafas dengan
menggunakan peralatan yang familiar dan teknik yang dilatih kemungkinan akan
meningkatkan peluang hasil yang sukses. Bukti saat ini menunjukkan bahwa teknik
bedah paling sesuai dengan kriteria ini. 2 , 269 , 273 , 278

Sebuah cricothyroidotomy dapat dilakukan dengan menggunakan salah satu pisau

bedah atau teknik cannula. Anestetik harus mempelajari teknik pisau bedah dan
memiliki latihan rutin untuk menghindari keterampilan memudar.

Pisau bedah cricothyroidotomy

Scalpel cricothyroidotomy adalah metode tercepat dan paling andal untuk

mengamankan jalan napas dalam keadaan darurat. 269 , 278 , 280 A diborgol tabung di
trakea melindungi jalan nafas dari aspirasi, menyediakan rute yang aman untuk
pernafasan, memungkinkan ventilasi tekanan rendah menggunakan sistem
pernapasan standar, dan memungkinkan end-tidal CO 2 pemantauan.

Sejumlah teknik bedah telah dijelaskan, namun tidak ada bukti superioritas satu
sama lain. 268 , 281-283 Teknik semua memiliki kesamaan: ekstensi leher, identifikasi
membran krikotiroid, insisi melalui kulit dan membran krikotiroid, dan
pemasangan tabung trakea yang diborgol. Dalam beberapa deskripsi, kulit dan
membran krikotokrin dipotong secara berurutan; Pada orang lain, sayatan tunggal
dianjurkan. Banyak termasuk placeholder untuk menjaga agar sayatan tetap
terbuka sampai tabung terpasang. Beberapa menggunakan peralatan khusus
(cricoid hook, dilators trakea dll).

Insisi tusukan tunggal melalui membran krikotokrin sangat menarik untuk

disederhanakan, namun pendekatan ini mungkin gagal pada pasien obesitas atau
jika anatominya sulit dilakukan, dan insisi kulit vertikal dianjurkan dalam situasi
ini. Pendekatan yang direkomendasikan dalam pedoman ini adalah modifikasi dari
teknik yang telah dijelaskan sebelumnya.

Penyelamatan jalan napas melalui bagian depan leher jangan sampai dicoba tanpa
blok neuromuskular lengkap. Jika sugammadex telah diberikan lebih awal dalam
strategi ini, agen penghambat neuromuskular selain rocuronium atau vecuronium
akan dibutuhkan.

Oksigen (100%) harus diaplikasikan pada jalan napas atas sepanjang,

menggunakan SAD, masker wajah yang rapat, atau insuflasi hidung.

Penggunaan 'jahitan laryngeal' seperti yang dijelaskan oleh Levitan 281(Gambar 3 )

direkomendasikan sebagai langkah pertama karena ia mempromosikan
kepercayaan pada pengakuan anatomi tiga dimensi struktur laring; Kandang
kartilaginous kerucut terdiri dari hyoid, tiroid, dan krikoid. Jenggot laring
dilakukan dengan tangan yang tidak dominan, mengidentifikasi lamina hyoid dan
tiroid, menstabilkan laring antara ibu jari dan jari tengah, dan bergerak ke bawah
leher untuk meraba membran krikotiroid dengan jari telunjuk.

Gambar 3

Lihatslide Downloadbesar

Jenggot laryngeal ( A ) Jari telunjuk dan ibu jari pegang bagian atas laring (cornu yang lebih besar dari tulang
hyoid) dan gulung dari sisi ke sisi. Tulang kurus dan tulang rawan dari tulang rawan adalah kerucut, yang
terhubung ke trakea. ( B ) Jari-jari dan jempol meluncur di atas laminae tiroid. ( C ) jari tengah dan ibu jari
beristirahat pada tulang rawan krikoid, dengan jari telunjuk meraba membran krikotiroid.
 Standardisasi berguna dalam situasi krisis yang jarang ditemui. Dianjurkan agar
teknik yang dijelaskan di bawah ini diadopsi. Teknik ini bergantung pada peralatan
yang benar yang segera tersedia. Posisi operator dan stabilisasi tangan adalah
penting.

Peralatan
1. Pisau bedah dengan pisau nomor 10; Bilah yang lebar (dengan lebar sama seperti tabung
trakea) sangat penting.
2. Bougie dengan ujung coude (miring).
3. Tabung, diborgol, ukuran 6,0 mm.

Posisi pasien

Posisi sniffing yang digunakan untuk manajemen jalan napas rutin tidak
memberikan kondisi optimal untuk krikotiroidotomi; Dalam situasi ini, dibutuhkan
ekstensi leher. Dalam keadaan darurat, ini bisa dicapai dengan mendorong bantal
di bawah bahu, menjatuhkan kepala meja operasi, atau dengan menarik pasien ke
atas sehingga kepala menggantung di atas troli.

Selaput kriotiroid teraba: teknik pisau bedah (Gambar 4 ;

'tusukan, twist, bougie, tube')
1. Lanjutkan upaya penyelamatan oksigenasi melalui jalan nafas atas (asisten).
2. Berdiri di sisi kiri pasien jika Anda tangan kanan (sebaliknya jika kidal).
3. Lakukan julukan laryngeal untuk mengidentifikasi anatomi laring.
4. Stabilkan laring menggunakan tangan kiri.
5. Gunakan jari telunjuk kiri untuk mengidentifikasi membran krikotiroid.
6. Pegang pisau bedah di tangan kanan Anda, buat insisi tusukan melintang melalui kulit dan
membran krikotiroid dengan ujung pisau yang menghadap ke arah Anda.
7. Jauhkan pisau bedah tegak lurus terhadap kulit dan balikkan melalui 90 sehingga titik tepi
tajam kaudal (ke arah kaki).
8. Tukar tangan; Pegang pisau bedah dengan tangan kiri Anda.
9. Pertahankan traksi lembut, tarik pisau bedah ke arah Anda (secara lateral) dengan tangan kiri,
jaga agar pegangan pisau vertikal ke kulit (tidak miring).
10. Pilihlah bougie dengan tangan kananmu.
11. Memegang bougie sejajar dengan lantai, pada sudut kanan ke trakea, geser ujung coude
bougie ke sisi pisau bedah yang terjauh dari Anda ke trakea.
12. Putar dan sejajarkan bougie dengan trakea pasien dan maju dengan lembut hingga 10-15 cm.
13. Lepaskan pisau bedah itu.
14. Stabilkan trakea dan tegang kulit dengan tangan kiri.
15. Railroad dilumasi berukuran 6,0 mm diborgol tabung trakea di atas bougie.
16. Putar tabung di atas bougie seperti yang sudah maju. Hindari kemajuan yang berlebihan dan
intubasi endobronkial.
17. Hapus bougie itu.
18. Kencangkan manset dan konfirmasikan ventilasi dengan capnografi.
19. Amankan tabungnya.

Jika tidak berhasil, lanjutkan ke teknik scalpel-finger-bougie (di bawah).

Gambar 4

Lihatslide Downloadbesar

Teknik krikotiroidotomi. Selaput kriotiroid teraba: teknik pisau bedah; 'Tik, twist, bougie, tube'. ( A )
Identifikasi membran krikotiroid. ( B ) Buat sayatan melintang melintang melalui membran krikotiroid. ( C )
Putar pisau bedah sehingga titik tepi tajam kaudal. ( D ) Menarik pisau bedah ke arah Anda untuk membuka
sayatan, geser ujung bougie ke pisau bedah ke trakea. ( E ) Tabung kereta api ke trakea.

Membran cricothyroid yang impulsif: teknik pisau bedah-jari-

bougie

Pendekatan ini ditunjukkan bila membran krikotiroid tidak dapat diatasi atau jika
teknik lainnya gagal.

Posisi peralatan, pasien, dan operator adalah untuk teknik

pisau bedah (Gambar 5 )
1. Lanjutkan upaya penyelamatan oksigenasi melalui jalan nafas atas (asisten).
2. Mencoba untuk mengidentifikasi anatomi laring dengan menggunakan jarik tangan laryngeal.
3. Jika mesin ultrasound segera tersedia dan dinyalakan, ini mungkin membantu
mengidentifikasi garis tengah dan pembuluh darah utama.
4. Ketegangan kulit menggunakan tangan kiri.
5. Buat insisi kulit vertikal 8-10 cm vertikal, caudad ke cephalad.
6. Gunakan diseksi tumpul dengan jari kedua tangan untuk memisahkan jaringan dan
mengidentifikasi dan menstabilkan laring dengan tangan kiri.
7. Lanjutkan dengan 'teknik pisau bedah' seperti di atas.

Perhatikan bahwa tabung cuffed yang lebih kecil (termasuk Melker) dapat
digunakan asalkan sesuai dengan bougie. Bougie harus maju menggunakan
tekanan lembut; Klik dapat dirasakan saat bougie meluncur di atas cincin
trakea. 'Tahan' kurang dari 5 cm mungkin menunjukkan bahwa bougie adalah pra-
trakea.

Teknik Cannula
Kanal sempit (<4 mm)

Teknik Cannula disertakan dalam pedoman tahun 2004 dan telah dianjurkan untuk
sejumlah alasan, termasuk fakta bahwa ahli anestesi jauh lebih akrab dengan
penanganan kanula daripada pisau bedah. Telah dikemukakan bahwa keengganan
untuk menggunakan pisau bedah dapat menunda pengambilan keputusan dan
bahwa memilih teknik cannula dapat mendorong intervensi sebelumnya. 268

Sementara teknik pembuatan cannula yang sempit efektif dalam pengaturan elektif,
keterbatasan mereka telah dijelaskan dengan baik. 2 , 284 , 285 Ventilasi hanya dapat
dicapai dengan menggunakan sumber tekanan tinggi, dan ini terkait dengan risiko
barotrauma yang signifikan. 2 , 268 , 286 Kegagalan karena kinking, malposition, atau
displacement cannula dapat terjadi bahkan dengan cannula yang dirancang dengan
tujuan, seperti Ravussin (VBM, Sulz, Jerman). 2 , 268 Alat ventilasi bertekanan
tinggi mungkin tidak tersedia di semua lokasi, dan kebanyakan ahli anestesi tidak
menggunakannya secara teratur.

Pengalaman protokol pelatihan yang dilakukan dengan menggunakan simulasi

kesetiaan tinggi dengan model hewan hidup (wet lab) menunjukkan bahwa kinerja
dapat ditingkatkan dengan mengikuti pengajaran protokol penyelamatan
didaktik. 287 laboratorium basah simulasi tinggi kesetiaan adalah unik karena
memberikan model yang berdarah, menghasilkan stres real-time, dan memiliki
mutlak titik akhir (end-tidal CO 2 atau henti jantung hipoksia) untuk
menggambarkan keberhasilan atau kegagalan. Setelah mengamati> 10.000 dokter
yang melakukan akses infraglottik pada domba yang dianestesi, 268 , 288 Heard telah
merekomendasikan prosedur operasi standar dengan teknik cannula 14 gauge
Insyte (Becton, Dickinson and Company) Dengan oksigenasi penyelamatan yang dikirim melalui
insiputir Y-tujuan yang dirancang dengan lengan knalpot besar (Rapid-O 2 Meditech Systems Ltd
UK). Ini diikuti dengan penyisipan dari sebuah tabung trakea diborgol
menggunakan Melker kit kawat-dipandu. Algoritma, program pengajaran
terstruktur, alat penilaian berbasis kompetensi, dan serangkaian video telah
dikembangkan untuk mendukung metodologi ini dan untuk mempromosikan
pelatihan standar. 287

Bukti lebih lanjut tentang keampuhan teknik ini dalam praktik manusia diperlukan
sebelum adopsi luas dapat direkomendasikan.

Lebar membosankan dari panduan

Beberapa wide-bore kanula kit, seperti Cook Melker darurat cricothyrotomy set,
menggunakan teknik kawat-dipandu (Seldinger). 289 Pendekatan ini kurang invasif
dari krikotiroidotomi bedah dan menghindari kebutuhan untuk peralatan khusus
untuk ventilasi. Keterampilan yang dibutuhkan sangat familiar bagi ahli anestesi
dan intensivis karena mereka terbiasa melakukan penyisipan garis tengah dan
trakeostomi perkutan; Namun, teknik ini memerlukan kontrol motorik halus,
sehingga membuat mereka kurang cocok dengan situasi stres. Sementara teknik
yang dipandu kawat mungkin merupakan alternatif yang masuk akal untuk ahli
anestesi yang berpengalaman dengan metode ini, bukti menunjukkan bahwa bedah
krikotiroidotomi lebih cepat dan lebih dapat diandalkan. 288

Non-seldinger lebar melahirkan kanula

Sejumlah perangkat selulosa non-Selebarer lebih banyak ditemukan pada

penyelamatan jalan nafas. Meskipun penggunaan yang berhasil telah dilaporkan di
CICO, belum ada penelitian besar tentang perangkat ini dalam praktik
klinis. 275 Keragaman perangkat yang tersedia secara komersial juga menyajikan
masalah karena keakraban dengan peralatan yang tidak tersedia secara universal
tantangan standarisasi pelatihan.
Peran USG

Ini adalah praktik yang baik untuk mencoba mengidentifikasi trakea dan membran
krikotiroid selama penilaian pra operasi. 273 Jika hal ini tidak mungkin dengan
inspeksi dan palpasi saja, itu sering dapat dicapai dengan
ultrasonografi. 171 , 290 Peran ultrasound dalam situasi darurat terbatas. Jika segera
tersedia dan diaktifkan, mungkin membantu mengidentifikasi tengara utama
namun tidak boleh menunda akses jalan napas. 171 , 291 , 292 Evaluasi jalan napas
menggunakan ultrasound adalah keterampilan yang sangat berharga untuk ahli
anestesi, 292 dan pelatihan penggunaannya juga dianjurkan. 273 , 293

Perawatan pasca operasi dan tindak lanjut

Kesulitan dengan manajemen jalan napas dan implikasinya untuk perawatan pasca
operasi harus didiskusikan di akhir prosedur selama bagian keluar daftar periksa
WHO. 294 Selain serah terima verbal, rencana manajemen jalan nafas harus
didokumentasikan dalam rekam medis. Banyak pedoman jalan napas dan
kelompok nafas udara 169 , 295 , 296 (termasuk Pedoman Kelembaban dan Obstetrik
DAS 4 , 5 ) merekomendasikan agar pasien ditindaklanjuti oleh ahli anestesi untuk
mendokumentasikan dan mengkomunikasikan kesulitan dengan jalan napas. Ada
hubungan erat antara intubasi sulit dan trauma jalan nafas; 297 , Pasien follow
up 298 memungkinkan komplikasi dikenali dan diobati. Setiap instrumentasi jalan
nafas dapat menyebabkan trauma atau memiliki efek buruk; Ini telah dilaporkan
dengan videolaringoskopi, 163 , 166 perangkat supraglomerik generasi
kedua, 192 , 193 , 195 dan intubasi serat optik. 299 American Society of Anesthesiologists
menutup analisis klaim menunjukkan bahwa itu adalah faring dan oesophobia yang
paling sering rusak selama intubasi sulit. 298 Cedera faring dan esofagus sulit
didiagnosis, dengan pneumotoraks, pneumomediastinum, atau emphysema bedah
yang ada hanya 50% pasien. 5mediastinitis setelah perforasi saluran napas memiliki
angka kematian yang tinggi, dan pasien harus diamati dengan hati-hati untuk triad
sakit (sakit tenggorokan yang parah, nyeri leher rahim dalam, nyeri dada, disfagia,
nyeri menelan), demam, dan krepitus. 297 , 300 Mereka yang harus diberi peringatan
untuk mencari bantuan medis harus menunda gejala trauma jalan napas
berkembang.
Terlepas dari rekomendasi ini, komunikasi seringkali tidak memadai. 301-304The
DAS Difficult Airway Alert Form adalah template standar dengan petunjuk untuk
dokumentasi dan komunikasi. 305 Keinginan untuk memberikan informasi klinis
rinci harus seimbang terhadap kebutuhan untuk komunikasi yang efektif. Saat ini,
tidak ada database jalan nafas sulit UK-lebar, meskipun sistem nasional seperti
Medic Siaga telah dianjurkan 306 dan dapat diakses untuk pasien dengan 'Intubasi
Kesulitan'. 307

Pengkodean adalah metode yang paling efektif untuk mengkomunikasikan

informasi penting kepada praktisi umum; Kode untuk 'intubasi trakea yang sulit'
adalah Read Code SP2y3 303 , 308 dan harus disertakan dalam ringkasan debit. Baca
Kode di Inggris akan digantikan oleh SNOMED SNOMED internasional (Tata
Cara Pernyataan Persyaratan Pengobatan-Klinis) pada tahun 2020.

Setiap intubasi yang gagal, akses darurat di leher depan, dan penerimaan yang
tidak direncanakan terkait jalan napas harus ditinjau oleh petunjuk jalan napas
departemen dan harus didiskusikan pada pertemuan morbiditas dan mortalitas.

Gambar 5

Lihatslide Downloadbesar

Gagal intubasi, gagal oksigenasi pada pasien yang lumpuh dan terabaikan. Teknik pengotoran
krikotiroidotomi. Sulit Airway Society, 2015, atas izin Sulit Airway Society. Gambar ini tidak tercakup dalam
persyaratan Creative Commons License dari publikasi ini. Agar izin penggunaannya kembali, silakan hubungi
the Difficult Airway Society.

Diskusi

Komplikasi pengelolaan saluran napas jarang terjadi. Proyek NAP4

memperkirakan bahwa manajemen jalan nafas menghasilkan satu komplikasi
serius per 22.000 anestesi umum, dengan kematian atau kerusakan otak yang
menyulitkan 1: 150.000. Tidaklah mungkin untuk mempelajari kejadian langka
seperti dalam percobaan prospektif, jadi wawasan kita yang paling berharga
berasal dari Analisis rinci tentang efek samping. 2 , 241 , 262
Pedoman ada untuk mengatasi masalah darurat yang kompleks di area praktik
klinis lainnya, dengan panduan resusitasi kardiopulmoner menjadi contoh yang
jelas. Rencana pengelolaan standar dapat dipindahtangankan secara langsung dari
satu rumah sakit ke rumah sakit lain dan membuatnya kecil kemungkinannya
bahwa anggota tim akan menghadapi teknik dan peralatan asing selama keadaan
darurat yang sedang berlangsung. Pedoman ini diarahkan pada ahli anestesi dengan
berbagai keterampilan jalan napas dan tidak ditujukan khusus untuk ahli jalan
nafas. Beberapa ahli anestesi mungkin memiliki bidang keahlian tertentu, yang
dapat digunakan untuk melengkapi teknik yang dijelaskan.

Pedoman ini diarahkan pada jalan napas yang sulit diantisipasi, di mana ahli bedah
terlatih yang tepat mungkin tidak segera tersedia, sehingga semua ahli anestesi
harus mampu melakukan operasi krikotiroidotomi. Ada beberapa situasi di mana
pedoman ini dapat diikuti secara longgar dalam pengelolaan pasien dengan jalan
napas yang diketahui atau diduga sulit, dan dalam keadaan seperti ini, ahli bedah
yang berpengalaman dengan peralatan yang sesuai dapat segera tersedia untuk
melakukan operasi jalan napas atas nama ahli anestesi.

Komplikasi yang terkait dengan pengelolaan saluran napas tidak terbatas pada
situasi di mana rencana utama telah menjadi intubasi trakea; 25% insiden anestesi
dilaporkan ke NAP4 dimulai dengan tujuan untuk mengelola jalan napas
menggunakan SAD. Sementara prinsip dan teknik utama yang dijelaskan dalam
pedoman ini masih sesuai dalam situasi ini, kemungkinan pada titik mengenali
kesulitan serius pasien mungkin tidak teroksigenasi dengan baik atau diposisikan
secara optimal.

Panduan ini telah dibuat untuk 'kesulitan yang tak terduga' dengan manajemen
jalan nafas, dan penting bahwa apapun rencana utamanya, upaya nyata telah
dilakukan untuk mengidentifikasi kemungkinan kesulitan dengan Rencana generik
A, B, C, dan D. Menilai Pembukaan mulut, mobilitas leher, dan lokasi membran
krikotokrin sebelum operasi akan membantu menentukan apakah beberapa teknik
penyelamatan tidak mungkin berhasil.

Ada uji coba terkontrol secara acak dan meta-analisis yang mendukung
penggunaan beberapa perangkat dan teknik saluran napas, 197-200 tetapi untuk orang
lain tidak ada bukti bermutu tinggi dan rekomendasi harus berdasarkan pada
konsensus ahli. 8 Dalam manuskrip ini, teknik individu belum terdaftar melawan
tingkat bukti mereka, walaupun kelompok lain telah mengambil pendekatan ini. 309

Implementasi pedoman tersebut tidak meniadakan kebutuhan perencanaan di

tingkat lokal. Pelatihan yang dibutuhkan untuk mengembangkan dan memelihara
keterampilan teknis telah dipelajari sehubungan dengan berbagai aspek
pengelolaan saluran napas, termasuk videolaryngoscopy dan
cricothyroidotomy. 109 , 276 , 310-313 Untuk mencapai dan mempertahankan kompetensi
dengan perangkat seperti videolaryngoscopes dan SAD generasi kedua dan obat-
obatan seperti sugammadex, mereka harus tersedia untuk penggunaan reguler, dan
pelatihan lokal akan diperlukan. Perangkat saluran napas baru akan terus
dikembangkan dan diperkenalkan ke dalam praktik klinis; Tempat mereka dalam
pedoman ini perlu dievaluasi. Bahkan bila tidak ada satu alat atau teknik yang
memiliki manfaat klinis yang jelas, pilihan yang membatasi menyederhanakan
pelatihan dan pengambilan keputusan. Di daerah penyelamatan jalan nafas dengan
akses front-of-neck, umpan balik dari anggota DAS dan pakar internasional
menunjukkan bahwa ada kebutuhan untuk menyatukan tanggapan ahli anestesi
terhadap keadaan darurat 'CICO' dan merekomendasikan satu jalur tunggal. Sementara
ahli anestesi Inggris diminta untuk melakukan pemalsuan ulang setiap 5 tahun sekali dan fitur pengelolaan jalan napas lanjut di matriks CPD Royal College

of Anesthetists 314 (2A01), saat ini tidak ada persyaratan khusus untuk pelatihan atau
pelatihan ulang dalam krikotiroidotomi. Upaya lokal yang konsisten akan
diperlukan untuk memastikan bahwa semua pihak yang terlibat dalam pengelolaan
jalan nafas dilatih dan terbiasa dengan teknik ini. Pedoman ini menganjurkan
adopsi pisau bedah krikotiroidotomi sebagai teknik yang harus dipelajari oleh
semua ahli anestesi. Metode ini dipilih karena dapat dilakukan dengan menggunakan peralatan yang tersedia di
hampir setiap lokasi di mana anestesi dilakukan dan karena penyisipan tabung cuff berlubang besar memberikan

perlindungan terhadap aspirasi, rute terhalang untuk penghembusan dan kemampuan untuk memantau CO2 pasang surut.

2 . Namun ada teknik lain yang valid untuk akses front-of-neck, yang mungkin
terus disediakan di beberapa rumah sakit dimana peralatan tambahan dan program
pelatihan komprehensif tersedia. Adalah kewajiban pada komunitas anestesi untuk
memastikan bahwa data dari semua teknik akses front-of-neck dikumpulkan dan
digunakan untuk menginformasikan perubahan saat panduan ini diperbarui
berikutnya. Yang mungkin terus disediakan di beberapa rumah sakit di mana
peralatan tambahan dan program pelatihan komprehensif tersedia. Adalah
kewajiban pada komunitas anestesi untuk memastikan bahwa data dari semua
teknik akses front-of-neck dikumpulkan dan digunakan untuk menginformasikan
perubahan saat panduan ini diperbarui berikutnya. Yang mungkin terus disediakan
di beberapa rumah sakit di mana peralatan tambahan dan program pelatihan
komprehensif tersedia. Adalah kewajiban pada komunitas anestesi untuk
memastikan bahwa data dari semua teknik akses front-of-neck dikumpulkan dan
digunakan untuk menginformasikan perubahan saat panduan ini diperbarui
berikutnya.