LEMBAR KUESIONER

Hubungan Kepatuhan Diet Dengan Perubahan

Kadar Gula Pasien Diabetes Mellitus tipe 2
(Studi Di Puskesmas Ngawi)

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda cek () pada kolom jawaban yang telah tersedia sesuai dengan

identitas saudara.
1. Nama (Inisial) : .
2. Jenis Kelamin : .
3. Umur
25 35 tahun
36 45 tahun
46 55 tahun
>55 tahun
4. Status Pekerjaan
PNS
Swasta
Tani
Ibu rumah tangga
5. Tingkat Pendidikan
SD SMA
SMP PT

B. Petunjuk
Beri tanda cek list () pada salah satu jawaban yang Anda anggap benar

No Pertanyaan Ya Tidak
Apakah saudara makan sesuai dengan petunjuk diet
1.
Diabetes Mellitus Tipe 2 ?
Apakah saudara makan makanan sesuai porsi diet
2.
Diabetes Mellitus Tipe 2 ?
Apakah saudara sudah menjalankan Diet DM
3.
dengan teratur ?