PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Oktofina Onarloy, S.Kep.Ns

Nim : 16.04.080
Ruangan : Perawatan Interna
Tanggal Pengkajian : 02 Januari 2017
Waktu Pengkajian : 20.30 Wita

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. H
TTL : Makassar, 05 Juni 1981
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Paccerakkang
Status. Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tgl. Masuk RS : 31 Desember 2016
No. RM : 21 93 73
2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Kahar
Umur : 38 Tahun
Alamat : Jl. Paccerakkang
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan klien : Suami

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : UGD RS Enrekang
2. Diagnose Medis : Febris

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 1
C. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : pada tanggal 31 desember 2016 klien dibawa ke RSUD Kota
Makassar dengan keluhan demam yang dialami kurang lebih 5 hari yang lalu,
demamnya naik turun.
2. Riwayat penyakit sekarang : Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan
demam, sakit kepala terus menerus, demamnya naik turun sejak lima hari yang
lalu membuat ia sangat lemah dan susah tidur pada malam hari
3. Lama keluhan : 5 hari yang lalu
4. Upaya yang di lakukan untuk mengurangi keluhan : kompres dingin

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Demam.
b. Pernah dirawat : Klien mengatakan pernah di rawat sebelumnya karena
diare
c. Operasi : Klien mengatakan tidak pernah dioperasi

d. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah kecelakaan

2. Alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan
Ataupun obat-obatan
3. Imunisasi : Klien tidak ingat
4. Kebiasaan : Tidak ada
5. Obat-obatan : klien mengatakan tidak pernah mengkomsumsi obat-obatan
tanpa resep dokter
6. Pola Nutrisi :
Saat Sakit
Sebelum Sakit
- Berat badan : 55 Kg Tinggi - Ada perubahan berat badan selama
Badan: 159 cm. sakit, BB : 50 kg, TB: 159 Pola
- Jenis makanan : nasi, lauk, sayur. makan 3 kali sehari.
- Makanan yang disukai : semua - Nafsu makan : kurang
jenis makanan - Rasa mual : ada

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 2
 - Makanan yang tidak disukai : - - Muntah : tidak ada
- Makanan pantangan : tidak ada - Porsi makan : dari porsi makan
makanan pantangan sebelum sakit
- Nafsu makan : ( ) Baik

7. Pola Eliminasi :
Saat Sakit
Sebelum Sakit
a. Buang air besar a. Buang air besar
Frekuensi : 1 kali/hari Frekuensi : 1 kali/hari
penggunaan pencahar : tidak ada penggunaan pencahar : tidak ada
Waktu : pagi Waktu : tidak menentu
Konsistensi : lembek Konsistensi : lembek
b. Buang air kecil b. Buang air kecil
Frekuensi : 3 kali/hari,(2500 cc ) Frekuensi : 4-5 kali/hari
Warna : kuning Bau : pesing Warna : kuning
Keluhan Lain : tidak ada Bau : pesing
Keluhan Lain : tidak ada
8. Pola Tidur dan Istirahat :
Saat Sakit
Sebelum Sakit
Waktu Tidur (jam) Susah tidur
Malam : Pukul 20.00 05.00 Pola tidur selama di RS
Siang : 14.00 15.00 Malam : Pukul 03.00 06.00 Wita
Lama tidur / hari : 12 jam Siang : tidak pernah tidur
Kebiasaan pengantar tidur : Lama tidur / hari : 3 jam
Mendegar Musik, nonton TV
Kesulitan dalam tidur : tidak ada

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 3
 9. Pola Aktivitas dan Latihan
Saat Sakit
Sebelum Sakit
a. Kegiatan dalam pekerjaan : - Klien lebih banyak menghabiskan
b. Olahraga : Tidak ada waktu di atas tempat tidur.
Frekuensi : -
c. Kegiatan diwaktu luang : Klien
mengatakan berkumpul sama
keluarga

10. Pola Pekerjaan

Saat Sakit
Sebelum Sakit
a. Jenis pekerjaan : Pekerjaan di Klien istirahat total di tempat tidur di
rumah Rumah Sakit
b. Lamanya : tidak menentu
c. Jumlah jam kerja : -
d. Jadwal kerja : -

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 4
 E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

G1 X X X X

? ? ? ?
? x
G2
X X

G3 X X
? ?
? ? ? 24

35 38
s 3

Keterangan :
Laki-laki : Kawin : Pasien :

Perempuan : Serumah : Meninggal :

Komentar:
Generasi I : Kakek dan nenek klien dari ayah dan ibu sudah meninggal karena
faktor usia.
Generasi II : ayah dan ibu klien telah meninggal dunia karena faktor usia
Generasi III : Klien saat ini berumur 35 tahun sedang dirawat di Ruangan
perawatan interna RSUD Kota Makassar dengan diagnose DHF klien

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 5
 merupakan anak ke tiga dari 7 bersaudara, dan keenam saudaranya
dalam keadaan sehat. Klien telah menikah dan memiliki satu orang
anak, dan saat ini klien tinggal bersama suami dan anaknya

F. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : klien mengatakan keadaan lingkungan disekitar
rumahnya bersih dan jauh dari bahaya / polusi.

G. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Klien menggunakan tidak menggunakan alat
bantu
b. Kesulitan yang dialami :
2. Persepsi Sendiri
a. Hal yang amat dipikirkan saat ini : Klien menerima kondisi sakitnya.
b. Harapan setelah perawatan : Klien berharap setelah dirawat di RS dan
menjalankan pengobatan klien dapat sembuh segera dan dapat beraktivitas
seperti biasanya.
c. Perubahan setelah sakit : Klien dapat sembuh dan mampu beraktivitas seperti
sebelum sakit.
3. Suasana hati : Klien merasa ikhlas selama sakit.
Rentang Perhatian : Terarah dan focus
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama keluarga, yaitu klien tinggal bersama suami dan anaknya
b. Bicara : Kooperatif
Bahasa utama : Bahasa Indonesia
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Klien menganut adat istiadat Bugis
- Pembuat keputusan keluarga :suami klien sebagai kepala keluarga
- Pola komunikasi : Komunikasi klien setiap hari bersama keluarga
menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa daerah Bugis

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 6
 d. Kesulitan dalam hubungan keluarga : Hubungan baik dengan mertua dan
sanak saudara
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Dibantu orang lain
b. Yang ingin di rubah dalam kehidupan: Keluarga klien mengatakan
kedepannya ingin menjaga kondisi klien agar tidak sakit lagi.
c. Yang dilakukan jika stress: Mencari pertolongan
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Keluarga klien
mengatakan tindakan keperawatan yang tepat dan segera.
6. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama yang di lakukan : Sholat
d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Dzikir
7. Tingkat Perkembangan
Usia : 35
H. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis (E : 4 M : 6 V : 5)
Keadaan Umum : Lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 120/90 mmHg N : 76 x/menit
P : 22 x/menit S : 38,9 o C
Lingkar Lengan Atas: 20 cm
Tinggi badan : 159 cm Berat Badan : 55 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT : 24 kg/m2 (normal)
2. Kepala
Inspeksi :
Bentuk kepala normal.
Distribusi rambut merata
Tidak tampak adanya lesi di kepala.
Palpasi :
Tidak teraba massa
Tidak ada nyeri tekan.

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 7
 3. Mata : Fungsi penglihatan baik
Inspeksi :
Bentuk mata simetris kiri dan kanan.
Konjungtiva tidak anemis
Hidung : Fungsi penciuman baik
Inspeksi :
Lubang hidung simetris kiri dan kanan.
Tampak bersih
Tidak ada pembengkakan
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan.
4. Mulut dan Tenggorokan : tidak ada gangguan bicara,
Inspeksi :
Terdapat carries
Gigi tampak kotor
Mukosa bibir kering
Lidah kotor
Klien tidak menggunakan gigi palsu
Jumlah gigi dewasa normal 32
5. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran tyroid
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
Tidak teraba massa.
6. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
- Bentuk dada : Perbandingan 2 :1, simetris kiri dan kanan
- Ekspansi dada : tidak ada
- Retraksi: tidak ada
- Klien tidak sesak napas, RR : 22 x/menit
- Irama bernapas teratur

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 8
 b. Palpasi :
- Nyeri tekan: Tidak ada
- Massa/ tumor: Tidak ada
- Taktil fremitus: Getarannya seimbang antara kiri dan kanan
- Denyut apeks: Teraba denyutan didaerah apeks yaitu pada ICS 5 mid
clavicula kiri, dengan hate rate (60-100 x/menit).
c. Auskultasi :
- Suara napas tambahan: tidak ada
- Bunyi jantung I dan II murni reguler.
- Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup pada
fase diastole.
d. Perkusi :
- Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra.
- Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus
xyphoideus
- Batas paru dan jantung : resonan ke pekak.
- Batas-batas jantung:
a) Katup mitral terletak pada garis sternal kanan ICS 2
b) Katup trikuspid terletak pada sternal kiri ICS 4
c) Katup semilunaris (aorta dan pulmonaris) terletak pada sterna kiri
pada ICS 4
7. Abdomen :
a. Inspeksi :
- Kesimetrisan abdomen: tampak simetris
- Pembengkakan /edema: Tidak ada
- Laserasi/peradangan: Tidak ada, tampak perut naik turun mengikuti
gerak napas.
- Warna sekitar abdomen : Tidak ada kemerahan.
b. Auskultasi :
- Peristaltik usus : 12x/menit (kesan normal)
c. Perkusi : Kuadran kanan atas: pekak (hati)
Kuadran kiri atas: tympani (lambung)

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 9
 Kuadran kanan bawah: tympani (Caecum dan apendiks)
Kuadran kiri bawah: tympani (kolon sigmoid)
d. Palpasi :
- Tidak ada udema pada kuadran kanan atas, kiri atas, kanan bawah dan
kiri bawah.
- Tidak ada nyeri tekan pada kuadran kanan atas, kiri atas, kanan bawah
dan kiri bawah.
8. Genitalia :
- Perdarahan : Tidak ada perdarahan
- Penggunaan Kateter : klien tidak menggunakan kateter
9. Status Neurologis : GCS E : 4 M:6 V:5
10. Ekstremitas :
- Keadaan ekstremitas:
Ekstremitas atas: Pergerakan terbatas pada bagian dextra karena terpasang
infuse RL dengan 28 tpm
Ekstremitas bawah: Normal klien tidak mengalami gangguan/kecacatan,
kelemahan pada ektermitas bawah
- Kesimertisan: simetris kiri dan kanan.
- Atropi: Tidak ada
- Akral: Teraba Dingin
- ROM: tidak terbatas
- Edema: Tidak ada
- Chyanosis: Tidak ada
- Capillary refilling: < 2 detik
- Nyeri: tidak nyeri tekan
- Palpitasi: Ada
- Perubahan warna kulit: tidak ada
- Clubbing: (-)

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 10
I. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium Tanggal, 27 Desember 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah rutin
Jumlah leukosit 5.4 4 . 0 10 . 0 103/UL
Jumlah eritrosit 10 . 01 4 . 20 5 . 40 106/UL
Hemoglobin 12 .7 12 . 0 16 . 0 9/dL
Hematokrit 36 . 0 34 . 0 45 . 0
MCV L 71` . 9 80 . 0 95 . 0 fL
NCH L 25 . 3 25 . 6 32 . 2 pg
MCHC 35 . 3 32 . 2 36 . 5 g/L
Jumlah trombosit L 97 150 400 103/UL
RDW-SD 37 . 9 37 54 fL
RDW-CV 14 . 8 10 . 0 15 . 0
PDW 12 . 7 10 . 0 -18 . 0 fL
MPV 11 .4 9 . 0 13 . 0 fL
P-LCR 34 . 6 13 . 0 -43 . 0
PCT L 0 . 11 0.20.4
Hitung jenis
Neutrofil L 49 . 2 50 70
Limfosit 31 . 2 20 40
Monosit 7.6 28
Eosinofil H 11 . 2 04
Basofil 0.8 01
Kimia darah
SGPT 2o < 34 U/L
SGOT 15 < 27 U/L
Ureum darah 30 16 48 Mg/dl
Kreatinin darah L0.5 0 . 0. 95 Mg/dl

Kesan / Saran :
Peningkatan PCT
Peningkatan Eosinofil

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 11
J. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan dan Oksigen
Jenis cairan Kegunaan
RL 28 tts/m mengembalikan keseimbangan cairan tubuh
memberikan tekanan osmotic dalam tubuh
kandungan kaliumnya bermanfaat untuk konduksi
saraf dan otak

2. Terapi obat-obatan
Nama obat Golongan Dosis Indikasi
Ranitidin Histamin H2 1 amp/8 jam iv .mencegah dan mengobati
reseptor produksi asam lambung
antagonist yang berlebihan
Ketorolac OAINS (obat anti 1 amp/8 jam iv Mencegah dan mengobati
infamasi non nyeri akut, sedang dan
steroid berat pasca operasi
Ceftriaxzone 1gr/8 jam iv Pencegahan infeksi bedah
tulang
Sanmol infuse 1 vial/iv Menurunkan demam/suhu
tubuh

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 12
K. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
Klien mengatakan demam Klien tampak lemah
Klien mengatakan nyeri kepala, pusing . Wajah klien tampak pucat
P : Nyeri yang dirasakan akibat proses Klien tampak menahan nyeri
infeksi Mukosa mulut kering
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk, hilang Turgor kulit lembab
timbul Terpasang IVFD RL ekstremitas atas
R : bagian kepala dextra 20 tpm
S : sedang (5) TTV = TD:120/90 mmHg, N: 76/i,
T : setiap waktu terasa nyeri P: 22 x/i, S: 38,9 C
Klien mengatakan tidak bisa Berat badan 55 kg
tidur/istirahat dengan baik (insomnia) Mukosa mulut tampak kering
Klien mengtaakan batuk Segelas air putih dibiskan hanya
Klien mengatakan malas minum perut Klien tampak makan hanya menghabiskan
terasa kenyang 4 sendok makan dari 1 porsi makanan
Klien mengatakan malas makan karena
mual.

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 13
 ANALISA DATA

No Data focus Analisa Masalah

1. Ds : Virus dengue (Arbovirus)
Hipertermi
Klien mengatakan demam
Do :
Klien tampak lemas Masuk melalui gigitan nyamuk
Wajah klien tampak pucat
Klien tampak menggigil Re infection oleh virus dengue
Dengan serotip berbeda
Terpasang IFVD RL 20 tts/menit.
TTV = TD:120/70 mmHg, N: 80/i,
Bereaksi dengan antibody
P: 04 x/i, S: 38,9 C

Menimbulkan respon peradangan

Hipertermi
Hipertermi

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 14
 ANALISA DATA

No Data focus Analisa Masalah

. Ds :
Virus dengue (Arbovirus) Nyeri
Klien mengatakan nyeri kepala dan pusing
P : nyeri akibat proses infeksi Masuk melalui gigitan nyamuk
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
Re infection oleh virus dengue
R : pada bagian kepala Dengan serotip berbeda
S : nyeri sedang (5)
Bereaksi dengan antibody
T : dirasakan setiap saat
Terbentuk kompleks antibody
dalam sirkulasi darah
Do :
Klien tampak lemas Pengaktifan system complement
dan dilepaskannya anvilaktoksin
Wajah klien tampak meringis
C3a dan C5a
Klien tampak memijat kepalanya
Melepaskan histamine yang bersifat
TTV = TD:120/70 mmHg, N: 80/i, P: 20
vasoaktif
x/i, S: 36 C
Permeabilitas dinding pembuluh
darah

Kebocoran plasma inttertisium

Penurunan jumlah cairan

intravaskuler

Peningkatan viskositas isi

pembuluh darah

Aliran darah terhambat

Suplai O2 ke jaringan tidak adekuat

Metabolism anaerob

Penimbunan asam laktat di jaringan

Iritasi terhadap ujung-ujung saraf

oleh asam laktat

Nyeri

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 15
No Data focus Analisa Masalah
1. Ds :
Virus dengue (Arbovirus) Gangguan pola
Klien mengatakan susah tidur
tidur
malam Masuk melalui gigitan nyamuk
Do :
Re infection oleh virus dengue
Klien tampak lemas Dengan serotip berbeda
Mata klien tampak cekung
Bereaksi dengan antibody
Tampak lingkaran hitam di area
Terbentuk kompleks antibody
mata
dalam sirkulasi darah
Konjungtiva anemis
Pelepasan zat (gradinin,
TTV = TD:120/70 mmHg, N: 80/i,
serotonin, thrombin, histamine)
P: 20 x/i, S: 36 C

Merangsang PGE di
hipotalamus

Hipertermi

Gangguan pola tidur

berhubungan dengan
demam

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 16
No Data focus Analisa Masalah
1. Ds :
Virus dengue (Arbovirus) Gangguan
Klien mengatakan malas makan
pemenuhan
karena sering mual Masuk melalui gigitan nyamuk kebutuhan nutrisi
Do :
Re infection oleh virus dengue
Klien tampak lemas Dengan serotip berbeda
Klien tampak makan hanya
Bereaksi dengan antibody
menghabiskan 4 sendok makan dari
1 porsi makanan
menimbulkan respon
Klien tampak mual pada saat peradangan
makanan dimasukkan ke mulut
menstimulasi medulla vomiting
TTV = TD:120/70 mmHg, N: 80/i,
P: 20 x/i, S: 36 C
mual dan muntah

anoreksia

intake nutrisi kurang dari

kebutuhan

Gangguan
pemenuhan
kenutuhan
nutrisi

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 17
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

2. Nyeri berhubungan dengan gangguan metabolisme pembuluh darah perifer
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan demam
4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake nutrisi yang
tidak adekuat

Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.080 Page 18
Oktofina Onarloy, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
16.04.080 Page 19