Departemen Keperawatan Gawat Darurat

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

RESUME KEPERAWATAN PADA ANAK F DENGAN LEUKIMIA

DI IGD ANAK

RSUP DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH:

WAHDANIAR S.Kep

16.04.084

PROMOTOR LAHAN PROMOTOR INSTITUSI

( ) ( )

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS

TA.2016/2017
RESUME KEPERAWATAN PADA ANAK F DENGAN LEUKIMIA

DI RUANG IGD ANAK

A. Identitas pasien
Nama : Anak F
Umur /tgl lahir : 9 tahun / 12-10-2007
Jenis kelamin : laki-laki
Diagnose medis : Leukimia
Pekerjaan : Belum bekerja
No RM :802632
Tanggal Masuk :18-07-2017 jam 20.53 menit
Tgl pengkajian :18-07-2017 jam 23.00 menit

B. Tindakan Pra hospital

Infus
Obat-obatan
C. Triage
1. Keluhan utama : Demam
2. Riwayat keluhan utama : klien mengalami demam sejak 2 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Demam disertai menggigil.
3. TTV : TD:90/60 mmhg : N:110 kali/menit. P:24 kali/menit. S :40,1C
4. Berat badan : 20 kg
Tinggi badan :120 cm
LILA :14 cm
Lingkar kepala :53 cm
Lingkar dada :47 cm
Lingkar perut :48 cm
D. Pengkajian primer :
1. Airway :
Tidak terdapat sumbatan jalan napas
Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti gurgling, snoring
Ada Hembusan nafas
2. Breathing :
Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru
Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti gurgling, snoring
Ada Hembusan Nafas
3. Circulation :
Kulit tampak pucat
Denyut nadi lemah namun cepat, Nadi: 110x/menit
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan klien akan menunjukkan perfusi jaringan
perifer baik yang dibuktikan oleh indikator sbb :
a. Pengisian kapiler kurang dari 3 detik
b. Kekuatan denyut nadi dalam rentang normal
Intervensi :
a. Berikan terapi cairan intravena
b. Monitor hasil laboratorium
 c. Berikan produk-produk darah (PRC dan trombosit)
4. Disability:
Kesadaran penuh, GCS : E:4 V:5 M:6
5. Exposure :
Pasien mengalami demam, Suhu : 40,10C
Diagnosa Keperawatan : Hipertermi
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan klien akan menunjukkan termoregulasi yang
dibuktikan oleh indikator sbb :
a. Tidak ada peningkatan suhu tubuh
b. Denyut jantung radial dalam rentang normal
Intervensi :
a. Berikan antipiretik
b. Berikan kompres dingin
E. Pengkajian sekunder head to toe
1. Tonus/Aktifitas
Tonus otot normal, tidak ada letargi, tidak ada kejang,
2. Kepala
Inpeksi :Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi rambut
menyebar dan berwarna hitam, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba massa
3. Mata
Inspeksi: tidak ada perdarahan subkujungtiva
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
4. Hidung
Inspeksi: Tidak terdapat rinorhea dan edema
Palpasi: Tidak teraba adanya massa
5. Telinga
Inpeksi: Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga masih lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa

6. Mulut
Inspeksi: tidak terdapat stomatitis
7. Leher
Inspeksi: tidak ada kaku kuduk.
Palpasi: Tidak teraba massa
8. Dada dan paru-paru
Inspeksi: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, terlihat retraksi dada, tidak ada
kelainan pada payudara,
Palpasi: Tidak teraba massa
Auskultasi: Suara Nafas Bronkovesikuler
9. Tangan
Klien mengatakan merasa nyeri pada pergelangan tangan kiri dan kanan.
Pengkajian nyeri :
P : Saat digerakkan
Q : Tertusuk-tusuk
R : Pergelangan tangan kiri dan kanan
S : 4 (sedang)
T : Kadang-kadang
 10. Jantung
Perkusi: Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral
kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
11. Abdomen
Tidak ada kelainan, teraba lemas, lingkar perut 48 cm, bentuk datar, peristaltic
ada, tidak teraba adanya massa.
12. Genetalia
Inspeksi: Tidak ada kelainan
13. Anus
Inspeksi : Terdapat lubang anus dengan kondisi yang baik
Palpasi : Tidak teraba massa
14. Integumen
Inspeksi : Warna kulit pucat, CRT > 3 detik.

15. Ekstremitas
Ekstremitas atas : simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak tampak
clubbing finger, jari tangan tampak pucat, terpasang infuse Kn3b 20
tetes/menit. Nadi lemah dan cepat
Ekstremitas bawah : simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
F. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

RBC 2.66 4.10 5.50 L
HGB 8.0 12.0 14.0
106/MM3
HCT 23.6 36.0 - 44.0
L g/dL
MCV 88 73 89
L%
MCH 29.8 24.0 30.0
m3
MCHC 33.8 32.0 36.0
pg
RDWcv 11.5 11.0 16.0
g/dL
RDWsd 36 39 59
%
PLT 56 200 400
L m3
MPV 6.7 6.0 11.0
L
PCT 0.037 0.150 0.500
PDW 10.0 11.0 18.0 103/MM3
m3
I%
I%
WBC 1.2 5.0 15.0 IL
NEU 0.0 33.0 66.0
103/MM3
LYM 0.0 20.0 45.0 *
L
MON 0.0 1.0 8.0 *
L
EOS 0.0 1.0 3.0 *
L
BAS 0.6 0.0 1.0 *
L
ALY 0.0 0.0 2.5 *
LIC 0.0 0.0 3.0

Kesanya : Pansitopenia
G. Terapi medical : obat-obatan
Paracetamol 200 mg/8jam/intravena (rutinkan) Suhu 40,1 C
Transfusi PRC 180 ml
Ceftazidine 1gr/12jam/Iv
Ciprofloxacin 90 mg/12jam/intravena
Infuse Kn3B 20 tetes /menit
H. KLASIFIKASI DATA
Data subjektif
1. Klien mengatakan merasa
nyeri pada pergelangan tangan
kiri dan kanan.
2. Ibu klien mengatakan anaknya
mengalami demam sejak 2 hari
yang lalu sebelum masuk
rumah sakit. Demam disertai
menggigil
3. Ibu klien mengatakan anaknya
merasa letih dan lemas seperti
tak bertenaga
ANALISA DATA
DATA
Data Subyektif :
1. Ibu klien mengatakan anaknya
merasa letih dan lemas seperti tak
bertenaga
Data obyektif :
1. Warna kulit tampak pucat,
2. CRT > 3 detik
*
*
Data objektif
1. Pengkajian nyeri :
P : Saat digerakkan
Q : Tertusuk-tusuk
R : Pergelangan tangan kiri dan
kanan
S : 4 (sedang)
T : Kadang-kadang
2. Warna kulit tampak pucat,
3. CRT > 3 detik
4. Nadi teraba lemah dan cepat
5. Nadi : 110x/menit
6. Suhu : 39,90C
7. kulit terabah hangat
8. Klien tampak meringis
9. RBC : 2,66 L 106/MM3
10. HGB : 8,0 L g/dL
11. HCT : 23,6 L %
12. PLT : 56 L 103/mm3
13. WBC : 1,2 IL 103/MM3
MASALAH
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Perifer
 3. Nadi teraba lemah dan cepat
4. Nadi : 110x/menit
5. RBC : 2,66 L 106/MM3
6. HGB : 8,0 L g/dL
7. HCT : 23,6 L %
8. PLT : 56 L 103/mm3
DS: Hipertermi
1. Ibu klien mengatakan anaknya
mengalami demam sejak 1 hari
yang lalu sebelum masuk rumah
sakit.
2. Demam disertai menggigil
DO:
1. suhu tubuh 39,90 C
2. kulit terabah hangat
Factor resiko : Risiko Infeksi
1. Leuopenia WBC : 1,2 IL 103/mm3
2. Penurunan hemoglobin HGB : 8,0
L g/Dl
3. prosedur invasive : pemasangan
infus

Diagnose keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
2. Hipertermi
3. Resiko infeksi

No. Diagnosa
1. Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4. Respon
Kardiovaskuler/pulmonal
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer (00204)
2. Domain 11 :
keamanan/perlindungan
Kelas 6. Termoregulasi
Hipertermi (00007)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan
Setelah dilakukan perawatan ,klien akan
menunjukkan perfusi jaringan perifer
yang di buktikan oleh indikator sebagai
berikut :
1. Pengisian kapiler dalam rentang
normal
2. Kekuatan denyut nadi dalam
rentan normal
3. Tekanan darah sistolik dan
diastolic dalam rentan normal
(sistol :104-124 dan diastol 55-82)
Setelah dilakukan perawatan ,klien akan
menunjukkan termoregulasi yang di
buktikan oleh indikator sebagai berikut :
1. Denyut nadi radial dalam rentan
normal (70-110 x/mnt)
2. Tingkat pernafasan tidak
terganggu
3. Melaporkan kenyamanan suhu
4. Tidak ada hipertermia
Intervensi
1. Manajemen cairan
a. Monitor status hidrasi
(misalnya,membrane mukosa
lembab,denyut nadi adekuat,dan
tekanan darah)
b. Monitor status hemodinamik
c. Berikan terapi intravena
d. Tingkatkan asupan oral
e. Monitor hasil lab
f. Berikan transfusi darah
1. Perawatan demam
a. Pantau suhu dan tanda-tanda
vital
b. Monitor asupan dan keluaran
c. Tutup pasien dengan selimut
d. Dorong konsumsi cairan
e. Beri kolaborasi pemberian
antipiretik
2. Pengaturan suhu
a. Monitor suhu dan warna kulit
b. Berikan Kompres hangat
c. Diskusikan pentingnya
termoregulasi dan
kemungkinan efek negative

3. Domain 11 :
keamanan/perlindungan
Kelas 1. Infeksi
Resiko Infeksi (00004)
No Diagnosa
1 Ketidakefektifan perfusi 1. Manajemen cairan
jaringan perifer
Setelah dilakukan perawatan ,klien akan
menunjukkan control resiko : proses
infeksi yang di buktikan oleh indikator
sebagai berikut :
1. Menghindari paparan ancaman
kesehatan
2. Memonitor prilaku diri yang
berhubungan dengan resiko
infeksi
3. Mencuci tangan
4. Mengindetinfikasi tanda dan
gejala infeksi
5. Mempertahankan lingkungan
yang bersih
IPLEMENTASI DAN EVALUASI
Implementasi
a. Memonitor status hidrasi
(misalnya,membrane mukosa
lembab,denyut nadi adekuat,dan
tekanan darah)
b. Memonitor status hemodinamik
c. Memberikan terapi intravena
d. Meningkatkan asupan oral
e. Memonitor hasil lab
dari demam yang berlebihan
1. Perlindungan infeksi
a. Monitor adanya tanda dan
gejala sistemik dan local
b. Monitor hitung
granulosit,WBC,dan hasil
hasil diferensial
c. Tingkatkan asupan nutrisi
yang cukup
d. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai bagaimana cara
menghindari infeksi
e. Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik
Evaluasi
Subyektif :
1. Ibu klien mengatakan anaknya merasa
letih dan lemas seperti tak bertenaga
Obyektif :
1. Warna kulit tampak pucat,
2. CRT > 3 detik
3. Nadi teraba lemah dan cepat
4. Nadi : 110x/menit
5. RBC : 2,66 L 106/MM3
6. HGB : 8,0 L g/dL
 f. Memberikan transfusi darah
2 Hipertermi 1. Perawatan demam
a. Memantau suhu dan tanda-tanda
vital
b. Memonitor asupan dan keluaran
c. Menutup pasien dengan selimut
d. Mendorong konsumsi cairan
e. Pemberian antipiretik
2. Pengaturan suhu
a. Memonitor suhu dan warna kulit
b. Menberikan Kompres hangat
c. Mendiskusikan pentingnya
termoregulasi dan kemungkinan
efek negative dari demam yang
berlebihan
3 Resiko infeksi 1. Perlindungan infeksi
a. Memonitor adanya tanda dan gejala O :
sistemik dan local
b. Memonitor hitung
granulosit,WBC,dan hasil hasil
7. HCT : 23,6 L %
8. PLT : 56 L 103/mm3
A : setelah dilakukan perawatan didapatkan
masalah belum teratasi dengan kriteria evaluasi
sbb :
1. Pengisian kapiler > 3 detik
2. Denyut nadi lemah dan cepat
3. Tekanan darah 100/90 mmHg
P : Lanjutkan intervensi
S:
1. Ibu klien mengatakan anaknya
mengalami demam sejak 1 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit.
2. Ibu klien mengatakan demam disertai
menggigil
O:
1. suhu tubuh 38,00 C
2. kulit terabah hangat
A : Setelah dilakukan perawatan didapatkan
masalah belum teratasi dengan kriteria evaluasi
sbb :
1. Denyut nadi radial lemah
2. Tingkat pernafasan tidak terganggu, P ;
24x/menit
3. Tidak mengalami demam
4. hipertermia
P : lanjutkan intervensi
S : Ibu klien mengatakan klien masih demam
1. Leuopenia WBC : 1,2 IL 103/mm3
2. Penurunan hemoglobin HGB : 8,0 L g/Dl
 diferensial
c. Meningkatkan asupan nutrisi yang
cukup
d. Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai bagaimana cara
menghindari infeksi
e. Pemberian antibiotik
3. prosedur invasive : pemasangan infus
A : Setelah dilakukan perawatan didapatkan
masalah belum teratasi dengan kriteria evaluasi
sbb :
1. Menghindari paparan ancaman kesehatan
2. Memonitor prilaku diri yang
berhubungan dengan resiko infeksi
3. Mencuci tangan
4. Mengindetinfikasi tanda dan gejala
infeksi
5. Mempertahankan lingkungan yang bersih
P : Lanjutkan Intervensi