UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031-8284508, 8291920, Faks. (031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR (BBL)

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : .. Rumah Sakit : ....

NIM : .................. Ruangan :
Tanggal Pengkajian : .. Jam :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : ..
Umur : ..
Berat badan : ..
Panjang badan : ..
Jenis kelamin : ..
Tanggal lahir : ..
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama ibu : .. Nama Ayah :

Umur : .. Umur :

Agama : .. Agama :

Pendidikan : .. Pendidikan :

Pekerjaan : .. Pekerjaan :

Alamat : .. Alamat :

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Pre Natal




2. Intra Natal




3. Post Natal




D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital : - Nadi : x/ menit - Respirasi : x/ menit - Suhu Badan : C
Pemeriksaan antropometri : - Berat badan : gram - Panjang Badan : cm
- Lingkar dada : cm
1. Kepala
a) Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : cm
Lingkaran Fronto Occipitalis : cm
 Lingkaran Mento Occipitalis : cm
b) Kelainan kepala :
( ) Caput succedanum ( ) Cephal hematom
( ) Hidrocephalus ( ) Microcephalus
( ) An encephalus
c) Lain-lain :


2. Mata



............................................................................................................................................................
3. Telinga



4. Hidung


....
5. Mulut



6. Leher



7. Dada



8. Abdomen



9. Genetalia



10. Anus



11. Kulit



12. Ekstremitas atas



13. Ekstremitas bawah



E. PEMERIKSAAN REFLEK PADA BAYI
1. Reflek Sucking : ( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Reflek Graps : ( ) Ada ( ) Tidak ada
3. Reflek Tonic Neck : ( ) Ada ( ) Tidak ada
4. Reflek Rooting : ( ) Ada ( ) Tidak ada
5. Reflek Moro : ( ) Ada ( ) Tidak ada
6. Reflek babinski : ( ) Ada ( ) Tidak ada
7. Reflek Menelan : ( ) Ada ( ) Tidak ada

F. APGAR SKOR
Tanda 0 1 2 Setelah 1 menit Setelah 5 menit
Appearance Pucat/ Badan merah, Seluruh tubuh
(warna kulit) seluruhnya ekstremitas biru kemerah-merahan
biru
Pulse Tidak ada < 100 kali/ menit > 100 kali/ menit
(denyut
nadi)
Grimace Tidak ada Meringis/ Meringis/ batuk/
(reflek) respon menangis lemah bersin saat
terhadap ketika distimulasi stimulasi saluran
stimulasi nafas
Activity Lemah/ Sedikit gerakan Gerakan aktif
(tonus otot) Tidak ada
Respiration Tidak ada Lemah/ tidak Menangis kuat,
(pernafasan) teratur pernafasan baik
dan teratur
Total

G. DATA TAMBAHAN

Surabaya, .

Pemeriksa,

(....)