Anda di halaman 1dari 18

Instrumen Evaluasi Supervisi

Konferensi Awal (Pre Conference)


Di RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid

Nama Ruangan

No Tanggal Tanggal

Aspek Yang Dinilai Tim I Tim II Tim I Tim II Keterangan

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Semua anggata tim hadir


dalam diskusi
2 Ketua tim melakukan
pembagian tugas
3 Ketua tim menentukan
diagnosa/tugas yang
akan dikerjakan
4 Ketua tim merencanakan
tindakan untuk mengatasi
diagnosa

5 Menerangkan kapan
waktu dan pelaksanaan
yang akan dilakukan
6 Tindakan yang akan :
disupervisi
7 Semua tim menyepakati
waktu konferensi akhir
Total Score

Keterangan: - Dilakukan =1
Bekasi,
- Tidak Dilakukan =0

- Nilai = Total Score x 100%


7 (___________________)
Supervisor

1
Instrumen Evaluasi Supervisi Konferensi Akhir (Post Conference)
Di RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid

Nama Ruangan :

No Tanggal Tanggal

Aspek Yang Dinilai Tim I Tim II Tim I Tim II Keterangan

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Semua anggota tim hadir


dalam diskusi/ konferensi
akhir
2 Ketua tim mengevaluasi
hasil asuhan
3 Ketua tim memberikan
reinforcement positif
kepada pelaksana
4 Ketua tim memberikan
masukan/arahan untuk
tindak lanjut

Total Score

Keterangan: - Dilakukan =1

- Tidak Dilakukan =0

- Nilai = Total Score x 100%


4 Bekasi,

(___________________)
Supervisor

Instrumen Evaluasi Supervisi Operan Dinas


Pelaksanaan Asuhan Keperawatan
Di RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid

2
Ruangan :
Tanggal :
No Aspek yang Dinilai Dilakukan
Aspek Yang
Tidak
Dinilal Keterangan
Dilakukan
Dilakukan
1 Kedua kelompok dinas sudah siap

2 Ketua kelompok yang akan menyerahkan/


mengoperkan mempersiapkan hal-hal yang
disampaikan

3 Ketua tim/penanggung jawab dinas


menyampaikan:
a.Kondisi/keadaan umum pasien/ situasi bekerja.
b.Tindak lanjut untuk dinas yang menerima operan
(tindak lanjut keperawatan, menyebutkan
pemeriksaan penunjang beserta hasilnya, tindakan
kolaborasi lanjutan)*

4 Serah terima tugas disampaikan dengan jelas,


singkat, akurat dan tidak buru-buru*

5 Katim bersama semua anggota tim bersama-sama


langsung melihat keadaan klien*

6 Tim yang mengoperkan dinas memberi kesempatan


kepada tim yang akan menjalankan tugas untuk
bertanya/berdiskusi
-
7 Tim yang mengoperkan dinas menyerahkan semua
berkas catatan kepada tim yang akan menjalankan
tugas
Total Score

Keterangan: - Dilakukan =1
Bekasi,
- Tidak Dilakukan =0

- Nilai = Total Score x 100%


(___________________)
7
Supervisor

3
Format Supervisi
Pendidikan Kesehatan

no Aspek Yang Dinilai Ada Tidak Keterangan


1 Sasaran: klien/keluaga
2 Ada SAP (Satuan Acara Pembelajaran)
3 Ada media/alat bantu (mis: leaflet, lembar balik)
4 Waktu yang dialokasikan sesuai
5 Langkah-langkah kegiatan sesuai dengan standart
pelaksanaan komunikasi terapeutik (mulai dari
fase orientasi, kerja, terminasi)
6 Melaksanakan pendidikan kesehatan ditempat
yang tepat (mendukung interaksi)
Total Score

Keterangan:
Tanda * = coret yang tidak perlu
Ya =1
Tidak = 0

Nilai = Total Score x 100% Bekasi,


6

(___________________)
Supervisor

4
RENCANA KEGIATAN HARIAN
PERAWAT ASSOSIET/PERAWAT PELAKSANA

Nama perawat : Ruangan : Tanggal :

Nama Pasien :
1. 4.

2. 5.

3. 6.

WAKTU KEGIATAN KET

5
RENCANA KEGIATAN HARIAN
PERAWAT PRIMER / KETUA TIM

Nama perawat : Ruangan : Tanggal :

Nama Pasien :
1. 4.

2. 5.

3. 6.

WAKTU KEGIATAN KET

6
R Rencana Harian Kepala Ruangan

Nama perawat : Ruangan : Tanggal :


Jumlah Perawat : Jumlah Pasien :

WAKTU KEGIATAN KET

7
REKAPITULASI RENCANA HARIAN PERAWAT

Ruang : ............................................. Bulan : .............................................

No Perawat Jumlah Yang Membuat % Yang Tidak Membuat %


Rencana Harian Rencana Harian
1 Kepala Ruangan
2 Ketua Tim
3 Perawat Pelaksana

Rencana Tindak Lanjut :

8
JADWAL DINAS RUANGAN............

Bulan :
No Nama 01 02 03 04 05 dst 30
1.
TIM I
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
TIM II
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Pagi
Sore
Malam

BEKASI,.................
Kepala Ruangan

( )

9
DAFTAR PASIEN RUANGAN..........

Perawat Tanggal :
No Nama Pasien Dokter Primer / PA/PP
Ketua tim Pagi Sore Malam

TIM I
1
2
3
4
5
6
7

TIM II
8
9
10
11
12
13
14

10
RENCANA SUPERVISI PERAWAT DI RUANGAN.................. BULAN ..................

No Nama Perawat Tanggal Kasus / masalah keperawatan


1
2
2

Rencana tindak lanjut :

11
SURVEY MASALAH KEPERAWATAN DI RUANGAN BULAN .....

No Nama Pasien Keluhan utama / masalah keperawatan SAK


Ada Tidak
Ada
1
2
dst

Jumlah pasien baru pada bulan = orang


Masalah keperawatan yang muncul :
1. .
2. .
3. .
4. .
Masalah yang sudah ada SAK = ...............
Masalah yang tidak ada SAK = ...............

Rencana tindak lanjut :


........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

12
FORMAT SUPERVISI
STANDAR PELAKSANAAN

No Aspek yang Dinilai Nama Ket


1 Proses Keperawatan
a. Kondisi klien (keluhan utama, tanda
dan gejala)
b. Diagnosa Keperawatan
c. TUK
d. Tindakan keperawatan
2 Strategi Komunikasi
A. Orientasi
1. Salam terapeutik
2. Evaluasi/validasi
3. Kontrak (topik, waktu, tempat)
B. Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
C. Terminasi
1. Evaluasi Subyektif
2. Evaluasi Obyektif
3. Rencana tindak lanjut
4. Kontrak yang akan datang (Topik,
waktu, tempat)
Sumber: Panjaitan, R.U

Keterangan:
a. Beri tanda jika dikerjakan
d. Beri tanda 0 jika tidak dikerjakan
e. Kotak nama diisi nama perawat PP/PA

13
INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN SUPERVISI KEPALA RUANGAN

Nama : Jabatan:
Ruang : Hari/Tanggal:

No Aspek yang Dinilai Dilakukan


Ya Tidak
A Perencanaan Supervisi
1 Kepala ruangan membuat rencana supervisi yang terbagi atas beberapa
periode: harian, mingguan, bulanan, dan tahunan
2 Kepala ruangan menjelaskan kepada perawat pelaksana rencana
supervisi yang telah dibuat untuk disepakati bersama
B Pelaksanaan Supervisi
3 Kepala ruangan menjalankan perencanaan yang telah dibuat
4 Kepala ruangan melaksanakan pre-conference dengan perawat
pelaksana
5 Kepala ruangan menggunakan instrumen supervisi sebagai pedoman
melaksanakan supervisi
6 Kepala ruangan memberikan pengarahan tentang supervisi yang
dilaksanakan
7 Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan masalah yang
akan disupervisi
8 Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan faktor
penyebab masalah yang dihadapi
9 Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan rencana
tindakan untuk memecahkan masalah yang dihadapi
10 Kepala ruangan memberikan penugasan kepada perawat pelaksana
untuk melaksanakan asuhan keperawatan berdasarkan standar yang ada
11 Kepala ruangan memberikan reinforcement kepada perawat pelaksana
sehubungan dengan tingkat keberhasilan yang telah dicapai
C Evaluasi
12 Kepala ruangan melaksanakan post conference bersama perawat
pelaksana
13 Kepala ruangan menjelaskan masalah yang ditemukan pada saat
supervisi kepada perawat pelaksana
14 Kepala ruangan menjelaskan rencana tindak lanjut terhadap masalah
15 Kepala ruangan menjelaskan pelaksanaan supervisi selanjutnya terhadap
perawat pelaksana
D Pendokumentasian hasil supervisi
16 Kepala ruangan membuat penilaian hasil supervsi terhadap perawat
pelaksana dengan menggunakan format yang tersedia
17 Kepala ruangan membuat analisa hasil dari pelaksanaan supervisi
18 Hasil supervisi diinformasikan kepada perawat pelaksana dan ditanda
tangani oleh perawat pelaksana dan kepala ruangan
Sumber: Saljan,M (2005)
Keterangan: Dilakukan = nilai 1
Tidak dilakukan = nilai 0
Nilai: Jumlah total nilai/18 x 100

14
Bekasi,..............................
Yang disupervisi Yang mensupervisi

Nama Jelas Nama Jelas

15
INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA LANGSUNG
PADA PERAWAT PELAKSANA

Nama : Ruangan:
Nama Supervisor : Hari/Tanggal:

No Aspek yang Dinilai Dilakukan


Ya Tidak
A Pengkajian Keperawatan
1 Membuat kontrak dengan pasien (kenal nama, waktu, kegiatan bersama
pasien)
2 Melakukan pengkajian
3 Merumuskan masalah
4 Mendokumentasikan hasil pengkajian data keperawatan
B Perencanaan Tindakan
5 Melakukan pendidikan kesehatan
6 Menciptakan lingkungan terapeutik
7 Melakukan tindakan keperawatan mandiri sesuai standar
8 Melakukan tindakan kolaboratif
9 Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
C Pelaksanaan
10 Hubungan terapeutik (sikap dan teknik terapeutik)
11 Memperhatikan tindakan aseptic dan antiseptic
12 Memperhatikan prinsip tindakan universal precaution
13 Peran serta pasien dalam rencana tindakan
14 Melakukan seluruh tindakan keperawatan yang telah direncanakan
sesuai prosedur
15 Selalu mengutamakan kepentingan dinas daripada kepentingan pribadi,
orang lain atau golongan
16 Tidak pernah melempar kesalahan yang dibuatnya kepada orang lain
17 Selalu menyimpan dan memelihara dengan baik barang rumah sakit yang
menjadi tanggung jawabnya
18 Selalu melaksanakan tugas dengan ikhlas
19 Tidak pernah menyalahgunakan wewenang
20 Selalu menjadi teladan yang baik
21 Melakukan tindakan penerimaan pasien sesuai prosedur
22 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
D Evaluasi
23 Menilai kemampuan atau respon klien yang dicapainya
24 Memodifikasi rencana tindakan
25 Membuat kontrak yang akan datang
26 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
TOTAL SKOR
Sumber: Lumbantoruan, L. (2005)
Keterangan: Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0
Nilai = Jumlah total skor/26 x 100%

Aspek positif:..................................................

16
Aspek negatif:.................................................

Kesimpulan: ....................................................

Tanggapan dari yang disupervisi:....................

Pengarahan langsung: .....................................

Saran dan tindak lanjut:...................................

Yang disupervisi Supervisor

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Atasan langsung yang mensupervisi

Nama Jelas

17
INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA TIDAK LANGSUNG
PADA PERAWAT PELAKSANA

Nama : Ruangan:
Nama Supervisor : Hari/Tanggal:

No Aspek yang Dinilai Dilakukan


Ya Tidak
A Pengkajian Keperawatan
1 Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian
2 Data dikaji sejak pasien masuk sampai sekarang
B Diagnosa Keperawatan
3 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan
4 Merumuskan masalah keperawatan aktual
C Perencanaan Tindakan
5 Perencanaan berdasarkan masalah keperawatan
6 Disusun menurut urutan prioritas
7 Mempunyai rumusan tujuan
8 Rencana tindakan melibatkan pasien/keluarga
9 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain
D Tindakan Keperawatan
10 Tindakan dilaksanakan sesuai rencana
11 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
12 Revisi tindakan berdasakan hasil evaluasi
13 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
E Evaluasi
14 Evaluasi hasil tindakan dilakukan pada shift tersebut
15 Hasil evaluasi dicatat
F Catatan Askep
16 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan pada
format yang baku
17 Perawat mencantumkan paraf/nama jelas, tanggal dan jam setiap
tindakan keperawatan yang dilakukan
18 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
TOTAL SKOR
Sumber: Lumbantoruan, L. (2005)
Keterangan: Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0

Nilai = Jumlah total skor/18 x 100%

Yang disupervisi Supervisor

Nama Jelas Nama Jelas

18