Panduan

ASESMEN ULANG PASIEN

Jl. Madya Kebantenan No.4, Kelurahan Semper Timur, Kecamatan

Cilincing

Jakarta Utara
 PANDUAN ASESMEN ULANG PASIEN RS CILINCING

I. DEFINISI

Asesmen Pasien : Suatu proses pengkajian dan pengumpulan informasi tentang pasien yang

membutuhkan pelayanan rumah sakit, guna mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien serta

pengambilan keputusan pengobatan yang akan dilakukan. ( Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012)

Tujuan Asesmen pasien :

1. Untuk mendapatkan informasi secara menyeluruh tentang pasien yang membutuhkan

pelayanan kesehatan

2. Untuk mendapatkan informasi yang komprehensif guna pengambilan keputusan untuk

pelayanan pasien

3. Untuk memberikan pelayanan kesehatan terbaik kepada pasien sesuai dengan

kebutuhannya.

(montana state hospital policy and procedure, 2012)

Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama:

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan

pasien

2. Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan imagon diagnostic (Radiologi )

untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien

3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah

diidentifikasi
 (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012)

Definisi : Asesmen ulang pasien adalah suatu proses pengkajian ulang dalam interval

tertentu terhadap pasien untuk mengkaji respons terhadap pengobatan berdasarkan asesmen awal

pasien tersebut yang dilakukan oleh staf yang kompeten di rumah sakit. (Standar Akreditasi Rumah

Sakit, 2012)

Tujuan Asesmen Ulang adalah untuk memahami apakah pelayanan sudah tepat dan efektif,

serta menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan

atau untuk rencana pemulangan pasien dari rumah sakit. (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012)

Proses asesmen ulang ini dilakukan berdasarkan hasil pengkajian awal yang dilakukan pada

seluruh pasien di ruang rawat jalan, ruang rawat inap, dan ruang gawat darurat. Asesmen ulang oleh

para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan

sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval

tertentu sesuai kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur. Hasil

asesmen ulang kemudian dicatat dalam rekam medis untuk informasi dan digunakan oleh semua

staf yang memberi pelayanan.

II. RUANG LINGKUP DAN TATALAKSANA ASESMEN ULANG

a. Asesmen Medis

b. Asesmen Keperawatan

c. Asesmen Gizi

d. Asesmen Apoteker

a. Asesmen Medis

Asesmen ulang medis yaitu berdasarkan history taking / anamnesis yang berisi 4 pokok pikiran,

yaitu dan dilakukan setiap 24 jam sekali oleh tenaga medis:

1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS): keluhan utama atau keluhan saat dilakukan asesmen ulang

misal: demam, sesak nafas, nyeri. Kemudian dilakukan pengambilan informasi secara

sistematis dengan menggunakan 7 butir mutiara anamnesis, yaitu:

a. Lokasi (dimana?menyebar atau tidak?)

b. Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya?berapa lama)

c. Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi?)

d. Kualitas keluhan (rasa seperti apa?)

e. Faktor-faktor yang memperberat keluhan

f. Analisis sistem yang menyertai keluhan yang sama

2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): Apakah pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya,

kapan dan sudah berapa kali dan telah diberikan obat apa saja, serta mencari penyakit yang

relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi, diabetes) , perawatan

lama, rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi (untuk wanita),

riwayat alergi.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak

keluarga (diabetes, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit menular.

4. Riwayat Sosial dan Ekonomi: untuk mengetahui status sosial pasien, pendidikan, pekerjaan,

pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, obat-

obatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan, dan kepercayaan).

Pemeriksaan Fisik

4 Teknik yang dilakukan dalam pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi: pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa

melalui pengamatan, meliputi: ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris, dan perlu

dibandingkan dengan bagian tubuh satu dengan yang lain.

2. Palpasi: Suatu teknik yang menggunakan indera peraba, tangan dan jari jari adalah

instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, contoh: temperatur,

turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran

3. Perkusi: Pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk

membandingkan dengan bagian tubuh lainnya dengan tujuan untuk menghasilkan

suara, tujuannya untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan.

Hasil suara yang dihasilkan: sonor: suara perkusi jaringan normal, redup: suara perkusi

jaringan yang padat, pekak: suara perkusi jaringan yang padat seperti di daerah jantung

atau hepar, hipersonor/timpani: suara perkusi pada daerah yang lebih berongga

4. Auskultasi: adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara

yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop. Suara yang tidak normal:

rales: suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran halus pernapasan

mengembang pada inspirasi. Ronchi: nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat

inspirasi maupun saat ekspirasi. Wheezing: bunyi yang terdengar : ngiiik pada fase

ekspirasi atau inspirasi. Pleura friction rub: bunyi yang terdengar kering seperti suara

amplas pada kayu.

Pemeriksaan Tanda vital: Tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu

Pemeriksaan fisik Head to Toe

1. Keadaan rambut dan kepala: rambut hitam, coklat, pirang, mudah rontok, kulit

kepala kotor

2. Palpebra: edema, memar, atau cekung pada pasien kekurangan cairan

3. Sclera dan konjungtiva: ikterik, anemis

4. Tekanan intraokular: meningkat pada pasien glaukoma

5. Hidung: simetris, pembesaran konka, epistaxis, kotoran hidung, pernapasan cuping

hidung
 6. Mulut: higienitas rongga mulut, radang mukosa mulut, gigi dan geligi adanya karies,

sisa makanan, perdarahan, abses, gigi tanggal, lidah: kotor, tonsil: terdapat

pembesaran tonsil, hiperemis. Faring: kemerahan, sekret

7. Kelenjar getah bening: pembesaran

8. Kelenjar tiroid: pembesaran

9. Dada dan punggung:

- Inspeksi: simetris, bentuk/postur, gerakan nafas (frekuensi, irama,

kedalaman, upaya nafas), warna kulit, lesi, edema, pembengkakan

- Palpasi: simetris, pergerakan dada, massa atau lesi, nyeri, taktil fremitrus

- Perkusi: suara paru

- Auskultasi: suara nafas, trakea, bronkus, paru dengan stetoskop

10. Abdomen:

- Inspeksi: abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau

tidak, umbilicus menonjol atau tidak, ada massa atau tidak

- Auskulasi: suara peristaltik usus 5-35x/menit, bunyi keras dan panjang

disebut borborygmi, pada gastroenteritis atau obstruksi usus awal,

peristaltik berkurang pada ileus paralitik.

- Palpasi: daerah yang nyeri harus di palpasi terakhir, palpasi terhadap

seluruh dinding perut untuk melihat adanya peritonitis, pankreatitis.

Adanya massa/tumor, turgor kulit pasien, nyeri tekan

11. Anus: adanya hemoroid eksterna, fisura, fistula, tanda keganasan

b. Asesmen Keperawatan

Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang dilakukan oleh tenaga keperawatan kepada

pasien secara terus-menerus untuk mengumpulkan informasi atau data dalam menentukan masalah
keperawatan yang dialami oleh pasien. Proses asesmen keperawatan yang efektif akan

menghasilkan keputusan tentang asuhan keperawatan yang harus segera dilakukan dan kebutuhan

pasien berkelanjutan. (PPNI, 1999)

Tujuan Asesmen keperawatan pasien adalah:

1. Mengidentifikasi masalah dan memprioritaskan masalah

2. Memilih dan membuat intervensi keperawatan

3. Mengukur dampak asuhan keperawatan yang telah diberikan

4. Mengevaluasi kriteria dan tujuan yang sudah direncanakan

Asesmen ulang keperawatan adalah asesmen ulang yang dilakukan selama proses

keperawatan dalam interval waktu tertentu sesuai dengan kebijakan dan prosedur rumah

sakit.

Asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan dilaksanakan

dalam bentuk proses keperawatan yang meliputi beberapa tahap:

- Pengkajian

- Diagnosis keperawatan

- Perencanaan (intervensi)

- Pelaksanaan (implementasi)

- evaluasi

Standar asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan sesuai

dengan SK Dirjen Pelayanan Medik tahun 1993, terdiri dari:

a. Standar I: pengkajian keperawatan :

- Identitas Pasien: nama, tanggal lahir, tempat tinggal, agama, pekerjaan,

status sosial, status perkawinan, sosial ekonomi, budaya,

kewarganegaraan, status mental (kooperatif atau tidak)

 - Masalah kesehatan sekarang: kapan timbulnya, mendadak atau bertahap,

gejala terus-menerus atau hilang timbul, kuantitas, kualitas keluhan

- Riwayat kesehatan dahulu: pengalaman perawatan sebelumnya, riwayat

operasi, riwayat alergi obat, makanan, penggunaan obat-obatan, rokok,

alkohol, kafein,dll.

- Riwayat penyakit keluarga: untuk menentukan pasien ini memiliki risiko

penyakit genetika dengan tujuan pencegahan penyakit

- Riwayat psikososial: sistem pendukung klien (teman, pasangan, anak-

anak, anggota keluarga lain, teman dekat)

- Kesehatan spiritual: tinjau tentang keyakinan pasien mengenai kehidupan

pasien.

- Pengkajian fisik: keadaan umum tampak sakit ringan atau berat,

pengukuran berat badan, tinggi badan pasien, pemeriksaan tanda-tanda

vital pasien, pemeriksaan tubuh dari kepala hingga kaki, pemeriksaan

setiap sistem organ dengan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi

- Pengkajian data laboratorium dan diagnostik: berdasarkan penyakit

pasien

b. Standar II: diagnosis keperawatan : dirumuskan berdasarkan data status

kesehatan pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan

pasien.

c. Standar III: perencanaan keperawatan: disusun berdasarkan diagnosis

keperawatan, komponennya meliputi:

1. Prioritas masalah, dengan kriteria: masalah-masalah yang

mengancam kehidupan menjadi prioritas utama, masalah-masalah

yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua,

 masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan

prioritas ketiga.

2. Tujuan asuhan keperawatan, dengan kriteria: spesifik, bisa diukur,

bisa dicapai, realistik, ada batas waktu

3. Rencana tindakan : disusun berdasarkan tujuan asuhan

keperawatan, melibatkan pasien/keluarga, mempertimbangkan

latar belakang budaya pasien/keluarga, menentukan alternatif

tindakan yang tepat, mempertimbangkan kebijaksanaan dan

peraturan yang berlaku, lingkungan, sumberdaya dan fasilitas yang

ada, menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien.

d. Standar IV: intervensi keperawatan: pelaksanaan rencana tindakan agar

kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal dengan kriteria:

1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan

2. Menyangkut keadaan bio, psiko, sosial, spiritual pasien

3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada

pasien/keluarga

4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan

5. Menggunakan sumber daya yang ada

6. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik

7. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan mengutamakan

keselamatan pasien

8. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien

9. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan

pasien

10. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan

11. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan

12. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis

yang telah ditentukan

Intervensi keperawatan berorientasi pada komponen keperawatan dasar

meliputi:

a. Memenuhi kebutuhan oksigen

b. Memenuhi kebutuhan Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit:

Pengukuran berat badan, tinggi badan, bentuk sajian makanan, nafsu

makan pasien, perubahan berat badan, berapa banyak minum sehari,

rasa haus, mukosa mulut kering atau tidak, turgor kulit, edema atau

tidak,dll.

c. Memenuhi kebutuhan Eliminasi: Frekuensi buang air kecil, warna bak,

jumlah sehari, frekuensi buang air besar, warna bab, konsistensi

d. Memenuhi kebutuhan Keamanan: rasa takut pada pasien

e. Memenuhi kebutuhan Kebersihan dan kenyamanan fisik: rasa nyeri

(lihat manajemen nyeri), penurunan kesadaran, penggunaan alat bantu

f. Memenuhi kebutuhan Istirahat dan tidur: jumlah tidur, pengggunaan

obat tidur

g. Memenuhi kebutuhan Gerak dan kegiatan jasmani: kebutuhan olahraga,

keterbatasan gerak, perubahan gaya berjalan, butuh alat bantu dalam

melakukan aktivitas sehari-hari

h. Memenuhi kebutuhan Spiritual: agama pasien, kebutuhan ibadan di

rumah sakit

i. Memenuhi kebutuhan Emosional : nilai wajah tegang pada pasien,

bingung, cemas, perasaan sedih, mengkritik diri sendiri, kontak mata

 j. Memenuhi kebutuhan Komunikasi: berbicara lancar atau tidak,

pembicaraan koheren atau tidak, ada disorientasi atau tidak, menarik

diri secara sosial atau tidak, apatis

k. Memenuhi kebutuhan Reaksi fisiologis

l. Memenuhi kebutuhan Pengobatan dan membantu proses

penyembuhan

m. Memenuhi kebutuhan Penyuluhan: pengetahuan tentang penyakit,

pengetahuan tentang tindakan, pengetahuan tentang obat

n. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi

e. Standar V: evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan

berencana

f. Standar VI : catatan asuhan keperawatan : dilakukan selama pasien dirawat inap

dan rawat jalan, dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan

laporan, dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan, penulisannya harus

jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku, setiap pencatatan harus

mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang melaksanakan tindakan dan

waktunya.

C. Asesmen Gizi

Asesmen ulang gizi adalah proses pengkajian ulang pasien-pasien yang berisiko kurang gizi,

sudah mengalami kurang gizi dan atau kondisi khusus dengan penyakit tertentu, berdasarkan hasil

asesmen awal.

Proses asesmen gizi ini dilakukan di rawat jalan dan rawat inap. Proses asesmen gizi di rawat

jalan adalah sebagai berikut:

 Pasien Rawat Jalan

Poliklinik Poliklinik Poliklinik Poliklinik Poliklinik

Skrining Gizi awal

oleh Perawat

Pasien Malnutrisi & Kondisi

Khusus dikirim ke Dietisien

Konseling Gizi
oleh Dietisien

Sedangkan proses asesmen gizi di ruang rawat inap merupakan serangkaian kegiatan yang

berulang (siklus), sebagai berikut:

 Asesmen / Pengkajian ulang gizi dikelompokkan ke dalam 5 kategori yaitu:

1. Anamnesis riwayat gizi

Anamnesis riwayat gizi adalah data meliputi asupan makanan termasuk komposisi,

pola makan, diet saat ini dan data lain yang terkait. Selain itu diperlukan data kepedulian

pasien terhadap gizi dan kesehatan, aktivitas fisik dan olahraga dan ketersediaan makanan di

lingkungan pasien.

Gambaran asupan makanan dapat digali melalui: anamnesis kualitatif dan

kuantitatif.

a. Anamnesis kualitatif: dilakukan untuk memperoleh gambaran kebiasaan makan/pola

makan sehari berdasarkan frekuensi penggunaan bahan makanan.

b. Anamnesis kuantitatif: dilakukan untuk mendapatkan gambaran asupan zat gizi

sehari melalui recall makanan 24 jam dengan alat bantu food model.

Kemudian dilakukan analisis zat gizi yang merujuk kepada daftar makanan penukar, atau

daftar makanan penukar, atau daftar komposisi zat gizi makanan. Riwayat gizi kuantitatif

diterjemahkan ke dalam jumlah bahan makanan dan komposisi zat gizi. (lihat lampiran)

2. Data Biokimia, tes

Data biokimia meliputi

a. hasil pemeriksaan laboratorium,

b. pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi,

c. status metabolik dan

d. gambaran fungsi organ yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi.

Pengambilan kesimpulan dari data laboratorium terkait masalah gizi harus selaras

dengan data asesmen gizi lainnya seperti riwayat gizi yang lengkap, termasuk

penggunaan suplemen, pemeriksaan fisik , dsb. Disamping itu proses penyakit,

 tindakan, pengobatan, prosedur dan status hidrasi (cairan) dapat mempengaruhi

perubahan kimiawi darah dan urin, perlu menjadi pertimbangan.

3. medis dan prosedur (termasuk data laboratorium)

4. Pengukuran antropometri

Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu. Antropometri dapat

dilakukan dengan berbagai cara :

1. Pengukuran TB (tinggi badan)

2. Pengukuran BB (berat badan)

3. Tinggi lutut

4. Rentang lengan

5. Lingkar lengan atas (LiLA)

6. Tebal lipatan kulit (Skinfold)

7. Lingkar kepala

8. Lingkar dada

9. Lingkar pinggang

10. Lingkar pinggul

11. Indeks Massa Tubuh (IMT)

Yang paling mudah dilakukan adalah pengukuran Berat badan pada pasien rawat

inap, sebaiknya dicatat saat pasien masuk rawat inap dan dilakukan pengukuran

bb secara periodik selama pasien dirawat minimal setiap 7 hari.

5. Pemeriksaan fisik klinis

Dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang berkaitan dengan gangguan

gizi atau dapat menimbulkan masalah gizi. Pemeriksaan fisik terkait gizi merupakan

kombinasi dari tanda-tanda vital dan antropometri yang dapat dikumpulkan dari catatan

medik pasien serta wawancara. Contoh: edema, ascites, kondisi gigi geligi, massa otot yang

hilang, lemak tubuh yang menumpuk, dll

 6. Riwayat personal

Data riwayat personal meliputi 4 area yaitu :

a. riwayat obat-obatan atau suplemen yang sering dikonsumsi,

b. sosial budaya: status sosial ekonomi, budaya, kepercayaan/agama, situasi rumah,

dukungan pelayanan kesehatan dan sosial serta hubungan sosial

c. riwayat penyakit: keluhan utama yang terkait masalah gizi, riwayat penyakit dulu

dan sekarang, riwayat pembedahan, penyakit kronis atau risiko komplikasi, riwayat

penyakit keluarga, status kesehatan mental/emosi, kemampuan kognitif contoh

pada pasien stroke

d. data umum pasien: umur, pekerjaan dan tingkat pendidikan

D. Asesmen Farmasi Klinik

Ruang lingkup farmasi klinik adalah fungsi instalasi farmasi sebagai bagian terpadu dari

perawatan pasien atau memerlukan interaksi dengan profesional kesehatan lain yang secara

langsung terlibat dalam pelayanan pasien. Mutu fungsi farmasi klinik memerlukan asesmen

antardisiplin.

Lingkup fungsi farmasi klinik mencakup fungsi farmasi yang dilakukan dalam program rumah

sakit, yaitu:

1. Pemantauan terapi obat (PTO)

2. Evaluasi pemantauan obat (EPO)

3. Penanganan bahan sitotoksik

4. Pelayanan di unit perawatan kritis

5. Pemeliharaan formularium, penelitian, pengendalian infeksi rumah sakit

6. Sentra informasi obat

7. Pemantauan dan pelaporan reaksi obat merugikan (ROM)

8. Program edukasi in-service bagi apoteker, dokter, perawat

Fungsi farmasi klinik yang berkaitan secara langsung dengan penderita, yaitu fungsi

dalam proses penggunaan obat, mencakup wawancara sejarah obat penderita, konsultasi

dengan dokter tentang pemilihan regimen obat penderita tertentu, interpretasi resep/obat,

pembuatan profil pengobatan penderita, konsultasi dengan perawat tentang regimen obat

penderita, pemantauan efek obat pada penderita, edukasi pasien, konseling pasien yang

dibebaskan dari rs, pelayanan farmakokinetik klinik.

Pelayanan kefarmasian di rumah sakit adalah pendekatan profesional yang

bertanggung jawab dalam menjamin penggunaan obat dan alat kesehatan sesuai indikasi,

efektid, aman dan terjangkau oleh pasien melalui penerapan pengetahuan, jeahlian,

keterampial dan perilaku apoteker serta bekerja sama dengan pasien dan profesi kesehatan

lainnya.

Kegiatan:

a. Pengkajian resep

Kegiatan dalam pelayanan kefarmasian yang dimulai dari seleksi persyaratan

administrasil, persyaratan farmasi dan persyaratan klinis baik untuk pasien

rawat inap maupun rawat jalan.

Persyaratan administrasi meliputi:

1. Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien

2. Nama, nomor ijin, alamat dan paraf dokter

3. Tanggal resep

4. Ruangan/unit asal resep

Persyaratan farmasi meliputi:

 1. Bentuk dan kekuatan sediaan

2. Dosis dan jumlah obat

3. Stabilitas dan ketersediaan

4. Aturan, cara dan teknik penggunaan

Persyaratan klinis meliputi:

1. Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat

2. Duplikasi pengobatan

3. Alergi, interaksi dan efek samping obat

4. Kontra indikasi

5. Efek aditif

b. Dispensing

Merupakan kegiatan pelayanan yang dimulai dari tahap validasi, interpretasi,

menyiapkan/meracik obat, memberikan label/etiket, penyerahan obat dengan

pemberian informasi obat yang memadai disertai sistem dokumentasi.

Tujuan:

1. Mendapatkan dosis yang tepat dan aman

2. Menyediakan nutrisi bagi penderita yang tidak dapat menerima makanan

secara oral atau emperal

3. Menurunkan total biaya obat

c. Pemantauan dan pelaporan efek samping obat

Merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap obat yang merugikan

atau tidak diharapkan yang terjadi pada dosis normal yang digunakan pada

manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi.

Tujuan:
 1. Menemukan ESO (Efek samping obat) sedini mungkin terutama yang berat,

tidak dikenal, frekuensinya jarang

2. Menentukan frekuensi dan insidensi efek samping obat yang sudah dikenal

sekali, yang baru saja ditemukan.

3. Mengenal semua faktor yang mungkin dapat menimbulkan/mempengaruhi

timbulnya efek samping obat atau mempengaruhi angka kejadian dan

hebatnya efek samping obat.

Faktor yang perlu diperhatikan:

1. Kerjasama dengan panitia farmasi dan terapi dan ruang gawat

2. Ketersediaan formulir monitoring efek samping obat

d. Pelayanan informasi obat

Merupakan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh apoteker untuk

memberikan informasi secara akurat, tidak bias dan terkini kepada dokter,

apoteker, perawat, profesi kesehatan lain dan pasien.

e. Konseling

Merupakan suatu proses yang sistematik untuk mengidentifikasi dan penyelesaian

masalah pasien yang berkaitan dengan pengambilan dan penggunaan obat pasien

rawat jalan dan pasien rawat inap.

Tujuan konseling adalah memberikan pemahaman yang benar mengenai

obat kepada pasien dan tenaga kesehatan mengenai nama obat, tujuan pengobatan,

jadwal pengobatan, cara menggunakan obat, lama penggunaan obat, efek samping

obat, tanda-tanda toksisitas, cara penyimpanan obat dan penggunaan obat-obat

lain.

Faktor yang perlu diperhatikan:

1. Kriteria Pasien: pasien rujukan dokter, pasien dengan penyakit kronis, pasien

dengan obat yang berindeks terapetik sempit dan polifarmasi, pasien geriatrik,

pasien pediatrik, pasien pulang.

2. Sarana dan prasarana: ruangan khusus, kartu pasien/catatan konseling

f. Pemantauan Kadar obat Dalam Darah

Melakukan pemeriksaan kadar beberapa obat tertentu atas permintaan dari

dokter yang merawat karena indeks terpai yang sempit

Tujuan :

1. Mengatur kadar obat dalam darah

2. Memberikan rekomendasi pada dokter yang merawat

g. Ronde/ Visite Pasien

Merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap bersama tim dokter dan

tenaga kesehatan lainnya.

Tujuan:

1. Pemilihan obat

2. Menerapkan secara langsung pengetahuan farmakologi terapetik

3. Menilai kemajuan pasien

4. Bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain

Kegiatan:

1. Apoteker harus memperhatikan diri dan menerangkan tujuan dari

kunjungan tsb ke pasien

2. Untuk pasien baru dirawat, apoteker harus menanyakan terapi obat

terdahulu dan memperkirakan masalah yang mungkin terjadi

3. Apoteker memberikan keterangan pada formulir resep untuk menjamin

penggunaan obat yang benar

 4. Melakukan pengkajian terhadap catatan perawat akan berguna untuk

pemberian obat

5. Setelah kunjungan membuat catatan mengenai permasalahan dan

penyelesaian masalah dalam satu buku dan buku ini digunakan oleh setiap

apoteker yang berkunjung ke ruang pasien untuk menghindari pengulangan

kunjungan.

Faktor-Faktor yang perlu dipehatikan:

1. Pengetahuan cara berkomunikasi

2. Memahami teknik edukasi

3. Mencatat perkembangan pasien

h. Pengkajian Penggunaan obat

Merupakan program evaluasi penggunaan obat yang terstruktur dan

berkesinambungan untuk menjamin obat-obat yang digunakan sesuai indikasi,

efektif, aman dan terjangkau oleh pasien .

Asuhan farmasi klinik di rumah sakit, meliputi beberapa tahapan, yaitu:

(SOAP oleh Farmasi KARS,2015)

1. Pengumpulan data pasien (subjektif dan objektif): dari rekam medis pasien, profil

pengobatan pasien/ catatan penggunaan obat, wawancara dengan pasien, keluarga,

atau tenaga kesehatan lainnya.

2. Identifikasi masalah terkait obat (Asesmen): mengidentifikasi adanya drug-related problem

Yaitu:

1. Ada indikasi medis yang tidak diterapi

2. Pemilihan obat yang tidak tepat

3. Dosis yang tidak sesuai: terlalu rendah atau terlalu tinggi

4. Kegagalan dalam konsumsi obat: kepatuhan pasien

 5. Efek samping obat

6. Interaksi obat

7. Penggunaan obat tanpa indikasi

3. Rekomendasi Terapi (Plan) : berdasarkan masalah yang teridentifikasi di atas, dapat

diberikan rekomendasi terapi dengan mengubah obat, dosis, rute pemberian, waktu

pemberian, penghentian obat atau pemberian obat tambahan, lakukan pemantauan obat

(hasil laboratorium, gejala klinis), edukasi pasien (cara penggunaan obat,modifikasi gaya

hidup)

4. Rencana Pemantauan (Plan)

Pantau hasil rekomendasi yang diberikan , yaitu:

- Efek terapeutik

- Efek yang tidak diharapkan

- Kepatuhan pasien

- Hasil terapi : kualitas hidup pasien

Semua yang dilakukan dalam asuhan farmasi didokumentasikan ke dalam rekam

medis pasien secara integratif bersama dengan petugas kesehatan lain

III. DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien dalam rekam medis merupakan langkah

kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien.

Secara umum kegunaan rekam medis menurut DEPKES RI, yaitu:

1. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil

bagian dalam pelayanan pengobatan dan perawatan terhadap pasien.

 2. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus

diberikan

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit

dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap

kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien

5. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum

Asesmen ulang seluruh asuhan harus didokumentasikan di dalam rekam medis pada

lembar catatan terintegrasi (CPPT) dengan metode ( S/O/A/P ) yaitu : Subjektif, objektif,

asesmen, plan.

1. Subjektif: berisi informasi tentang pasien meliputi informasi yang diberikan oleh

pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau orang yang merawat.

Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:

a. Keluhan / gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit ,

menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama)

b. Riwayat Penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejalanya

c. Riwayat penyakit terdahulu

d. Riwayat pengobatan , termasuk kepatuhan dan efek samping dari pasien

e. Riwayat Alergi

f. Riwayat sosial dan atau keluarga

g. Tinjauan sistem organ

2. Objektif : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik dan

laboratorium serta hasil imajing (rontgen)

3. Asesmen : Penilaian berdasarkan analisis menyeluruh dari informasi yang

didapat sebelumnya untuk selanjutnya direncanakan pemberian terapi

 4. Plan : berisi renana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan , rencana terapi

yang dibutuhkan dan akan diberikan serta rencana pemantauan khusus yang

akan dilakukan untuk menilik perkembangan kondisi pasien.

REFERENSI

1. MATERI SEMINAR DAN WORKSHOP KARS, 2015

2. PEDOMAN PELAYANAN GIZI RUMAH SAKIT, DEPKES RI, 2013

3. FARMASI RUMAH SAKIT Teori dan Penerapan, EGC 2003