PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN
Puskesmas Siloam Tamako Kecamatan Tamako
Jln. Raya Pokol Kecamatan Tamako 95855

BUKTI EVALUASI INFORMED CONSENT

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis
menentukan standar penilaian inform consent
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian
evaluasi inform consent sesuai standart yang telah ditentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi inform consent,

4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana

evaluasi inform consent kepada seluruh petugas kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa inform consent sesuai dengan form
penilaian,

6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian

inform consent,

7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk

Kepala Puskesmas
8 Apakah kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi
inform consen
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis
membuat rencana tindak lanjut,

10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan

melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................
 DAFTAR TILIK EVALUASI INFORMED CONSENT

Unit :
Nama Petugas :
No. Rekam Medis :

LENGKAP
No KEGIATAN KET
YA TIDAK

1. Membuat informed consent pada setiap

tindakan medis

2. Menjelaskan diagnosis dan tata cara

medis kepada pasien

3. Menjelaskan tujuan tindakan medis

yang akan dilakukan

4. Menjelaskan alternatif tindakan lain

dan resikonya

5. Menjelaskan komplikasi dari tindakan

yang mungkin terjadi

6. Menjelaskan prognosis tindakan yang

dilakukan

7. Kelengkapan identitas pasien

8. Tanda tangan pasien dan atau keluarga

dan saksi

9. Tanda tangan petugas