OPTIMIZED TITLE FOR FORMULARIUM NASIONAL GUIDELINES

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
atas izin dan karunia Nya Pedoman Penerapan Formularium Nasional dapat
diselesaikan . Formularium Nasional (Fornas) merupakan daftar obat terpilih
yang dibutuhkan dan harus tersedia dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai
acuan dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Untuk mendapatkan hasil yang optimal dalam implementasi Fornas,

maka disusunlah Pedoman Penerapan Fornas. Pedoman ini bertujuan untuk
meningkatkan pemahaman tentang latar belakang, mekanisme penyusunan
Fornas, pengelolaan obat, pemantauan dan evaluasi Fornas, serta mengatur
aspek teknis lain dalam penerapan Fornas bagi pemerintah pusat, pemerintah
Provinsi/Kabupaten/Kota , Rumah Sa kit, Klinik , Puskesmas dan Apotek , serta
pihak lain yang terkait dalam penerapan Fornas pada penyelenggaraan dan
pengelolaan Program JKN.
Kepada tim penyusun, kontributor dan semua pihak yang telah

memberikan kontribusi , disampaikan penghargaan dan terima kasih yang
sebesarnya. Disadari dalam pedoman ini masih terdapat kekurangan
dalam penyajian ataupun isinya , oleh karena itu saran dan masukan untuk
penyempurnaan sangat diharapkan .
Jakarta, 12 Desember 2014

Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian
Ttd .
Drs. Bayu Teja Muliawan, Apt. , M.Pharm. , MM

NIP 19670605 199303 1 002
PEDOMAN PEN ERA PAN FORMULARIUM NASIONAL

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
KATA SAMBUTAN
DI RE KTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Upaya untuk mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat

semesta, khususnya pelayanan obat, tidak hanya meliputi upaya untuk menjamin
aksesibilitas terhadap obat, namun juga upaya dalam meningkatkan efektifitas
dan efisiensi pengobatan, sehingga tercapai penggunaan obat secara rasional.
Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 Pasal 25 menyatakan bahwa

daftar dan harga obat, serta bahan medis habis pakai yang dijamin oleh Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ditetapkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Sehubungan dengan hal tersebut telah ditetapkan
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 328/MENKES/SKlIX/2013 tentang
Formularium Nasional (Fornas) sebagai suatu acuan dalam pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), khususnya pelayanan obat di setiap tingkat
pelayanan kesehatan, baik primer, sekunder maupun tersier. Implementasi
Fornas dalam pelayanan kesehatan akan memberi manfaat bagi penyedial
provider pelayanan maupun pasien. Penyedia pelayanan akan lebih mudah
dalam mengatur perencanaan dan penyediaan obat di fasilitasnya. Pasien akan
mendapatkan obat terpilih yang rasional, berkhasiat, bermutu, dan aman. Oi
samping itu, penyelenggara program JKN akan memiliki instrumen pengendali
dalam menjamin mutu dan keberlanjutan pembiayaan.
Oiharapkan buku Pedoman Penerapan Formularium Nasional ini

dapat menjadi acuan bagi semua pihak terkait dalam meningkatkan akses dan
mutu pelayanan obat pada pelayanan kesehatan, sehingga tujuan JKN untuk
menjamin kesehatan masyarakat dapat tercapai. Kepada semua pihak yang
telah memberikan kontribusi secara langsung maupun tidak langsung dalam
penyusunan pedoman ini diucapkan terima kasih yang sebesarnya. Semoga
Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada
kita semua. Amin.
Jakarta, 12 Oesember 2014

Oirektur Jenderal
Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Ttd.
Ora. Maura Linda Sitanggang, PhO

NIP 19580503 1983032001
PEDOMAN PEN ERAPAN FORMULARIUM NASIONAL iii

iv PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
DAFTAR 151
Kata Pengantar Bina Pelayanan Kefarmasian ..
Kala Sambutan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ..
iii
Daftar lsi ..
v
Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor

HK.0203/iii/1346 .
vii
Bab I PENDAHULUAN ........................................ .

BAB II PENYUSUNAN FORMULARIUM NASIONAL
4
A. Mekanisme penyusunan Fornas ..

4
B. Kriteria Pemilihan Obat

7
C. Revisi Fornas ..
9
D. Sistematika Penulisan Formulariu m Nasional .

10
BAB III PENGELOLAAN OBAT FORNAS ..

13
A. Penyediaan Obat Berdasarkan Fornas

13
B. Penggunaan Obat di luar Fornas

14
C. Pelayanan Obat.................... .............. ..
16
D. Peresepan Obat ........................... .
33
E. Pembiayaan Obat PRB dan Kronis.

74
BAB IV PEMANTAUAN DAN EVALUASI . .............................. ..
77
A. Monitoring Penggunaan Obat .............. .....
77
B. Monitoring Ketersediaan Obat (Evaluasi Kerja) ......................... ..
78
C. Penanganan Keluhan ..
78
BAB VI PENUTUP ..
79
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL v

LAMPIR AN -LAMP IR AN
81
Formu lir Usulan Obat
II. Formulir Permmtaan Obat Kh usus Non Formulari um
82
83
III. Formulir Pelaporan Efek Sa mping Obat
85
IV. Daftar Singkatan da lam Fornas ..
87
V. Daftar Kontributor
Daftar Tabel dan Skema

T bel 1 Tingkat Pemhukllan (Statements Of EVidence) .. 9
Tabcl2 Daflar Obal Fornas unluk Program Rujuk Balik JKN .. 19
r abel 3. Daftar Pf!resepan Mak cirnal dalam Forna s . 34
Ske ma 1. Alur Proses Penyusuncln Formularium Nasional 10
Ske ma 2 Alur Pe ngajua n Obal clil lJ ar Fornas . 15
VI I-'I l.lUMAN PENERAPAN FORMULAR IUM NASIONAL

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERA L
BINA KEFARMASIAN DAN A LAT KESEHATAN
NOMO R HK .02 .03/ Ill /13 46 / 2014
TENTANG
PEDOMA N PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Dfl{E:KTUR ,JEJ\ D E RAL B1N i\ K F FAR MASIAN DAN ALAT KES EH .A.T. ~
Menimbang a. bahwa dalam rangka pebksctrl acLl J'UTL Jlltln

Kes('h Htan N asio nal (JKN) m c la l Ui upaya
pem bin aa n pcnggunaan obat yang tercantu m
dalam Formularium Nasional (Forn asj perlu
pedoman pc n erapan Formularium Nasional;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebag3 im cm a

dimak su d dalam huruf a, perlu m en ew pka n
Keput u san Direktur Jenderal Bina Kefa r masian
dan Alat Kesehatan ten tan g Pedoman Pen erapa n
Formuiarium Nasio nai (Forn as);
Mengingat 1 . Und a n g-Un dang Nom or 36 Tahun 2009 t ntan g

K ese h a tan (Lembara n Negara Republ i k Illd on <.; s i3.
Ta hun 2009 Nomor 144 , Tamba han LembClran
Nega r a Republik Ind o n es ia Nomor 5063);
2. Peraturan Pres id en Nomor 12 Tah u n 20 I:,

tenta n g J a minan Ke se hatan (Lembaran Ncgaw
Repub l ik Indonesia TClhu n 2013 Nomor 29)
se baga im a n a telah diu bd h dengan Peraturan
Pn; s iden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran
' ''ga ra Republik Ind ones ia Tahun 2013 Nomor
2 55):
3. P<:raturan Mcntt'ri Kesehata n Nomor

114 'I / M enke s /Per/VIJI/2010 tentan g Org<misasi
cl a n T a ta Kerja Kcm en te ri un K ese h al" n (B nit"
I'gora Rep ublil< indonesia Ta hun 2 010 Nomor
5 85) seba ga imana t elah diubah dengan Pemturan
M enteri Ke se hatan Nomor 3'5 tahun 2013 (B erila
Negara Repubiil< Indone sia Tahun 201 3 Nom or
74 J);
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIO NAL v ii

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun
2013 ten tang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
pada F'asilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan
F'asilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam
penyelenggaraan Jaminan Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tal1Un 2013 Nomor
1392);

2013 ten tang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

228/Menkes/SK/VI/20 13 tentang Komite
Nasional Penyusunan F'ormularium Nasional
2013;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

328/ Menkes/SK/IX/20 13 ten tang F'ormularium
Nasional sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
159/Menkes/SK/V/2014;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 28 Tahun 2014 ten tang Pedoman
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional;

2014 ten tang Pengadaan Obat Berdasarkan
Katalog Elektronik (e-catalogue);
10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun

2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyeienggaraan Program Jaminan
Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA

KEF'ARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN TENTANG
PEDOMAN PENERAPAN F'ORMULARIUM NASIONAL.
KESATU Pedoman Penerapan F'ormularium Nasional

sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Direktur Jenderal ini.
viii PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

- 3
KEDUA Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada

tanggal ditetapkan .
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 12 Desember 20 14
DIREKTUR JENDERAL BINA

KEPARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN ,
Ttd .
Dra. MAURA LINDA SITANGGANG , Ph .D

NIP. 19580503 198303 2 001
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL ix

)( PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
LAMPlRAN
KEPUTUSAN D1RJEN BINFAR DAN ALKES
NOMOR: HK.02.03/111/1346/2014
TENTANG
PEDOMAN PENERAPAN
PEDOMAN PENERAPAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada masyarakat dalam

pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) m e ncakup
pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative termasuk
pelayanan obat sesuai dengan kebutuhan medis. Dalarn mendukung
pelaksanaan tersebut , Kementerian Kesehatan , khususnya Direktorat
Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan berupaya untuk
menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan aksesibilitas obat
dengan menyusun Formularium Nasional (Fornas ) yang akan
digunakan sebagai acuan dalarn pelayanan kesehatan di seluruh
fasilitas kesehatan, baik fasilitas kesehatan tingkat pertama, maupun
fas ilitas kesehatan rujukan tingkat la njutan. Fornas merupakan
daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan te,sedia di fas ilitas
pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN. Untuk
mendapatkan hasil yang optimal, maka disusunlah Pedoman
Penerapan Fornas.
Tujuan utama pengaturan obat dalam Fornas adalah meningkatkan

mutu pelayanan kesehatan, melalui peningkatan efektifitas dan
efisiensi pengobatan se hingga tercapai penggunaan obat rasional.

Bagi tenaga kesehatan, Fornas be rmanfaat se bagai "ac u a n" bagi
pe nulis re s ep , mengopt imalkan pelayana n kepada pas i('n,
memudahkan perencan aa n , dan pe nyediaan oba t di fa s ilitas
pe laya nan k eseha tan. Den ga n adanya Fornas maka pasien a kan
men d a pa tkan obat terpilih ya ng tepat, be rkh asiat, bermutu , a ma n
dan terja ngkau , sehingga akan te rcapai derajat keseha I an
masyaraka t yang se tinggi-tin gginya. Oleh karena itu obat yan g
tercantum dala m Fo rnas h arus dijamin ketersediaa n dan
keterjangkau a n nya.
Penerapan cara pem bayaran paket berbasis diagn c..;a dengan siste m
Indon esia Case B ase Groups (INA- CBGs) dala m s is te m JKN unt uk
fasi litas kesehatan rujukan ting kat lanJutan (fasilitas kesehatan
tingkat kedua dan ket iga) da n po la pemb aya ran dengan sistem
kapitasi pada fasilitas kesehatCln t ingkat per tama dengan ke te ntuan
ba h wa setia p pasien ya n g djamin o leh BPJS Kesehatan tidak
dikenaka n iu r biaya untuk obat yang direse pkan. Meskipun obat ya ng
dires e pkan kemungkin an tidak te rcantum daJam F'o rnas, n a mtln
sud ah te rmasuk d a la m paket pembay aran yang diterima o le h fa sili las
kese h a tan tersebut , se hin gga menuntut pembe ri pelayanan kese h a tan
u ntu k m enggunaka n sumbe r d aya termasuk obat sccara e fi s ie n dan
ras ional telapi efe ktif. OJ eh seba b itu Fornas m erupaka n bagian yang
tidak te rp isahkan dari INA-CBGs dan s is tcm kapitasi, s eb agai kor idor
bagi pe laksanaan untuk meni n gka tkan mutu peJayanan keseh ata n
bagi peserta JKN sesu ai d e n gan kaidah d a n standa r terapi yan g
bcrlaku .
B . Tujuan
1. Tujuan Umum
Menjadi ac uan bagi Pemerintah Pu sat , Pemeri n tah
Provinsi/Kabupaten / Kota. Ru mah Sa kit , dan Pu s kes mas se rt a
pihak lain yang terkait dalam penera pan F'ornas pad a
penyele nggaraa n dan pen ge lo laa n Program JKN .

2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan pemahaman ten tang proses penyusunan dan
kriteria pemilihan obat dalam Fornas.
b. Meningkatkan penerapan Fornas di fasilitas pelayanan
kesehatan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan
dokter gigi spesialis daJam memilih obat yang aman.
berkhasiat, bermutu, terjangkau, dan berbasis bukti ilmiah.
c. Mengoptimalkan penerapan Fornas sebagai ae Lla .., d ." la m
perencanaan dan penyediaan obat di fasilitas k e,;" halC1 11 .
d. Meningkatkan peran tenaga kesehatan dalam mclakukan
monitoring dan evaluasi penggunaan obat dalam sist e m JKN
berdasarkan Fornas.
C. Manfaat
Pedoman Penerapan Fornas dimaksudkan agar dapat memberikan
manfaat baik bagi Pemerintah maupun Fasilitas Kcschatan dalam:
Menetapkan penggunaan obat yang aman, berkhasiat, b l? rmutu,
terjangkau, dan berbasis bukti ilmiah dalam JKN.
2. Meningkatkan penggunaan obat rasional.
3. Mengendalikan biaya dan mutu pengobatan.
4. Mengoptimalkan pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Menjamin ketersediaan obat yang dibutuhkan untuk pelayanan
kesehatan.
6. Meningkatkan efisiensi anggaran pelayanan kesehatan.
PEDOMA,\I PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 3

BAB II
PENYUSUNAN FORMULARIUM NASIONAL
A. Mekanisme Penyusunan Fornas

F'ornas disusun oleh Komite Nasional (Komnas) Penyusunan F'ornas
yang disahkan oleh Menteri Kesehatan, beranggotakan pakar di
bidang kedokteran dan dokter gigi, baik umum maupun spesialis,
farmakologi k1inik , apoteker dan Badan Pengawas Obat dan Makanan
(BPOM).
1. Organisasi
a. Tim Penyusun
I) Struktur organisasi berbentuk Komnas Penyu s unan F'ornas,
terdiri dari :
a) Tim Ahli
b) Tim Evaluasi
c) Tim Pelaksana
2) Keanggotaan Komnas Penyusunan F'ornas bersifat tetap
sampai terbentuk Komite pada revisi F'ornas berikutnya.
b. Proses Pemilihan Anggota Tim Ahli
I) Persyaratan anggota Tim Ahli
a) Tidak memiliki konflik ke pentingan dan bers edia
menandatangani pernyataan be bas konflik kepentingan.
b) Memiliki integritas dan stan dar profesiona! tinggi.
c) Menandatangani surat pernyataan kes ediaan secara
tertulis.
2) Proses rekrutmen Tim Ahli
a) Sekretariat menyampaikan permintaan kesediaan tertulis

dari yang bersangkutan, yang dilakukan 2 (dua) bulan
sebelum rapat perdana.
b) Yang bersangkutan menyatakan kesediaan tertulis I (satu)
minggu setelah mendapat s urat permintaan tersebut
disertai pernyataan bebas konflik kepentingan.
4 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

c. Komnas Penyusunan Fornas
Komnas terdiri atas unsur Kementerian Kesehatan , BPOM ,
asosiasi profesi, perguruan tinggi dan tenaga ah li .
2. Tahapan Kegiatan Penyusunan Fornas

a. Pengusulan
1) Proses penyusunan diawali dengan pengiriman surat
permintaan usulan tertulis dari Ditjen Binfar dan .'\ lkc s
kepada:
a) Rumah Sakit pemerintah dan swasta;
b) Perhimpunan/organisas i profesi dokter, dokter gigi, dokter
spesialis dan dokter gigi spesialis;
c) Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota dan
Puskesmas;
d) Unit pengelola program di Kementerian Kesehatan.
2) Obat diusulkan dengan mengisi Formu lir Usula n Obat

sebagaimana contoh Formulir 1 terlampir. Pengisian Formulir
tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Penu lisan nama obat dituliskan sesuai Farmakope
Indonesia edisi terakhir. Jika tidak ada daJam Farmakope
Indonesia, maka digunakan International Non-proprietary
Names (INN)/ nama generik yang diterbitkan WHO. Obat
yang s udah lazim digunakan dan tidak mempunyai nama
INN (generik) ditulis dengan nama lazim. Obat kombinasi
dituJiskan masing-masing komponen zat berkhasiatnya
disertai kekuatan masing-masing komponen.
b) Pengusulan obat menyesuaikan dengan kelas terapi di
dalam Fornas / DOEN edisi terakhir.
e) Bentuk sediaa.1 dan kekuatan dituliskan lengkap sesuai
dengan yang tereantum pada kemasan / leallet obat.
d) PengusuJan harus meneantumkan a lasan pengusulan.
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 5

b. Seleksi administratif
Usulan yang telah diterima oleh Sekretariat disel e ksi secara
administratif. Usulan yang lolos seleksi administra tif ada lah
yang memenuhi persyaratan s e bagai berikut:
I ) Usulan yang diterima hanya yang berasal dari Fasilitas
Kesehatan, baik tingkat pertama maupun rujukan t in gkat
lanjutan, perhimpunan / organisasi proresi dokter , dokter gigi ,
dokter spesialis dan dokter gigi spesialis , Dinas Kesehatan
Provinsi /Kabupaten/Kota dan unit pengelola program di
Kementerian Kesehatan.
2) Oba t yang diusulkan harus disertai data pcndukung dan
bukti ilmiah terkini (evidence based medicine) yang
menunjukkan manraat dan keamanan obat bagi popu las i.
3) Memi li ki ijin edar dan usulan penggunaannya harus sesuai
dengan indikasi ya ng disetujui oleh BPOM .
4) Obat yang d iu su lkan tidak termasuk obat tradisiona l dan
suplemen makanan.
c. Kompilasi usulan
Dalam waktu 1 (satu) bulan setelah tanggal batas usulan
masuk, Sekretariat melakukan kompilasi usulan yang telah
lulus seleksi administrasi dan dikelompokkan sesuai dengan
kelas terapi
d. Pembahasan Teknis
1) Pembahasan teknis dilakukan bersama Tim Ah li . Usulan obat
yang dibahas adala h yang lulu s seleksi administrasi.
2) Dalam pe nyusunan Fornas 20 13, se lain dibahas dan

dipertimbangkan usulan obat, juga dilakukan rev iew
terhadap se luruh obat yang sudah tercantum dalam Dartar
Obat Esensial Nasional (DOEN) 20 13, Formularium
Jamkesmas Tahun 2013 dan ;)PHO Askes Edisi XXXII.

e. Rapat Plena
Pembahasan dilakukan bersama Tim Ahli,
perhimpunan/organisas i profesi dokter dan dokter spesialis,
perwakilan rumah sakit, perwakilan Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, perwakilan Puskesmas, dan unit
pengeiola program pengobatan di Kementerian Kesehatan. Hasil
rapat pie no adalah rekomendasi daftar obat yang akan dimuat
dalam romas.
f. Finalisasi
Proses finalisasi mencakup beberapa kegiatan sebagai berikut:
1) Penyempumaan redaksional draft akhir romas hasi l Rapat

Pleno oleh Tim Ahli.
2) Negosiasi d e ngan industri farmasi terkait :'-:esediaan dan
harga, khususnya obat -obat yang belum tersedia generiknya
atau untuk terapi penYakit yang memerlukan biaya tinggi.
3) Penyusunan rancangan final romas.
g. Pengesahan
Atas dasar rekomendasi dari Tim Komnas romas , Menteri
Kesehatan Rl menetapkan F'omas melalui Keputusan Menteri
Kesehatan.
B. Kriteria Pemilihan Obat

1. Pe milihan obat dalam F'omas didasarkan atas kriteria sebagai
berikut:
a. Memiliki khasiat dan keamanan yang memadai berdasarkan

bukti ilmiah terkini dan sahih.
b . Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling
mcnguntungkan pasien .
c. Memiliki izin edar dan indikasi yang disetujui oleh BPOM .
d. Memi liki rasio manfaat -biaya (benefit -cost ratio) yang tertinggi.
e. Obat tradisional dan suplemen makanan tidak dimasukka n
dalam Fomas.

f. Apabila terdapat lebih dari satu pilihan yan g m e miliki dek
terapi y ang serupa , pilihan dtjatuhkan pada obat ya n g memiliki
krite ri a berikut:
I) Obat yang sifatnya pa li ng banyak diketa hui berdas a rkan
bukti ilmiah ;
2) Sifat farmakokinetik d an farmakodinamik ya n g diketahui
paling menguntungkan;
3 ) Stabilitasnya le bih baik;
4) Mudah diperol eh.
g . Obat jadi kombina si tctap, harus memenuhi kriterin h<Tiku t :

1) Obat hanya bermanfaat bagi penderita jika dibc okan dalam
bentu k kombinasi tetap ;
2) Kombina s i teta p harus menunjukkan khasiat dan keamanan
yang lebih tinggi daripada masing-masing kompon e n ;
3 ) Perbandingan dosis komponen kombina s i tetap merupakan
perban dingan yan g tepat untuk sebagian besar pasien ya ng
memerlukan kombinas i te rs ebut;
4) Kombina s i tetap haru s m e ningkatkan ras io manfaat-biaya
(benefit-cost ratio); dan
5) Untuk antibiotik, kombinasi teta p harus dapat m e ncegah
ata u mengurang i terj ad inya resiste n s i a tau efek m er u gi kan
la innya.
2. Petunjuk Tingkat Pembukt ian dan Rekomendas i
Tingkat pembuktian dan re kom endasi dida sarka n pada hal -hal
berikut:

Tabel 1. Tingkat Pembuktian (Statements of Evidence)
..
Tiqllat
Beatulr baktl iImIah
Pemlnakti8a ..
I Bukti ~- . -- ~ . -.--
ilmiah diperoleh dari meta analysis atau

J systematic review terhadap uji klinik acak
Ja terkendali tersamar ganda dengan pembanding.
Bukti ilmiah diperoleh dari sekurang-kurangnya

Ib satu uji klinik acak terkendali, tersamar ganda
dengan pembanding.
Bukti ilmiah diperoleh sekurang-kurangnya dari
Oa
satu uji klinik tanpa pengacakan.
Bukti i1miah diperoleh dari sekurang-kurangnya
Db satu studi kuasi-eksperimental yang dirancang
_gen.san ~~!!{.
Bukti ilmiah diperoleh dari studi observasional
yang dirancang dengan baik, seperti studi
I
m komparatif, studi korelasi , kasus-kontrol, kohort, I
dan/atau studi kasus.
Pendapat yang diperoleh dari laporan atau opini
IV Komite Ahli danJatau pengalaman klinik dari
pakar.
C. Revisl Fornas
Pelaksanaan revisi Fornas s e bagai upaya dalam melakukan
peninjauan Fornas dilakukan paling lambat 2 (dua) tahun sekali.
Revisi tidak hanya untuk menyesuaikan dengan kemajuan i1mu
pengetahuan, tetapi juga untuk memberikan ruang perbaikan
terhadap isi Fornas, meningkatkan kepraktisan dalam penggunaan
dan penyerahan obat kepada pasien yang disesuaikan dengan
kompetensi tenaga kesehatan dan tingkat fasilitas kesehatan yang
ada. Penyempurnaan Fornas dilakukan secara berkala. Usulan
materi disampaikan kepada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian
dan Alat Kesehatan, Kementerian Kesehatan dengan mengisi
Formulir Usulan Obat sebagaimana contoh Formulir 1 terlampir.
Proses revisi Fornas mengikuti alur yang telah disebutkan di atas,
direkomendasikan oleh Komnas Penyusunan Fornas, dan disahkan
oleh Menteri Kesehatan.

Skema 1. Alur Proses Penyusunan Fornas
D. Sistematika Penulisan Fornas

1. Ketentuan Umum
Fornas mencakup obat hasil evaluasi DOEN. Formularium

Jamkesmas, DPHO PT. ASKES (Persero) serta obat baru yang
direkomendasikan oleh Komite NasionaJ Penyusunan Fornas.
Adapun ketentuan umum Fornas adalah sebagai berikut:
a. Sistematika penggolongan nama obat didasarkan pad a 29

kelas terapi, 93 sub kelas terapi, 33 sub sub kelas tem pi, 15
sub sub sub kelas terapi, nama generik obat,
sediaan/kekuatan, restriksi, dan tingkat fasilitas kesehatan.
b. Penulisan nama obat disusun berdasarkan abjad nama obat
dan dituliskan sesuai Farmakope Indonesia edisi t c r a khir.
Jika tidak ada daJam Farmakope Indonesia, maka digu n akan
International Non-proprietary Names (lNN)/ nama ge n e rik
yang diterbitkan WHO. Obat yang sudah lazim digunakan
dan tidak mempuny a i n a ma INN (generik) c1it u lis c1 c n ga n

nama lazim. Obat kombinasi yang tidak mempunyai nama
INN (generik) diberi nama yang disepakati sebagai nama
genedk untuk kombinasi dan dituliskan masing-masing
komponen zat berkhasiatnya disertai kekuatan masing
masing komponen. Untuk beberapa hal ya ng dianggap perlu
nama sinonim. ditu liskan di antara tanda kurung.
c. Satu jenis obat dapat tercantum dalam beberapa kelas terapi .
subkelas atau sub-subkelas terapi sesuai indikasi medis.
Satu jenis obat dapat dipergunakan dalam beberapa bcntuk
sediaan dan satu bentuk sediaan dapat terdiri dari l)("iJerapa
jenis kekuatan.
d. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 1 adalah
obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan primer.
e. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 2 adalah
obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan sekunder.
f. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 3 adalah
obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan tersier.
2. Pengertian dan Singkatan
a. Pengertian
I) Fornas adalah:
Daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
fasilita s pelayanan kesehatan sebagai acua n dalam
pelaksanaan JKN.
2) Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan
indikasi. jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap
kasusJepisode. kewenangan pe nulis resep . serta kondisi
lain yang harus dipenuhi agar obat d apat diresepkan
dengan baik dan benar.
3) Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses
pembuatan obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan
digu nakan.
4) Kekuatan sediaan adalah kandungan zat aktif dalam
sediaan obat jadi.

5) e-catalogue adalah sistem info rm asi elektroni k yang
memu at daftar, jenis , spesifik asi teknis dan harga barang
tertentu dari berbagai Penyedia Barang/Jasa Pemerintah.
6) e-purchasing adalah tata eara pembelian Barang/Jasa
melaJui sistem e-cataloguc.
7) Program Rujuk Balik merupakan pelayanan kesehatan
yang diberikan kepa ela penderita penyakit kronis dengan
kondisi stabi l d a n masih m emerJukan pengobatan atau
asuhan keperawata n jangka panjang yang elilaksanakan eli
fasilita s kesehatan tingkat pertama at as
rekomendasi / rujukan dari dokter s pe siali s / su b s pesialis
yang m~rawat.
8) Kondisi terkontrol/stabiJ ada lah suatu kondisi dimana

penderita penyakit kronis be rdasarkan diagnosis
mempunyai pa rameter - parameter yang stabil sesu ai ta to
laksana penyakit kronis dan ditetapkan oleh dokter
spesialis/sub spesialis.
9) Obat tambahan adalah obat yang mutlak diberikan
bersama obat utama dan diresepkan oleh dokt,,"
spesialis/sub spesialis di Faskes Rujukan Tingkat
Lanjutan untuk mengatasi peny akit penyerta atau
mengurangi e fek samping akibat obat utama.
J0) Surat Rujuk Balik (SRB) adalah surat yang diberikan oleh
F'askes Rujukan Tingkal Lanjutan untuk m e rujuk h cdik
pescrta ke Faske s TingJ<at Pertama daJam mn g ka
meJanju t l<an pemeriksaan dan pengobatan pesenn dengan
penyakit kronis dalam kondisi terkontrol dan stabi!.
b . Singkatan
Singkatan yang ada dalam Fomas dapa t berupa bahasa
Indonesia maupun singkatan khusus seperti yang lazim
digunakan .
12 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARtUM NASIONAL

BAB III
PENGELOLAAN OBAT FORNAS
A. Penyediaan Obat Berdasarkan Fornas
Penyediaan obat dilaksanakan dengan mekanisme sebagai berikut:
I. Penyediaan obat di Fasilitas Kesehatan Tin gkat Pertama (FKTP)
a. Pu skesmas
Penyedia obat Puskesmas berpedoman kepada Forn as dapat

dilaksanakan oleh Sa tuan Kerj a Perangkat Daera h (SKPD)
Dinas Kesehatan m e lalui e-purchasing berdasarkan e-catalogue.
b. Klinik
Penyediaan obat di klinik be rpedoman kepada Fomas ya n g

dilaksanakan oleh Instalasi Farmasi yan g a da di klinik . Ji k a
klinik tidak memiliki apoteker , maka pelayanan kefarmasian
dilakukan oleh Apotek J ejaring .
c. Praktik dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi

spesialis layanan prime r
Penyediaan obat untuk praktek dokter, dokter gigi, dokter

spesialis dan dokter gigi spesialis layana n primer mengacu
kepada Fomas yang dilaksanakan ole h apotek sebagai jejaring
pelayanan kesehatan. Mekanisme pe n gadaan oleh apotek dapat
melalui e-purchasing be rdasarkan e-ca talogue.
2. Penyed ia obat di Fasili tas Kesehatan Rujukan Tingkat

Lanjutan/FKRTL (Fasilitas kesehatan tin gkat kedua dan ketiga)
Untuk pelayanan kesehatan sekunder (fas ilitas kesehatan tingkat

kedua) dan ters ie r (fa s ilitas kesehatan tin gka t ketiga) di Rumah
Saki t , penyediaan o bat dilaksanakan oleh Instalas i Farmasi Rumah
Sakit (IFRS) melal ui e-catalogue . Dalam pen yediaan obat, acuan
yang dipakai adalah Fomas dan mekanisme pengadaannya melalui
e-purchasing berdasarkan e-catalogue.

3. Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak terdapat dalam Katalog
Elektronik (e-catalogue) obat, proses pengadaan dapat mengikuti
metode lainnya sebagaimana diatur dalam Peraturan Perundang
undangan yang berlaku .
4. Dalam hal pengadaan obat melalui e-purchashing berdasarkan

catalog elektronik Ie-catalogue) sebagaimana dimaksud butir 1
(satu) dan 2 (dua) mengalami kendala operasional dalam aplikasi,
pembelian dapat dilaksanakan secara manual. Pembelian manual
dilaksanakan secara lan gs un g kepada lndustri Farmasi yang
tercantum dalam Katalog Elektronik (e-catalogue).
B. Penggunaan Obat di Luar Fornas
Pada pelaksanaan pelaya n an kesehatan, penggunaan obat

disesuaikan dengan standar pengobatan program terkait dan sesuai
d engan ketentuan yang berlaku. Apabila dalam pemberian pe\"yanan
kesehatan , pasien membutuhkan obat ya ng belum tercantum di
Fornas , maka hal ini dapat diberikan dengan ketentuan sebaga i
berikut:
Penggunaan obat diluar Fornas di PKTP dapat digunakan apabila
sesuai dengan indikasi medis dan sesuai dengan standar
pel ayanan kedokteran dengan biaya obat yang sudah termasuk
dalam kapitasi dan tidak boleh dibebankan kepada peserta.
Untuk pengadaan obat di Puskesmas mengacu pada Fornas,
apabila di butuhkan dapat dilakukan pengadaan obat diluar
Fornas sesuai dengan indikasi medis dan sesuai pelayanan
kedokteran sete la h mendapat persetujuan dari Kepala Dinas
Kes e hatan Kab/Kota.
2. Penggunaan obat di luar Fornas di FKRTL hanya dimungkinkan
setelah mendapat rekolTlcndasi dari Ketua Komite Farmasi dan
Tempi (KPT) d e ngn n persetujuan Komite Med ik dan
Kepala / Direktur Rumah Sakit. Pengajuan permohonan
penggunaan obat di luar Fornas dilakukan dengan men g isi
Formulir Permintaan Khll!'lIS Obat di luar Fornas sebagaimana
contoh Formulir 2 terlampir.

Pengajuan permohonan penggunaan obat di luar Fornas dilakukan
dengan langkah - langkah sebagai berikut:
(1) Dokter yang hendak meresepkan obat di luar Fornas harus
mengisi Formulir Permintaan Khusus Oba t di luar Fornas
sebagaimana contoh Formulir 2 terlampir .
(2) Formulir terse but d iserahkan kepada KIT untuk dilakukan
pengkajian obat , baik secara farmakologi maupun
farmakoekonomi .
(3) Setelah proses kajian obat sele sai, maka KIT akan memberikan
catatan rekomendasi pada formulir tersebut dan menyerahkan
ke Komite Medik dan Dire ktur Rumah S a kit.
(4) Formulir dengan rekomendasi dari KIT diserahkan kepada
Komite Medik dan Direktur Rumah Sakit untuk meminta
persetujuan.
(5) Setelah mendapat persetujua n dari Komite Medik dan Direktur
Rumah Sakit, obat dapat diserahkan ke pasien.
(6) Biaya obat yang diusulkan sudah terma suk paket INA-eBGs
dan tidak ditagihkan terpisah ke BPJS Kesehatan serta pasien
Skema 2. Alur Pengajuan Obat diluar Fornas
Pcngisian Formu lir

PermintaRn oleh
Dokter yang hendak
m ercscpknn
r Pengka)la n obat bail< seears.
L-P_~
__~ol_og_i____u
__
Komite Fannasi dan Terapi
1 Rekomr nda"
m.u p___~
n p___
m~ ~ko___~
__ __ n om i
Proses
penguJuan Komite Medik dan Dircktur RS
bcrhentl
PEOOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 15

C. Pelayanan Obat
1.
Pclayanan Obat di Fasilitas Kese h a lan

Tingkat pertam a (Faskes Tk. I).
2. Pelayan a n Obat di Fasilitas Kesehal a ll

Rujuka n Tingkat Lanjutan (Faskes Tk .
2 dan 3).
1. mas: Ruang farmasi atau

Tingka t Pertama bekerjasama dengan Apolek Jejarin g.
2. Klinik : Instalas i Farmasi/ Apotek

Jejruing.
3 . RS Kelas D Pratama : Inslalasi

Farmasi/ Apotek J ejaring.
4. Praktek Dokter dan Dokte r gigi :

Apotek Jejaring.
5. Untu k daerah terpencil pelayanan

kefarmasian dilakukan oleh Apotcker
di Puskesmas atau Puskcsmas yang
disupervisi oleh Instalasi Farma s i
Kab/Kola (IFK).
6. Apoteker di IFK dan Din as Keseh ata n

bertugas untuk mensupervisi
pelayanan kefarmasian dan
penge lolaan obat di Puskes m as di
wilayah kerjanya.
Klinik Utama, Praktek d okter spesialis,

dokter gigi spesialis, RS Tipe A, B, C dan
D: Instalasi Farmasi Rum"h Sakit (lFR S )
dan atau Apote k Jejaring.
1. Fasilitas Kesehatan Tingkal Pertam s:

Kapitasi.
2. Fasilitas Kese hata n Rujukan: Paket

INA eBGs.
3 . Obat Kronis dan Obat Sitotoksik

_ _ __ _ _ _ __ ~_ _'___"'_ kan secara terpisah sesu ai

4. Program Rujuk Balik: ditagihkan
secara terpisah sesuai k e tentuan yang
berlaku.
1. Berdasarkan Reko mendasi dari Ketua

KFT dengan Pe rse tujuan Komite Med ik
dan Kepala/Dire ktur Rumah Saki t.
2. Biaya sudah termasuk paket INA

C BG 's dan tidak ditagihkan tcrpisah ke
BPJS Kesehatan dan pasien tidak bolch
diminta urun biaya.
2. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik IPRB)
Peserta yang berhak mempe roleh obat PRB adaJah peserta dengan
d iagnosa penyakit kronis ya n g telah ditetapkan dalam kondisi
terkontrol/stabil oleh dokter s pesialis/sub spesial is dan telah
men daftarkan diri untuk menjad i peserta PRB di Pojok PRB,
sesuai dengan ketentuan yang ditetapk a n ole h BPJS Kesehatan ,
serta membawa ke lengkapan dokumen yaitu Surat Rujuk Balik
(SRB), Resep Obat Kronis, Surat Elijibilitas Peserta (SEP), lcl cnti tas
Peserta dan Buku Kontrol PRB .

Ketentuan Obat PRB
No Ketentuan QOOt PRB
1. Pemberi Layanan l a , Resep

" Dalam penuli s an resep hanya d o kt e r
s pesialis/ dokter sub spesialis /y ang herha k
mere s e pkan obat PRB dan merubah r c se p
obat utama,
b ,Obat
J) Pclayanan obat PRB diberikeo oleh ru a n g
farmasi Pu s kesmas d a n Apotek a la u
Instalasi Farm a si Klinik I'ra ta ma ya n g
be ke rjasama dengan BPJS Kes e h ma n,
2) Dalam hal ruang farm a Si, Puskes mas be lum
dapat melakukan pe law '_n a n o b"t PRB ,
I
maka obatnya disediakan olch Apotck y a n g
bekerja sama dengan BPJ S Keseha lnn ,
O ba t Obat dibe rik a n untuk Diabetes Me litus , I
Hipe rtc nsi , Jantung, Asma, Penyakit Paru I
Obstruktif Kronis (PPOK), Epilepsi, Gan ggu a n
ke sehata n jiwa kr~nik, Stroke , S indroma
Sistemik Lupus Erite m a tosus (SLE) se suai
ketetapan Menteri Kesc hatan,
3. Ac uan Daftar I a, Obat -oba t yang dire sep k a n aleh d o k te r

Obat spesiali s /dokter sub spesialis/di PKRTL
untuk PRB harus s e suai dengan obat ruj uk
balik yang tercantum dalam Parn a s,
b, Oba t tambahan sesuai Dafta r Oba t For nas
yang berlaku,
c, Untuk jumlah maksimal ob a t ya n g da pa t I
dibe rik n n m c ngikuti d a ft a r pe resep nn
maksimal y ang telah dite ta pka n ,
1:,.
'4'::"'"-+"::p:-e-n-y-e-d:7ia =-b-a-t-t--;0::7bat PR B s eperti y ang l e rc,~ n tum d a la m Fa rn a s
- a -n- O
r' PRB tc rs edia di Apatek J ej a ring atau In s ta lasi
Fa rmasi ;'KTP,
1c5, Pembiayaan aba t cL 8i ay a Obat PRB y an g dita gihk a n k'pa da
PRB BPJS Ke s chatan men gaell p,Cld o h a rga <l asa r
abat sesuai e-cata!ogw: dit a mhEl h hi a y a I
pel a ya nan kefannasian ,
b, Penag ihan Obat PRB
Klaim abat PRB ditagihkan s eca r a In pi sah I
No Uraian Ketentuan Obat PRB
oleh Apotekjlnstalasi Farmasi kepada BPJS

Kesehatan sesuai dengan
ketentuanjprosedur klaim yang ditetapkan
oleh BPJS Kesehatan.
6. Ketentuan La;n a. Mekanisme prosedur PRB dilakukan sesuai
dengan peraturan yang ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan.
b. Hal - hal yang perlu diperhatikan pada saat
melakukan verikasi resep obat oleh petugas
farmas; adalah:
1) Pastikan diagnosis penyakit yang dirujuk
balik masuk dalam ruang lingkup PRB.
2) Pastikan kesesuaian obat yang diberikan
dengan resep oba t.
3) Pastikan kesesuaian obat yang diberikan
dengan daftar obat Fornas untuk PRB
yang berlaku dan ketentuan lain yang
beriaku.
Tabel 2. Daftar Obat Fornas untuk Program Rujuk Balik JKN

SUB KELASTERAPI/NAMA
KELAS
TERAPI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN j
2. Lab SR 60 rng
Tl Ing
tCl b 80
--- ---
- .
4
~on
I la b 30 rng
- -
5 glirnepirid
-
I. l ab I rn g
--- - -
_~~ tab 2 m g
3. lab 3 mg
4. I tab 4 mg
6 gli pizi d
I. I l ab 5 m g
2. Jtab 10 mg
- -- --
7 m et fo rmin
I . 1 tab 500 mg
2. 1 tab 850 mg ,~
16.2.2 Antidiabetes ~~renteral

1 human insulin :
a) Untuk diabetes melitus tipe 1 hams dimulai dengan
huma!l insulin_._
b) Wanita hamil yang memerlukan insulin m aka hams
menggunakan hUman insulin.
1. short actinq
inj 100 Ul/mL (kcmasan vial, cartridge disposible,
p e nfill ca rtrid ge)
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka
I 2.
diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan
insulin.
interm ediate acting
inj 100 U l /mL (kcmasan vial, cartridge disposible,
penfill cartridge)
I
Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak
terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat
diabetes oral.
3. mix in s ulin
inj 100 Ul/mL (kcmasan vial, cartridge disposible,
pennll ca rtridqeL
2 analog in sulin :
11. ~dacting
Il1j 100 U I /mL (kcmasan vIal, cartndge dlSposlble,
penfill cartrid e
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka
diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan
insulin.
2 ~. act'in9.
Il1j 100 UI/mL (kcm"san vial, ca rtridge disposibl
I penfill cartridge)
-
SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS
TERAPI
PENGGUNAAN
Untuk diabetes melitus tipel atau tipe 2 yang tidak
terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat
diabetes oral.
3. mix insulin
-
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible,
penfill cartridge)
-----------------------------
- , . .. - '1!;~yt_ -~
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan:
Pemberian obat antihipertensi hams didasarkan pada prinsip
dosis titrasi, mula! dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terba!k.
1 amlodipin
I. I tab 5 mg
2 . I tab 10 mg
2 atenolol
, I. I tab 50 mg
2 . I tab 100 mg
3 bisopro101
Hanva untuk kasus h!pertensi.
I. I tab 5 mg
4 diltiazem
I. I tab 30 mg
2. I kaps SR 100 mg
3. I kaps SR 200 mg
5 doksazosin
I. I tab 1 mg
2. I tab 2 '!!!L
6 hidroklorotiazid
1. I tab 25 mg
7 imidapril
I. I tab 5 mg
2. I tab 10 mg
8 irbesartan
Untuk hipertensi yang !ntolerans! terhadap ACE
inhibitor.
I. I tab 150 mg
2. I tab 300 mg
9 kandesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
I. I tab 8 mg
2. I tab 16 mg
SUB- KELAS TERAPliNAMA
: :;::1 GENERIK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
~ __~__~____~~_________ PENGGUNAA~N
~______________
10
11
Untuk hi~Etensi beratp~da kasus rawat in.a
I. ta b 0,15 mg
lis ino ril

1. t a b5 ~
2. I Lab l Om B
3. I "b 2 0 nU't
1--__.,.-::-__-+-""
13 m e tild9.E.a _ . _______________
Selektir untuk wan ita hamil.
1. la b sa l 2 50 mg ___
14 J1 ire~ ipin _ .
I. ka ps 1Q.!11li _
.-;::--I-'"=a;:.::n,!;ya untuk preeklaml'sia dan tokolitik.
2 2ci-;;:;g----- ..
ta b S-R ------
3. la b SR J O mIL.. _______
15
perindop rilarginin
1,-. lnh .'~_mg
16 p ro ra n o lo l
I. ta b 10 mg.
17
ranl l Jril
l ' l l; b 25 m~
2. tab_5 mg
---I
3. ~ lcth 10 mg
18 te lm isartan
Untuk hipertensi yang intolera'nsi terhadap ACE
-
inhibitor.
1. t b 40 m
2 . t b 80 mg
19 villsnr t:1n
Untuk hlpertensi yang intoleransi terhadap ACE
linhrtor.
1. la b 80 m ;...
2 . ta b 160 109
20 vc r.qpBmil
1 . I ta b 80 n.:>g,_________________
2 . t a l> 240 m
17. OBAT KARD=.;~~=

IOVASc:.=-=::.:
KUL E =:R
:..::...._______________________
17.1 ANTIANGINA
---------1
ate nolnl
J 1. l! ab 5 0 m
22 PEDOMAN PENERAPAN FORMULAR IU M NASIONAL

KELAS
GENERlK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
TERAPI
PENGGUNAAN
2 I dilt i,azem Hel
I I. t.a b 30 mg
3 gl iseril trin itrat
I. ~ t ab sublin ~5 mg
2. I bps SR 2,5 m g
3 . I kaps SR 5 mg
- -
4 iR.2 S~in i trat
I. tab 5 mg
2. I tab 10 mg
17.2 ANTlARlTMlA
I I-~iod aro n
I . ta b 200 m g - -
2 c!igoksin
l. l~~bo25 mg
3 propranolol
I. tab .10 mg
I Untuk kasuskasus dengan gange:uan tiroid.
4 verapamil - - -
Untuk aritmia sUl>raventrikuler.
--- - -
I. tab 8 0 mg
,..!1:;l ANTIHIPERTENSI
I I ramipril
I I. tab 2,5 mg
~ ANTlAGREGASI. ~LATELET
I asam asetilsa.lisilat (asetosa.ll
1. tab 80 mg
2. tab 100 mg
2 r-~~~ idogrel
Hanya die:unakan untuk pemasangan sten j antune:.
Saat akan dllakukan tindakan PTCA dlberlkan 48 tab.
Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun.
Pasien yang menderlta recent myocardial infarction,
ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial
~ase (PADI. ....__
Pasien yang menderita slndrom koroner akut : NON
STEMI (unstable anainal dan STEMI.
Hatlhatl Interaksi obat pada pasie n yang men ggunaka.n
obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI).
I. I tab 75 mg
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
I bisoproloi
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan
fun sl ventrikular sistolik vane: sudah terkoml>ensasi.
1. tab 2,5 mg
2 . tab 5 mg

r-- SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS
GENERIK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
TERAPI
PENGGUNAAN
~
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial flb rllasi atau

sinus takikardia.
3
4 ka~~~~___
I.
2.
5
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik.
kaps 6 25 m g
6
7
spiro nol uk ton
1. I tab 2 5 mg
r~ ril
I
I J. !tab 5 mg
2. tab 10 mg I
~~. OBAT u!\tu.k S~~RA!'l NAPAS
26.1 ANTIASMA
1 am r Ofilin -
r-:---
I. tab 150 mg
2. tab 2 0 0 mg
-
1-- 2 - bud es onid
I. serb ih 100 meg/ dosi s
Tidak untuk serangan asma akut .
----
Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.
2. ih 2 00 meg/dos ls
Harus melaDlpirkan hasil peDleriksaan spirometri.
3 bud eson id - for m oterol (fixe d combina tion)
J. ih 80/4 .5 meg
Untuk ruDlatan teral>i asma pada pasien usia >6
tahun.
Harus melampirkan h asil pemeriksaan spirometri.
2. ih 160/4!5 meg
al
Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia > 6
tahun.
bl Terapi simptomatik pada pas/en denga n PPOK
berat.
Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.
4 deksametason
I. tab 0 5 mg_ _ _
5 fe noterol HBr
I Hanya untu~ ser~ngan asma akut.

SUB KELAS TERAPljNAMA
KELAS
TERAPI
PENGGUNAAN
I. I aerosol 100 m e g/ puff
2. I cairan ih 0 1%
6
ipratropium bromida
Untuk pasien PPOK dengan exaeerbasi akut.
Tidak untuk 'ane:ka panane:.
l. ih 20 meg/puff
7 metilprednisolon
I. tab 4 mg
2. tab 8 mg
3. tab 16 mg
8
salbutamol
l. tab 2 mg
2. tab 4 mg
3. lar ih 0 5 %
4. s ir 2 mg/5 mL
5. aerosol 100 m e g
Hanya untuk serangan asma akut dan atau
bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT
ISindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis).
Harus melam~irkan hasil p e meriksaan spirornetri.
6. serb ih 200 meg / kaps + rotaha ler
9
teofi lin
I. tab 100 mg
2 . tab 150 mg
3 . tab SR 300 mg
10
terbutalin
l. tab 2 5 mg
2 . serb ih 0 , 50 mg/ d ose
11
kom b inasi :
a . salmeterol 125 m eg
b . flutikas on 150 meg
propion a t
Tidak diberlkan pada kasus aama akut .
l. ih 50 meg/ puff
12
kombinasi :
a. salmeterol 15 0 meg
b . flutikason 1 100 meg
propionat
Tidak diberikan pada kaaua aarna akut .
I. ih 100 meg/ puff
13
kombinasi ;
a . salmeterol 150 meg
b. flutikason 1250 meg
propiona t
Tidak diberikan pada kaaus a8ma akut.

KELAS
TERAPI
PENGGUNAAN
1. ih 2 50 me ~r
26.2 ANTITUSIF
[ ko_c!i;_' _ _
I. .Jab 10 rn ~
2 . . ta b 15 m g
3. tn b 20 m g
....2 6 .3 EKSPEKTORAN
n- a sel"il si ste in
~ OBAT untuk SALURAN NAPAS:-:--,=-=====-==-===-_ _ _ ---t

~4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS ~
I i rar ro p~' m h ro mld " ~
Untuk..l!asien PPOK denga~xa cer ba si akut.
Tidak untuk iangka-'pa~ang .
1. ih 2 0 ~1("g/ puff
2 tiotropium ... _ _ _ _ _ _ _ ._
Satu aket berisi 30 tablet d an 1 h andihaller .
I. 18 m e ,. h a ndiha lle r
2.
fel11l0in Na
1. ~ps 50 m g
2. ka }s 100 mg
2 feno b n rbit,,1
1 .--,--' ~Q.10~
,----_+.2=.- ta b 100 mg
3 k a rb'J.maz<::Q1O
1 tab 200 m
2 . sirl OOmyJ S rnL

4 val proat
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general
~~).
1. ta b s a l _ 50 I11 g
2. lab sal 500 mg
3. l ab SR 250 mg
4. :ah SR 500 fl}g
5. sir 250 m 5 mL
~ 1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

I t a s ~m m e fpnR m Rt
I !<.'!P_s ~5Q.112
2 knp s 50 0 l1]g _
26 PEDOMAN PENE RAPAN FORMULAR tU M NAS IONAL

KELAS
TERAPI
PENGGUNAAN
2 ibuprofen
I , I tab 200 mg
1
2, tab 400 mg
3. s ir 100 mgL 5 mL
4 , I sir 200 mgj5 mL
~3 -
rE:~Var diklofenak
\. tab 25 mg
2, tab 50 mg
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI
PALIATIF
8.2 IMUNOSUPRESAN
I hidroksi kJorokuin
Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus
eritematosus.
I. tab 200 mg
-
2, tab 400 mg
16.5 KORTIKOSTEROID
I metilprednisolon
1. tab 4 mg
2, ta b 8 rng
3, tab 16 mg
2 prednison
--- -
1. I tab 5 mg
29 VITAMIN dan MINERAL
I kalsium karbonat
1. tab 500 mg
2
kolekalsiferol (vitamin D3)
Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke
atas dan pasien hipotiroid, pemeriksaan kadar kalsium
ion 1 1-2 5 mmol.
I. kaps lunak 0 25 meg
2, kaps lunak 0 . 5 meg
23.PSIKOF~
23.4 ANTIPSIKOSIS
I haloperidol
I. tab 0 5 mg
2. tab 1,5 mg
3 . tab 2 mg
4 . ta b 5 mE
2
kJorpromazin
I. tab sal 100 mg
3
risperidon
a) Monoterapi schizophrenia.

KELAS
TERAPI
PENGGUNAAN
b) 'I Adjunctive treatment pad a pasien bipolar yang
tidak memberikan re s pon dengan pemberian
lithium atau valproat.,
I. tu b sa l I mg
2. ta b sat2~ m~gL----
l
3 . i ta b 3 mg ~---------
4 trifluo~ ra z in - - - -- - - - -
l. ] tab sa l 5 mg
t-------
OBAT UNTUK PENYAKlT STROKE
17.4-Ai;~TIAGREGASI PLATELET
1
asam a setil salL'll latJ9 sP tosall ~
;f r: b 8 0 mg
2 . ta b 100 mg
2
kl o pidogre l
Hanya digunakan untuk ~emasangan sten jantun.&- ._
Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4 8 tab.
Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun.
Paslen yang mendenta recent myocardIal tnfarctlon ,
ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial
Disease [PAD) .
Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON
STEMI lunstabl~ anginaL d a n STEMI.
Hati- ilati interaksi obat pada pasien yang menggunakan
obat-obat golonen proton pump inhibitor (PPIJ.

l. tab 75 mg
,-
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
I asam asetils al isila t lase tos a l)
J. ta b 80 mg
2 . I tab 100 mg
2 s imvas tati n
Sebagai terapi tambahan terhadap tera pi diet p ada
-
"'pasien I:!.iperli idemia dengan:
a) kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes melitus/PJK.
bl kadar LDL> 100 mg/dL untuk pasien PJK.
c) kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes
melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan s etiap
6 bulan .
I. tab sal ]0 mg
2 . ta b sa l 2 0 mg
--
-'

KELAS
TERAPI
PENGGUNAAN
J! 9 VlTAMIN dan MINERAL --
1 l'iridoksin (v ita min B6)
1. ~ 10mg
2 . . ta b 2 ;5 m R _
- 2 -
siano ko b a la m in (vit..ai0in B 121
-
--
I. I tab 50 ~
3 .ti<l01inJvitamiQ. 13 1)
T
1. tab 50 m g
3.Pelayanan Obat Kronis
Pelayanan obat dib e ri k ~n mel a lui ins talusi

farmasi di FKRTL at a u apotek yang h ck e rJ a sama
dengan BPJS Kese h a tan.
Gbat yang diberikan untuk peny akit kronis yan g
belum dirujuk balik dan penyakil kroni s lain I
yang menjadi k e wcnangan FKRTL.
Aeuan Oaftar 2. Oa ftar obat yang diberikan sesuai c1e n gclI1 I

Gbat yang tereantum dalam Fornas.
3. Untuk Jumlah makslmaJ obat yon g dapo l
diberikan m e ngikuti dafta r pe re sepan
maksimal yang l e loh ditetapkan ol e h BPJS
Kesehatan.
Penyed ia a n G bat G bat penyakit kronis di F KRT L deberik a n
maksimum untuk 1 (s a tu) bulan s e suai indikasi
mcdis, dengan kelenluan sebagai berikul: I
a. Gbal diberikan sebagai bagian dari Paket
INA-CBG's, dan diberikan minimal 7 (tujuh)
hari.
b. Bila sesuai indikasi medis diperlukon
tam bah a n hari pengoba tan , obat d il; e rika n
tcrpisah diluar pake t INA-CBG 'S d a n harus
tereantum pada Fornas, de. ngan pemberian I
maksima! 23 (dua puluh tiga) hari.
PEDO MAN PENERAPAN FORMULA RIUM NASIO NA L 29

No Uratnn Ketentuan Obat PRB
5. Pemb w ya an obat a. 8i ays oba l ya ng ditagihkan okh Insta la si

Farm as i di FKRTL atau Apotek yang
be kerj asama dengan SPJS Kesehatan .
b . Siaya obat yang ditagihka n oleh In s t'a lasi
r a rmasi eli FKRTL atau Apotek m e ngae u
pada harga dasar obat sesua i ('-catalogue
ditambah biaya pelayan a n kc farm asian
4. Pelayanan Obat Program Pemerintah

a. Pelayanan Kese h a ta n bagi peserta penderit a Hl V / AID S ,
Tuberkulosa (TO), m ala ria, kusta, korban n a rk otika va n g
m merlukan rehabilit <tsi medis dan penyak it la in yang
ditctapka n oleh Menteri. dimana pelayanannya dilakuka n di
FKRTL teta p dapat dikl a imkan sesua i ta rif INA- e BGs,
scd: tn g knn o b a tn ya m e n ggu n a kan obat prog ra m .
b. Pen yaki l yan g p~"'ymwJ) obatn y a men ggu n akan obat program
pem erintnh seperti pe nyakit HIV / AIDS, Tu be rk ulosa ITS),
malari a. kusta , ko rban n'J)'ko t ika yan g m emul ukan reha b ili tas i
medis dan penyakit l''l in y an g ditetapk a .C1 ole h Men le ri, di n tur
secara ttrse ndiri .
c. Obat un t uk pt'!:lyanan n.!m aran m elaJon merupak an ob,.,

progra m pt'lllt.' ri n u-Ih van g ditan ggung o [("'h p eIl'l~ r i r~\;lh
u iJn/ a ta u pr l1wr in tnh {'l acTa!:.
d. Penyed iaan
Dl sl ribusi ob.-:u progTam TIl el;:{ lui D jn8 K<:'sl.tha ta n Pn)\'ln ::;i ,
I<: u 111 <:1h Saki! u it unjll k j ln s alas; Fannasi
K" iJu p a ten j Kota .
Oh a\ u ntuk pe iuv" n oll rU nl a WJ1 m e tadun dopat di pcrokh di
F'KTP tf'rtent u ya ng d illi njuk sc baga i in stitus i PI rl erinl;\ w'l.iib
lapnr .
30 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NAStONAL

5. Pelayanan Obat Hemofilia, Onkologi dan Thalasemia
a. Pemberian Obat Hemofilia
Pemberian Obat Hemofilia dilakukan dengan ketentuan sebaga i
berikut:
1) Pemberian obat dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat-3,
2) Fasilitas kesehatan tingkat-2 dapat memberikan obat
dengan mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan
dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan,
3) Peresepan obat sesuai dengan protokol terapi dari dokter
spesialis/sub spesialis yang merawat peserta pad a fasilitas
kesehatan tingkat-2 dengan mengacu pad a rekomendasi
pengobatan sebe lumnya dari dokter spesialis pada fasilitas
kesehatan tingkat-3,
b. Pemberian Obat Onkologi
Pemberian Obat Onkologi dilakukan dengan ketentuan sebagai
berikut:
1) Pemberian obat dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat -3,
2) Fa s ilitas kesehatan tingkat-2 dapat memberikan obat
kemoterapi dengan mempertimbangkan kemampuan
fasilitas kesehatan dan kompetens i sumber daya manusia
kesehatan,
3) Harus memperhatikan hal - hal sebagai berikut:
a) Peresepan obat a nti kanker hanya boleh dilakukan oleh
Dokter Ahli Onkologi/Spesialis KonsuItan Bidang
Onkologi dan harus dilengkapi dengan protokol terapi dari
dokter yang merawat dan telah disetujui oleh Tim
Onkologi (Cancer/Tumor Board), kecuali obat goserelin
asetat dan leuprorelin asetat untuk terap: endometriosis
dapat diresepkan langsung oleh Dokter Ahli Obstetri dan
Ginekologi,
b) Untuk Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli
Onkoiogi/Spesiaiis Konsultan Bidang Onkologi, maka
peresepan obat anti kanker dapat diberikan oieh dokter

tersebut d e ngan Pt; ""'t llj lli'ln Till1 O n>''''''gi (Co l1 ('I , 1 Trill""
Board).
c ) Untuk Rumsh S;Ji<i l yang t id sk m c mrliki Do kl (' " \hli
O nk ol()gl / Sp L'~ ialis Kon s ultan l1 id iln g Ollkologi. It,al{;..
keptltusan p" re s epa n p e rtama ()bal a llti klllke r 1r.. 1 IS
dilakukan oleh Rumah S akit ya n g memiliki Dokle,- r\hl!

Onko logi/Spes iali s Konsu ltan Bidang Onko logi. Peresepan
se la nj utnya dapa ! diberikan o leh dok ler s pcs i,t1i s di
Rum a h Saki ! terscbut sesu a i rekomendas i dEl n
p erse tujtlan Tim Onko logi (Canc<,,-/ Tu mor B oard).
d) Pen g;1juan kla im p "cla pemberinll " hell ke n otC'fClPI "erlahr
sestlai dcngi.ln tarif cl a s a r JNA- CBG'~ ditnrn lwh I.ol'il o hnl
ke m o terapi yang j enis nya scsu a i d enga n l'ol'll [l ,. d a ll
besarannya sesual dengan e -catalogue.
e ) Untuk Jl lmlah m nksimal obat ya ng dapat dib( rikiln
m c ngikuti daftal' peresepan mak si mal yang !<'Ia h
ditetapkan.
c. Pemberian Obat Thalassemia
Pem be ri a n oba! th a lasse mia dilaku kll l de nga n k let lLu>t 1l
sebaga i berikut:
I) Pembe rian obat dil akuka n di fa s ilil ;" kesehalan t !ng k<' 1 .\.
2) Fas ili tas keseha tan t ingkal- 2 d a pa! m e rn bcr d l11 "ba t
t h a lasse mia den g' 1\ mempen imb'lllgkan kf'nl..' 1I1fJl ra n
fasilitas kesehatan dan k o mpe te nsi s m n bc r ddV ;] mdtlusi
kcs(' hatan.
3) Apabila hendak dilakuk a n di ",~kcs ItIl,.(k itl- 2 muka
peresc pan obat yan g clibe rik an haru!..i sesl!u i den ~a ll protokoJ
terapi dari dokte r spcsi8 li s/s ub spesi:. Ii'l "R n g nwra wat
4) Peserta pada fas ilit as kes(' h a tan ti n )<k,1I -2 (knga n m enga (' u
pad a rekomend us i pcngoba tan scb<'!u mny a dnri d rlkl.c r
spesialis pada fasili tas kese ha tan t ing ka t :l .
5) Dabnl kondisi tertenlll pe mbe rian olxl! ti wlassl'llllu du p ac
di la kukan di pe laya na n rawa t jala n _
32 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARI UM NASIONAL

D. Peresepan Obat
Peresepan obat di fasilitas kesehatan didasarkan pad a daftar obat

yang terdapat dalam Fornas sesuai indikasi medis dengan ketentuan
peresepan sebagai berikut:
J. Apabila resep yang dituliskan oleh dokter, dokter gigi, dokter

spesialis dan dokter gigi spesialis adalah obat bernama dagang
namun tersedia produk dengan nama generik (INN), maka petugas
ApotekjInstalasi Farmasi dapat langsung mengganti obat tersebut
(auto switching) dengan produk dengan nama generik (INN).
2. Obat yang dapat diresepkan FKTP adalah obat yang digunakan

untuk pelayanan kesehatan dasar dan diberi tanda eek (--J) pada
kolom "FASILITAS KESEHATAN TK J".
3. Obat yang dapat diresepkan FKRTL tingkat kedua adalah obat

yang digunakan untuk pelayanan kesehatan sekunder dan diberi
tanda eek (,i) pada kolom "FASlLITAS KESEHATAN TK 2".
4. Obat yang dapat diresepkan FKRTL tingkat ketiga adalah obat yang
digunakan untuk pelayanan kesehatan tersier dan diberi tanda eek
(--J) pada kolom "FASILITAS KESEHATAN TK 3".
5. Obat diberikan sesuai dengan restriksi penggunaan yang

tereantum dalam Fornas yang merupakan batasan terkait dengan:
a. Pembatasan Indikasi.
b. Jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap kasusjepisode.
e. Kewenangan penulis resep.
d. Perlunya pemantauan terhadap kemungkjnan timbulnya efek
samping.
e. Ketentuan hanya dapat digunakan untuk kasus-kasus tertentu.
f. Perlunya monitoring ketat atau pertimbangan medis.
g. Perlunya pechatian terhadap sifatj eara kerja obat.
h. Perlunya eara atau perlakuan khusus.
1. Perlunya fasilitas tertentu.
j. Ketentuan dikombinasikan dengan obat lain.

6 . Pe re s e pa n m a k s im a l
Pt'resep <J11. rna k sim al ob;) l a d a la h p edOln a n j u nl la h n"!,'"!k s in1..-d

untuk pe rese pa n , na m un apab da m emc rl u l",n k bi b iJ a m ' ~lk ~t: s u a i
den.g<"1n indikas i medis, ma ka dip e rlu k~ l.L pl'rs ~ t ll lll an 1( rrli lc

Medlk d a n Ke p a la / Di re ktur Ruma b S aki t.
Tabel 3. D a fta r Perese pa n Ma k s im a l D a la m Fo rnas
No Sub kelas Terapi/Nama -~I~ Peresepan

Generik / Sediaan/ Kekuatan/ Restriksi Maksimal
f-cl:-.-A:-:N='A:-:L:-CG::CE::-S::CI~K:",";AC:N:::T:2IPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,
ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK

fc n ta n il ------
r-
inj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat
yang tidak respon dengan opioid lainnya
dan harus diberikan oleh tim medis yang
d apa t melakukan resusitasi.
patch : U;;:tuk ny~ri pad a pasien kanker yang
tidak teratasi dengan analgetik opioid .
Terapi harus dimulai dari non opioid terlebih
dahUlU jika memung.kinkan . _ __ _
"I inj 0 ,05 m g/ mL (l. v ) _ ~ S-:'mp ! k as u s
f
2 . pa tch12.- m c g/j a m 10
_ _ _ p a tch / blll " n .
3 p a tc h 5 m eg/ jn m 10
L p,-,tc h / lJll I:ln.
f---::::---+-.,.4c:..--!-lrp,a tc h 50 meg/ p m 5 p a tc h / h u la n .
2 kori c in
} . T ta b 10 mg 20 ta bj rn inwl.
2.1 ta b 2 0 mg :2 0 ta b / Illi liggu.

J m o rli n He l -
Hanya untuk pemakaian pada tindakan
anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan
untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak
respon terhadap analgetik non narkotik atau
nyeri pada seran~an jantllJ!g___
1. tab 10 m g __30 \, n b /bl i\ n n .
2. ta b S R I O m g . 3 0 la b / b u b n .
3. w b S R 15 m g J il t ~lb / l> l1 l o n .
4 . ._ inj 10 m g/.'!ll-d!...m J s.k .J ivJ 1 a mp/he ir!.
4 p e tiriin
1._ i!,j 5 0 rn ~"'-1i.~ . /s k .f iv . ) 2 am p /ha n
Hanya untuk tindakan anetesi dan nyeri
sedang hingga berat pada pasien yang
dirawat di Rumah Sakit .
Tidak digunakan untuk nyer! kanker .
I
34 PEDOMAN PE NERAPAN FORM ULARIU M NAS IONAL
Sub kelas Terapi/Nama Peresepan
No
Generik/Sediaan/Kekuatan/Restdksi Maksimal
5 s u fe nta ni l
l j Elj 5 mcg/ mL (i .v. ) 3 via l/ ka su s .
Ha nya untuk tindakan anestesi yang
diberikan dokter anestesi
1 .2 ANALGESiKNON NARKOTi j{"
I
H'
i bu f ~O fe n
s ir 100 mg/5 mL
2 . s ir 2 0 0 mgL 5 mL
I b tl/ kasu s.
l _btILka s." ",
-
2 ke topro fe o_ _
----
I ~Om K , 2 s u p /ha ri, I
Untuk nyeri sedang sampaib erat pada m nk s 3 ha ri.
I pasien yang tidak dapat menggunakan
analgetik secara oral.
3
Pemberian maksimal 3 hari .
ke roro lak
--- - I
. -
I. io j 3 0 m g/ mL 2 3 amp / hari,
Untuk nyeri sedang sampai berat untuk maks 2 hari.
I pasien yang tidak dapat menggunakan
..i'.na.lgetik secara oral.
Pemberian maksimal 2 hari.
4 n Rlrium dik lo fe o ak
I
I. I tab 25 '!lK...
- 30 tab /b u la n.
2 . I tab 50 mg 30 ta b / b ula n .
5 j>arasetamol
I. s ir 12 0 m g/5 m L .1 2 btl / ka s u s .
2. tt s 60 m g / O,6 m L ,I 1 b tI Lk <lS US.
I
3.
drips (io fu s) 1000 mg / 100 m L
Hanya untuk pasien leU yang memerlukan : 3 ""/b,""~
f antipiretik berkelanjutan.
6 t ra madol
1. in j 50 mgL mL _ _5a mp / h ~
Hanya untuk nyeri sedang sampai berat
pasca operasi yang tidak dapat
meng~nakan analgesik oral. I
# A~TIPlRAI
1 ."'!OQu ri n oL . - -
~
Tidak untuk nyeri a k ut .
1. I ta b 100 mg ' 3 0 ta b /b ul a-n-.
2 . I ta b 3 0 0 m g 30 ta b / b ul ::l0
2 ko lkis io
1. I tab 5 00 m eg 3 0 ta bL bu la o ,
3 p ro be n esid
I. ta b 5 0 0 m g 30 tab/bul a o.
2 . ANESTETIK
~ OBAT-iintuk PROSEDUR PRE OPERATIF
T rrlldazolam

PEDO MAN PENERAPAN FO RMU LA RIUM NASIO NA L 35
Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi Maksimal
D ai-at digunakan untuk pre medikasi sebelum
induksi anestesi dan rumatan selama anestesi
umum~ . ~__~~~~______________________
1 ~i 1 m E/ m!. (i.v .) :--o-:----~ Dosls rumatan

+Dosis rumatan : 1 m : 1 mg/j a m (24
2. In) 5 m g / mL (t.v .) rng /hari) .
DOSIS pre medikasi: 2,5-5 mg (hanya Ix

Dosis pre
medikasi: I
L pemberian).
3 . ANTIAL~ OBAT untuk ANAFIL:;:A

d e ks a mf'tas nn
==IS
KS"'=-_ _ _- ,_
2 .5- 5 mg
(h a nya

_
___IJ x p,;mb crJa n)
1. in j'; m g/m LJi\'.J i. m .l 4 a m ~ri .

2 lorata din
' labl U mg ~a b i h r i,
maks 5 h a ri.
+
3 f
s c tl r izin _
11. ta b 10 m g 1 ta b / hari,
ffi ",k s 5 h a rI.
_ _...,....'-",a
2 . s ir - mg/5 m L _ _ 1 br lL5as lI s .
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI= -_ _ _ _ _ __
1
~laZ~~j~ m g /mL (i.v. )
I Hanya untuk i.v
_
10 Cl mp / knsll s,
[ kccua ii 11 l1tuk
kasu_s di leu.
2. lar re k ta l 5 m g / 2,S mL 2 l u be /hari,
bi la k~rlJi:
3 . la r re kta l 10 m g / 2 , 5 m L 2 tube/ hari ,
~ i la k ej ctng .
r, 'nil oin Nu
I. _ kn2!? 50 m g g O l<apsl.!>' lllln
2 . kaps .lQ9 mg ()O i<al?sLE u l~U l
. J . ' inl 100 ,ng/2 m L Do s is a w al
m al<s 10 am p,
Dapat di gunakan un l uk st atus k on; i.dsivus . chla nju l kan
d e/l{~a[l
r Ul tl a tan .
+. Ill) .S.IUn g/ mL 4 ;)Il1 [1 / il mt.
I?apa~_ci_~g.t_~akan u n tu k status ko nvuJs~vu s ,
It'll o b;!r bit ...d
, 1,11.J 30 m~
~2 lab 100 mg C,O tn bj hu llln .
.1 . IIrj :'i O ms/mL .40 m g / kgBB.
1 k arb a m f-l zepin
I tn t> 20 0 mg 12 0 ,,, bi b dn n
2 s ir 1.00 mgj 5 mL 1 Giij'hu lan
3 PEDOMAN PENERAPAN FORM U ~ IU M NASIONAL

i --
No
Generik/ Sediaan/Kekuatan/ Restriksi Maksimal
5 v a l roat
I-Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general
epilepsy).
1 ta!o sal 2.?0 rn g 9 0 tab/ bu~

2. ~~8 1500mg_ bO tab / bulan.
3. tab S R 25 0 mg ~tab fbu lan .
r 4 . ta b SR 500 mg 60 tab / bulan.
5. sir 2 50 mg/5 mL 5 btl/bulan.
6. ANTllNFEKSI
6.2 ANTIBAKTERI
-
6.2.1 Beta laktam
1
j sefazolin
s e rb inj 1 gjvial
Digunakan pada profilaksis bedah untuk
Selama 2 4 Jam.
mencegah terja_din~a infeksi luka operas;'

2 seftazidim
I. serb inj 1.000 mgLvial 10h ~
--
-
Terapi Iini ketiga sediaan injeksi/infus.
Diberikan kepada pasien yang telah resisten
dengan antibiotika lain (dibuktikan dengan
I hasil resistensi test).
3 t~efl..rEk~im
1. tab 250 mg 10 tab/kasus.
2 . tab sal 500 mg 10 tabLkasus .
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.4 Makrolid
I azitromisin
I. tab 250 mg -- -
3 tab/ kasus.
2 . tab 500 mg ~ ab/kasus.
3. sir kering 200 m g/5 mL
-- I btl/kasus.
6.2.2.6 Kuinolon
1 levoOoksas in
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
1. tab 500 m g maks IO -~
1 2. inf 5 mg/ mL maks 10 hari.
'2' onoksasin
-
1. T~ab 2 00 m g maks 10 h m l.
2. tab 400 mg
-
3 siproOoksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
I. inf2 mg/ mL 4 btl / hari.
6.2.2.7 Lain-~n
'-t I rne ro[le nem =r= ~
PE OOMAN P EN ER APAN FORMULAR IUM NASIONAL 37
+
Generik / Sediaan / Kek-.!!atan / Restriksi Maksimal
a ) Hanya untuk terapi Hni ketiga yang terbukti
-,------t- ESB_L pos i tiL -----'
LJ) Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika
: bakteri penyebab masih sensitif terhadap
antibiotik lini satu maka meropenem
1 dihentikan dan diganti dengan antibiotik
~sesuai. _ __
c ) Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah
jantung.
l~rb inj 500 m g/v ial Febrile
'J. serb inj 1. 000m g/ vial neutropenia :
dos i s 1- :'\
g/ h ari. sa m pa i
ANC l!io t a s
SOO / m m3.
Sepsis dan
infeksi berat
lainnya:
dos is I :'\ g/ h a ri
2 Jm)
I.
o nid!,zo_1_. _ __
I" r i llr 5 m g/m L
111 :l k s 7 ha ri.
6 .3 ANTIINFEKSI KHUSUS
-- ---
6 .3.2 Antituberkulosis
I IeISl1lbUIOI - - -
I I. lub 4 00mg
---=r 15 I11g/kg Bf:l.
Dapat digunakan untuk paduan OAT kategori l1laksimD [
2, ta!lap.!apjutan. g cl;-,m;) 4 hul a n
1 tab/IS kg BB, maksimal selama 4 bulan l;mj ul ;m
}a!!.tutan_pem~eri_an 3x seminggu . p,' rn bcri;)11 3x
_ -f,Di~nakan untuk TB MDR. " .-", i 11 1).1-'-11.
2 lab 500 m g _ ___ -I
'2 ison iazid

I. lab 100m 10Il'l g / k g HB,
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada l1.1.'lk s im a ! 6
anak. IJU !8 11 set i o p
10 "!.g/kg BB , maksimal 6 bulan seti~ hari. tl,iJri.
2. l ub 3 00 m g 1 l a b [J Ua mg)/
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada h .:-' r j, lllaksima l
ODHA dewasa . h [;UI "I1.
1 tab(3~O ~g)l .~ari., E1~~~~1 6 bul,a n .

3 .piJ"~!!,n!njd._ .
g 20- .1 0 m g / kg
1. 1 l<1b500m _ ---_.. - , Em .
Digunakan untuk TB MDR.
20-30 mg/kg BE.
38 PEDOMAN PENERAPAN FORMU LARIUM NAS [ONAL

Sub kelas TerapiTNama Peresepan
No
Gelle_r j.k/Sediaan/Kekuatan/Restriksi Maksimal
4 strepto misin
Dapat digunakan untuk paduan OAT kat 2, tahap
awal.
1"':':": serb inj l00lfm g/0al 1 5 mg/ leg BS
15 mg/kg BB maksimal 2 bulan pertama maks 2 bulan
pemberian setiap har!. pertama
Digunakan untuk TB MDR. pemberian
seliap hari.
5 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk
I dosis lelap (KOT/ FOC)

1 tab/ 15 kg BB, maks selama 2 bulan pertama.
-
a. rifampisin ka.el 150 mg 1 tab/l5 kgBB ,
b._ ) soniazid tab 75 mg maks selama 2
c. pirazinamid tab 400 mg bulan pertama.
d. eta mbutol tab 275 mg
6 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk -
dosis lelap (KOT/ FOC)
1 tab /15 kg BB, maksimal selama 2 bulan
pertama.
a. rifam pisin I k apl 150 mg 1 tab/ 15 kg BB,
b. isoniazid tab 150 mg maks selama 2
bulan pertama.
7 kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis
lelaJ) (KOT/ FOC)
1 tab/5-S kgBB, maks 2 bulan pertama,
pemberian setlap hari.
a. rifampisin kapl 75 mg_ I tab/5-8
b . isoniazid tab 50 mg kgBB, maks 2
c. pirazinamid tab 150 mg bulan pertama,
pemberian
setiap hari.
8 kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis
lelaJ) (KOT/ FOC)
1 tab/5-S kgBB, maks 4 bulan lanjutan
pemberian 3x semi~.
a. rifampisin kapl 75mg_ I tab/5- 8
b. isoniazid tab 50 mg kgBB, maks 4
bulan lanjutan
pemberian 3x
seminggu.
9 kornbinasi '.1ntuk dewasa: Paduan da lam bentuk
Kombipak
Makslmal 44S tab selama 2 bulan pertama,
pemberlan setiap har!.
a. rifampisin kapl 450 mg Maksimal448

[ I.~No __~G
~e~n~e~r~ik~'~
b . IsoniazId
/Se
~d~a=
i= a~n~
/K~e~k~u==a~~l~
tan /:Rre~s~t~r~ik~s~i~____+-~~NI~a~k=s~i~m~a~I__-4
tab 300 rn~ l;~b s cilllna 2
l
"c:'-' -tJ'ii",
-"" raz=_I,,'n"-'am=:.oi"'
b ul a n per ta rn a ,
d__________________---I..:t"'a"b'-';sC;0"'0;:-n"".:.<"----11
lg
penlb ef"i a n
s c ti a p h i! Ii .
d. I etambutol tab 2 S0 m g
~. dan 5 00m g
10
kornbinasi untuk dewasa : Panduan dalam bentuk
komb~~.~~--~----:~~--~~~------_ r- - -
Nlaksimal 144 tab selarna 4 bulan, lanjutan
'pernberian 3x seminggu,
a. rifampisin 450 mg Maks im a.I 14 4

l:l b se lA. ln a 4
r-:-b-. --c-is-o-n-:-iaz --g-------l bu la n , In nj u ta n
-ci--:d----------------------+-3"'0=-0= -m
pe mberi a n 3 "
_
1I
1 -,-__-,--__-;____-:-__
_-t. -;-_...L.
kom b iTlas i untuk anak: Paduan d alam bentu k
I:.:.ggu-'------1
-=--:-____-;-;--"--;--__-:-______+.-,s:.:e:.:.m= lIl
I
&~~ 1
Nlaksirnal 280 tab selarna 2 bulan pertarna
jl emberian setiap harl,
a. rifampisin _______________~ kapl 7S ~ Ma ksim al -? -8-0- 1
f-"
b.:... + "'"'o"'
is n"-":
laz "---:-;-_ _ _ _ _ _ _ _ _-t-'t.-:a,;b'-;:.l ..;:0c;:0;-'-"
= id nt.~ tab sclamo 2
c. ~razinamid tab 2 00 mg _ ~::~e~=tmaJ

12 k omblnasi untuk anak : Paduan dalam bentuk
_kombipak
Nlaks-'!im
=a.::-I~3:-:3:-:6;:- tab selama 4 bulan-;l-a-n"'ju
-:"ta
-n- -------+--
pernberian setiap hari.
a. rifa mpi s in ka pl 75 m g Maksima l 336
b. isoniazid tab 100 mg tab sela m a 4
b ula n lanju ta n
pemb<; rio n
sctia p h ari.
6 .3.3 Antiseptik Saluran Kemih
1 asa m p ipe mida t
6.4 ANTIFUNGI
I. kaps 400 mg
1 2 8 k a ps/ka sus.
---
6.4.1 Antlfunld Sistemik
1 flukonaz~_ v I ~~__
I. ka p s I 50 m g ----:--;-~--=;_;___;_____c:-:---_::____1 I ka p s / h a n
Dapat digunakan untuk kandidiasis sistemik. maks sela ma 7
hari.
2
~ 2.
n is tatin
1. t.ab sa lu! 5 00 .000 UI
susp 100.000 UI /m L
-;:-~
3 0 t"b/bt~ I ~.n
2 btl/kasus
q
untuk 1
I
Dapat digunakan untuk infeksi jarnur oral. minggu . _ _I

_---".-.-"
N-L,
~_._ ..
Sub kelas Terapi/Nama
Generik/SediaanIKekuatan/Restriksi
Peresepan
Maksimal I
6.5 ANTIPROTOZOA
6:5~i--Antiamuba din Antigardiasis
1 Met ro nidazol _ __ . _ _
I. Ctiar
infus 5 mg7mL 13 btl/hari.
-6.5.2 Antimalaria
_ .----- -- - - --_.
6.5._~~ Untuk Pengobatan
1 k omb inasi : - 2 4 t a b/kas us.
~~ arte m e t h er 1 20 mg
-2. lumefantrin 1 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum .
6.6 ANTIVIRUS
6 .6.4 Antihepatitis
1 ~ efovir dipivoksil
1 Diberikan pada :
- - - - .
al Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif
dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi.
! bl Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan
I k pemberian analog nukleosida.
, Tidak diberikan pada :
~
Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan
~jal.
bl Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak
I menunjukkan respon pada minggu ke 10-20.
II tab !O mg 30 tab/bulan,
dievaluasi
i setiap 6 bula n .
7. ANTIMIGREN
-:::.~ . ~ -..-.-
--
7.2 SERANGAN AKUT

1 I
c rgotamin
-
--- ..
1
I
Dan~ !!!gunakan untuk seraJ!g_an m~l2:en akut. ~_ __ __
I I. tab 1 m g 8 tab jminggu.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI '
PALIATIF
8.1 HORMON
-~
dan
- _...__._
~F : _. ANTIHORMON I
1 anastrowl
Dapat digunakan untuk kanker payudara post
menopause dengan pemeriksaan reseptor
est rogen/progesteron p ositif.
2
-tt;.I ta b 1 m g
bikalu t.a mid
30t ~ b ul a n .
I
Untuk kanker prostat, diberikan bersama
-
I goserelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1
~~ka PSA membaik.
. I . tab sal 50 m g 30 tab/bulan .
3 I e kse m esla n
I Dapat digunakan untuk kanker payudara post
menoI'ause, ER dan/atau PR I'ositif.

~
~o L
Generi~LSediaan/Kekuatan/Rest~!~
T Peresepan
Maksimal
J. ta b 25 m :J'<2. ~ d9 n .
4 gosc rcli n asetat
' 1. in36 m~ -- ---_~
a) I Oapat digunakan untuk kanker I vial / b ulan .

~ayudara dengan hormonal reseptor
I
t-:-:--_-==E"R= /ccPRL.I'."sitif pr~.menopause .
b) Oapat digunakan untuk endometriosis. I v ial/b\l l,m;
m aks 6
v ia l/kasu s.
f-c-,-)----l-::Oa-
:-pat-
-: d;7-
igun-a ;--
ka n- u- n""7uk
t -,;-;k -an-k -er
prostat, harus diberikan bersama
I--:::_-t...,---:-c:-::L.dc:-=e",n=a:;::n bikalutamid tabl~~ e t~. _ _ __
2. i nj 10.8 m gL."La_l_ [ I Vi~~j3 bul a n .
Oapat digunakan_ ~!'tuk ~-"E.ker .p!..o~ tat.:...
k trozol
"
Untuk kanker payudara pada post menopause
c:l,en an reseptor ER/ PR.positif.
6
1~~ 2 :; m "-_ _ _ _ _ _ _ _ _ __
le u e rore lin asera t '" me ",,"w
I I
I. se rb i ni.!..,88 m g .. . ""_ _ -:-_:-- I via l/ bul a n ;
Untuk endomet r iosis pada pasien dengan BB maks 6
< 50 k ~ denomiosis atau mioma uteri . viall kas \-Is_
2. s<:.rb ,!"clj.~ .75 m g __ ~alJ bll la n I

a) Oapat digunakan untuk kanker
payudara dengan hormonal reseptor
_ER/PR posi~}Lpreme~alls.e ,-
b) Oapat digunakan untuk endometriosis. I via l/bulan:
m a ks 6
v ial /kas us.

,- ;--;-,-= = at d i gunakan un t uk mioma '!.t eri.
7
Untuk kasus transpiantasi organ dan

enyakit autoi.:m::.u
= n"._ _ _ _ _ _ _ __
, 2_ kaps 1~0 m g>..--:--_-:-_
- 9Q...k aps / bula n . .
Untuk kasus transplantasi organ dan
penyakit autoimun.
42 PED OMAN PENERAPAN FO RMULARIU M NASIO NAL

No
Generik/Sediaan/Kekuatan ( Restriksi Maksimal
~~ITOTO~~
1 bevas izu mab
-Untuk
-- kanker
- ------ ---
kolorekt al met astat ik .
-
l~~lj 25 mg /mL T2 x pe m iJe;ian . j
2 dokso rub is in I
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup) : 500
mg/m 2 .
l. t
serb inj ~ o m g / vial liv .) Dos ls kumulati f
maksi.nl u m
2. serb inj 5 0 mg/ vial (se u lll ur h idup):
SOO I gj m ',----
3 dosetaksel
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara , -
ovarium dan prostat.
I. inj 2 0 mg/ 0 ,5 mL Untuk
kombi n asi : 75
mg/ m 2 se t iap 3
2. inj 8 0 mg/ 2 mL m inggu
Un tuk
kemoterapi :
100 mg / m 2
setia p 3
- m inggu .
4 e piru bi sin
1. I serb inj 10 m g/5 mL Oosis kumula t if
2. serb inj 50 mg/ 25 m L maks 750
mg/ m 2
5 etop9~icl. _ I
Untuk kanker testis, kanker paru , germ cell
tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma
~~)imfoma !Daligna.
- -
I I ka l2s 100 III 100
i l i n j 20 mg/mL mg/m 2 /hari
selama 3-5
h a ri . I
6 nuorou rasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim, dan kanker serviks .
I. I in j 50 mg LmL {i .v.! ~ -
-
1. ~ . 500 mgj5 ml. mg/ m 2 / hari
3 . in i 250 mg/ m L sc lama
4. I serb inj 250 mg se m in ggu.
7 gefilinib
Hanya untuk terapi IIni pertama NSCLC jenis
Non Squarnos (Adenocarcinoma) dengan EGFR
mutasi posltlf.
1. I tab 250 mg 30 ta b/ bula n .
PEDOMAN PE NERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 43

No
Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi Makslma! .
8 ge msitabin
Untuk kanker pankreas, paru, payudara
-
f metastatlk ovarlum dan kandung kemih.
~ 200 mg/vial 1.000
I2inJ 1000 mgt vial m g/m 2/ min ggu .
1--"'---
,-
9 hidroksi urea
Untuk leukemia granulositik kronik,
trombositosis esensial, polisitemia vera, dan
thalasemia.
1 tab 500 mg 40
mg/ kgBB / hari
sela mA ~o h ~
10 ifosfamid
Diberikan bersama mesna.
I. serb inj 1000 mg/vial
- rs.-OOO
-
mg/m 2/ hr
s e tiap 3 minggu
bersama
mesna .
11 imatinib mesilat
Di indikasikan pad a :
-
a) LGK/CML dan LLA/ ALL dengan pemerlksaan
kromosom Philadelphia posltif atau BCR-ABL
posltlf.
b) GIST yang unceptable dengan hasil
"'pemeriksaan CD 117 positif.
1. tab 100 mg 120 ta b /bulan,
12 kapesitabin
Hanya digunakan untuk- kanker kolorektal dan
metastatik breast cancer.
I
1, tab sal 500 mg 2,500 mg/m 2/
hr se lama 2
mi~
13 karbo~latin j
Tergantung AUC (A rea Under the Curve). I
Tcrgantun g
~ r-'-nDQ m]:}5 ml
2. ini J50m ~mL AUC (Area
3, inj 450 mg/ 45 rnL
- Und e r the
Curve),
14
~~at
1, tab 2 ,5 mg 12 ribu
-
mgL!:!fL hari .
15 oksaliplalin
Hanya digunakan untuk kanker kolorektal
metastase dan adjuvant stadium III.
I I
2.
serb inj 50 mg/ via l
serb in 100 mg~
12x pe m.l,-e ria n .
12x pembe rian .

-
M
o _Ge'!!lrik/
. Sediaan/Kekuatan/ Restrik-:;s",i=-_ _-t--_",M",k
.::;a =s ==
im al
==---\
16 ~l!Jakse l _ .__ - - - - - - - - --1--:
1. inj 3 0 rug/vial 17 5 mg/m l / ~
set ia p 3
2 InJ IlJ lJ m gfv ia_1__ minggu
3 . inj 300 m g / via]
17 ritu ks illla b
- - - - - -- -
Untuk semua jenis
Llmfoma malignum Non Hodgkins (LNHI dengan
hasil emeriksa,~!!. C~ ~_ ~sltif.
I. ini J OO rlJ g / C!!.L_ _ Rx pernhn "h:. n.

. J m j 50 0 mg:LmL
1_:-::--+.::2,--
18 se tuksim ab
Kanker--:-k-o-=l-o-r-e =-
k-:-t-a =-
l -m- e C-
ta- statik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild type posit if
I
normall_ - --
bl Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan
, dikombinasi den an kemoteral'i atau radias!. 1-:--:::------.,--
19
~ntuk kanke:~~YUdara, Iimfoma malignum, \2 x p e m be n a n
leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan
seba ai irnunosul'resan. _
1. serb inj 200 mg/v ia l (i .v .) _ __ _ _ _ _+"'
750 mg/m!
2. ~e r b ini 500;:;;gTviaT(i:;'~ 1 . 75Q;;g/ m 2
erb in j 1000 m g/ v ia l (i .v. )_ _ _ _ _ _ 7",0 m g/m 2
20
]0 m g in fus i. v 100
mg/ m 2 / h a r i
_ _ _ _-l dos is t u nggal

2. s e rb inj SO rng 20 mg/m2 /hari
5 hari be r t uru t
l u r u!.
21 sitarab in
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna .
I. serb in j 100 m g (i. m ./ i. v ./ s .-:-k--:.)- - - - - - - - - +-::3:-.-=
0-=0-=
0-
mg / m 2 / h a r i
2 . se rb inj 500 m g/ IO mL selama 3 hari
bc rt ufu t- lu rll t.
22 t ra;tuzu m a b
Untuk kanker payudara metastasis dengan hasll
pemeriksaan HER2 positif 3 1+++1 atau ISH
I.
ositif.
inj 440 mg / m L Itjx pe m b n an.
PEDOMAN PE NERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 45

Sub kelas Terapi /Nama Peresepan
No
Generik LSediaanl Kekuatan LRestriksi Maksimal
2 3 vinblastin I
Hanya untuk indikasi Li mfoma Malignum
(Hodgkins) , kanker testis stadium lanjut
(termasuk genn cells carcinoma), kanker
kandung kemih , histiosis, dan melanoma.

i
I
1~ serb inj 10 mg/m L set lap 2 minggu
sekali , atau 12x
pemberian per
[ 6 bulan .
24
vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins I
(LNH), rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma,
o steosarcoma , trofoblastik ganas dan multipel
mieloma .
~~erb inj 1 mg (i.v.) 1,2 mg/m 2

setiap 5 h a ri .
2. serb inj 2 mg/ 2 mL (i.v.) Kecuali untuk
~Lain.Lin
leukemia m aks
3 rahun .
1 a sam ibandronat I
ial '( Hiperkalsemia akibat keganasan . I
b) Metastase tulang.
1. J inj 6 mg/ ~ml._ _ 1 via ll bulan .

2 asam zo led ronat I
a) Hiperkalsemia akibat keganasan. I
~I Metastase tulang. I
.J . U..Qi 4m g/5m L 1 via l/bu la n .

3 di n a tnum k lod ro n a t I
f
a) llntukJ!iFerkalsemia akibat keganas an. -~
bl Metastase tulang.
I. infkons 60 m g / mL Oas is kumu lati f
maks 1500 mg
se lama 5 ha ri.
4 meS0<1
Hanya diberikan untuk terapi yang menggunakan
ifosfamid .
Dosis pemberian menyesuaikan dengan dosis
pe i berian ifosfamid_._ _ _
1. InJ 100 mg/mL

-- -
Ses uaid e nga n
dos is ifos fa mid .
19.- ANTIPARKINSON
1
a
I I
.. a",sc..i..:.:--,-.,--
ko m b",icn",
be ns c razi d L
46 PEDOM AN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Sub kelaa Terapi/Nama PereaepaD
No
GeDerik/Sediaan/KekuataD/Reatrikai Makaimal
b levodopa 100 mg
1. kaps 120
kaps/bulan.
2 kombinas i :
a levodQPa 100 mg
b karbidopa 2 5 mg
e entakapon 200mg
l. tab 90 tab/bula n .
3 pramipeksol
1. tab ER 0 375 mg 30 tab/bulan.
2 . lab E R 0 ,750 m~ 30 tab/bulan.
4 r()pinirol
1. tab sal 2 mg 30 tab/bulan .
2. tab sal4 mg 30 tab/bulan.
3 . ta b sal 8 mg 30 tab/bulan .
10. OBAT yaDg MEMPENGARUHI DARAH
10.2 OBAT~ang J/lEMPENGARUHI KOAGULASI
I d abigatran eteksilat
UDtuk peDcegahaD VTE (Venous Thrombo
Embolisml daD DVT (Deep Vein
Thromboembolisml pada hip daD knee
replacement.
1. kaps 75 mg 3 0 tab, pasea
operasi.
2. kaps 110 mg 30 tab, pasca
operasi.
2 enoksaparin sodium
"BahaD dasar terbuat darl babi."
UDtuk tromboemboli daD siDdrom koroDer akut.
1. ini 20 mg/0,2' mL 2 vial/hari,---
2. inj 40 mg/0,4 mL 2 vial/hari.
3 . in' 60 mg/O 6 mL 2 vial/hari.
3 fondaparinuks
UDtuk tromboemboli daD siDdrom koroDer akut.
1. inj 2,5 mg/0,5 mL I via l/hari.
4 heparin Na
non porcine.
Dosis sesuai deDgaD target APTT (maka 20.000
40.000 UI/haril.
1. inj 5000 UI/mL (i .v./s .k .) Dosis s esuai
dengan target
APIT (maks
20.000-40.000
IU/haril.
5 nadroparin
"BahaD dasar terbuat dari babl."

-
No
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut .
I . I ini 9 5 00 A xaJ m L sy ringe 0 ,3 mL
2 via l/ h ari.
~ j 950 0 Axa/ mL , sy ringe 0,4 mL
2 vial / h a ri .
3. inj ?J?OO AxaL mL , syringe 0 ,6 mL
2 via l/ h a r i.
6
riva r oksaban
I tao sa l 10 mg a ) Un tuk k nee
replacement 10
m g/ h ari se la m "
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
15 h a r i pasca
Embolism) dan DVT (Deep Vein
o perasi.
Thromboembolism) pada hip dan knee
replacement.
f-
2 . ta b sa l , S mg b) Unt uk hip
Untuk terapl VTE (Venous Thrombo replace me nt 10
Embolism) dan DVT (Deep Vein mg/h a ri s elama
Thromboembolism). 3 5 hari.
3. ta b s al 20 m,g,
Untuk terapi VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism).
7 war farin
Untuk terapi trombosis.
Dosis harian disesuaikan den an~et INR (2-31

I.
2. II
tab I m g
ta b 2 mg
--- D os is h a ri a~
disesu aik an
dengan target
INR -(2-3) .
10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESI
1 d eferas iroks
Untuk terapi kelasi besl.
Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.
--
Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog
anak atau hematolog dewasa.
I. tab di sp 250 mg Te rapi awa l

harus
ta b disp 500 mg --- ditentukan oleh

hematolog anak
12
a tau hematolog
~wasa .
2 d e feripron
I. ta b s al 500 mg 50-7 5 mg/ kg
SS / hari.
Untuk terapi kelasi besi.
2. lar oral 100 mg/ mL 50-75 m g /kg
S S / hari , maks
1 btl / bula n .

Sub kelas Terap!/Nama Peresepan
No
Gene~/Sediaan/Kekuatan/Restriksi Maksimal
3 de fe roksamin mesilat
I. serb inj 500 mg/vial Oosis a nak usia
< 3 thn : 20-30
mg/kgSS/hari .
maks 5-7 hari
Oosis usia > 3
thn : 40-60 mg/
kgSS/hari.
maks 5-7 hari.
10.4 HEMATOPOETIK
I eritropoetill-aJfa
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria
berikut :
al Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awall dan 10-12
g/dL(terapi rumatanl.
bl Kadar beai normal (SI > 60 mcg/dLI dan/atau
I 1.
indeka saturaai beai ISI/ TBC :II 100%) > 20%.
illj 2.000 UI/mL 50-100 UI/kg
2. illj 3.000 UI/mL SS diberikan
3. inj 10.000 UI/mL maks 2x
seminggu.
2 eritropoetill-beta
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria
berikut:
,
I al Kadar Hb < 10 g/dL (terapl awall dan 10-12
/!./dL Iterapl rumatan).
bl Kadar beal normal (SI > 60 mcg/dLI dan/atau
Indeka saturaal beai (SI/ TBC:II 100%'- > 20%.
l. inj 2000 UI/0. 3 mL 50-100 UI/kg
SS diberikan
maks 2x
seminggu.
3 filgrastim
al Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca
kemoterapi (leukoalt kurang dari 4.000/mm 3
dan neutrofil kuran/!. darl l.SOO/mm 3 ).
~I Pemakalan protokol FLAG dan RICE.
1. inj 3 00 mcg/mL I vial/hari
selama 5 hari.
4 lenograstim
al Hanya untuk leukopenia berat pra dan paaca
kemoterapl (leukoalt kurang dari 4.000/mm 3
dan neutrofil kurang dar! I.S00/mm 3 ).
bl Pemakaian protokol FLAG dan RICE.

NO
Ge n:;-e;c-r'-'i"''/
f--_ _ _ I-:----,r:--'=7 k,,'-" tri'"kO!"
ISediaan/Kekuatan/ReS."',c s i _ _ _ t-:--,Ma=c
=c: kc:::
s i:::::ca
m =-I' --I
1 I inj 263 mcg j;;:;r:--- - - --.- - - I vin l/ hari
selama 5 h a ri .
~II.
_~~~I~~~~~~~==~~==~
:~ ~~~------~~------.------
PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
I 11 . 1 PRODUK DARAH
I fakt or VIII -:--==---::---:----:--:-:-, - - _-:-;:---:-_ -:-_ _ _+ ______--j
FVlIl (unit) - BB (kg) x % (target kadar plasma
kadar FVIII pasien): _
I . se rb i9.L250 UI/vial + pelarut 5 mL l"VllI (unit) =
Untuk terapi kasus hemofili A dengan 88 (kg) x %
perdarahan. (ta rget ka dar
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan plas ma ka dar
atau ahli penyakit dalam dan anak. FVIII pas ien).
2. se rb inj 5 00 UI/v ial .. pelarut 5 mL
Untuk terapi kasus hemofIli A dengan
p'erdarahan . _
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan
atau ahli penyakit dalarn dan anak.
3. serb inj 230 -340 UI
4 . se rb inj 480 600 UI
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
~~ul!:'i.Q. s"-.'}'f!'...'lq'.!!Ial (human alb"'u"m
,,"'in"l)L-_
' _ __ -r= ;----:-;-_ _ __ --1
J. i n___j_5...,OA0--:-_-:-.,--,,-----,---,-_---,------,,------,,---,,,----_ _ _ _-I1Oi be ri ka n
r
a) Untuk luka bakar tingkat 2 (luas I s e lama 2 4 jam .
permukaan terbakar lebih dari 30% ) Perhitun g kan
dan kadar albumin~_~_'-...g/ dL . kebutuh a n
b) Untuk plasmaferesis. - - al bumin
berdasarkan
~~~____-------------------------+~8787-
inj20% 1 100 mL/hari,
I ~~__~
Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 300
2,5 g/dL, dan/atau untuk kasus periOperatif' 1 mL/minggll.
dan/atau untuk sindrom nefrotik.
Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites

yang masif/intens dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.
3_
inj2 5% 1 100 mL/han,
Untuk bayi dan anak dengan kadar a lbumin < 1 300
2,5 g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif, mL/ minggu.
dan/atau untuk sindrom nefrotik.
Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites
yang masif/intens dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.

Sub kelaa Terapi/Nama Perellepan
No
Generik/ Sediaan/ Kekuatanl Reatriklli Makllimal
2 fraksi protein plasma
Hanya untuk plasmaparesis terapetik.
--
1. lar inf 5% Maks 2 L/
tindakan .
3 hidroxyethyl starch
Untuk kekurangan cairan pada kallull
hipovolemik.
Meningkatkan risiko kematian pada gaga! ginjal
kronik.
1. lar inf6%
--
4 btl/ha ri ,
maks 2 bari.
4
koloid HES 8M 130.000 .-
Untuk kekurangan cairan pada kasus
hipovolemik.
Meningkatkan risiko kematian pada gaga! ginjal
kronik.
I. lar inf6% 4 btl/hari,
maks 2 hari.
5
modified fluid gelatine 8M 30.000
Untuk kekurangan calran pada kasus
hipovolemik.
1. lar inf4% 4 btl/hari ,

maks 2 hari .
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROPI PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 amilorid
1. I tab 2,5 mg 30 tab/bulan.
2 . I Tab 5 m 30 ta bLbulan .
2 furosemid
I. I tab 40 m 30 tab/bulan
3 i1.oklorotiazid
I. Tab 12,5 mg 30 tabLbulan

2 . I Tab 25 m 30 tab/bulan
4
kombinas i
a I spironolakton 25 mg
--
b Tiabutazid 2 ,5 m g -
I. tab 30 ta b/ bu lan .
5 manitol
I . l iar infus 2 0% 2 bt l/hari .
6
spironolakton
1. Tab 25 mg 30 tab/bulan
2. Tab 100 mg Untuk penyakit
sirosis hepatik
30 tab/bulan.

No
Generikl Sediaan/ Kekuatan/ Restriksi Maksimal
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
I doksazo sin mesilat
I. I ta b I mg 3 0 ta b Lbulan .
2. I tab 2 mg 3 0 tab / b ulaJL
r---::-
d u tas terid
1. l ka esO ,5mg 3 0 ta b /bu lan . j
3 vinasterid
I. ~ t ab 5 mg 3 0 ta b / bul an
~ tam s ulos in
I. I ta b 0 ,2 mg 30 ta b/bu lan .
2 . I tab SR 0 ,4 mg 3 0 ta b Lbulan .
5 terazos in Hel
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi.
~b l mg 13 0 ta b / bulan
-
2. tab 2 mg 3 0 ta b / bul a n .
16. HORMON, OBAT ENDOKRlN LAIN dan KONTRASEPSI
16.2 ANTlDlABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1 a karbos e
I. _I lab 50 m g 90 tab / b u lan
- -:
2 . I tab 100 mg 90 ta b / bulan.
~ g libenklamid
I. tab 2 ,5 mg Oosis m a k s 15
m g perhari .
~ ta b 5 mg Maks 90
tab/bulan . . _
3 glik~azi d
1. tab MR 3 0 mg 3 0 tab.L9--'~
2 . tab SR 60 m g 3 0 ta b/ bulan.
3. I [ab 8 0 mg bO ta b / b ~
4 gli kuidon
~ ~30 r:t:JL
Untuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan
9 0 tab Lbula n .
gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat.

5 glimepirid
1. tab I mg 60 ta b /b u la n .
2 . ta b 2 mg- 60 ta b / bulan.
3 . tab 3 m g 60 tab / bulan.
4 . tab 4 mg 3 0 ta b / bul a n.
6 gliplzid
1. tab 5 m g 90 ta b / bula;;-:-
2. tab 10 mg 90 tab/bulan .

No
Generik/Sediaan/Kekuatan/ Restriksi Makslmal
7 metformin
1. tab 500 mg 90 tab / bulan.
Dosis efektif:
1500- 2500
mg/hari. ,
2. tab 850 mg 60 tab I bulan .
8 pioglitazon
Tldak diberikan pada paslen dengan, gagal
jantung dan/atau rlwayat keluarga bladder
cancer.
1. tab 15 mg 30 ta b / bulan.
2. I tab 30 mg - 30 ta b / bulan .
16.2.2 Antidiabetes Parental
1 human insulin Dalam kondisi
al Untuk diabetes melltus tlpe 1 harus dlmulal tertentu , Dokter
denl!!an human Insulin. di Faskes
bl WanIta hamll yang memerlukan Insulin maka Tingkat
harus menl!!l!!Unakan human Insulin. Pertama dapat
I. I short acting melakukan
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penyesuaian
penfill cartridqe). dosis insulin
Pada kondlsl khusus (mlsal : perloperatlf) maka hingga 20
diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan IU/hari.
Insulin.
2. intermediate acting
penfill cartridge).
Untuk diabetes melitus tlpe 1 atau tlpe 2 yang
tidak terkendali dengan golongan sulfonll urea
dan obat diabetes oral.
3. mix insulin
penfill cartridge) .
2 analog insulin
---
Dalam kondisi
I. I rapid acting_ terten tu, Dokter
inj 100 UI/mL (kemasan vial , cartridge disposible, di Faskes
penfill cartridge). Tingkat
Pada kondlsi khusus (mlssl : perloperatlf) maka Pertama dapat
diabetes melitus tlpe 2 dapat Iangsung diberikan melakukan
Insulin. penyesuaian
2. long acting dosis insulin
hingga 20
inj 100 UI/mL (kemasan vial , cartridge disposible, JU/hari.
penfill cartridqe).
Untuk diabetes melltus tlpe 1 atau tlpe 2 yang
tldak terkendall dengan golongan sulfonil urea
dan obat diabetes oral.

Sub ke1as Terapi/Nama Peresepan
No
Generik/Sediaan/KellUatan/ Restriksi Maksimal
3. mix insulin
inj 100 UI / mL (kemasan vial, cartridge disposible ,
penfill cartridge ).
16.3 HORMaN KELAMlN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.2 Estrogen
1 etinilestradiol
I. tab 0 ,05 mg 30 tab / bul a n .
16.3.3 Progestogen
1 m edroksi progesteron ase tal
Hanya untuk amenorea sekunder. perdarahan
uterus abnormal dan endometriosis.
1. I tab 5 mg 30 tab/bulan.
2 n oretis teron
Hanya untuk amenorea sekunder. perdarahan
uterus abnormal dan endometriosis.
I. ' ta b 5 mg 30 tab/bulan.
16.4 HORMaN TIROID dan ANTITIROlD
1 j)fopJltiourasil
I. tab scored 100 mg Untuk bulan
pertama
maksimal 180
ta b/bulan .
2 levotiroksin
Tab 50 mcg Untuk
substitusi 150
200 mcg/hari .
90 tab / bulan
Ta b 100 mcg 60 iab/bu la n .
3 k a rbimazo l
1. tab 5 mg 90 tab/bulan.
Maks 4
tab/hari.120
tab/bulan .
3 tin mazol
1. la b 5 mg 120 tab/bulan.
Dosis 20
mgLh a ri .
~ tab 10 mg 60 tab/bulan.
17. 1 ANTIANGINA
1 atenolol
1. I ta b 5 0 mg 3 0 tab/bulan .
2 d ilt~~ C l
1. tab 30 mg 90 t<l b/bulan.
3 gliseril trini u a t
I. I kaps SR 2 ,5 mg 30 tab/ bula~
No ! Sub kelaa Terapi/Nama Pereaepan
Generik/SecUaan/Kekuatan/Reatrikai Makaimal
2. kaps SR 5 mg 30 tab/ bulan .
4 isosorbid d in itra t
1. tab 5 mg 90 tab/bulan .
2. tab 10 m~ 90 tab/bulan.
1-], 7.2 ANTIARITMIA ..
1 amiodaron
1. tab 2 00 mg 30 tab/bulan .
2 propranolol
1. tab 10 mg 90 tab/ bulan .
Untuk kasus-kasus dengan ganll:ll:Uan tiroid.
3 verapam il
Untuk arltmia supraventriku]er.
I. tab 80 mg 90 tab/bulan.
~~TIHIPERTENSI
Catatan:
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada
prinsip doais titrasi, mulai dari dosis terkeeU hingga
terea ai doais dengan outcome tekanan darah terbaik.
1 amlodipin
I. tab 5 m g 30 tab/bulan.
Dosis maks 10
mg/hari .
2 atenolol
I. tab 50 mg 30 tab/bulan. ,
2 . tab 100 mg 30 tab/bulan.
3 be ra prost Na
Untuk hipertensi pulmonal.
I. tab 20 meg 90 tab/bulan.
4 bisoprolol 30 tab/bulan.
Hanya untuk kaaus hipertensi.
I. tab 5 mg Untuk gagal
jantung: 10
mg/hari. Untuk
hipertensi 5
mg/hari.
5 diltiazem
I. tab 30 mg 90 tab/ bulan.
2 . kaps SR 100 mg 30 tab/bulan.
3. kaps SR 200 mg 30 tab/bulan .
4. serb inj 10 mg/ 10 mL
Untuk hipertensi berat.
5. ini 2 5 mg/5 mL 4 amp/hari.
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
pada kasus rawat inaI'.
6 . serb ini 50 mg/vial 4 amp/hari.
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris

-
Peresepan
No
pada kasus rawat inap.
6 doksazosin
l. tab I mg 30tab L bu ~
2 . ta b 2 mE 3 0 tab! bulan.
7 hidroklorotiazid
tab 25 mg
Untuk
hipertensi: 30
tab/hu lan.
r---s imidapril
I. tab 5 mg 30 tab Lbulan. I
2 . tab 10 mg 30 tabLbulnn.
9 irbesartan
Untuk hipertens.l yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
l. tab 150 mg 30 tab / bulan .
2. . ta b 3 00 mg 3 0tab/b ~
10 kandesartan
inhibitor.
~:ab8mg -- 30 tab/bll ~
2. tab 16 mg 30 tab/bula n .
II ka.,p.to pril
*~
2. 12 ,S
tab 25 mgm g
90 tab / blt!;;::;-:-
90 tab/bulan .
- L . tab 50 mg 9 0 tabJ bul a~.
12 klonidin
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap.
~ tab 0 . 15 m g
2 . injO,1 5m c g / m L 2 a'!!Efha ~
13 klortalidon
l. tab 5 0 mg . 30 ta b / bll la n.
14 lis ino pril
l. tab 5 mg
- 30 tab/bula n.
2. tab JOm g ~bulan .
3 . 1 tab 20 mg 3 0 ta.b /bulan .
~ metildo[la
Selektif untuk wanlta hamil -
I. ta b sa l 250 mg Untllk ibll
hamil 3 X 2 50
mg/hari . Maks
16
I
nifedipin
90 tab / bulan
selam a h am i!.
--
I. kaps 10 mg 90 La b/bul a n .
Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.
2 . tab SR 20 mg - 30 luQjb u la n . I
3. tab S R 30 mg 3 0 tab Lblilan .
56 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARlUM NASIONAL

Sub ke'" Terapl/Rama PereMpaD
Ro
OeDerlk/8edJaaD/Kelmatao/Restrikal Mabimal
17 nikardipin
I. ini 10 mg/vial 4 amp/hari.
18
perindoprilarginin
I. tab 5 mg 60 tab/bulan .
19 _propranolol
I. tab 10 m g 90 tab/bulan.
20 ramipril
I. tab 2,5 mg 30 tab/bulan.
21 telmisartan
inhibitor.
I. tab 40 mg 30 tab/bulan .
2 . tab 80 mg 3 0 ta b / bulan.
22 valsartan
inhibitor.
\. tab 80 mg 30 tab/bulan .
2 . tab 160 mg 30 tab/bulan .
23 verapamil
I. tab 80 mg 90 tab/bulan.
2 . tab 240 mg 30 tab/ bulan.
17.4 ARTIAGREGASI PLATELET
._-
I asam asetilsalisilat (asetosal)
I. I tab 80 mg L30 tab/bulan.
2. I tab 100 mg , 30 tab/bulan.
2 k1opidogreJ
Hanya digunakan untuk pemasangan sten
jantun2.
Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4

8 tab. Rumatan 1 tab/hart selama 1 tahun.
Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau established
Peripheral Arterial Disease IPAD).
Pasien yang menderita sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable anqinal dan STEMI.
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan proton pump
inhibitor (PPI).
I. tab 75 mg Sa a takan
dilakukan
tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab.
Maintenance 1
tab / han s elama 1
tahun
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NAS10NAL 57

1--3
No
Generik l Sediaan/Kekuatan l Restriksi
siIostazol
Maksimal 1
Hanya untuk kasus peripheral artherial disease
(PADI dan pasien yang tidak dapat diberikan
asam asetil salisilat.
l. tab 10 0 mg 60 ta b /b u lan .
17.5 TROMBOLITIK
1 alteplase
l. serb inj 50 mg/vial - -- -- - - - - - - 1 vial[kasus.
~ny.a untuk : _ _ _._._... _ . . __
lnfark miokard akut di ICCU dalam waktu 4,5
~~-
Stroke infark dalam waktu kur.~'!& dari 3.~.,!,. ---
2 st rep.tokinase . . - ---- - -
.
r.-~ :'~ ,--.1 s e rb. lD.L !.2.ju t~lJ!lvial 1 vlal Lkas us.
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan
penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah
r4erkom ~si.
1 . tab 2.5 mg 3 0 tab/bulan.

Maks: 10
mgLhari
~
~-'- tab 2.Pg 60 tabJbulan_._
2 digoksin
l. tab 0 2 5 m g 3 0 tab/bul a n.
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi
atau sinus takikardia.
3 furosemid
l. Tab 40 mg SlO tab/bulan.
Kronis: 90
ta b/bulan.
PRB: 30
tab/bula n.
4 kajltol:Jril
1. tab 12,5 mg 90 ta b /bulan,
2 , tab 25 mg 90 tab/bulan,
3 tab 5 0 m g_ _ 90 ta b / b ulan
5 karvedilol
-
Hanya untuk ga.gal j antung kongestif kronik.
1. tab 6,25 mg Maks 50
mg/hari 90
ta b / bulan,
6 ramipril
l. tab 5 m R 30ta bl bu ~
2, tab 10 mg 30 tab/bulan,
58 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARlUM NASlONAL

No
Generik/ Sedlaan/Kekuatan/Restriksi Maksimal
7 spironolakton
1. I tab 25 mg 30 tab/bulan .
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
I dopamin
Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi
kordis akut dan syok septik.
Tidak untuk syok hipovolemik.
1. I in' 40 mgLmL
~ 7.S ANTIHIPERLIPIDEMIA
5 vial/hari.
-
I fe nofibra t
Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar
tri~ iserida> 250 mg/dL.
1. kaps 100 m g 30-60

kaps/bulan.
2. kaps 300 mg 30 kapsDula!!;,.
2 ~~mfibrozil
Hanya untuk hipertrigllseridimia.
Tidak dianjurkan diberikan bersama statin.
I. I kaps 300 mg ~~ ulan

2. I kaps 600 mg 60 ka ps/hu la n .
3 kolestiramin
!. I serb, 4 g
4 sachet.
4 I pravastati n
al
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar
--
LDL >160 mg, pada penyakit jantung
koroner dan diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
bl Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kemball .
!. tab 10 m L 3 0 ta ~b ulan,
2 . tab 20 mg 30 tabLbulan.
5 simvas tatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet
, pada pasien hiperlipidemia den&!n :
kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa
al koml!likasi diabetes melitus/PJK.
bi
kadar LDL>100 mll!/dL untuk pasien PJK.
cl
kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes
melitus . Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL dUampirkan
setiap 6 bulan.
1. tab sal 10 mg 3 0 tab/bulan.
2. tab sa120 mg 30 tab/bulan.
~~~!I~T TOPlKAL untuk KULIT
IS.2 ANTlBAKTERl
1 n atrium fu s ida t

Sub kelaa-Terapl/Nama PereHpan
No
Generik/ Sedlaan/Kekuatan/Reatrikal Makalmal
\. 1 salep 20 mg/ g 1 tube/kasus.
2 . 1 krim 20 mg/g 1 tubeLkasu~-=----
2 2~rak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
\. krim 1% I tube/kasus.
lS.3 ANTIFUNGI
1 a ntifungi kombinasi :
a 1 asam benwat 1 6%
b I asam salisiJat 1 3%
l. 1 Salep I Do t /kasus .
2 ketokonazol
I . I krim 2% 2 tube/kasus.
2. I scalp sol 2% I b tl/ka s u s .
Hanya untuk dermatofitosis yang berat.
3 klotrimazol 1
1. 1 tab vaginal 100 mg 6 tab/kasus. I
4 mikonazol j
I. 1 serb 2% I btl/kasus.
2. I krim 2% 2 tube/kasus-,-
5 ni s tatin
~ l . 1 tab vaginal 100 .000 UI/ tab 7-10 tab/kasus.
lS.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPURITIK
I betametason
1. I krim 0, 5 mg/g I tube /kasus.
2. I krim 01 % I tubc /ka~,:!~
3 . 1 salep 0,1 % l tube/kasLls.
2 desoksimetason
I . I krim 0,25% I tube/k asu~
2. I salep 0,2 5% I tube Lkasus.
3. I gel 0,05% I tube / kasus.
3 diflukortolon vale rat
1. 1 sale p berlemak 0,1 % I tube/kasus ._
4 flusinolon asetonid
1. I krim 0 02 5% 1 t u be&asu s .
2. I sa le p 0,02 5% I tube/kasus.
5 hidrokortison - _.
I :-t kr1m 1% ~be7kasus.
2 . knm 2,5% 2 tube/kasus .
lS.5 ANTISKABIES
~--- ..- ' -
dan ANTIPEDIKULOSIS
1 permelrin
I. 1 krim 5 % 2 tube/kasus.
2 salep 2-4, kom b in as i :
asam ~aJisii a t 12%
f~ I
I b belerang endap .1. 4 %
\. Salep I pot/kasLls . I
Sub kelas Terapi/Nama Peresepan I
No
Generik/Sediaan/Kekuatan/Restrlksl Maksimal .
18.6 KAUSTIK
2
U.7
polikresu len
Untuk servisitis .
T l' lar
KERA~Q.LITIK 2.!'1l_ ~RATQ.PLASTIK
+ 1 btl /kas u s.
-
1 urea
I I. krim 10 % 1 t ~l_be/ k asu s.
20. LARUTAN ELEKTROLlT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL
1 kali u m klo r ida
-
I. tab siap laru t 3 00 mg
~-
2 , tab S R 600 mg 90 ta b/ b ulan.
2 kaliu m as p artat
1. tab 3 00 m g 90 la b/ bu lan.
3 natriu m b ikarbonat
I. tab 50 0 mg 90 ta b / bu la n .
4 ~iumjlolis tire n a s ul fon at -
Khusus paslen dengan gagal ginjal kronik yang
menjalani hemodialisa.
Maks selama 5 harl sampai dengan dialisa
dilakukan.
I. ktg 5 g 15- 30 g ra m/ h r
dibagi dalam 2
3 k a li
pem beria n .
Maks se lama 5
h a r i sam p a i
d e n gan d ia lisa
dila ku kan .
5 zinc
Untuk anak usia < 2 tahun.
I. s irup 10 m g/mL 2 b tl/kasus .
21. OBAT MATA
21.1 ANESTETIK LOKAL
1 Ltc t ra kain 1
11. tts m a t a 0 ,5% I .1 btl/ kasus.
21.2 ANTIMIKROBA
1 am fo te ris in B
I. s al e p mata 1% 1 tu be~.~
2. sale p mata 3% 1 t ube/ k as u s .
2 asik lovir
Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis.
-
I. sale p mata 3% 1 tu b e /kas;:;s.-

Sub kelaa Terapi/Nama Pereaepan
No
Generik/Sediaan/Kekuatan/Reatl'ikai Makaimal
3 .e.en tamisin
I. I salep mata 0 ,3% I tube/ kas us.
2 . I tts mata 0 ,3% I bU/ kasu s.
4 n atamisin
I. I tts mata 50 mg/mL 2 strip/
kunj ungan.
Hanya untuk kasus keratomikosis.
5 m oksifloksasin
I. I tts mata 0 5% I btl/kasus.
~.!o.~ANTIINF~ASI
I betametason
I. I tts mata 1 mgL m L I btl / ka~ us .
2 pred nisolon
Hanya untuk kasus transplantasi komea atau
lnfeksi berat (uveitis atau panuveitis).
I. : tts mata 10 mg/m L I s trip/kasus.
21.4 MIDRIATIK
I atropin
I. I Us mata 0,5% I btl/kasus.
2 h omatropin
-
I. I tts mata 2% I b tlLkas u s .
3 In ikamid
I. tts mata 1% I btl/kasu s .
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
I a setazolamid
Tidak diberikan dalam jan~a panjang,
Hati-hati pemberian pada pasien dengan

- -
gangguan fungsi gi.nj~
I. I tab 250 mg 50 tab/bulan.

2 la,tanOJlrost
Hanya untuk paaien yang tidak memberikan
reapon pada timolol.
Im - mata 0 ,005%
I bt I.Lbulan.
2. tts mata 0,01% ~riQL l 5 hari. _
3 pilokarpin
- ----
I. I tts mata 2% 2 btl / bulan.
4 timolol
I. I tts mat a 0 25% 2 btl/bul ~ _
2. I Its mat a 0,5% 2 btl/bulan.
5 travoprost
Hanya untuk pasien yang tidak memberikan
respon dengan timolol.
I . I tts m a ta 0 004% I btl/bulan.
21.6 LAIN-LAIN
I dina trium ed e ta t
I. I tts mata 0,35% I btl/kasus.

Sub kelas Terapt/Nama Peresepan
No
Gene.~.k/Sedtaan/Kekuatan/Restrikst Makstm.al
2 karboksimetilselulosa
I. tts mata 1 bti Lbulan.
3 kom binasi:
a natrium k10rid a -- / 8664 mg
b I kaJium klorida 1.32 mg
I. J tetes mata 2 5 mg/mL 1 btl/bulan.

22. OKSITOSIK
1 me tilergometri n
1. I ini 0,2 mg/mL 5 amp/hari.
2 oksitosin
1. I inj 10 UI/mL 5 amp/kasus .
23. PSIKOTROPIKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 aJprazolam
al Hanya dapat diresepkan oleh Dokter
Spesialis Kesehatan Jiwa dan Internist
Psikosomatik.
bl Hanya untuk kasus :

-Panic attack
-Panic disorder
1. tab 0. 5 mg Maks 2
minggu/kasus.
30 tab/bulan.
2. tab! mg Maks 2
minggu/ kasus.
30 tab/bulan.
2 klobazam
1. I tablOmg 60 tabLbulan .
3 lorazepam
I. tab 0 .5 mg 30 tab/bulan.
3. tab sal 2 mg 30 tab/bulan.
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
r=--t- amitriptilin
1. I tab sal 25 mg 60 tab/bul a.:~
2 flu oksetin
I . ka ps !O mg 30 kaps/bulan .
Untuk:
aH del'resi mayor
bl I gangguan obsessive
compulsive
2 . kaps 2 0 m~ 30 kaps/bulan.
3 rna rotilin He!
1. tab sal 25 mg 30 tab/bulan .
2. tab sal 50 mg 30 tab/bulan.

I
N
0
I ------SUb kelas Terapi/Narna Peresepan
Generik/Se<!iaanl Kekuatan/Restriksi _ _ _,-__Maksirnal
I 23.3 ANTIOBSESI__ K~ MPUL:::S,-,-
l _ _ _ _ _ _ __
1 Lhlo m i r-=a"m
= in:.=--_ _ _---:-_-:
I .~~::.~~ll:;;:ang b~~~:bUngan denga:. ~ ____
~ gangguan obsessive compulsive

~. ta b25 m &.. 3 0 ta b b u lan _
23.4 ANTIPSIKOSIS
t
fl u fcn az in
Hanya untuk rnonoterapi rurnatan pada pasien
schizoprenia yang tidak dapat rnenggunakan
terapi oral.
L inj 2 5 mg / mL (i ~ ~I amp /
2 rn i n~ru
2
h a lo pe r ido l
l.:..
ta b 0 .5 m - 90 ta b / bu la o
2 . ta b 1,5 m R i q O la b / bub,,_
3 _ tab 5 m g CJ O_!:.a b / bub n
-
4_ InJ 5 mg/ mL (i _m _l l amp l
')m i n g~
Untuk agitasi akut .
----
Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak
-
untuk p~_makaian jangka panj ang_I_. _ _
5_ inj 50 mg/ mL 1 amp /

2 min ggu _
- -
Hanya untuk monoterapi rumatan pada 1
pasien schizophrenia yang tidak dapat
m enggunakan terapi oral.

j
3 klor p rom azin
I. ta b sa l 100 m g
- 90 ta b / b u ~
4 kloza pin
I j
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah
resisten terhadap antipsikotik lain.
1. I ta b 100 mg -- ----+--<) 0 l ~ bJ b u l a n .
Hanya untuk schizophrenia y ang
resistent intoleran .
Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati
ananulositosis) . I
olanzapin
" 1. r~a b~a l 5-,!!g __ f 6 0 ta b / bul a n .
al Monoterapi schizophrenia.
I I bl I Adjunctive treatment pada kasus bi polar
yang tidak memberikan respon dengan
I I pemberian litium atau valproat. ____

2_ tab sal 10 m g 1 60 ta b I bul an~
l
a) I Monoterapi sChizophrenia . -
64 PEDOMAN PENE RAPA N FORMULA RI UM NA SIONAL

Sub kelas Terapi/'Nama ~-
Pere8epan
No
Generik/Sediaan/Kekuatan/Rest:riksi Maksimal
b l Atijuncnve treatment pad& kas=- u==s==b:-':'-p-o """
lar
yang tidak memberikan respon dengan
, pemberian litium atau valproat
n SIJ"rirlm
. ; ) . Monoterapl sohizophrenia.
b ) Adjunctive treatment pada p a sj en bipolar
yang t idak memberikan r e s poD dengan
pemberian lithium at~ v alproat.
-----bl- - - ---
' ~ab s ai l tnL b (\ l a b /b l.l ];., n
2. ta b s al 2 nlf', - - -6 0 t a b /bu la n.
~ b3mg 60 tab / bu la n
7~nll o pe raz in
-1-.- t b s a l" m g 6 0 tab/ bu la n.
qu e ti apin
1. tab SR 2 00 'mg .
---L 6 0 la b / b u lan
al Untuk schizopre_n
_ -la
;-_._ _ _..,
bl Untuk pasien bipolar yang tidak
memberlkan respon terhadap pemberian

J lithium atau valproat . 1
2. ta b SR 300 m g 30 tab / bula n .
3 . la b SR 400 m g 3 0 ta b / bulan .
23 .5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
I I metil!enidat
1. tab SR 10 m g 3 0 tab/ bula n .
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1va lproat
1. ta b s al 2 50 mg 3 0 tab/bulan.
2. J tab SR 500 m g 30 tab / bulan.
3 . ta b sal entc rik 2 00 mg 30 tab / bulan.
'24.RELAKSAN'OTOT PERIFER- dan'PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
1 a t ra ku riu m
Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU
yang memerlukan karena menggunakan
ventilator.
I
1. inj 25 mg / 2,5 mL 14 a mp/kasus.
kecuali kasus
Tetanus diJf.!:1-=--.
24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS
I Piri j Ostig:min
I . tab s a l 6 0 mg 120 tab / bulan.

N Sub kelas Terapi/Nama Peresepan i
o Generik/Sediaan/Kekuat~l~estriksi I Maksim,!,~
~OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
f----Jlansoerazol
I. kaps 3 0 mg 3 0 tab/ Jiula n ,_
Untuk terapi jangka pendek pada kasus
tukak Iambung, tukak duodenum, dan
refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum
makan.
2. inj 30 mgj mL 1-3 ampjhari
maks 3 h a r i.
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
riwayat perdarahan saluran cerna.
2 omq)razol
I. k'P-s 20 mg 30 tab f bulan.
Untuk terapi jangka pendek pada kasus
tukak lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis. --
Diberikan 1 jam sebelum makan.
2 . inj 40 mgj 10 mL 1- 3 am p / hari,
_ _ _-r-:.:m",a=k:.:.s=. 3 h a ri .
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
riwayat perdarahan saluran cerna.
3 ranitidin
-
I. I tab 150 mg 60 tab / bulan.
2. inj 25 mgj 2 mL :l a m p /ha n,
25.2 ANTIEMETIK -j
I m e toklopramid
1. l Sir 5 mgJ~L I b tl /ka su ,,-"
2, 1 dropbotol 10 mL 1 bt ljkasll s .
3 . I inj 5 m a! mL ,J O a mp jkasu s,
I 2 onclan setron
tab: Pencegahan mual dan muntah pada
kemoterapi dan radioterapi.
inj : Untuk mencegah muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly emetogenic.
I
1. tab 4 mg maksim a l 3 tab
2. tab 8 mg
-
pasca
kemotera pi/
post
I
3 . inj 2- m i/mL
radioterapi .
inj diberika n 1
amp sebelum
kemotc ra2i .
25.3 ANTIHEMOROID
1-
1 a nti h c moroid , kombinasi :
a. 1..E>isrnut subgalat 1 15 0 m g I
No
- ..
Generlk/Sediaan/Kekuatan/Restriksi Maks~
b. heksaklorofen 2,5 mg
c . lido kain 10 m g
-
d. seng oksida 120 mg
-
e . sup ad 2g
1: sup 10 sup / kasus.
25.4 ANTISPASMODIK I
1 atropin
1. in i 0,25 mg/mL jlm ./ i. v-Ls .kJ 3 amp/h aJ i.
2. ini 1 mg/mL (i.m./i.v./s .k .) 3 ampjhar i-,--
2 hiosina butilbromida
I. I inj 20 m g LmL 3 ampjhari .
Perhatian terhadap kejadlan takikardi
-
( co_~,?noscopYl.
25.6 KATARTIK
1 bisakodil
I-~' I tab sal 5 mg
- 15 tab/kasus .
2. I sup 5 mg 3 supl k as us. _
3 . SLIP 10 mg 3 sup/kasus .
2 kombinasi: ._- - - - I
a. I parafin
~ gljserin
I
c. fenolftalein
1. SLISP 1 btl/kasus.
=1
3 natrium fosfat
I. btl , 133 mL I btl / tindakan .
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI
1 mesalazin
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis
ulcerativa yang hipersensitif terhadap
8ulfonamida.
L I ta b sal 2 50 mg 60 tab/bulan.
2 sulfasalazin
Hanya untuk colitis ulcerativa.
I. I ka pl sal enterik 500 mg 6 0 tab/bulan .
25.8 LAIN-LAIN
I asa m urso deoksikholat
l. k a Es 250 mg 60 kaps / b u lan .
2 okt reotid I
Hanva untuk variceal bleeding.
Penggunaan maksimal 2x24 jam kemudian
pasien diruiuk.
I. inj 0,1 mg/mL Penggunaan
maksimal 2x24
jam kemudian
L
pasien diruj uk .

No Sub kelas Terapi/Nama Pere.._pan
I--::--=--='::~~. Generlk / Sediaan /K~ kuatan L / R=e"'sc-t"ri"'kse-i
"' ' -_ _L----'M= s::"'"'
k s i:==a=-_
m i --'
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
26 1 ANTIASMA
I budes o n id I
I ) serbuk inh )00 meg/dosis I Asma persisten
I ringan -sedang .
1 tbg/bulan
Asma persisten
I Tidak untuk serangan asma akut.
berat . 2
t tbg/bulan
Harus meiampirkan hasH pemeriksaan

- - " melampirkan
(harus
spirometri. hasil
pemeriksaan
spiremetri).
2. ih 200 mcg /dosis Asma persistcn
berat: 2
I
I
I
tbg/bulan
(harus
mel?mpirkan
I hasil
pemeriksaan
spirometri)
I Asma persisten
H arus meiampirkan hasH pemeriksaan berat : 2
I
spirometri. tbg/bulan
(harus
I
melampirkan
I hasil I
I pemeriksaan I
--
sr>iromd ri).
J. cairan ih 0,25mg/mL Hari perta ma I
maks 5
Hanya untuk serangan a5ma akut. vial/hari,
selanjutnya 2
via l/ h a ri.
:z- h u d cs onid - formot c rQ\ (Fixe d cnmhinntio n)
L inh 80/4, ,, meg r-
A sma p ersisten
rin gan-sc d a ng:
I 2
tbg/ bulan
Asma perslsten
berat . 3
tbg/ bulan
(h a rus
m e lampirkan
hasil
pc rneri I< s o. 0. n
sp irome tri) .
68 PEDO MAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

No
Sub kelas Terapi/ Nama
Generik/ Sediaan/Kekuat.an/Restrikai
a t Untuk terapi rumatnn p a da penderita
T Pel'eaepan
Makaimal
asma .
b l T idak diindik~an u nt uk
bronkhospasm e akul;.
2. ;nh 1b Oj 13 rn e g I \ ~m {l p crs lsle n

r in gOJI seda o g
'2
Ibg / bu la n
"'\ SI nn rwr~ js t e ll
bE' r;l f J Wl PPOK
h" 1 II .1
t b g / b t. IJd ll
I - - - (harus
al Untuk terapi rurnatan pada penderita
asrna atau terapi rurnat:,," .p.ada PPOK_._ melampirkan
Tidak diindikasikan untuk hasil
L el-
bronkhospasrne akut.
Penggunaan jangka panjang
~ pemeriks aan
spiromctri) .
rnernerlukan perneriksaan spirornetri.
I - ---
3 fenoterol H Br
Hanya untuk serang"n as rn"a akut .
I. aerosol 100 meg/putT I tbg LI bula n.
4 Il ll tika son p.r:QEi2!) a t
Tidak untuk rurnatan terapi asrna. -
I eairan ih 0,5 mg/dosis Hari p e rtama
maks 5
viall hari,
selanjutnya 2
vial/hari .
- 5 jQr atropi u m b ro mida
Untuk lIasien PPOK dengan exaeerbasi akut.
Tidak untuk jangka .JIanjang.
1. l inh 20 rn ~g ;P~ff . - ... I tbg / bulan.
6 k o m b ina si:
<I .
b.
ipratropium br:omirla
salbutamol 2,5 mg _
IT:r~g ----. ~--~
- --
H"n a untuk:
I
~
Serangan asrna akut -
aJI Bronkospasrne yang rnenyertai PPOK
e) SOPT (Sindrorn Obstruksi Pasea
Tuberkul'!.s ~ )
1-: nebules Hari pe rtama
maks 8
viall hari, hari
s e lanjutnya
maks 4
_ ~al/ h ari Kas ll S ,

Sub kelas Terapi/Nama Perese pan
Generik/Sedlaan/Kekuatan/Re
:::s::.:t",
.r~:::;s
ik =:i'-_ _t-;-;::-;-,;Maksim al
IC U;m lks 10
~, t oummu'------
vial/har i.
1 eaira n ih 0, I 'lin H a ri pertr-nn n

maks
Hanya untuk serangan a5m... akut dan atau vial l h a ri,
bronkospasme y ang m e nyertai PPOK, SOPT se la nJutnya
(Sindrom Obstruksi Pa sca Tuberkulosis) . m aks 4
vial/hari. K n~us
I di leu m a ks 10
1 ___ ----1 vi,:,Jj harl
2. ae rosol 100 meg Asma pe n; is tt-' n
ringan -sedang,
SOPT I
Hanya untuk serangan asma akut dan atau tbgj b u lan
bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT Asma pe rs is te n
(Sindrom Obstruksi Pa::ca Tuberkulosis). be rat d a n
P POK: 2
Harus melampirkan hasil pemeriksaan

-- tbg / bu la n
(harus
spirometri. m e lampi r kan
I h a s il
pe merik saan
s p irome t ri ).
3. s e rb ih 2 0 0 m eg/ kaps T rotahale r I x sebula n .
8 tcofi hn
I. 1tab SR 300 r11g - -
---- -- ~1 0 talUh!-lI a n .
9 te rbutalin
1,- ~ 5 mg j 5 mL
- rl brlj ka su s.
--- -
2. ~ 0,5 mg[mL '!..~'E.QL h a r i
Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau
PPOK.
3. ca iran ih 2, 5 m g / mL Ha ri pe rta ma
m a ks 8
vial l hari ,
s e lanj utnya
maks 4
vial j harL Kas u s
d i ICU m a ks 10
vial / hari .
Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau -

PPOK.
I
70 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIO NAL
Sub kelaa Terapl/Nama Pereaep_
No
Generik/SecHaan/Kekuatan/ Reatrikal Makalmal
4. I serb ih 0 ,5 mgjdose 1 tbg j bulan.
I H anya untuk serangan asma akut dan/atau
PPOK.
10 kombinasi:
a . I s almeterol 125 meg
b . jflutikason propionat 1 50 meg
Tida.k diberikan pada kasus asma akut.
I . I inh 50 meg/puff I tbg / I bulan.
II kom binasi :
a . I s alm ete rol 150 m eg
b. I flutikason propionat 1 100 meg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.
I. I inh 100 meg /puff 2 tbg / I bulan
12 kombinasi:
a. I salmeterol 1 50 meg
b. I flutikason propionat 1250 meg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.
I. I inh 250 meg/puff I tbg/bulan .
26.3 EKSPEKTORAN
I n-asetil sistein
Hanya untuk pasien rawat inap dengan
exacerbasexsaserbas I akut.
I. Iih 100 mg/mL 3 amp/hari
selama 10 hari.
26.4 OBAT untu.k PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
I ipratropium bromida
Untuk puien PPOK dengan exacerbasl akut.
Tidak untuk jangka panjang.
1. I inh 20 meg I t bgjbu la n .
2
tiotropium
satu paket berisi 30 tablet dan 1 handlhaller.
I. I kaps 18 meg'" handihaller I x setahu!1.- ,-
2 . I ka ps 18 meg, refill 30 tab/bul;'n.
26.5 LAIN-LAIN
I beraetant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory
Distress Syndrome) pada neonatuB.
I . I s usp 2 5 mg/mL lintratekal) I am p j pa s ien .

27. OBAT yanK MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 hepatitis B imunoglobulin (human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBaAg posltif.
l. l inj 0 ,5 mL I
syringeLkasus .
2 huma n tetanus imunoqlobulin
Peresepan
~~~~~~~~~====~====~==~==~~~ ____~~ sinnal
Luka baru terkontanninasi pada pasien
dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak
diketahui/tidak len ka .
= -"-= = = ,"__________________________---+2 am p / ka s LI S.
3
Disinnpan pada suhu 2-8 0_C.

A.B. ' .11 (khusus ular dari Pa
I. in' i.m. l. V. I via l! k as us.
28. OBAT untuk TELINGA, "IDUNG, dan TENGGOROKAN
1 I f1 ,;tika~M-f,;~OAt . ._ _ .. r-
Pennberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1
kali sehari.
I. I intran asal
~~ s~plra~L-
~y ___________________________r~L~b~~~~
tI / b~=a=
ul=n~. __~
2 kar b ogJiserin
_ _ _ ~ s telin&'.J O ')10 1 btl/k asLl~ .
3 oksi m e tazolin
, I. -~hid~
___--=2"'._ Lit,,,t:;:'
Sc-'h.:..:i::::
d..::
-=--=-==========________
0 25% ____ -+'-1 ..::b",tl:Lic-'k",a",s..-uo.o"",
u,,,nogo....0,,-'o.:0e,05:,::0:,cuA,,,,o_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ___+ Ic...:b,gLk a sLls
__-+
4 triamsinolon asetonid
I r~~<tLsl'.@Y~5 mcg.L= /' p1u""_
ff _ _ _ _ _ _ _ _--'--'-
1 ",b", tl,-,/<--.::b..::u",:;,;
la n",., --,
I2'9.VITAMlN dan MINERAL i
I 1 ,_kals ium kar bo n a t I
hL ~ b 500::!2.g ! go ~b / h l.ll a n. I
2 piridoksin (vitamin B6)
I. i tab 10 mg 30 tabLbuJan .
2 . I tab 2 5 mg 30 ta b/b u la n.
I
3 sia nokOb AIAmin (y itam in B 12)
l. Ttab50m ~ - ~?.O l.a bj bu)an-e
4 tiamin (vitamin BiT
1. i lab ,, 0 mg 3 0 ta b / bul (ln.
-- I
7. Peresepan Anlibiotik
a. Peresepan antibiotik harus mengacu dan sesuai d e ngan

ketentuan yang tercantum dalam Fornas.
b. Antibiotik hanya diresepkan apabila kecurigaan infe ksi
disebabkan oleh bakteri.
c. Antibiotik lini pertama harus dipilih untuk mengatasi infcksi
yang bersifat umum.

d. Pemberian antibiotik per-oral harus diutamakan apabiJa pasien
dalam keadaan sadar, dapat minum dan menelan. Pemberian
per- oral dapat dikecualikan pada pasien yang mengalami
infeksi berat dan memerlukan efek terapi segera untuk
penyelamatan nyawa. Mengurangi penggunaan antibiotik
intravena dapat menurunkan resiko infeksi nosokomial secara
signifikan.
e . Terapi antibiotik secara empirik harus didasarkan pada data
surveilans bakteri pathogen penyebab infeksi di Rumah Sakit
setempat.
f. Untuk infeksi berat , misalnya s epsis atau yang disebabkan oleh

polimikroba dapat diberikan antibiotik spektrum luas lini-3 dan
dalarn bentuk kombinasi. Namun , prinsip deeskalasi harus
dilakukan secara bijak, yaitu:
(1) Sesaat sebelum antibiotika lini - 3 diberikan, dilakukan

pengambilan spesimen darah untuk pemeriksaan kultur
dan sensitivitas.
(2) Setelah hasil kultur dan s ensitivitas diperoleh, segera

mengganti dengan antibiotik lini-l yang sesuai dengan
hasil pemeriksaan kultur dan s ensitivitas.
(3) Antibiotik yang diberikan secara intravena harus segera

diganti dengan pemberian oral segera setelah kondisi
pasien membaik dan memungkinkan untuk diberikan
antibiotik per-oral.
8. Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari:

a. Obat Utama
Obat Utarna adalah obat kronis yang diresepkan oleh dokter
spesialis/sub spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjut dan
tercantum pada Fornas untuk obat Program Rujuk Balik
dengan tanda (*) di belaka ng nama dan sediaan obatnya.
b. Obat Tambahan
Obat tarnbahan a dalah obat yang mutlak diberikan bersarna
obat utama untuk mengatasi penyakit penyerta atau
mengurangi efek samping akibat obat utama. Daftar Obat
tambahan merujuk pada aturan yang telah ditetapkan.
Contoh: Pemberian Vitamin B6 pada pasien TB yang

mendapatkan terapi OAT.
E. Pembiayaan Obat PRB dan Kronis
1. Obat PRB
Harga obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJS

Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai e-catalogue
ditambah biaya pelayanan kefarmasian. Besarnya biaya pelayanan
kefarmasian sebagaimana dimaksud adalah faktor pelayanan
kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-catalogue. Besarnya
biaya obat yang ditagihkan ke BPJS merupakan harga dasar obat
ditambah faktor pelayanan, dengan formula sebagai berikut .
Biaya Obat = Harga Dasar Obat (e-catalogue) + (Harga dasar
Obat x Faktor Pelayanan)
Faktor Pelayanan Kefarmasian seperti tercantum pad a tabel

berikut:
I - Faktor Pelayanan
I Harga Dasar Satuan Obat
Kefarmasian
f ---~. -.--- - -- - - - - -
< Rp . 50.00 0, 0,28
Rp.50.000,- sampai dengan Rp.250.000, 0,26
Rp 250.000,- sampai d e ngan Rp 500.000,

--
0,21
-
Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000, 0,16
Faktor Pelayanan
-
Harga Dasar Satuan Obat
Kefarmasian
Rp 1.000.000, - sampai dengan Rp

- - -- r- -- - -
0 ,11
-
5.000.000,-
R p 5.0 00 .0 00, - sampai dengan R p

0 ,09
10.000.000,
~ Rp 10.000.000, 0.07
74 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARlUM NASIONAL

Contoh Perhitungan 1 obat dalam resep:
Apabila harga obat sesuai dengan e-catalogue adalah Rp 1.000,
/tablet.
Misalnya pasien membutuhkan obat dengan aturan pakai 2 x I
tab untuk 30 hari, maka:
Biaya Obat : 60 tablet x Rp 1.000 ,- = Rp 60 .000,
F'aktor Pelayanan : Rp 60.000,- x 0 .28 =Rp 16.800,
Ma ka biaya yang ditagihkan untuk I obat terse but:
Rp 60.000,- + Rp 16.800,- = Rp 76.800,

2. Obat Penyakit Kronis
Harga Obat pada penyakit kronis yang ditagihkan oleh instalasi

farmasi di F'KRTL atau apotek kepada BPJS Kesehatan mengacu
pada harga dasar obat sesuai e-catalogue ditambah biaya
pelayanan kefarmasian. Besarny a biaya pelayanan kefarmasian
sebagaimana dimaksud adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali
harga dasar obat sesuaj e-catalogue. Besarnya biaya obat yang
ditagihkan ke BPJS Kesehatan merupakan harga dasar obat
ditambah faktor pelayanan, dengan formula sebagai berikut :
Biaya Obat = Harga Dasar Obat + (Harga dasar Obat x Faktor

Pelayananl
F'aktor Pelayanan Kefarmas ian seperti tercantum pada tabel

berikut:
Faktor
Harga Dasar Satuan Obat Pelayanan
Kefarmasian
< Rp 50.000, 0,28
Rp 50.000,- sampai d c ngan Rp 250.000, 0,26
Rp 250.000,- sampaj dengan Rp 500.000, 0,21
Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000, 0,16
-
Rp 1.000.000,- sampai dengan Rp 5 .000.000, 0,11
-
Rp 5 .000.000 ,- sampai dengan Rp 10.000 .000, 0,09
"7Rp 10.000.000, 0.07

Contoh Perhitungan :
Gbat penyakit kronis di FKRTL yang diklaim maksimum untuk 1
(satu) bulan sesuai indikasi medis dengan ketentuan sebagai
berikut :
Biaya obat minimum untuk 7 hari ditanggung dalam paket

Ina eBOs
Biaya obat maksimum untuk 23 hari ditagihkan pada BPJS
Kesehatan dengan rincian sebagai berikut:
Apabila harga obat di e-catalogue adalah Rp 1.000,-/tablet
Pasien membutuhkan obat dengan aturan pakai 2 xl tab
untuk 23 hari, maka jumlah obat yang dibutuhkan adalah
2 tab x 23 hari ~ 36 tablet
Biaya Gbat : 36 tablet x Rp 1.000,- ~ Rp 36.000,
Fal<tor Pelayanan: Rp 36.000,- x 0.28 ~Rp 10.080,
Maka biaya yang ditagihkan:
Rp 36.000,- + Rpl0.080,- ~ Rp 46.080,

BAB IV
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Penera pa n Fo rnas pe rlu dipantau dan dievaluasi , ecrll'a i<'ru s

menerus . Pem a nt a u a n d a n evaluasi dilakukan untuk me n ilai ke taa ta n
dan dampak pe n e ra pa n Fo rn a s d a lam pelaksanaan JKN. Pemantauan
dan evaluasi keluara n d a n d a mpak penerapan Fornas, mengguna kon
lnstrumen Pemanta u a n d a n Eva luasi yang Lelah disiapkan . Ml'ialui
instrumen te rse but diha ra pk a n d a pa t diid e nt ifikas i be rb <l &lII pill. n s i
permasalahan se hingga d a pa t di sia pka n strategi antis ipa"i \;H1g ofe k tif
dalam hal pe nggun aan, ke tersediaa n , proses administrasi, dan
kemungkinan kese nj angan a nta ra k e te rsedi aa n dan kebutuhan.
Pemantau a n d a n e valu a si terhadap pen e rapan Fornas dila k ukan
oleh Direktora t Jenderal y a ng be rta nggu ng jawab di bidang kefa rmasian ,
pelay anan kesehata n , pe n genda lian dan pence gahan penyakit serta
BPJS Kesehatan , Din as Kese ha ta n Prov in s i, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten j Kota s esuai tu ga s d a n fungs i m as ing-masing.
A. Monitoring penggunaan obat

1. Monitoring penggun aa n oba t a ka n dila kukan bersamaan an tara
Direktorat Jende ral Bin a Ke fa rma s ian dan Alat Kesehatan,
Direktorat Jenderal Bina Upa ya Kese h a tan (BUK), dan hal-hal
lertentu dengan BPJS Kese h a ta n y a ng terintegrasi dengan sistem
kesehatan.
2.lnstalasi Farmasi Rumah Sakit wajib m e la porkan penggunaan obat
!cepada Ditjen Binfa r d a n Alke s m enggu n aka n S istem Informasi
Rumah Sakit atau s is tem informas i lai n yang digunakan .
3. Untuk Puskesmas d a n j a ringa nnya, la po ra n penggunaan obat
terintegrasi dengan s is tem pe lapo ra n y an g s ud a h berjala n .
4. Untuk Apotek mel a po rkan penggunaa n oba t ke pada Ditjen Binfar
dan Alkes menggunak a n sis te m inform a si ya n g te rsedia.
5 . Laporan efek sampin g oba t dila kuk an ole h te n a ga kesehatan
dengan mengisi Formulir Pelapo ran Efek Sam pin g Obat
sebagaimana contoh Formulir 3 terla mpir .
PEDOMAN PENERAPAN FORMU LARIUM NASIONAL 77

B. Monitoring ketersedlaan obat (evaluaal klnerja)
Monitoring ketersediaan obat dilakukan oleh Direktorat Jenderal
Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan dan/atau BPJS Kesehatan
dengan mekanisme prosedur monitoring.
C. Penanganan keluhan
1. Keluhan terkait dengan pengggunaan obat dapat disampaikan
pada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
melalui alamat email layanan.obat@kemkes.go.id. selanjutnya
keluhan ini akan direspons oleh Direktorat Bina Pelayanan
Kefarmasian dan bila diperlukan akan berkansultasi dengan Tim
Evaluas i Komnas Farnas.
2. Dalam hal faskes mengalami kendala ketersediaan obat
sebagaimana yang tercantum pada e-cataiogue, maka dapat
dilaporkan pada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan melalui Direktorat Bina Obat Publik dengan alamat
email: e i<atalogUv.kemkes.go.id atau telepon: 081281753081 dan
(021)5214872 .
Laporan keluhan terkait ketersediaan obat harus disertai dengan
informasi :
Nama , sediaan dan kekuatan abat yang kosong .
Tempat kejadian (nama dan alamat kota/ kabupaten dan
provinsi, depa farmasi/apotek/instalasi farmasi Rumah Sakit
pemesan obat) yang mengalami kendala.
Tanggal pemesanan abat.
Hasil kanfirmasi kepada pihak distributor setempat.
Hal-hal lain yang terkait , misal terjadi kekason gan obat.
SeJanJutnya keluhan atas ketersediaan obat akan direspons oleh

Direktorat Bina Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan sesuai
dengan permasalahanny a.
3. Keluhan dapat juga disampaikan kepada BPJS Kesehatan
Kantor Cabang setempat atau kepada BPJS Kesehatan Kantor
Pusat melalui alamat email k e luhan .oba t({libpjs-kese h 9la n .go .id.

BABV
PENUTUP
Dalam mendukung upaya pelayanan kesehatan yang bermutu

dalam pelaksanaan JKN, penggunaan obat mengacu kepada Fornas
dapat meningkatkan efektifitas dan efisiensi pengobatan sehingga
tercapai penggunaan obat rasional melalui pemiJihan jenis obat yang
bermanfaat, aman dan terjangkau berdasarkan bukti ilmiah terkini.
Melalui penggunaan obat yang sesuai dengan Fornas diharapkan

dapat meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang rasional serta menjamin ketersediaan, pemerataan, dan
keterjangkauan obat dalam rangka menunjang keberhasilan
pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. Untuk itu diperlukan
komitmen dan kerjasama berbagai pihak yang terkait sehingga
pelayanan kesehatan semakin optimal dan dapat dirasakan manfaatnya
oleb seluruh rakyat Indonesia.
Diharapkan pelayanan kesehatan bagi penduduk melalui program

JKN ini dapat dilaksanakan dengan sebaik -baiknya untuk mewujudkan
masyarakat yang sehat seCara mandiri dan berkeadilan.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 12 Desember 2014
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT
KESEHATAN
Ttd.
Dra. MAURA LINDA SITANGGANG, PhD

NIP. 19580503 198303 2 00 I
PEDOMAN PENERAPAN FORMUlARIUM NASIONAl 79

80 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NAS IONAL
Formulir I
FORMULIR USULAN OBAT
Usulan dari
Nama Instansi
Alamat lengkap
No Telp/Fax
BENTUK PERUBAHAN
KELAS NAMA SEDIAAN
NO KEMASAN ALASAN )
TERAPI) OSAT*) DAN
(+) H
KEKUATAN
I
I
Ke teraf"!gan:
..) Kelas terapi sesuai dengan Fo rn as

....) Nama obat dicantumkan dalam nama generik
..... ) Berdas arkan Iiteratur/acuan/pustaka terpercaya
) Dilampirkan literatur/acuan /pustaka terkait
................ ......... 20 ..
Cap/tanda tangan
Nama terang
NIP.
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIU M NAS IONAL 81

Formulir 2
RUMAH SAKIT
Alamat:
Telp/Fax:
FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM
I. Nama Generik
II. Nama Dagang & Pabrik
III. Benluk & Kekualan Sediaan
Pasien
I
I~. Indikasi
VI. Alasan Perminlaan
VII. Jumlah yang diminla
Jakarta,
Dokler yang meminla,
( ... .. ........... )
NIP
Rekomendasi Komile Farmasi dan Terapi:
.. ... .... .. .20 ..
Ketua KFT
c ................)
NIP.
Menyetujui,
Kepala Komile Medik Direktur Rumah Sakit
( .............. ............. ) ..... ............. .. .... )

NIP. NIP.

~. - -- - - - , .. ,,-, - .. - - - - - . ;------T .- --
FOrl \ Il "UR. PEL\J'OHA' EFEK S;\:"fpr l~G Kode. urnhc:r DoHa:
_ n ~\1 t
I't~, IlHU.\
j\. lIr:d~t"Il;~ ~-li..tIl-1 - .- IIIUI " '~II, . i h:I .11 JLh ldrL
1~~I ; l llI ill
1
(Ul',"j t:lnd u XJ ; +- P,' II.\;J h. lt l ' t:lIl I: I ; Kl"!\ucbh;ln I'l;\;.aldl ll:H n a
, rll ,' ...... r:::::J ( Ih'ri T :lll da x ):
\\ 11111 .1 . c::::J C=:J \'" mh\lh

ic::::::l \l1.!1t 11'1~~;\ 1
Ifa Il11J . .......... c::J :c::=J ~I.:rnhtlh dcngiJl1 " ':.1.11" ",,;1
c:::::J Behml !'.\mhllh
1 {J ill-.. h~lIH1 c:::J r:::::J Ti<J.,k r .t ,
1,J"~ T"h" . r:::::J Pl' lIv al~i l ll~(llI di'loi t-;in .\<lng nH~ ny~~ iib~: n l an .La ' );
L::l (j,Hl ggUJU ( j In.Ft. 1 r:=J KO IU,k... l 111,:<1 1'- 1,1Inl1\.1
c:J Ci J IlJ.!!!-U,LIJ Il uII [=:J l.lkh,Jl Imiu., 111 l 'Cit.Jl II.l1 1 ~lInlol
c=J !\h.:rg i c::::J 1. :IIU - ht l!1
g~lllu lJ lIlaI0(', 'a.;j .~~ ~alll! 1\'Jjadi : S ;j tl trr ~ ll g:,.!, al mula tt'rj~di: K I;-~tJ(1:tl l; ln '" . S. O . (hl'l"i I:o lll.h\ Xl : .
Ta ntp;JI'
SCll1bu h
;\1I.:llUl l!g.11
Sc mbuh d ~ II ~<l n eel.l l..1 S I.. a
Ik lum ~c mh ul l
T idak "I .llm
. Iti ~;; a~ E~S. O . Y;l~~ p(>rnah dhtlami:
,' ~lIla I ltl1ik :l~i

n g ~l"l ~ " ' an1;l 1!!I. "Hlai T~l . . \lihir "''' 0\::; 11 11 11;1 n
~ ; ~ 11 1'1 Ih r I' :lhl il. , II:
I E
- '-.1- .. }ii-
P EDOMAN P EN ERAPAN FORMULARIUM NAS IONAL 83

RAHASIA I PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
KIRlMAN BALASAN
Kcpada. Yth.
Dlrd;;torat Jcnderal Gin a Kcfa rms."iall & Alkes
K t: nl Cl lleri,lll K (!i'f; hatan R)
.J !. I-LR Rasu nu Snid Bl o k XS Kavling 4 - 9 J a karl a 129 5 0
Tdp. : (02 1) 5201 590 p s wt 2029. 80 1 1
F.I:>( : (021) 5 2038 7 8
l!;l l lai l : l ayal, an _ob al.@ k l.; mkcs.~o.id
PENGIRIM
Nam a
J< t: Dhli n n
Al u m n t
:'l o ln or Tt'l('po n
PENJELASAN
I ['Irtsil c valu as i don $I'Il1Ua inforn ms i y ;:mg t erku mpul a kNn dl g-unkan se bagFl i l whn n
UnLuk mcl a kukan pcni laian kc rnb.::d l ob a l yung be i'c dar n J;1~ uk di d ~lfim Forn ;u\ ~CJ'IU
u nt uk m c lnkuk ::HI p c nyc:; u,li;J tl ...nll a di p crlllk ., n .
2. llrn pa n bn li k a.kan d)kim kl,p;tC\:l 1'J('l\'tpnr.
ALGORlTMA NARANJO
Sr.:n Je
Y ~ n ". l 1r:1_:kjN< T'tll ....:
Ujk,tu h ul !
lJuicl'l(Jwn
I \I .,. .. tl uo1ll h. , .... f7." .(l'"k "':1 mpJnj. flb" t '.;:\Cr: ~nj(Ul.) 11'1."" til"''' f1~" I"f>fL,",con dH"' }'i'
""-'/" "':10 <1' 1 "11. " "lill<I"i'1 o o

A J'I>I.' , ll I"f.-I<, ,.. nl~/lf)fl ..,t""111""1J". ji t, ,,..I.oh P'-'"fIl~ "~1 )"",yr.\WUfi,,/lI ? {o,.-r th .. AnR
2 -I o
" P POJl '" ..c,,r
I D "11t~ , ,' \ l.l~ I ttl l' n,\"~ ..... 1..,; 1) I!\.: d l'u ,: W,,:]I d l 'llCDl"I lllIu l'd III' oil . p .'nri.. m1t il. wm,/>! ""-iI o o
r>dmJnI~ I"'n'd ~1
I (\ .".50.,,11 F.fdi go)mpln ()~ ut.' 1."r:t'U h bI ':"UIII,nJ~ I>r'"Lrt.h 'JIJIIII tJlh':lI lolll k.,ntlon ti ? ~U H ! ' he
.... ..>R " tLl.(", ..... ,.,u rho " '"\.Ift ..... h' n-lO,d.n lTwu , n::d~1 -\
"" p'llul i IIIIdil _!trrn",!V(' ......fW.. h"'h y rlnJ( d ;' I,"\ 1 " I<'ntd,,,.kDJ"l k ~ rnun.Hk ln.n l C' r)Al tll l V~ ,r~h
"'1i"111lr. ~ "b"I' fAIT I h c", .,1h:"1TI1OI1 1\'- ,.... \ 1'< .. ". 1~i111 r1l!d,\ ,," .11,., , . ....u I"h'" l'IIU ;;,-. l l h('
-\
rl'...' 101111'"
"I, . klOlI ,-, .... - r" IJill.,toiJu,\ IlU.In L.ut kellliyJ. h L l t. pl..orvht-, \.lil,o:nkll.U' IO,d ' ~a ,\ n R
- \
n .ppcar ',.:hen n p l.ceb", ""'1 .$ ~VC'1l Jt
:'I,'''kO'1 f) It.l 1 \II "M ,HnJnl.,II ,,nlelek d l d a il'/!: LI ,.n .lI l1 l .. u '-lIU"' ll IIlLru). ~~I n ll" _ d cnp"ut .
kOIl '-'lIl nUIi r;:'.I1IlI<)k,"k~ Iw ..... lhr d nli1" rtrl '-'-ln1 UI In .. l'I'It
COIiCC llll""'oIJU,,1(U(tWIl 1<) l:tt' 10'1( " "I
jf\t nI h, , fl U I!h,j Ito
o o
I' A'p_k_llll'fflk nlp"'!.: tll>.,: IJF"'u nl)ul, "al lih kt'l\k . \' "I" 1\1)111 '11U"~k",' lr:t.n .. ~ .. u
,,,,~ ,,."i\ ...,,
rn'Jt" ., ~rl)k !l (,h,,1 .IUllrl,,,MIo" tlJ..WlIMII\ ., 1\.1. ... Il ,r I\ l lH 1I111f~ ,......e: ln wl ,.,." ;1 ..:
o o
,1"_ ,, ., Inrro-lJ rJ llI l"Jul" '\'~r, .... ho' n In,'d"'-'i ,'w. ~.",~,n:t-'1
Ap..lI: " tl p .... ,t"

,...,.-nultlllnr l1 >1,p lan11 f" W!,; :;' jl mpmlj: (l tI~1 }'IU1/it .~m " _ 1_,. <.:!<:J1~r"l alxil \!1T'lt;
rmn p yd'Jl'lh.unm'",' (Uld I h r I)'IfLL ,'n! Iln\"e U >S ' lI l1iU I ADt<: tu Iii",
'''' "l pl" """"' ,' \T"'.III"'...,
m e ilr , ["ul"" " ' 'Uit'll in
o o
Apn k " It drlor; -;"ml'lUa "h.. , dll p "l n ikollfinll_""1 drll!ll:" 11 btllfll :o"Ill fl. ~ ll ... rk(,'? (\1.'(1 < r he A n ~
ft"n" ,...d 1.\ "1'1" ,,,1\ ,' ""IJ'~r l <'" -j o o
NARANJO PROBABI LITY SCALE
Score

Daftar Singkatan
5 FU 5fllloro urasd
ad
ADIID : / l llenllO /1 Dr;fiC/1 Hyperacr ivl/y Disorder
ALT : ai:min aminol(ansfcrl'lsc
amp : ampul
APTT . ACftmled Pania! Thrnmhopfostin Time
1313 : GeftH Badfln
BCLLlAML : B-cell Chronic LimphucVlic Leukemia ;' A" /ll e Myeloid Leukemia
BCR-ABL : Bn'okpuint CluslCI" R I:."'~/On- A B L (gene)
btl : botol
Ca Colon : Kflnkcr ko Ion
CAN : Chro nic Allogra}l Nephropa thy
: (' ub,e cenlimelre
CD4 : Cluster old[fJerenliul1 4
CDI17 : re ~cplor dengan aklivila s tiros in kinase, pcnand a tumo r sl ro mal
C020 : sualu penClnda unluk Limfoma Non Hodgkin
CKD : chronic k idn ey Disease
CMY : Cyro Mega/o Virus
dim : dalam
DNA : deuxvriboflllclcl c acid
DPT : DiRer; Pcrtus is Tetanus
DYT : Deep Vein Throm!Joembolmn
EGFR : Epid ermal Grmvth FU(;Ior Rr!ceptor
ER : estrog en Receptur
ESBL : Extended-Spectrum Beta-Loc:tamase
FLAG : Filldarabtne. high- dos(-' cylorabine and GranlllVc.yfP Colony Slimulo(illg Factor
g : gram
GB q : Gigabecquerl.:': l
G IST : GCl:):lro inl cs lma l S tromal Tumor
Hb : hemoglob m
HbeAg : Hep<J lil is Be Anligt'n
HbsAg : N(!pa{i(i~i 8 Swjn e' Anligen
HBr : Hidrogcn Bro mida
HBY : HepO lifts B Viru,'1
HCI : Hidroklorida
HD : hemodialisa
HIc.R2 : HlIman Epiderm al Growth Fouor Receptor 2
i.m. : inlra mllskuler
i.v, : mtra vena
i.v. bolus : inlra ve na bol ll s
ICCU : Inrensn'c C(lJ'(/iulogy Care Ullit
I CU : InremilVf! Can! Unil
,h : inha las i
Inf : infus
iflJ : inj e ks i
fNR : !memO/IV/wl Normalized Rario
ISH : In Situ Hybridi::alio n
IUD : 11111'0 Uterine D(' vh'c
kapl sa l : kaplel sa lUI
kaps lunak : kapsullunak
KDTI FDC : Kombina sL Do s is Telap / Fi xed Dose Combination
kg 1313 : kilo gram S e ra l Badan
KG EH : Kons ult Cl n GaSl ro Enlcrologi Hepato logi
komblpak lanJul an Tuberkulosis

KRAS : gen penyebab kanker ketika bcrmutasi
klg : kantung
lar. Inf : larutan infus
lar. Oral : lamtan oral
lar. Rekal : larutan reklal
LGK / CML : Leukemia Granulositik akul / Chronic Myeloid Leukemia
LLA I ALL : Leukemia Limfoblastik Akut I Acule Lymphoblastic Leukemia
01' : melee persegi
MBq : Megabeequere l
meg : mikro gram
mg : mili gram
mlU : mikIo International Unit
mL : mili liter
mm : mili meier
mm J : mili meter kubik
MRSA : Methicilli-resistant Stophplococcus ollreus
MRSE : Methicilli-resistant Staphylococcus epidermidis
NSCLC : Non Small Cell Lung Cancer
OAT : Obat Anti Tuberkulosis
ODHA : Orang Dengan HIV I AIDS
p.v. : para vertebra I
PAD : Peripheral Arterial Disease
PJK : Penyakit Jantung Koroner
PP : Puskesmas Perawatan
PPJ : Proton Pump Inhibitor
PR : Progesteroll Receplors
PSA : Prostate Spesifie Antigen
PTCA : Perculan eous Trans/urninal COl'onwy Ang;oplasty
RICE : Riluximab (mabthera), ((os/amide. Carhoplalin. Etoposide
s." : sub kUlan
serb : se rbuk
serb. Inj : scrbuk injeksi
SI : internalional System ojUn;,s
sir : s irup
sir. Kering : Sirup Kering
sup : SUposilOria
susp : suspensi
tab : tablet
tab disp : tablet dispersible
tab ER : tablet Ex/ended Release
tab sal : tablet salut
(;lb sa I enterik : tablet salut cntcrik
lab scored : tablet scored
tabSR : tablet Sustailled Release
tab vaginal : lablel vaginal
TB MDR : Tuberculosis Multi Drug Resistanl
TK I : Tingkal I
TK 2 : Tingkal 2
TK 3 : Tingkat 3
lis : tctes
UGD : Unit Gawat Darurat
UI : Unit Intemasional
USG : Ultrasonography
VTE : Venous Thromho Emholi.~m

DAFTAR KONTRIBUTOR
PEDOMAN PENERAPAN FORNAS
I . Ora. Maura Linda Sitanggang,Phd, Direktur Jendera l Bina Kefarmasian

dan Alat Kesehatan
2 . Drs. Bayu Teja Muliawan , Apt , M. Pharm , MM , Direktur Bina Pelayanan
Kefarma sian
3. Ora. Engko Sosialine M, Apt, M.Biomed , Direktur Bina Obat Publik dan
Perbekalan Kesehatan
4 . Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M. MedSc., PhD
S . Prof. dr. Rianto Setiabudy, Sp.FK
6 . Prof. DR. dr. Armen Muchtar, Sp.FK (K)
7 . Prof. Dr. Taralan Tambunan, Sp.A (K)
8. Prof. Dr. Hanafi B. Trisnohadi, Sp.PD, KKV, FINASIM
9 . Prof. DR. dr. Sarwono Waspadji, Sp.PD (KEMD)
10 . Dr. Dede Gunawan, Sp.S
II . Dr. Erwin Astha Triyono, Sp.PD, KPTI
12 . Dr. Wulyo Rajabto, Sp .PD
13. DR. Erna Kristin, Apt,
14 . Drs . Ansharuddin , Apt, BPJS Kesehatan
IS . Anggrainny Kumalasari , S.Si ., Apt , BPJS Keseshatan
16 . Tati Hayati Denayati, S.Si ., Apt , BPJS Kesehatan
17. Kayun Kasmidi, SKM, National casemix centre (NCC)
18. Nursal, SH, M.Hum, Biro Hukum dan Organisasi .
19. Indah Febrianti, SH, Biro hokum dan Organisasi.
20. Dr. KM. Taufik, MMR, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.
21. Drg. Dewi Kartini Sari, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.
22. Dr. Monika Saraswati Sitepu, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
23. Drg. Indra Dharmawan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
24. Dr. Wita Nursanthi, MARS, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan
25 . DR. Kals um Komaryani, MPPM , Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
26. Cici Sri Suningsih, SH, M.Kes , Sekretariat Ditjen Bina Kefarmasian dan
Alat Kesehatan
27 . Yudy Yudistira , SH ., M. Hum , Sekretariat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan
28. Dr. Zorni Fadia, Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian

29. Ora . Hidayati Mas'ud, Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian
30. D rs. Ellon Sirait , Apt., MM, Direktorat Sina Pelayanan K efarmasia n
31. Ora . Dara Amelia, Apt., MM, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian
32. Sari Mutiarani, S.Si., Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian
33. Ora. Ardiyani, Apt, M.Si, Direktorat Sina Pelayana n Kefarmasian
34. Ora. Vita Picola Haloho, Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian
35. Sri Sintang Lestari, S.Si, Apt , M.Si , Direktorat S jna Pelayanan Kefarmasian
36. Helsy Pahlemy, S.Si, Apt, Direktorat Sina Pelayanan kefarma sia n
37. Endah Septni Rest iati, S. Farm ., Apt, Direktorat Si na Pelayanan
kefarma sian
38. Vitri Sa ri a ti , AMF, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian
39. Ria Astuti, S. Farm., Apt, Djrektorat Sina Pelayan an Kefarmasian
40 . Ernizar, S. Farm., Apt , Direkto rat Sin a Pelayanan Kefarmasian
41 . Medina Yusl ihani , S. Farm., Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian

OPTIMIZED TITLE FOR FORMULARIUM NASIONAL GUIDELINES

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OPTIMIZED TITLE FOR FORMULARIUM NASIONAL GUIDELINES

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN

Untuk mendapatkan hasil yang optimal dalam implementasi Fornas,

Kepada tim penyusun, kontributor dan semua pihak yang telah

Jakarta, 12 Desember 2014

Drs. Bayu Teja Muliawan, Apt. , M.Pharm. , MM

PEDOMAN PEN ERA PAN FORMULARIUM NASIONAL

Upaya untuk mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat

Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 Pasal 25 menyatakan bahwa

Oiharapkan buku Pedoman Penerapan Formularium Nasional ini

Jakarta, 12 Oesember 2014

Ora. Maura Linda Sitanggang, PhO

PEDOMAN PEN ERAPAN FORMULARIUM NASIONAL iii

Kata Pengantar Bina Pelayanan Kefarmasian ..

Kala Sambutan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ..

Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor

Bab I PENDAHULUAN ........................................ .

A. Mekanisme penyusunan Fornas ..

B. Kriteria Pemilihan Obat

D. Sistematika Penulisan Formulariu m Nasional .

BAB III PENGELOLAAN OBAT FORNAS ..

A. Penyediaan Obat Berdasarkan Fornas

B. Penggunaan Obat di luar Fornas

C. Pelayanan Obat.................... .............. ..

D. Peresepan Obat ........................... .

E. Pembiayaan Obat PRB dan Kronis.

BAB IV PEMANTAUAN DAN EVALUASI . .............................. ..

A. Monitoring Penggunaan Obat .............. .....

B. Monitoring Ketersediaan Obat (Evaluasi Kerja) ......................... ..

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL v

Daftar Tabel dan Skema

VI I-'I l.lUMAN PENERAPAN FORMULAR IUM NASIONAL

BINA KEFARMASIAN DAN A LAT KESEHATAN

NOMO R HK .02 .03/ Ill /13 46 / 2014

PEDOMA N PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang a. bahwa dalam rangka pebksctrl acLl J'UTL Jlltln

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebag3 im cm a

Mengingat 1 . Und a n g-Un dang Nom or 36 Tahun 2009 t ntan g

2. Peraturan Pres id en Nomor 12 Tah u n 20 I:,

3. P<:raturan Mcntt'ri Kesehata n Nomor

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIO NAL v ii

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 63 Tahun

10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA

KESATU Pedoman Penerapan F'ormularium Nasional

viii PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

KEDUA Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada

DIREKTUR JENDERAL BINA

Dra. MAURA LINDA SITANGGANG , Ph .D

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL ix

Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada masyarakat dalam

Tujuan utama pengaturan obat dalam Fornas adalah meningkatkan

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

PEDOMA,\I PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 3

PENYUSUNAN FORMULARIUM NASIONAL

A. Mekanisme Penyusunan Fornas

2) Proses rekrutmen Tim Ahli

a) Sekretariat menyampaikan permintaan kesediaan tertulis