Anda di halaman 1dari 18

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dapat

dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein 1990).

Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus

segara melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu

yang ditulis atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan

individu (Edelstein, 1990).

Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan,

yaitu proses keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/ asuhan keperawatan

yang bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan

adalah metoda sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-

sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan dan melaksanakan

asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Agar Mahasiswa keperawatan mengetahui tentang bagaimana cara

mendokumentasikan pada tatanan keperawatan anak.

2. Tujuan Khusus

1. Agar mahasiswa mengetahui tujuan dokumentasi.

2. Agar mahasiswa mengetahui prinsi-prinsip dokumentasi

3. Agar mahasiswa mengetahui proses dokumentasi


2

4. Agar mahasiswa mengetahui konsep-konsep dasar yang penting

mengenai dokumentasi pada tatanan keperawatan anak.

5. Agar mahasiswa dapat menerapkan dokumentasi asuhan keperawatan

pada tatanan anak.


3

BAB II

KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Pengertian

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau

dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan

tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe,

kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.

(Fisbach 1991)

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)

Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai :

1. Bahan pendidikan

2. Audit keperawatan

3. Alat komunikasi

4. Sumber data dalam menyusun NCP

5. Biling keuangan

6. Dokumen yang legal

7. Informasi statistic

8. Bahan penelitian
4

C. Proses Dokumentasi Keperawatan (potter 1989)

1. Pengkajian

a) Mengumpulkan Data

kalau pada pasien pediatric ditambah dengan Imunisasi pada anak

b) Validasi data

c) Organisasi data

d) Mencatat data

2. Diagnosa Keperawatan

a) Analisa data

b) Identifikasi masalah

c) Formulasi diagnosa

3. Perencanaan / Intervensi

a) Prioritas Masalah

b) Menentukan tujuan

c) Memilih strategi keperawatan

d) Mengembangkan rencana keperawatan

4. Pelaksanaan / implementasi

a) Melaksanakan intervensi keperawatan

b) Mendokumentasikan asuhan keperawatan

c) Memberikan laporan secara verbal

d) Mempertahankan rencana asuhan

5. Evaluasi

Mengidentifikasikan kriteria hasil

Mengevaluasi pencapaian tujuan


5

Memodifikasi rencana keperawatan

D. Dokumentasi Keperawatan Pada Tatanan Anak

Peran perawat pediatric adalah berfokus dalam membantu anak anak

memperoleh tingkat kesehatan yang obtimal. Statistic amerika terbaru menunjuk

kan bahwa populasi anak dibawah usia 21 thn lebih dari 63 juta kira kira 30%

dari seluruh populasi di AS terdiri dari anak anak (U.S Bureau of the Cencus,

1997).

Perawat pediatric di unik perawatan akut tidak hanya bekerja dengan anak

anak tapi juga dengan keluarga.

Konsep pelayanan kesehatan yang berpusat pada keluarga memakai nilai

nilai dan dinamika keluarga sebagai yang harus dipertimbangkan ketika membuat

rencana asuhan, perawat pediatric harus mengkaji kesehatan anak dan

keluarganya. Asuhan keperawatan member upaya dengan memasukkan rutinitas

keluarga untuk mendukung unit keluarga secara lebih baik lagi.

E. DOKUMENTASI STRATEGI PERTAHANAN UNTUK

MEMINIMALKAN RESIKO HUKUM

Untuk merencanakan asuhan keperawatan anak,riwayat keperawatan harus

diperoleh terlebih dahulu.hal ini sering sudah berhasil diselesaikan pada

kunjungan awal anak dan keluarga.meskipun alat pengkajian masuk pediatric

sering dirancang dalam format yang sama dengan format orang dewasa ,bagian

tertentu seperti masalah perkembangan dan psikososial harus dieksplorasi lebih


6

dalam .Alat tersebut harus cukup fleksibel untuk digunakan dalam berbagai

rentang usia : mulai bayi sampai remaja(gambar 10-8).

Informasi yang harus didokumentasikan dalam riwayat kesehatan pediatric

meliputi laporan detail tentang alasan utama (keluhan utama ) mencari pelayanan

kesehatan. Perawat harus mendokumentasikan kutipan langsung dari anggota

keluarga atau anak yang memberi infomasi .hospitalisasi sebelumnya dan strategi

koping anak juga harus didiskusikan .

Perawat harus mencatat apakah terjasi keterlambatan dalam mencari

intervensi medis dan apakah kondisi terakhir anak konsisten dengan riwayt atau

tingkat perkembangan anak. Bagian riwayat penyakit sebelumnya juga dapat

memberi informasi yang dapat digunakan untuk menentukan kemungkinan

adanya kelalaian atau penganiayaan.


7
8
9

F. ALAT DOKUMENTASI YANG DIGUNAKAN DILINGKUNGAN

PEDIATRIK

Lembar alur mudah diadaptasi untuk memenuhi kebutuhan unik dilingkungan

pelyanan kesehatan ,oleh Karena itu format tersebut juga dapat disesuaikan untuk

memenuhi kebutuhan populasi pediatric.

Format-format tersebut sangat berguna dalam situasi ketika pemantauan yang

sering merupakan hal yang esensial . Lembar alur aktivitas sering digunakan di

lingkungan pediatric. Aktivitas seperti makan , hygiene dan status pernafasan atau

neurologis di pantau secara periodic menggunakan lembar tersebut(gambar 10-9)


10
11

G. FAKTOR FAKTOR DALAM MERAWAT KLIEN PEDIATRIK

Pasien pediatric merupakan merupakan tantangan khusus bagi perawat

banyak klien pediatric yang tidak dapat mengkomunikasikan kebutuhannya atau

mengungkapkan rasa nyeri. Perawat harus sangat sensitif terhadap bentuk

bentuk komunikasi non verbal, seprti tangisan , posisi tubuh , dan kontak mata.

Ketidak mampuan bayi untuk berkomunikasi berarti perwat harus mengantisipasi

kebutuhan anak.

Secara fiskologi , anak - anak berbeda dengan orang dewasa. Anak - anak

mnunjukkan laju metabolisme yang lebih cepat rentang tanda - tanda vital berubah

sejalan dengan kematangan anak.

Di unit perawatan pediatric kesalahan pemberian obat dapat mengancam

kehidupan anak. Dosis standar tidak ada dan pada pasienn pediatric fungsi system

tubuh yang belum matur dapat mengubah farmakokinetik obat. Hati anak yang

belum matur sering metabolism obat yang tdk efektif terutama selama tahun

prtama kehidupan. Resiko toksisitas obat meningkat karena fungsi hati yang

belum matur.

H. BERKOMUNIKASI DENGAN ANAK DAN KELUARGA

Karena keluarga bertindak sebagai system pendukung anak mereka harus

diperlukan sebagai satu kesatuan.

Adapun strategi yang dapat digunakan untuk mempermudah pengambilan

riwayat kesehatan dengan membuat hubungan terapeutik dengan keluarga:


12

1. Sebelum interaksi, tentukan siapa yang akan diwawan caraiperawat harus

berhati - hati untuk tidak beranggapan bahwa orangdewasa yang menemani anak

aalahorang tua nya. Tentukan perlu tidak nya anak di wawancarai secara terpisah.

2. Pilihtempat yang tenang dan pribadi untuk di wawancarai.

a. Pengkajian

1. Proses yang berkesinambungan, diterapkan di seluruh tahap

penyelesaian masalah.

2. Dasar pengambilan keputusan.

3. Terdiri dari pengumpulan, pengelompokan, dan analisis data.

4. Dilakukan secara menyeluruh (bio-psiko-sosiokultural-spiritual).

b. Diagnosa Keperawatan

Adalah keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, atau

komunitas terhadap masalah kesehatan/proses hidup yang aktual maupun

potensial (NANDA).

1. Perawat menginterpretasi dan membuat keputusan tentang data yang

telah dikumpulkan

2. Komponen: PES (problem, etiology, symptom).

3. Jenis: aktual, risiko, potensial.

c. Perencanaan

Prinsip:

1. Memahami konsep dan karakterisik tum-bang anak.


13

2. Memahami hubungan anak dengan pengasuh

3. Melibatkan keluarga

4. Orientasi

5. Menciptakan lingkungan yang kondusif

6. Meminimalkan trauma fisik

7. Universal precaution

8. Membantu keperluan pasien

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :

1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.

2. Tindakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan

keperawatan kolaborasi.

3. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.

4. Rencana tindakan harus logis dan operasiona

5. Berikan tanda tangan dan nama jelas

d. Implementasi

Menerapkan intervensi yang dipilih dan melakukan umpan balik

Prinsip:

Jangan menawarkan pilihan apakah bersedia dilakukan tindakan atau tidak

1. Beri kesempatan anak memilih tempat dilakukannya tindakan

2. Jangan membohongi anak bahwa tindakan yang akan dilakukan tidak

menimbulkan rasa sakit

3. Jelaskan tindakan secara singkat dan sederhana

4. Perkenankan anak untuk mengeluh/menangis jika terasa sakit


14

5. Jangan berbisik kepada perawat lain atau keluarga di depan anak

6. Berpikir positif dan asertif

7. Waktu tindakan sesingkat mungkin

8. Libatkan keluarga.

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan

intervensi tersebut

3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %

Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau

4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang

telah melakukan intervensi

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)

1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan

tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan

ditulis kembali diatas atau disamping.

2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk

mengisi tempat yang tidak digunakan

4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna

menghindari kealpaan (lupa)

5. Gunakan kata kerLa akbf, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.


15

6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang

dilakukan

7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan

infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan

bagian dari tindakan keperawatan.

9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan

tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.

10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan

kesehatan yang diberikan.

11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat

harus ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-

lambang sudah baku/lazim dapat digunakan

12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan

ungkapan klien untuk memperjelas maksud.

e. Evaluasi

Perawat mengumpulkan, mensortir, dan menganalisis data untuk

menentukan apakah tujuan tercapai, perlu modifikasi rencana, perlu

alternatif.

Macam-macam Evaluasi

1. Evaluasi formatif
16

1) Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera

pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan

2) Ditulis pada catatan perawatan

3) Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk

selama 30 menit tanpa pusing

3. Evaluasi Sumatif SOAPIER

1) Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status

kesehatan sesuai waktu pada tujuan

2) Ditulis pada catatan perkembangan


17

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau

dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan

tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe,

kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.

(Fisbach 1991).

Oleh karena itu, dokumentasi pada keperawatan anak sangatlah penting

untuk jadi bahan atau bukti tertulis apabila ada terjadi sesuatu pada anak tersebut,

jika kita dituntut dan kita akan bisa mempertanggung jawabkan di pengadilan

nantinya.

B. Saran

Penulis sadar dan mengakuinya, masih banyak kesalahan dan

kekurangan yang harus ditutupi. Oleh karena itu penulis dengan lapang

dada menerima kritik dan saran dari para pembaca guna dan tujua n untuk

memperbaiki dan melengkapi apa yang kurang dalam makalah kami ini.
18

Kebenaran dan keshahihan hanya milik Allah dan Rasul -Nya, kesilapan

dan kekhilafan itu semua datang dari kami yang sedang belajar ini.

DAFTAR PUSTAKA

Patricia w. lyer,nancy h.camp. 2006.dokumentasi keperawatan

edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.

http://WWW.google.com/2008/ dokumentasi keperawatan

anak.html.18/10/2011.15.30