PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec.Poso Pesisir
Email: Pkm_Mapane@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 /05.339/ S.Ket / Pkm.Mpn / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hasridah

Nip : 19761111 200604 2 033

Pangkat/ Gol : Penata Tkt I, III/d

Jabatan : Kepala Puskesmas Mapane

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Voni Budjalemba

Tempat Tanggal Lahir : Betania,24 Juli 1993

Alamat : Betania

Pendidikan : DIII Kebidanan

Bekerja di Puskesmas Mapane Kec. Poso Pesisir Kab. Poso terhitung sejak tanggal 02

Februari 2017sampai sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Mapane, 31 Mei 2017

Kepala UPTD. Puskesmas Mapane
Kec.Poso Pesisir

dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec.Poso Pesisir
Email: Pkm_Mapane@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENYERAHAN INDONESIA SEHAT (KIS)

Nomor : 441.7 / / Pkm.Mpn / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hasridah

Nip : 19761111 200604 2 033

Pangkat/ Gol : Penata Tkt I, III/d

Jabatan : Kepala Puskesmas Mapane

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Dengan ini Memerintahkan kepada :

Nama :

Nip :

Pangkat/Gol :

Jabatan :

Puskesmas/Polindes :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Benar bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Kartu KIS kepada PIHAK KEDUA

pada Puskesmas dengan rincian sebagai berikut :

No URAIAN JUMLAH KET

1 Kartu Indonesia Sehat (KIS) 70 Lbr

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD. Puskesmas Mapane Yang Menerima
Kec.Poso Pesisir Bidan Desa

dr. H a s r i d a h dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2 033 Nip. 19761111 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi. Kec.Poso Pesisir. Email : pkm_mapane@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /S.Ket / Pkm.Mpn/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Mapane Kec. Poso Pesisir

Kab. Poso, Menerangkan bahwa :

Nama : Marthen Bangun,AMKL

Nip : 19761111 200604 2 033

Pangkat/ Gol : Penata, III/c

Pekerjaan : Staf Puskesmas Mapane

Untuk Pemeriksaan Pengobatan lebih lanjut di Makassar Propinsi Sulawesi Selatan

Sesuai Rujukan No :16/I-04/2016.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Mapane, 12 Januari 2016

Kepala Puskesmas Mapane
Kec.Poso Pesisir

dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2 033