Anda di halaman 1dari 13

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI JKN

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

PROVINSI :................................. KAB/KOTA :.............................


I. DATA UMUM

1. Nama FKTP


2. Alamat FKTP
..

3. Nama Contact Person ..............................................No.HP:.......................................

4. No. telp dan atau faks /.


FKTP ..
Klinik Pratama/Dokter Praktek/Puskesmas Rawat Inap/
Puskesmas Non Rawat Inap *(Pilih Salah Satu)

Untuk Puskesmas, Berdasarkan karakteristik wilayah kerja:


5. Jenis FKTP a. Puskesmas Perkotaan
b. Puskesmas Pedesaan
c. Puskesmas Terpencil atau Sangat Terpencil
*(Pilih Salah satu)

6. Status Akreditasi

Pkl. S.d (. Jam/hari)


7. Waktu Pelayanan FKTP
Hari Operasional : ... Hari
. Poliklinik, Yaitu:
8. jumlah poliklinik yang 1. Poli umum
ada di FKTP 2. Poli gigi
3. Dst (sebutkan)
9. Jumlah Tempat Tidur
(Bagi Puskesmas Rawat . Tempat Tidur
Inap)
10. Jumlah FKTP dalam
1(satu) Kecamatan
wilayah Kerja Puskesmas

11. Pelayanan Unggulan


..
Puskesmas

PROFIL SUMBER DAYA MANUSIA DI FKTP

Status Ketenagaan
Jenis Ketenagaan (PNS/PTT/Tenaga Jumlah Tenaga
Kontrak)

1. Dokter atau dokter layanan primer ...... Orang


2. Dokter Gigi ...... Orang
3. Perawat ...... Orang
4. Bidan ...... Orang
5. Tenaga Kesehatan Masyarakat ...... Orang
6. Tenaga Kesehatan Lingkungan ...... Orang
7. Tenaga Laboratorium ...... Orang
8. Tenaga Gizi ...... Orang
9. Tenaga Kefarmasian ...... Orang
10. Tenaga lainnya ( sebutkan baik
tenaga kesehatan dan non
kesehatan di Puskesmas) ...... Orang

II. ASPEK KEPESERTAAN


a. Jumlah peserta JKN yang terdaftar di FKTP :
Jumlah Peserta JKN yang terdaftar di FKTP

Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016


(desember 2014) (desember 2015) (saat Ini)
PBI Non PBI PBI Non PBI PBI Non PBI

Total
*Data Peserta PBI dan Peserta Non PBI data dari Kantor Cabang BPJS Kesehatan
dan/atau dinas kesehatan
b. Jumlah Peserta terdaftar yang melakukan kontak dengan FKTP (angka Kontak)
Tahun Angka Kontak
2014
2015

AK= Jumlah Peserta terdaftar yang melakukan kontak x 1000


Jumlah Peserta Terdaftar di FKTP

c. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB)


Tahun RPPB
2014
2015
*Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP adalah perbandingan jumlah Peserta
Prolanis yang rutin berkunjung ke FKTP dengan jumlah Peserta Prolanis terdaftar di FKTP
dikali 100 (seratus).
*Jumlah Peserta Prolanis rutin berkunjung ke FKTP adalah jumlah peserta JKN yang
terdaftar dalam Prolanis (per nomor identitas peserta) yang mendapatkan pelayanan
kesehatan di FKTP per bulan, baik di dalam gedung maupun di luar gedung, tanpa
memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta dalam satu bulan.
*Jenis penyakit kronis yang termasuk dalam Prolanis yang dihitung dalam indikator adalah
penyakit Diabetes Melitus dan Hipertensi, atau diagnosa lain dalam Program Rujuk Balik

d. Jumlah kunjungan peserta JKN (visit rate)


Tahun Visit Rate
2014
2015

e. Jumlah Kunjungan Peserta JKN yang tidak terdaftar di FKTP

Tahun Jumlah Kunjungan


2014
2015

III. ASPEK PELAYANAN


a. DATA KUNJUNGAN PELAYANAN JKN (tahun 2014 dan 2015)
Bulan Pelayanan 2014
No Pelayanan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1 Rawat Jalan
2 Rawat Inap
3 Rujuk balik
4 Pemeriksaan
penunjang
rujuk balik
5 Skrining
6 Persalinan
7 ANC
8 PNC
9 Kunjungan
Neonatus
(KN)
10 Tindakan
Pasca
Persalinan
11 KB
Implant
IUD
Suntik
MOP
12 Pasien Yang
dirujuk
13 Imunisasi

Bulan Pelayanan 2015


No Pelayanan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1 Rawat Jalan
*diisi dengan
jumlah pasien
2 Rawat Inap
*diisi dengan
jumlah pasien
3 Rujuk balik
*diisi dengan
jumlah pasien
yang di rujuk
balik dari RS
4 Pemeriksaan
penunjang
rujuk balik
*diisi dengan
jumlah
pemeriksaan
yg dilakukan
5 Skrining
*diisi dengan
jumlah
pemeriksaan
yg dilakukan
6 Persalinan
7 ANC
*diisi dengan
jumlah
pemeriksaan
ANC
8 PNC
*diisi dengan
jumlah
pemeriksaan
ANC
9 Kunjungan
Neonatus
(KN)
10 Tindakan
Pasca
Persalinan
(contoh:
kegawatdarur
atan medic,
perdarahan
pasca
persalinan,
preklamsi, dll)
11 KB
*jumlah
tindakan
Implant
IUD
Suntik
MOP
12 Pasien Yang
dirujuk (Rawat
Inap)
13. Pasien Yang
dirujuk (Rawat
Jalan)
13 Imunisasi

b. 10 Jenis Penyakit Terbanyak di FKTP Tahun (2014 dan 2015)


Jenis Penyakit
Tahun 2014 Tahun 2015
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
c. 10 Jenis Penyakit terbanyak yang dirujuk Tahun (2014 dan 2015)
Jenis Penyakit
Tahun 2014 Tahun 2015
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Alasan dirujuk : 1..................................


2..................................
3..................................
Dan seterusnya

d. Ketersediaan Obat
Bagaimana mekanisme pemenuhan ketersedian obat- obat JKN di FKTP?
e-Katalog
Pembelian langsung
Droping dari Dinas Kesehatan
Pengadaan Sendiri melalui Dinas Kesehatan
*(Beri tanda cek list (v) boleh lebih dari 1 pilihan)

Apakah FKTP mengajukan RKO (Rencana Kebutuhan Obat)?


Ya
Belum, alasan:..

Bagaimana realisasi RKO yang di ajukan terhadap kebutuhan obat di FKTP?

Tahun Persentase realisasi RKO


dibandingkan Kebutuhan
Obat
2014 %
2015 %

Kendala dalam Pengadaan Obat dan alkes di FKTP:


1.
2.
3.
Dan seterusnya
e. Jejaring FKTP
Apakah ada Jejaring dari FKTP Saudara?
Ya Tidak
Jika Ya, apa sajakah jejaring dari FKTP tersebut:
Apotek : Jumlah..
Layanan yang disediakan oleh jejaring :..
Laboratorium : Jumlah..
Layanan yang disediakan oleh jejaring :

Bidan : Jumlah..
Layanan yang disediakan oleh jejaring :..

*(Beri tanda cek list (v) boleh lebih dari 1 pilihan)

Kendala dalam pelaksanaan jejaring FKTP:


1.
2.
3.
Dan seterusnya

IV. ASPEK PEMBIAYAAN


a. Besaran dana kapitasi (per orang per bulan) (Norma Kapitasi FKTP)
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016
Besaran Kapitasi Per orang
Per Bulan Rp Rp Rp

b. Jumlah penerimaan kapitasi:


Bulan Pelayanan Tahun 2015
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Jumlah peserta
Total Penerimaan
Kapitasi (dalam
Rp.)

c. Jumlah penerimaan non kapitasi : (dalam Rp.)


Bulan Pelayanan Tahun 2015
No Pelayanan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1 Rawat Inap
2 Ambulans
3 Rujuk balik
4 Pemeriksaan
penunjang
rujuk balik
5 Skrining
6 Persalinan
7 ANC
8 PNC
9 KN
10 Tindakan
Pasca
Persalinan
11 KB

d. PEMANFAATAN DANA KAPITASI (KHUSUS UNTUK PUSKESMAS MILIK PEMDA)


1. Pemanfaatan Dana Kapitasi (Implementasi PerPres 32 Tahun 2014/PERMENKES 19
Tahun 2014)
a) Apakah sudah diterbitkan PerBup/Wlkt atau SK Bup/Wlkt tentang Alokasi pemanfaatan
dana kapitasi tahun 2014, 2015 dan 2016?
Ya Tidak
b) Apakah sudah diterbitkan PerBup/Wlkt atau SK Bup/Wlkt tentang Penetapan
Bendahara Kapitasi dan No. Rekening Dana kapitasi tahun 2014, 2015 dan 2016?
Ya Tidak
c) Apakah FKTP Saudara mengajukan Rencana Pendapatan & belanja Dana Kapitasi
JKN untuk dianggarkan dalam RKA/ DPA-SKPD ?
Ya Tidak
Jika Ya, adakah kendala dalam penyusunan/ pengajuan Rencana Pendapatan & belanja
Dana Kapitasi JKN?
1.....................................................
2.....................................................
3.dan seterusanya
d) Bagaimana pola pemanfaatan Dana Kapitasi di FKTP Saudara?
60% untuk jasa pelayanan, 40% untuk dukungan operasional
> 60% untuk jasa pelayanan, sisanya untuk dukungan operasional
e) Alokasi Pemanfaatan dana kapitasi Pada Tahun 2015 untuk dukungan operasional,
dimanfaatkan untuk apa saja ?
Persentase masing-masing
No Alokasi Pemanfaatan Dukungan Alokasi Pemanfaatan
Operasional Dana Kapitasi Dukungan Operasional
1 Obat .......................................... %
2 alat kesehatan .......................................... %
3 bahan medis habis pakai .......................................... %
4 upaya kesehatan perorangan
berupa kegiatan promotif, .......................................... %
preventif,kuratif, dan rehabilitatif
lainnya
5 kunjungan rumah dalam rangka
upaya kesehatan perorangan .......................................... %
6 operasional untuk puskesmas
keliling .......................................... %
7 bahan cetak atau alat tulis kantor .......................................... %
8 administrasi keuangan dan sistem
informasi .......................................... %
9 Lain-Lain (sebutkan jika ada) .......................................... %
Total 100%

Cat: Mohon untuk melampirkan laporan pemanfaatan dana kapitasi Tahun 2015
f) Apakah Bendahara Kapitasi sudah pernah mengikuti pelatihan Pengelolaan Dana
Kapitasi?
Ya Tidak
Jika ya, instansi mana yang mengadakan pelatihan Pengelolaan Dana
Kapitasi? ..........................................................................................................................
g) Adakah Sumber pembiayaan di FKTP saudara yang berasal dari APBD?
Jika ya, jelaskan sesuai tabel dibawah ini:
Alokasi Persentase Pemanfaatan dana
Tahun Pembiayaan di dari semua bersumber APBD
FKTP dari APBD Pembiayaan (digunakan untuk apa
(bentuknya apa di FKTP saja)
saja)
2013 .............% 1.........................................
2..
dst
2014 .............% 1.........................................
2..
dst
2015 .............% 1.........................................
2..
dst
( Diskusi dengan Dinas Kesehatan)
2. Pemanfaatan Dana Non Kapitasi
a) Apakah sudah diterbitkan PerBup/Wlkt atau SK Bup/Wlkt tentang Pemanfaatan Dana
Non Kapitasi
Ya Tidak, alasan..
b) Apakah FKTP Saudara mengajukan Rencana Pendapatan & belanja Dana Non Kapitasi
JKN untuk dianggarkan dalam RKA/ DPA-SKPD ?
Ya Tidak, alasan..
Jika Ya, adakah kendala dalam penyusunan/ pengajuan Rencana Pendapatan & belanja
Dana Non Kapitasi JKN?
1.....................................................
2.....................................................
3.dan seterusnya
c) Bagaimana pemanfaatan dana non kapitasi di FKTP(BLUD) Saudara:

3. Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SILPA) Dana Kapitasi
a) Adakah SILPA Dana Kapitasi di FKTP Saudara?
Ya Tidak
Jika ya, kendala apa sajakah dalam pemanfaatan dana kapitasi yang menyebabkan
timbulnya SiLPA ?
1.....................................................
2.....................................................
3.dan seterusnya
Jika Ya, berapakah besar SILPA di FKTP Saudara?
Tahun Besar SILPA
Jasa Pelayanan Dukungan operasional
2014 Rp. Rp.
2015 Rp. Rp.

b) Bagaimanakah pengelolaan SILPA di FKTP Saudara?



e. SISTEM INFORMASI DAN PELAPORAN
1. Apakah FKTP Saudara telah menggunakan system P-Care ?
Sudah Belum
jika belum, apa masalahnya :

jika sudah, apakah ada petugas khusus yang melakukan input data di system P-care?
Ada Tidak
Jika ada, apakah sudah mengikuti pembekalan/sosialisasi tentang sistem P-Care?
Ya Tidak
Jika Ya, Instansi mana yang melakukan pembekalan.
2. Apakah ada biaya operasional untuk mengoperasionalkan P-Care (bukan dalam bentuk
Honor)?
Ada Tidak
Jika ada, bersumber dari dana apa? .......................................................
3. Ada kah kendala dalam mengoperasionalkan system P-Care? jelaskan

Apakah Instansi Anda menggunakan Aplikasi Pelaporan (input data pelayanan) selain P-
Care?
Iya Tidak
a. jika iya, sebutkan nama aplikasi yang digunakan? ada kah kendala dalam
mengoperasikannya?

b. Apakah sudah di-bridging dengan P-Care?
Iya Tidak
4. Apakah ada kewajiban untuk melakukan pelaporan program JKN ke Dinas Kesehatan ?
Ada Tidak
jika ada, apakah rutin setiap bulan? Dan menggunakan format apa? Jelaskan.............

f. PERMASALAHAN DAN USULAN
1. Mohon di isi mengenai masalah yang di alami/temukan dalam pelaksanaan JKN terkait pada :
a. Aspek Kepesertaan :
b. Aspek Pelayanan :
c. Aspek pembiayaan :
d. Aspek organisasi dan manajemen , hubungan kerja dengan BPJS Kesehatan:
e. Aspek pencatatan dan pelaporan / sistem informasi:

2. Usulan :
............................, ...................
Mengetahui,
Kepala Puskemas

( )
NIP