NRM :

Nama :
PEMANTAUAN INTRADIALITIK Jenis Kelamin :
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)
Pemantauan Jam ke- Post HD CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Pre-HD
1 2 3 4 5 CATATAN DOKTER

Jam (WITA)
Keluhan
BB (Kg)
BB :
Kesadaran
Tekanan Darah (mmHg) / / / / / / HD :

/ / / / / / UFG :
Napas/Nadi (x/menit)

Suhu (0C)
Qb (ml/menit) CATATAN PERAWAT

S : Makan/minum ( ), Sesak ( ), Lemes ( ), Mual ( ), Muntah ( )

Qd (ml/menit)
O : BB Pre HD : Kg BBK : Kg
Tekanan Vena (mmHg)
Oedema ( ), Anemis ( ), Posisi Tidur ( )
TMP (mmHg)
A : Gangguan Keseimbangan Cairan
Volume yang ditarik (ml)
Asesmen / Intervensi / P : HD : Jam Heparin Reguler / Minimal / Free
Keterangan
UFG : ml Batasi Intake Cairan
Nama dan Paraf Perawat
PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

1. Hari dan tanggal tindakan HD berikutnya :........................./.......................................... Perawat, Dokter,

2. Edukasi :....................................................................
3. Rencana konsultasi :....................................................................
4. Rencana pemeriksaan penunjang :....................................................................
5. Lain-lain :.................................................................... ........................................... .......................................
(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)