SURAT PERNYATAAN

PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN) TEMATIK

ANGKATAN VII, 2015
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS MULAWARMAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM : ..
Foto
Jurusan : . Prodi : .. Ukuran
Fakultas : ..
3x4

Tempat/Tgl. Lahir : Kota/Kab : ..//../

Jenis Kelamin : Laki-Laki (.) Perempuan (..)

Status Perkawinan : Menikah (.) Belum Menikah (..) Lain-Lain (..)

Berasal dari daerah : Kota/Kab : .. Propinsi : ..

Alamat Sekarang :

Rt/Rw : . Blok : . No :

Telpon Rumah : ..No HP : ...

Kelurahan : ..

Kecamatan : ..

Kota/Kab : ..

Adalah mahasiswa peserta KKN Tematik Universitas Mulawarman VII tahun 2015, dengan ini menyatakan :

1. Akan menaati Tata Terbit KKN yang ditetapkan dalam buku pedoman pelaksanaan KKN Universitas
Mulawarman.
2. Melaksanaan seluruh program kegiatan KKN dengan sungguh-sungguh dengan penuh tanggung jawab
serta menjaga nama baik Almamater Universitas Mulawarman.
3. Menaati segala peraturan-peraturan yang berlaku di wilayah pelaksanaan KKN tematik, serta
melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat diluar hari kegiatan pokok KKN Tematik.
4. Mampu menjaga serta membangun harmonisasi, kekompakan dan kedisiplinan kelompok kerja KKN.
5. Jika terjadi suatu hal yang diakibatkan oleh tindakan pribadi saya yang tidak sesuai dengan tata tertib
KKN selama pelaksanaan program KKN, baik dilokasi maupun ditempat lain akan menjadi tanggung
jawab diri saya pribadi atas dampak yang di akibatkan beserta penyelesaiannya.
6. Membuat laporan kelompok sebagai pertanggung jawaban pelaksanaan KKN Tematik dan sebagai
bahan penilaian kinerja kelompok dan individu.
7. Bila saya melakukan pelanggaran atau tidak mematuhi Tata Tertib KKN yang menjadi pedoman
pelaksanaan KKN, saya bersedia dikenakan sanksi akademis berupa Pembatalan sebagai peserta
KKN dan dinyatakan Tidak Lulus.

Demikian surat pernyataan saya buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Orang Tua/Wali, Samarinda,.././2015

Pembuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6000

Nama :... Nama :