Self Assesment Hak Pasien dan Keluarga

RS dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, TAHUN 2016

KELENGKAPAN IMPLEMENTASI
NO ELEMEN PENILAIAN SKOR DOKUMEN SASARAN EVALUASI
YA TIDAK YA TIDAK
HPK 1 Hak Pasien dan Keluarga dalam Pelayanan
1 RS memiliki regulasi pelaksanaan HPK mengacu ke UU 44/2009 tentang RS 10 UU 44/2009 tentang RS POKJA HPK
2 Pimpinan RS memahami HPK 10 Kebijakan ttg HPK

3 RS menghormati HPK informasi apa saja yg boleh disampaikan kepada keluarga 10 TPP, IGD, RAJAL,
atau pihak lain RANAP
4 Staf RS memahami kebijakan, prosedur terkait HPK, pelaksanaan tg jawab dalam 10 Sosialisasi HPK
melindungi hak pasien
5 Kebijakan dan prosedur HPK dalam Pelayanan RS
HPK 1.1 RS Menghormati Nilai Pribadi dan Kepercayaan Pasien

1 Ada proses identifikasi menyangkut agama dan kepercayaan pasien/ klg 10 Panduan/ SPO/ Formulir permintaan RANAP, REHAB,
pelayanan kerohanian PETUGAS
2 Staf RS melakukan pelayanan kerohanian sesuai permintaan pasien/ klg 10 SK petugas pelayanan kerohanian KEROHANIAN
HPK 1.1.1 Pelayanan Kerohanian

1 RS mempunyai prosedur bila pasien/ klg memerlukan pelayanan kerohanian 10 Panduan/ SPO/ Formulir permintaan RANAP, REHAB,
pelayanan kerohanian PETUGAS
2 RS memiliki bukti pelaksanaan pelayanan kerohanian 10 Buku laporan pelayanan kerohanian KEROHANIAN
HPK 1.2 Pemenuhan Kebutuhan Privasi Pasien
1 Staf RS mengidentifikasi kebutuhan privasi pasien 10 TPP, IGD, RAJAL,
Kebijakan/ Panduan/ SPO kebutuhan RANAP, HD, OK,
Staf RS menghormati privasi pasien saat wawancara klinis, pemeriksaan, 10 Privasi
2 prosedur/pengobatan, transportasi ICU
HPK 1.3 Perlindungan Barang Milik Pasien
1 RS punya ketentuan tentang tanggung jawab terhadap barang milik pasien 10 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan
harta milik pasien IGD, RANAP
2 Staf RS menginformasikan tanggung jawab RS terhadap barang milik pasien 10
RS melindungi barang milik pasien pada saat pasien tidak mampu bertanggung 10
3 jawab atas barang miliknya, misalnya pasien tidak sadarkan diri
HPK 1.4 Pasien dilindungi dari kekerasan fisik
1 RS memiliki proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik 10
Kebijakan/Panduan/ SPO perlindungan
2 RS memiliki proses untuk melindungi pasien kelompok risiko: bayi, anak, lansia, dan 10 terhadap kekerasan fisik.
pasien yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri IGD, RAJAL,

RANAP, SECURITY,
3 RS memiliki mekanisme pengawasan terhadap pengunjung RS, pengunjung harus 10 HD,OK, ICU
memakai identitas dan yang tidak punya identitas diperiksa
4 RS mengawasi lokasi pelayanan yang terpencil/ terisolasi 10 Daftar Pengunjung RS
HPK 1.5 Pasien Kelompok Risiko Dilindungi dari Kekerasan Fisik
1 RS mengidentifikasi pasien kelompok yang berisiko 10
Panduan/ SPO perlindungan thd
2 10 kekerasan fisik IGD, RAJAL,
RS melindungi klp pasien berisiko: anak, individu yang cacat, lansia dan klp lainnya RANAP, SECURITY,
HD,OK, ICU
Pokja HPK_2016 1
 KELENGKAPAN IGD, RAJAL, IMPLEMENTASI
NO ELEMEN PENILAIAN SKOR DOKUMEN SASARAN EVALUASI
YA TIDAK RANAP, SECURITY, YA TIDAK
Dokumen: Daftar kelompok pasien yg HD,OK, ICU
3 Staf RS memahami tanggung jawabnya dalam proses perlindungan 10 berisiko

HPK 1.6 Informasi tentang pasien adalah rahasia

1 10 UU 29/ 2004 tentang praktik kedokteran;

RS menginformasikan ke pasien tentang kerahasiaan informasi dan proses untuk UU 36/ 2009 tentang Kesehatan; UU 44/
membuka kerahasiaan informasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan 2009 tentang RS; PP10/ 1966 ttg wajib POKJA HPK
simpan rahasia kedokteran
2 RS meminta persetujuan pasien untuk membuka informasi yang bukan merupakan 10
rahasia kedokteran
Kebijakan perlindungan kerahasiaan TPP, IGD, RAJAL,
RANAP, RM
3 RS berupaya menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien informasi pasien
JUMLAH HPK 1 220
HPK 2 Hak Pasien dan Keluarga dalam Proses Pelayanan

Kebijakan/ Panduan/ SPO Komunikasi IGD, RAJAL,

1 RS mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses pelayanan (APK 2 10 efektif untuk mendorong keterlibatan RANAP,
EP4; APK 3.5 EP1; PP 7.1 EP5; PPK 2 EP5; PPK 5 EP2; APK 3 EP3) INFORMASI
pasien dan keluarga dalam proses
pelayanan
Kebijakan/ Panduan/ SPO cara IGD, RAJAL,
2 RS memiliki kebijakan dan prosedur untuk menjamin hak pasien dalam mencari 10 memperoleh second opinion di dalam
RANAP, HD, ICU
second opinion, kompromi dalam pelayanan baik di dalam maupun luar RS atau luar RS

Dokumentasi: Bukti pelaksanaan

3 Pelatihan Staf RS agar mampu mendukung partisipasi pasien keluarga dalam proses 10 pelatihan; sertifikasi pelatihan staf ttg TPP, IGD, RAJAL,
pelayanan RANAP, KJM, HD
komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
HPK 2.1 Penjelasan Hak Pasien dalam Pelayanan
1 RS menginformasikan kapan pasien akan dijelaskan ttg kondisi medis dan diagnosis 10 Kebijakan/ Panduan/ SPO penjelasan hak
pasti (AP 4.1 EP2; PPK 2 EP 6) pasien dalam pelayanan

2 RS menginformasikan kapan pasien akan dijelaskan ttg rencana pelayanan dan 10 Kebijakan/ Panduan/ SPO ttg persetujuan IGD, RAJAL,
pengobatan (AP 4.1 EP3; APK 2 EP 4) tindakan kedokteran
RANAP, HD, ICU,
3 RS menginformasikan bagaimana cara memberikan persetujuan pelayanan dan 10 Formulir pemberian edukasi OK
pengobatan serta kapan persetujuan tersebut akan diminta (PPK 2 EP 4)

4 Pasien dan keluarga memahami haknya untuk berpartisipasi dalam keputusan 10 Formulir persetujuan/ penolakan
pelayanan (AP 4.1 EP3; PP 7.1 EP5; APK 3 EP 3; PPK 2 EP7) tindakan kedokteran
HPK 2.1.1 Penjelasan Hak Pasien dalam Pelayanan
1 RS menginformasikan siapa yang akan menjelaskan hasil pelayanan dan 10 Kebijakan/ Panduan/ SPO penjelasan hak IGD, RAJAL,
pengobatan (PP 2.4 EP1) pasien dalam pelayanan
RANAP, HD, ICU,
2 Pasien dan keluarga mengetahui siapa yang menjelaskan ttg hasil pelayanan dan 10 Materi Penjelasan; Formulir pemberian OK
pengobatan yang tidak terduga (PP 4 EP2) penjelasan/ edukasi

Pokja HPK_2016 2
 KELENGKAPAN IMPLEMENTASI
NO ELEMEN PENILAIAN SKOR DOKUMEN SASARAN EVALUASI
YA TIDAK YA TIDAK
HPK 2.2 Penjelasan Hak Pasien dalam Pelayanan

1 Pasien dan keluarga mengetahui hak mereka untuk menolak/ tidak melanjutkan 10 Kebijakan/ Panduan/ SPO penjelasan hak IGD, RAJAL,
pengobatan (APK 3.5 EP2) pasien dalam pelayanan
RANAP, HD, ICU,
2 Pasien dan keluarga mengetahui konsekuensi dari keputusan mereka terhadap 10 Formulir penolakan pengobatan OK
penolakan pengobatan (APK 3.5 EP2)

3 Pasien dan keluarga mengetahui tanggung jawab mereka terkait keputusan mereka 10
terhadap penolakan pengobatan

4 10
Pasien dan keluarga mengetahui tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
HPK 2.3 Penolakan Pelayanan Resusitasi
1 RS memiliki kebijakan ttg penolakan resusitasi (DNR) 10 Panduan/ SPO penolakan resusitasi
IGD, RANAP, ICU
2 Kebijakan RS terkait penolakan DNR mempertimbangkan aspek agama, norma dan 10 Formulir penolakan resusitasi (DNR)
budaya masyarakat
HPK 2.4 Penanganan Nyeri
1 RS memiliki panduan asesmen dan manajemen nyeri (PP 7.1; EP 1) 10 Panduan manajemen nyeri IGD, RAJAL,
SPO asesmen nyeri; SPO pelayanan RANAP, HD, ICU,

2 Pelaksanaan manajemen nyeri disesuaikan dengan kepribadian, budaya dan sosial
pasien (PP 7.1) 10 kedokteran ttg manajemen nyeri OK
Formulir monitoring nyeri
HPK 2.5 Pelayanan Pasien Tahap Terminal

1 RS melakukan pelayanan pemenuhan kebutuhan pasien terminal 10 Panduan/ SPO pelayanan pasien tahap
terminal
IGD, RANAP, ICU
2 Staf RS menghargai hak pasien yang sedang menghadapi kematian 10 Dokumentasi pelayanan dalam rekam
medis
JUMLAH HPK 2 190
HPK 3 Manajemen komplain terhadap pelayanan

1 RS memberitahukan kepada pasien proses menyampaikan keluhan, konflik atau

perbedaan pendapat 10 Panduan/ SPO penyelesaian komplain, TPP, IGD, RAJAL,
keluhan, konflik dan perbedaan RANAP,
pendapat INFORMASI,
SECURITY
2 RS melakukan investigasi terhadap komplain, keluhan, konflik dan perbedaan 10 Bukti pemberitahuan proses komplain
pendapat atau keluhan

3 10 Bukti analisis dan telaah HUKORMAS

RS melakukan analisis terhadap komplain, keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

4 Pasien atau keluarga dilibatkan dalam proses penyelesaian komplain, keluhan, 10

konflik dan perbedaan pendapat Laporan penyelesaian komplain, keluhan, HUKORMAS
5 RS menjamin proses komplain tidak mempengaruhi konsistensi pelayanan konflik dan perbedaan pendapat
JUMLAH HPK 3 40
HPK 4 Identifikasi Nilai dan Kepercayaan Pasien

Pokja HPK_2016 3
 KELENGKAPAN IMPLEMENTASI
NO ELEMEN PENILAIAN SKOR DOKUMEN SASARAN EVALUASI
YA TIDAK YA TIDAK
1 Staf RS mengidentifikasi nilai dan kepercayaan pasien/ keluarga 10 Kebijakan/ Panduan/ SPO identifikasi IGD, RAJAL,
nilai dan kepercayaan pasien dalam
RANAP, HD, ICU
2 Staf memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga 10 pelayanan
JUMLAH HPK 4 20
HPK 5 Pemberian Informasi Hak dan Tanggung Jawab Pasien

1 RS memberikan informasi tertulis ttg hak dan tanggung jawab pasien 10 UU 29/ 2004 ttg Praktik Kedokteran; UU POKJA HPK
44/ 2009 ttg RS

2 Informasi ttg hak dan tanggung jawab pasien dapat diperoleh setiap saat dari staf 10
RS Kebijakan/ Panduan/ SPO Pemberian
TPP, IGD, RAJAL,
informasi hak dan tanggung jawab pasien RANAP
3 RS memiliki prosedur pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien 10

Formulir hak dan tanggung jawab pasien
JUMLAH HPK 5 30
HPK 6 Informed Consent

UU 29/ 2004 ttg Praktik Kedokteran; UU

1 RS memiliki kebijakan dan prosedur ttg informed consent 10 44/ 2009 ttg RS; PMK 290/ 2008 ttg POKJA HPK
Persetujuan tindakan kedokteran; KKI
2006 ttg Manual persetujuan tindakan
kedokteran
2 Staf yang memberikan informed consent diberikan pelatihan 5 Kebijakan/ Panduan/ SPO Persetujuan
tindakan kedokteran
Daftar tindakan yg memerlukan IGD, RANAP, ICU,
3 Pasien memberikan informed consent sesuai kebijakan dan prosedur 10 persetujuan tertulis OK, HD
Formulir persetujuan/ penolakan
tindakan kedokteran
HPK 6.1 Pemberian Informasi termasuk Rencana Pengobatan
1 Staf RS memberikan informasi pelayanan termasuk rencana pengobatan 10 Kebijakan/ Panduan/ SPO Pemberian
informasi &rencana pengobatan
2 Pasien mengenal DPJP (APK 2.1; EP 1) 10
Kebijakan/ Panduan/ SPO Penetapan IGD, RAJAL,
DPJP RANAP, ICU, OK,
3 RS menyediakan informasi tambahan terkait pelayanan jika pasien atau keluarga
memerlukannya 10
Formulir pemberian informasi
Formulir Penetapan DPJP (APK)
HPK 6.2 Orang lain yang dapat memberikan Informed Consent Pasien

PMK 290/ 2008 ttg Persetujuan tindakan

1 RS memiliki prosedur untuk informed consent yang diberikan orang lain 10 kedokteran; Keputusan Dirjen Yanmed POKJA HPK
HK.00.06.3.5.1866 ttg Pedoman
persetujuan tindakan medik (Informed
Consent), 1999

Pokja HPK_2016 4
 KELENGKAPAN IMPLEMENTASI
NO ELEMEN PENILAIAN SKOR DOKUMEN SASARAN EVALUASI
YA TIDAK YA TIDAK

2 Prosedur yang dimaksud poin 1 sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat 10 Kebijakan/ Panduan/ SPO Persetujuan
istiadat tindakan kedokteran IGD, RANAP, ICU,
OK, HD
3 Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis 10 Formulir persetujuan/ penolakan
pasien tindakan kedokteran
HPK 6.3 Penjelasan dan Persetujuan Umum (General Consent)

1 Pasien dan keluarga diberikan penjelasan general consent 10 Kebijakan/ Panduan/ SPO Penjelasan dan TPP, IGD, RAJAL
persetujuan umum
2 General consent didokumentasikan dalam rekam medis pasien 10 Formulir General Consent TPP

HPK 6.4 Informed Consent sebelum operasi, anastesi, transfusi darah, dan tindakan atau
pengobatan lain yang berisiko Tinggi

PMK 290/ 2008 ttg Persetujuan tindakan

1 Pelaksanaan informed consent sebelum operasi atau prosedur invasif (PAB 7.1) 10 kedokteran; Keputusan Dirjen Yanmed POKJA HPK
HK.00.06.3.5.1866 ttg Pedoman
persetujuan tindakan medik (Informed
Consent), 1999
2 Pelaksanaan informed consent untuk anastesi (PAB 5.1; EP 1) 10
3 Pelaksanaan informed consent untuk trnsfusi darah 10 Kebijakan/ Panduan/ SPO Persetujuan IGD, RANAP, ICU,

tindakan kedokteran OK, HD
4 10
Pelaksanaan informed consent untuk tindakan atau pengobatan yang berisiko tinggi

5 Identitas petugas yang memberikan penjelasan dalam proses informed consent 10

dicatat dalam rekam medis pasien (HPK 8 EP2) Formulir persetujuan/ penolakan IGD, RANAP, ICU,

tindakan kedokteran OK, HD
6 Informed consent yang telah ditanda tangani didokumentasikan dalam rekam 10
medis pasien (HPK 8 EP2)
HPK 6.4.1 Daftar Jenis Pengobatan yang Memerlukan Informed Consent Khusus

Daftar tindakan dan pengobatan yang

1 RS menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan 10 memerlukan persetujuan pasien/
pasien/ keluarga IGD, RANAP, ICU,
keluarga OK, HD
2 Daftar tindakan dan pengobatan dibuat atas kerjasama dokter dan profesional lain 10 Dokumentasi rapat pembahasan daftar
yang memberi pengobatan dan melakukan tindakan tindakan dan pengobatan
JUMLAH HPK 6 185
HPK 7 Akses Penelitian Klinis, Pemeriksaan/ Investigasi atau Clinical Trial

1 RS memberikan informasi kepada pasien/ keluarga yang mau turut dalam penelitian 10
yang relevan dengan kebutuhan pengobatan pasien Kebijakan/ Panduan/ SPO Pemberian
2 Pasien diberikan penjelasan ttg manfaat yang diharapkan dalam penelitian 10 informasi termasuk mendapatkan hasil RAJAL, RANAP,
penelitian yang menyangkut pengobatan DIKLIT
pasien
3 Pasien diberikan penjelasan ttg potensi ketidaknyamanan dan risiko dalam 10
penelitian

4 Pasien yang berpartisipasi dalam penelitian diberi penjelasan ttg alternatif lain yang 10 Formulir pemberian informasi
dapat menolong mereka RAJAL, RANAP,
DIKLIT

Pokja HPK_2016 5
 KELENGKAPAN IMPLEMENTASI
NO ELEMEN PENILAIAN SKOR DOKUMEN SASARAN EVALUASI
YA TIDAK RAJAL, RANAP, YA TIDAK
DIKLIT
5 Pasien yang berpartisipasi dalam penelitian diberi penjelasan ttg prosedur yang 10 Formulir persetujuan mengikuti
harus diikuti dalam penelitian penelitian

Pasien diberi penjelasan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau mengundurkan

6 diri dari penelitian tidak akan mempengaruhi akses mereka terhadap pelayanan 10
rumah sakit

7 Pengambilan keputusan untuk berpartisipasi/ menolak berpartisipasi dalam 10

penelitian dilakukan setelah pemberian informasi
HPK 7.1 Akses Penelitian Klinik, Pemeriksaan/ Investigasi atau Clinical Trial
1 Pasien/ keluarga diberi penjelasan tentang protokol penelitian 10
Kebijakan/ Panduan/ SPO Menyertakan
2 Pasien/ keluarga diberi penjelasan tentang manfaat dan risiko bagi peserta 10 pasien dalam suatu penelitian,
penelitian
Pemeriksaan/ Investigasi atau Clinical RAJAL, RANAP,
Trial
3 Pasien/ keluarga diberi penjelasan tentang prosedur RS untuk mendapatkan 10 DIKLIT,
persetujuan

4 Pasien/ keluarga diberi penjelasan tentang prosedur RS untuk mengundurkan diri 10 Formulir persetujuan/ penolakan
dari keikutsertaan dalam penelitian
JUMLAH HPK 7 110
HPK 8 Informed Consent Penelitian Klinis, Pemeriksaan/ Investigasi atau Clinical Trial
Dilakukan Sebelum Pasien Berpartisipasi

1 Informed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian 10
klinis, Pemeriksaan/ Investigasi atau Clinical Trial Kebijakan/ Panduan/ SPO Keikutsertaan
pasien dalam penelitian klinis
2 Keputusan atas persetujuan keikutsertaan dalam penelitian didokumentasikan 5
lengkap dalam rekam medis pasien (HPK 6.4 EP5 dan 6)
RAJAL, RANAP,
3 5 Dokumen informasi DIKLIT,
Identitas petugas yang memberikan penjelasan dicatat dalam rekam medis pasien

5 Formulir persetujuan/ penolakan

4 Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan disertai tanda tangan
JUMLAH HPK 8 25
HPK 9 Komite Etik Penelitian
1 RS memiliki sebuah komite etik penelitian 10 SK Penetapan Komite etik penelitian
2 RS melakukan pengawasan terhadap kegiatan penelitian 10
3 Kegiatan pengawasan penelitian mencakup penelaahan prosedur 10 Kebijakan, pedoman, pengorganisasian
dan pedoman pelayanan komite etik DIKLIT, ANGGOTA
penelitian TIM KOMITE ETIK
4 Kegiatan pengawasan penelitian mencakup prosedur untuk mempertimbangkan 10 PENELITIAN
risiko dan manfaat bagi pasien

5 Kegiatan pengawasan penelitian mencakup prosedur untuk menjaga kerahasiaan 10 Program kerja komite etik penelitian
dan keamanan informasi penelitian
JUMLAH HPK 9 50
TOTAL SKOR NILAI HPK 1-9 94.57

SKOR NILAI: (0 - 5 - 10)

Pokja HPK_2016 6
 KELENGKAPAN IMPLEMENTASI
NO ELEMEN PENILAIAN SKOR DOKUMEN SASARAN EVALUASI
YA TIDAK YA TIDAK
KRITERIA:
1. Dokumen lengkap + Implementasi (10)
2. Dokumen lengkap + Implementasi Sebagian (5)
3. Dokumentasi ada sebagian + Tidak diimplementasikan (0)

Pokja HPK_2016 7
 IDENTIFIKASI PETUGAS PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN PENGGUNAAN FORMULIR HPK
RS DR. H. MARZOEKI MAHDI TAHUN 2016

NO NAMA FORMULIR PETUGAS TERKAIT KET.

1 F. Permintaan Pelayanan kerohanian Perawat, bidan
2 F. Penyimpanan barang milik pasien Perawat, bidan, security

Perawat, dokter, bidan,

3 F. Pemberian edukasi psikolog, petugas gizi,
farmasi, social worker
4 F. Persetujuan tindakan kedokteran DPJP
5 F. Penolakan tindakan kedokteran DPJP
6 F. Penolakan pengobatan DPJP
7 F. Penolakan Resusitasi (DNR) DPJP
8 F. Pengajuan komplain Petugas informasi, Humas

9 F. Hak dan tanggung jawab pasien Petugas admission, Perawat,

Bidan, dokter
10 F. Pemberian informasi Dokter, perawat, bidan
11 F. Penetapan DPJP DPJP
Petugas admission, Perawat,
12 F. Persetujuan umum (general consent) Bidan, dokter

Dokter, perawat, bidan,

13 F. Persetujuan mengikuti penelitian petugas gizi, farmasi,
psikolog

Dokter, perawat, bidan,

14 F. Penolakan mengikuti penelitian petugas gizi, farmasi,
psikolog
15 F. Persetujuan pemberian produk darah Dokter, perawat, bidan
16 F. Penolakan pemberian produk darah Dokter, perawat, bidan

Dokter, perawat, bidan,

17 F. Pemberian informasi penelitian petugas gizi, farmasi,
psikolog

Dokter, perawat, bidan,

18 F. pengunduran diri dalam penelitian petugas gizi, farmasi,
psikolog
19 F. Tindakan anastesi dan sedasi Dokter anastesi
20 F. Second opinion DPJP
21 F. Daftar pengunjung Perawat, bidan, security
Perawat, dokter, bidan,
22 F. Daftar kelompok yg berisiko mengalami security
kekerasan fisik
Perawat, dokter, bidan
23 F. Daftar tindakan yang memerlukan
persetujuan tertulis
ULIR HPK