Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

(Diisioleh staff kebidanan)


No. PARAMETER SKOR
1 Apakahpasienmengalamipenurunanberatbadan yang
tidakdirencanakan/tidakdiinginkandalam 6 bulanterakhir?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak
1 5 kg 1
6 10 kg 2
11 15 kg 3
>15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makanan?
Tidak 0
Ya 1
3 Pasien dengan diagnosis khusus
Ya
Tidak
(Diabetes Melitus/Imunitas Menurun/Diare/Hipertensi/Gangguan Jantung/Gangguan
Ginjal/Post Partum/Post SC/Kehamilan dengan atau tanpa penyulit)

Total Skor

BILA SKOR 2, PASIEN BERISIKO MAL NUTRISI, DAN ATAU DENGAN KONDISI KHUSUS/DIAGNOSIS KHUSUS
KONSUL KE AHLI GIZI/DOKTER SPESIALIS GIZI
Tanggal :
Namapengisi :
Tandatangan :