Asuhan Keperawatan Thypoid Aplikasi NIC, NOC, NANDA

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa

2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran
yang berlebihan, diare, panas tubuh
3.Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat
mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare.
4.Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
5.Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
6.Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis

B. Discharge Planning

1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat

perkembangan dan kondisi fisik anak
2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk
mengatasi hal tersebut
4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

1 Hipertemia b/d proses NOC : NIC :

infeksi salmonella Thermoregulation Fever treatment
thyposa Kriteria Hasil : Monitor suhu sesering mungkin
Suhu tubuh dalam Monitor IWL
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal Nadi dan RR dalam Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
rentang normal
Batasan Karakteristik: Monitor WBC, Hb, dan Hct
Tidak ada perubahan
kenaikan suhu tubuh diatas Monitor intake dan output
warna kulit dan tidak Kolaborasi pemberian anti piretik
rentang normal ada pusing, merasa
serangan atau konvulsi Berikan pengobatan untuk mengatasi
nyaman penyebab demam
(kejang)
Selimuti pasien
kulit kemerahan
Lakukan tapid sponge
pertambahan RR
Kolaboraikan dengan dokter
takikardi mengenai pemberian cairan
saat disentuh tangan terasa intravena sesuai program
hangat Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
 Faktor faktor yang Tingkatkan sirkulasi udara
berhubungan : Berikan pengobatan untuk mencegah
penyakit/ trauma terjadinya menggigil
peningkatan metabolisme
aktivitas yang berlebih Temperature regulation
pengaruh medikasi/anastesi Monitor suhu minimal tiap 2 jam
ketidakmampuan/penurunan Rencanakan monitoring suhu secara
kemampuan untuk berkeringat kontinyu
terpapar dilingkungan panas Monitor TD, nadi, dan RR
dehidrasi Monitor warna dan suhu kulit
pakaian yang tidak tepat Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

2 Resiko defisit volume NOC: Fluid management

cairan b/d pemasukan Fluid balance Timbang popok/pembalut jika
yang kurang, mual, Hydration diperlukan
muntah/pengeluaran Nutritional Status : Food Pertahankan catatan intake dan
 yang berlebihan, diare,
panas tubuh
Mempertahankan urine
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
Tekanan darah, nadi, suhu
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Tidak ada tanda tanda
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
3 Resiko
ketidakseimbangan nutrisi Nutritional Status : food
kurang dari kebutuhan
tubuh b/d intake kurang
akibat mual, muntah,
anoreksia, atau output
yang berlebihan akibat
diare.
Definisi : Intake nutrisi tidak Mampu mengidentifikasi
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di berat badan yang berarti
bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
tubuh dalam batas normal
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
NOC :
Kaji adanya alergi makanan
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan
tujuan
Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
Tidak terjadi penurunan
output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Nutrition Management
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
 Allowance) nutrisi
- Membran mukosa dan Kaji kemampuan pasien untuk
konjungtiva pucat mendapatkan nutrisi yang
- Kelemahan otot yang dibutuhkan
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga Nutrition Monitoring
mulut BB pasien dalam batas normal
- Mudah merasa kenyang, Monitor adanya penurunan berat
sesaat setelah mengunyah badan
makanan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
- Dilaporkan atau fakta adanya biasa dilakukan
kekurangan makanan Monitor interaksi anak atau orangtua
- Dilaporkan adanya perubahan selama makan
sensasi rasa Monitor lingkungan selama makan
- Perasaan ketidakmampuan Jadwalkan pengobatan dan tindakan
untuk mengunyah makanan tidak selama jam makan
- Miskonsepsi Monitor kulit kering dan perubahan
- Kehilangan BB dengan pigmentasi
makanan cukup Monitor turgor kulit
- Keengganan untuk makan Monitor kekeringan, rambut kusam,
- Kram pada abdomen dan mudah patah
- Tonus otot jelek Monitor mual dan muntah
- Nyeri abdominal dengan atau Monitor kadar albumin, total protein,
tanpa patologi Hb, dan kadar Ht
- Kurang berminat terhadap Monitor makanan kesukaan
makanan Monitor pertumbuhan dan
- Pembuluh darah kapiler mulai perkembangan
rapuh Monitor pucat, kemerahan, dan
- Diare dan atau steatorrhea kekeringan jaringan konjungtiva
- Kehilangan rambut yang cukup Monitor kalori dan intake nuntrisi
banyak (rontok) Catat adanya edema, hiperemik,
- Suara usus hiperaktif hipertonik papila lidah dan cavitas
- Kurangnya informasi, oral.
misinformasi Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.

4 Gangguan pola defeksi : NOC: NIC :

diare b/d proses Bowel elimination Diarhea Management
peradangan pada dinding Fluid Balance Evaluasi efek samping pengobatan
usus halus Hydration terhadap gastrointestinal

Electrolyte and Acid base Ajarkan pasien untuk menggunakan
Balance obat antidiare
Kriteria Hasil : Instruksikan pasien/keluarga
untukmencatat warna, jumlah,
Feses berbentuk, BAB
frekuenai dan konsistensi dari feses
 sehari sekali- tiga hari Evaluasi intake makanan yang masuk
Menjaga daerah sekitar Identifikasi factor penyebab dari diare
rectal dari iritasi Monitor tanda dan gejala diare
Tidak mengalami diare Observasi turgor kulit secara rutin
Menjelaskan penyebab Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada kenanikan
diare dan rasional
bising usus
tendakan Instruksikan pasien untukmakan
Mempertahankan turgor rendah serat, tinggi protein dan
kulit tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari
laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang
aman

5 Resiko tinggi trauma fisik NOC: NIC :

b/d gangguan mental, Knowlwdge : personel Environmental Management
delirium/psikosis safety safety
Safety behavior : falls
Prevention
Safety Behavior : Falls
Occurance
Safety behavior : Physical
injury
Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat
tidur
Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan
yang cukup
Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
 penyakit

6 Perubahan pola defeksi : NOC: NIC: Constipation/ Impaction

konstipasi b/d proses Bowel elimination Management
peradangan pada dinding Hydration Monitor tanda dan gejala konstipasi
usus halus, Kriteria Hasil : Monior bising usus
Mempertahankan bentuk Monitor feses: frekuensi, konsistensi
feses lunak setiap 1-3 dan volume
Konsultasi dengan dokter tentang
hari
penurunan dan peningkatan bising
Bebas dari usus
ketidaknyamanan dan Mitor tanda dan gejala ruptur
konstipasi usus/peritonitis
Mengidentifikasi Jelaskan etiologi dan rasionalisasi
indicator untuk tindakan terhadap pasien
mencegah konstipasi Identifikasi faktor penyebab dan
kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif