Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRAJEKAN
Jln. Raya Situbondo Prajekan, Telp (0332-560520)
Website:http://puskesmasprajekan.blogspot.co.id
Email: pkm_prajekan@yahoo.co.id
KECAMATAN PRAJEKAN
BONDOWOSO
Kode Pos: 68285

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Ruangan KIA Tanggal :


dan KB
Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan


Ya Tidak
1. Apakah petugas menyambut pasien
dengan Senyum ,Salam , Sapa ,Sopan
dan Santun ?
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Kode ICD X
- Terapi
- Konseling
- Tanda tangan
3. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register rawat
jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
4. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama petugas
- Nama Pasien
- No.Register
- Umur
- Alamat
- Jenis kelamin
- Tanggal resep
- Jenis Obat
- Aturan pakai
- Paraf/Tanda Tangan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan pada
lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi.
- MTBS
- MTBM
- KARTU IBU
- KARTU KI DAN K4 KB
6. Apakah petugas menuliskan rujukan
pada rekam medis dan menyerahkan ke
petugas administrasi rujukan untuk
dibuatkan rujukan?
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,balita,ibu hamil dan KB dengan
lengkap dan benar ?
8. Apakah petugas sudah mengisi kantong
persalinan dengan lengkap sesuai
jumlah sisa bumil yang ada saat
ini/bulan terakhir ?
9. Apakah Petugas sudah melaksanakan
informed consent sesuai kebutuhan
pasien?
10. Apakah petugas sudah memberikan
layanan klinis sesuai kebutuhan pasien?
11. Apakah sudah ada surat pelimpahan
wewenang?

12. Apakah petugas sudah melaksanakan


PPI sesuai standart ?
13. Apakah petugas sudah melaksanakan
pelayanan sesuai kompetensinya?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.