LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Pembimbing :

dr. Slamet Trijono, Sp. S

Disusun oleh :

Aldi Setyo A
(012116316)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. LOEKMONO HADI KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
PERIODE 24 AGUSTUS 19 SEPTEMBER 2015
1. IDENTTITAS PASIEN
Nama : Tn S

Umur : 42 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Menikah

Alamat : Tanggulangi 04/03

Pekerjaan : Buruh Pabrik

Pendidikan : SD

Diantar : Keluarga

Dirawat di ruang : Melati 2

Masuk bangsal : 28 Agustus 2015

DAFTAR MASALAH

Masalah Aktif Tanggal

Hemiparesis dextra 27 Agustus 2015

Afasia Motorik 27 Agustus 2015

Hipertensi Grade 2

1. SUBJEKTIF

Ananmnesa : Alloanamnesa dilakukan dengan keluarga pasien pada hari Selasa, 1 Agustus
2015 pukul 14.00, dibangsal Melati 2, RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus
KELUHAN UTAMA : Tangan dan kaki kanan sulit digerakan dan lemas, sulit

bicara.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : Tangan dan kaki sulit digerakan dan lemas pada hari

Kamis tanggal jam 22.00

Kualitas : Tangan dan kaki sulit digerakan sehingga tidak dapat

berjalan

Kuantitas : Keluhan dirasakan menetap

Gejala Penyerta : Sakit kepala, Mual dirasakan saat sudah berada di rumah

sakit

Faktor Memperberat :-

Faktor memperingan :-

Kronologi

Pada tanggal 28 Agustus 2015 pasien datang ke RSUD kudus dengan diantar keluarganya.
Pasien mengeluh anggota gerak kanan terasa lemas sulit digerakan,dan bicara pelo sejak 1
SMRS. Sehingga pasien tidak dapat berjalan dan keluhan dirasakan terjadi secara tiba-tiba dan
menetap. Keluhan terjadi malam hari jam 22.00 saat melakukan aktivitas biasa setelah bekerja.
Sebelumnya, pasien merasa sering pusing. Pasien merasa mual saat sudah berada di rumah sakit.
Keluarga pasien mengatakan pasien sadar saat kejadian. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak
terkontrol, riwayat diabetes mellitus disangkal. Tidak ada gangguan BAK dan BAB.

Saat datang di IGD dilakukan pemeriksaan dengan hasil sbb

KU : E4M6V5 GDS : 96
TD : 180/100

Nadi : 96

Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkal

Riwayat trauma kepala : disangkal

Riwayat kejang : disangkal

Riwayat penggunaan alcohol : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat Hipertensi : ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Keluarga dengan keluhan yang serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Kegiatan sehari-hari pasien adalah buruh pabrik Djarum,

Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS kelas 3

2. OBJEKTIF

Status Pasien
Kesadaran : Compos Mentis, GCS (E4M6V5)

Tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Denyut nadi : 68x/menit, regular, isi, dan tegangan cukup

Laju pernafasan : 20x/menit, thoraco-abdominal

Suhu : 36,8C

Kulit : Pucat (-), Sianosis (-), Ikterik (-)

Kepala : Mesochepale, rambut terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Skelra ikterik (-/-), refleks pupil (+/+)

Isokor, diameter 3 mm

THT : Othorea (-), Rhinorhea (-), epistaksis (-)

Mulut : Sulcus nasolabial kanan dangkal, bibir deviasi ke sinistra

Leher : Trakea ditengah, Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

Thoraks : dinding thorax simetris, benjolan (-), atrofi M pectoralis (-), nyeri

tekan (-),

Abdomen : simetris, timpani seluruh abdomen, nyeri tekan (-).

1. Status Neurologi

1. Kepala

1. Bentuk : Mesocephal

2. Simetris : (+)

3. Nyeri tekan : (-)

4. Leher

1. Sikap : Normal

Kanan Kiri

Kaku kuduk -

Laseque - -

Kernig - -

Brudzinki I - -

Brudzinki II - -

2. Nervus Cranialis

1. Nervus I (Olfaktorius) : Normosmia

2. Nervus II (Opticus)

Kanan Kiri

Tajam penglihatan Baik Baik

Lapang penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Melihat warna Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, dan Abducens)

Kanan Kiri

Strabismus - -

Ptosis - -

Nistagmus - -

Eksoftalmus, endoftalmus - -

Pupil :
1. Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
2. Diameter 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung dan +/+ +/+
tidak langsung
Diplopia (-) (-)

3. Nervus V (Trigeminus)

Kanan Kiri

Sensibilitas muka Normal Normal

Membuka mulut + (tidak simetris)

Menggerakkan rahang + +

Menggigit + +

Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4. Nervus VII (Facialis)

Kanan Kiri

Raut muka Asimetris

Mengangkat alis -

Mengerutkan dahi -

Menutup mata +
 Menyeringai Bisa tetapi tidak simetris

Mencucu -

Menggembungkan pipi Dapat menggembungkan pipi, tetapi tidak bisa

menggembungkan salah satu pipi

5. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Kanan Kiri

Suara berbisik + +

Tes weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6. Nervus IX (Glossopharyngeus)

Kualitas suara Baik

Disartria +

Sengau +

Menelan +

Mengejan Tidak dapat dinilai

7. Nervus X (Vagus)

Arkus faring saat diam Tidak dapat dinilai

Arkus faring saat bicara Tidak dapat dinilai

Berbicara -

Menelan Tidak dapat dinilai

8. Nervus XI (Accesorius)

Kanan Kiri

Mengangkat bahu - +

Memalingkan kepala + +

9. Nervus XII (Hipoglossus)

Kanan Kiri

Tremor lidah Tidak ada

Artikulasi Kurang jelas

Kedudukan lidah saat di Deviasi ke kanan

luar

Atrofi lidah Tidak ada

10. Badan dan anggota gerak

1. Badan

Motorik

1. Respirasi : Spontan, thorako-abdominal

2. Duduk :+

Sensibilitas

1. Taktil : (+)

2. Nyeri : (+)

3. Termis : tidak dinilai

4. Diskriminasi : (+)
5. Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan Terbatas Bebas Terbatas

Kekuatan 3 4

Tes jatuh Tidak dapat dinilai

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil + +

Nyeri + +

Termis Tidak dinilai Tidak dinilai

Kanan Kiri

Refleks fisiologis:
1. Bisep (+) (+)
2. Trisep (+) (+)
Reflex patologis :
1. Hoffman Trommer (-) (-)

2. Anggota gerak bawah

 Kanan Kiri

Motorik :
Bebas terbatas
1. Pergerakan 3 (-)
Normotonus
2. Kekuatan 4
Eutrofi
3. Tonus Normotonus
4. Trofi Eutrofi

Sensibilitas :
5. Taktil (+) (+)
6. Nyeri (+) (+)
7. Thermis Tidak dinilai Tidak dinilai

Reflek fisiologis :
8. Patella (+) (+)
9. Achilles (+) (+)
Reflek patologis :
10. Babinski (-) (-)
11. Chadock (-) (-)
12. Openheim (-) (-)
13. Schaefer (-) (-)
14. Gordon (-) (-)
15. Klonus paha (-) (-)
16. Klonus kaki (-) (-)

17. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan Tidak dapat dinilai

Disdiadokokinesis Tidak dapat dinilai

Rebond phenomen Tidak dapat dinilai

18. Gerakan abnormal

Tremor (-)

Khorea (-)

Mioklonus (-)

19. Alat vegetative

Miksi +

Defekasi +

1. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (28 Agustus 2015)

Hematologi

Penilaian Hasil Satuan Nilai

Hemoglobin 14,1 (L) g/dl 14,0 18,0

Eritrosit 4,62 Jt/ul 4,5 -5,9

Hematokrit 39.9 % 40 - 52

Trombosit 248 10 /ul 150 400

Leukosit 10,3 (H) 10 /ul 4,0 12,0

Netrofil 66,1 (H) % 50 70

Limfosit 15,0 (L) % 25 40

Monosit 5,8 % 28

Eosinofil 12,2 (L) % 24

Basofil 0,5 % 01

MCH 27,4 Pg 27 -31

MCHC 33,0 g/dl 33 37

MCV 83,0 fl 79 99

RDW 13,1 (H) % 10 15

MPV 8,9 fl 6,5 11

PDW 9,3(L) fl 10 18

Kimia Klinik

Ureum 34,1 mg/dl 19 44

Kreatinin 1,0 (L) mg/dl 0,6 1,3

Kolesterol 173 (H) mg/dl < = 200

Elektrolit

Calsium 2,04 mmol/L 2,02 - 2,60

Kalium 4,0 mmol/L 3,6 5,5

Natrium 138 mmol/L 135 155

Klorida 102 mmol/L 75 108

Magnesium 0,9 mmol/L 0.8 1.0

CT scan kepala (29 Agustus 2015)

Interpretasi hasil CT Scan :

1. Sulci, fisura sylvii dan sisterna obliterasi (kiri>>kanan)

2. Tampak lesi hiperdens dengan edem perifokal di nekleus lentiformis korona radiate kiri
dengan edem perifokal

3. Tampak midline shifting ke kanan < 5mm

4. Sistem ventrikel lateral kiri, III obliterasi

5. Pons dan serebelum baik

6. Tampak perselubungan di sinus maksilaris kanan deviasi septum nasi ke kanan

Kesan :

1. ICH dengan edema perifokal di nucleus lentiformis Korona radiate kiri SH

2. Herniasi subfalcine ke kanan < 5mm dan edema serebri TIK meningkat

3. Sinus maxillaries kanan deviasi septum kiri

Siriraj Stroke Score (SSS)

Kesadaran (x2,5) CM 0

Somnolen 1

Coma 2

Muntah (x2) Tidak 0

Ya 1

Nyeri kepala (x2) Tidak 0

Ya 1
 Diastolic blood pressure (x0,1) 0,1 0,1xd

Atheroma (x-3) Terdapat hipertensi 0

Konstante -12

SSS > 1 : Stroke hemoragik

SSS -1 s/d 1 : Meragukan CT scan

SSS < -1 : Stroke non hemoragik

SSS : (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 100) (3 x 1)-12) =

-3 (Stroke nonhemoragik)

Algoritma Gajah Mada

1. Penurunan kesadaran : (-)

2. Nyeri kepala : (+)

3. Reflex babinsky : (-)

 Stroke PIS

Skor Hasanuddin

1 Tekanan darah

1. Sistole 200, diastole 110 7,5

2. Sistole 200, diastole 110 1

2 Waktu terjadinya serangan

3. Sedang bergiat 6,5

4. Tidak sedang bergiat 1

3 Sakit kepala

5. Sangat hebat 10

6. Hebat 7,5

7. Ringan 1

8. Tidak ada 0

4 Kesadaran menurun

9. Langsung beberapa menit s/d 1 jam 10

10. 1 jam s/d 24 jam setelah onset

11. Sesaat tapi pulih kembali 7,5

12. 24 jam sesudah onset 6

13. Tidak ada 1

0
 5 Muntah proyektil

14. Langsung beberapa menit s/d 1 jam 10

sesudah onset

15. 1 jam s/d 24 jam sesudah onset

7,5
16. 24 jam sesudah onset
1
17. Tidak ada
0

Interpretasi : 1+ 1+ 7,5+ 0+ 0 = 9,5 (Stroke NonHemoragik)

18. Assesment

Diagnosis neurologi

1. Diagnosis klinis : Hemiparese Dextra dan afasia motorik

2. Diagnosis topis : Hemisfer Sinistra

3. Diagnosis etiologi : Stroke Hemoragik

4. Planning

Assesment 1 : Stroke hemoragik

Medikamentosa

5. Infus RL 20 tetes / menit

6. Injeksi asam tranexamat 3x1 g

7. Injeksi piracetam 3x3 g

8. Injeksi citicolin 2x 1 g

Non medikamentosa

9. Bed rest

10. Fisioterapi

11. Konsul ke dokter spesialis rehab medic

Rencana terapi

12. Monitor keadaan umum, tanda tanda vital dan GCS

13. Menjelaskan keadaan pasien kepada keluarga tentang penyakit pasien dan pengobatannya

14. Memberi dukungan kepada pasien dan keluarga

15. Kontrol secara rutin dan minum obat secara teratur

Assesment 2 : Hipertensi grade 2

Medikamentosa

16. Amlodipin 1x10 mg

Non medikamentosa

17. Kurangi makanan yang asin

18. Kontrol dan minum obat secara teratur

19. Prognosis

20. Quo ad vitam : dubia ad malam

21. Quo ad sanam : dubia ad malam

22. Quo ad fungsionam : dubia ad malam