Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRAJEKAN
Jln. Raya Situbondo Prajekan, Telp (0332-560520)
Website:http://puskesmasprajekan.blogspot.co.id
Email: pkm_prajekan@yahoo.co.id
KECAMATAN PRAJEKAN
BONDOWOSO
Kode Pos: 68285

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Ruangan Tanggal :


Pendaftaran dan Rekam Medik
Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan


Ya Tidak
1. Apakah petugas menyambut pasien
dengan Senyum ,Salam , Sapa ,Sopan
dan Santun ?
2. Apakah petugas member nomer antrian
kepada pasien ?

3. Apakah petugas memanggil pasien


sesuai dengan nomer antrian ?

4. Apakah petugas sudah menyampaikan


informasi tentang jenis layanan yang
ada di puskesmas dengan jelas?

5. Apakah petugas menanyakan poli


tujuan pasien ?

6. Apakah petugas menuliskan dengan


lengkap pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Umur
- Alamat

7. Apakah petugas menginputkan data


kunjungan pasien pada SIKDA ?

8. Apakah petugas mengisi buku register


rawat jalan ?

9. Apakah petugas membuatkan kartu


berobat ?

10. Apakah petugas membuat berkas RM


untuk pasien baru ?

11. Apakah petugas mencarikan berkas RM


pasien untuk pasien lama ?
12. Apakah petugas pendaftaran
menyerahkan berkas RM pasien kepada
petugas distribusi untuk dikirimkan ke
poli tujuan ?

13. Apakah petugas mengarahkan pasien ke


poli tujuan ?

14. Apakah petugas sudah mengembalikan


rekam medis sesuai abjad dan desa?

15. Apakah petugas sudah melaksanakan


pelayanan sesuai kompetensi?
16. Apakah petugas sudah melaksanakan
pelayanan di loket sesuai respon time?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.