Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRAJEKAN
Jln. Raya Situbondo Prajekan, Telp (0332-560520)
Website:http://puskesmasprajekan.blogspot.co.id
Email: pkm_prajekan@yahoo.co.id
KECAMATAN PRAJEKAN
BONDOWOSO
Kode Pos: 68285

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No. Audit : Departemen : Ruang Gizi Tanggal :
Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan pojok
gizi

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan


Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah mencocokkan
identitas pasien dengan rujukan dan
rekam medis pasien?
2. Apakah petugas sudah menentukan
rencana perawatan sesuai kebutuhan
pasien?

3. Apakah petugas sudah melakukan


pengukuran antropometri dengan benar?

4. Apakah petugas sudah mencatat di


rekam medis pasien hasil antropometri
dan menentukan status gizi pasien?
5. Apakah petugas sudah merencanakan
jenis diit dan menu sesuai kebutuhan
gizi pasien?
6. Apakah petugas sudah
menginformasikan kepada pasien
tentang menu yang harus dimakan?
7. Apakah petugas sudah mengevaluasi
kejelasan informasi kepada pasien?

8. Apakah petugas sudah mencatat semua


tindakan yang telah diberikan kepada
pasien ke dalam rekam medis?
9. Apakah petugas sudah mencatat
kunjungan ke dalam register dan form
laporan?
10. Apakah kunjungan pojok gizi sudah
mencapai Target

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.