PEMANTAUAN GARAM

BERYODIUM
No.Dokumen SOP/B/292/3/2017
DAFTAR
No.Revisi
TILIK
Tanggal 1 Maret 2017
terbit
Halaman 1
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1 Apakah petugas menentukan sampel sekolah
2 Apakah petugas menyusun jadwal pelaksaan kegiatan
3 Apakah petugas berkoordinasi dengan pihak sekolah dan dinas
pendidikan
4 Apakah pertugas menyiapkan format pengetesan garam
5 Apakah petugas menyiapkan iodine tes
6 Apakah petugas memberikan penyuluhan tentang manfaat
garam beryodium
7 Apakah petugas mengetes garam yang dibawa siswa
8 Apakah petugas menentukan hasil tes garam
9 Apakah petugas membuat pencatatan dan merekap hasil
10 Apakah petugas membuat penilaian desa baik/tidak baik
11 Apakah petugas membuat laporan ke dinas
12 Apakah petugas memberikan penyuluhan tentang manfaat
garam beryodium
13 Apakah petugas mengetes garam yang dibawa siswa

Compliance rate (CR) :...............................%

............................................
Pelaksana / auditor

Ratu Islah Isnaeni

Nip :198005112005012013
 PEMBERIAN MAKANAN
TAMBAHAN IBU HAMIL KEK
No.Dokumen SOP/B/298/3/2017
DAFTAR
No.Revisi
TILIK
Tanggal 1 Maret 2017
terbit
Halaman 1
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1 Apakah petugas menyiapkan data sasaran bumil kek
2 Apakah petugas mengajukan data bumil kek ke Dinas
Kesehatan
3 Apakah petugas menghitung kebutuhan PMT
4 Apakah petugas menerima PMT biscuit dari Dinas Kesehatan
5 Apakah petugas mendistribusikan PMT ke Desa sesuai jumlah
sasaran
6 Apakah petugas memantau hasil kegiatan PMT meliputi tinggi
badan, berat badan dan mengukur LILA selama 3 bulan
7 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan

Compliance rate (CR) :...............................%

............................................
Pelaksana / auditor

Ratu Islah Isnaeni

Nip :198005112005012013
 PEMBERIAN TABLET TAMBAH
DARAH BAGI IBU HAMIL
No.Dokumen SOP/B/294/3/2017
DAFTAR
No.Revisi
TILIK
Tanggal 1 Maret 2017
terbit
Halaman 1
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1 Apakah petugas bekerja sama dengan pengelola obat
mendistribusikan tablet tambah darah ke bidan desa sesuai
dengan kebutuhan setiap bulannya
2 Apakah bidan desa memberikan tablet tambah darah kepada ibu
hamil
3 Apakah bidan desa mencatat pemberian tablet tambah darah
pada buku catatan setiap bulannya
4 Apakah bidan desa merekap laporan pemberian tablet tambah
darah setiap bulannya dan melaporkan kepada petugas gizi
5 Apakah petugas gizi puskesmas melaporkan hasil distribusi
tablet tambah darah setiap bulannya dengan stock /sisa ke
Dinas Kesehatan setiap tanggal 5

Compliance rate (CR) :...............................%

............................................
Pelaksana / auditor

Ratu Islah Isnaeni

Nip :198005112005012013
 PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DI
POSYANDU
No.Dokumen SOP/B/291/3/2017
DAFTAR
No.Revisi
TILIK
Tanggal 1 Maret 2017
terbit
Halaman 1
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1 Apakah kader melakukan pendaftaran
2 Apakah kader melakukan penimbangan
3 Apakah kader melakukan pencatatan di register dan KMS
4 Apakah kader melakukan analisa hasil penimbangan N,T,O,B
5 Apakah petugas melakukan konseling/penyuluhan bagi balita
yang bermasalah
6 Apakah petugas membuat rencana tindak lanjut

Compliance rate (CR) :...............................%

............................................
Pelaksana / auditor

Ratu Islah Isnaeni

Nip :198005112005012013
 BULAN PENIMBANGAN BALITA
No.Dokumen SOP/B/293/3/2017
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tanggal 1 Maret 2017
terbit
Halaman 1
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan sosialisasi dengan lintas program
dan lintas sektor
2 Apakah petugas menyiapkan format pencatatan dan pelaporan
Bulan Penimbangan Balita
3 Apakah petugas menginventarisir sarana di posyandu ( alat
ukur panjang badan/tinggi badan,dacin )
4 Apakah petugas menyiapkan standar baku WHO-NCHS
5 Apakah kader melakukan pendaftaran balita
6 Apakah kader melaksanakan penimbangan dan pengukuran
bayi dan balita
7 Apakah kader mencatat hasil penimbangan dan pengukuran
balita
8 Apakah kader melakukan sweeping balita yang tidak hadir ke
posyandu
9 Apakah petugas menentukan umur dan status gizi balita sesuai
standar baku WHO-NCHS
11 Apakah petugas merekap dan mengolah data hasil
penimbangan dan pengukuran panjang/tinggi badan
12 Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan
13 Apakah petugas membuat rencana tindak lanjut

Compliance rate (CR) :...............................%

............................................
Pelaksana / auditor

Ratu Islah Isnaeni

Nip :198005112005012013
 PENYULUHAN GIZI
No.Dokumen SOP/B/301/3/20171
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tanggal 1 Maret 2017
terbit
Halaman 1
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1 Apakah petugas gizi menentukan sasaran penyuluhan
2 Apakah petugas Gizi menentukan jadwal penyuluhan
3 Apakah petugas gizi menyiapkan materi yang akan di
sampaikan
4 Apakah petugas gizi menentukan metode yang akan dibawakan
5 Apakah petugas gizi memilih media
6 Apakah petugas gizi melaksanakan penyuluhan
7 Apakah petugas gizi mengevaluasi hasil penyuluhan
8 Apakah petugas gizi membuat dokumen kegiatan penyuluhan

Compliance rate (CR) :...............................%

............................................
Pelaksana / auditor

Ratu Islah Isnaeni

Nip :198005112005012013
 KELUARGA MANDIRI SADAR GIZI
No.Dokumen SOP/B/323/2017
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tanggal 1 Maret 2017
terbit
Halaman 1
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1 Apakah petugas merencanakan anggaran untuk kegiatan
pendampingan kadarzi
2 Apakah petugas menyiapkan pengadaan blangko kadarzi
3 Apakah petugas melakukan sosialisasi tentang pemetaan
kadarzi kepada kader posyandu terpilih
4 Apakah kader menentukan sasaran kadarzi
5 Apakah kader melakukan pemetaan awal keluarga sasaran
kadarzi
6 Apakah kader membina,memantau kegiatan pendampingan
keluarga
7 Apakah kader melakukan pengolahan dan analisa hasil
pendampingan
8 Apakah kader melakukan monitoring dan evaluasi
9 Apakah kader melakukan pemetaan akhir

Compliance rate (CR) :...............................%

............................................
Pelaksana / auditor

Ratu Islah Isnaeni

Nip :198005112005012013
 PEMBERIAN MAKANAN
TAMBAHAN PEMULIHAN ( PMT-P)
No.Dokumen SOP/B/299/3/2017
DAFTAR
No.Revisi
TILIK
Tanggal 1 Maret 2017
terbit
Halaman 1
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1 Apakah petugas menyiapkan data jumlah sasaran
2 Apakah petugas melakukan validasi data balita gizi kurus
BB/TB
3 Apakah petugas mengajukan kebutuhan PMT-P
4 Apakah petugas membuat rencana distribusi PMT-P
5 Apakah petugas menerima distribusi PMT dari dinas propinsi
6 Apakah petugas mendistribusikan PMT kepada balita sasaran
7 Apakah petugas melaksanakan pencatatan dan pelaporan hasil
kegiatan PMT
8 Apakah petugas melakukan monitoring dan evaluasi
10
11

Compliance rate (CR) :...............................%

............................................
Pelaksana / auditor

Ratu Islah Isnaeni

Nip :198005112005012013
 VALIDASI IBU HAMIL KURANG
ENERGI KRONIS
No.Dokumen SOP/B/300/3/2017
DAFTAR
No.Revisi
TILIK
Tanggal 1 Maret 2017
terbit
Halaman
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1 Apakah petugas/bidan desa melakukan pendataan
2 Apakah petugas menerima laporan hasil pendataan
3 Apakah petugas membuat jadwal validasi
4 Apakah petugas melakukan kunjungan rumah
5 Apakah petugas melakukan pelayanan pada ibu hamil meliputi
timbang berat badan ,ukur tinggi badan,pengukuran LILA dan
konseling
6 Apakah petugas melaksanakan tatalaksana kasus

Compliance rate (CR) :...............................%

............................................
Pelaksana / auditor

Ratu Islah Isnaeni

Nip :198005112005012013
 PEMBERIAN TABLET TAMBAH
DARAH PADA REMAJA PUTRI
No.Dokumen SOP/B/296/3/2017
DAFTAR
No.Revisi
TILIK
Tanggal 1 Maret 2017
terbit
Halaman
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1 Apakah petugas menyiapkan data sekolah sasaran
2 Apakah petugas melakukan sosialisasi/penyuluhan tentang fe
mandiri
3 Apakah petugas menyiapkan data sasaran
4 Apakah petugas menghitung kebutuhan
5 Apakah petugas membuat rencana distribusi
6 Apakah petugas bekerjasama dengan guru UKSdan OSIS
dalam pelaksanaan minum tablet tambah darah bersama di
sekolah

Compliance rate (CR) :...............................%

............................................
Pelaksana / auditor

Ratu Islah Isnaeni

Nip :198005112005012013
 PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A
PADA IBU NIFAS
No.Dokumen SOP/B/289/3/2017
DAFTAR
No.Revisi
TILIK
Tanggal 1 Maret 2017
terbit
Halaman
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1 Apakah petugas menyiapkan data jumlah sasaran
2 Apakah petugas mengecek ketersediaan kapsul vitamin A
3 Apakah petugas menghitung kebutuhan vitamin A
4 Apakah petugas mengajukan kebutuhan vitamin A
5 Apakah petugas membuat rencana distribusi
6 Apakah petugas bekerjasama dengan petugas pengelola obat
mendistribusikan kapsul vitamin A ke bidan desa sesuai dengan
jumlah sasaran
7 Apakah bidan desa memberikan kapsul vitamin A kepada ibu
nifas
8 Apakah bidan mencatat ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin
A
9 Apakah bidan membuat laporan vitamin A nifas kepada petugas
gizi
10 Apakah petugas gizi mengirimkan laporan ke Dinas Kesehatan
pada awal bulan

Compliance rate (CR) :...............................%

............................................
Pelaksana / auditor

Ratu Islah Isnaeni

Nip :198005112005012013
 PELACAKAN KASUS GIZI BURUK
No.Dokumen SOP/B/295/3/2017
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tanggal 1 Maret 2017
terbit
Halaman 1
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1 Petugas mempelajari laporan balita gizi buruk
2 Apakah petugas menyiapkan alat antropometri
3 Apakah petugas menyiapkan format kronologis gizi buruk
4 Apakah petugas berkoordinasi dengan petugas sureilans dan
dokter Puskesmas untuk melakukan penyelidikan kasus dengan
kunjungan rumah
5 Apakah petugas melakukan klarifikasi laporan balita gizi buruk
6 Apakah petugas bersama dengan petugas surveilans dan dokter
Puskesmas melakukan penyelidikan kasus gizi buruk dengan
menggunakan form kronologis gizi buruk (menimbang
BB,mengukur PB/TB dan memeriksa fizi buruk )
7 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
balita gizi buruk
8 Apakah petugas membuat rencana tindak lanjut

Compliance rate (CR) :...............................%

............................................
Pelaksana / auditor

Ratu Islah Isnaeni

Nip :198005112005012013
 PEMANTAUAN BALITA GIZI
BURUK
No.Dokumen SOP/B/297/3/2017
DAFTAR
No.Revisi
TILIK
Tanggal 1 Maret 2017
terbit
Halaman 1
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1 Apakah petugas menyiapkan alat antropometri
2 Apakah petugas menyiapkan format pencatatan dan pelaporan
3 Apakah petugas menentukan jadwal pelaksanaan
4 Apakah petugas menentukan standar baku WHO-NCHS
5 Apakah petugas berkoodinasi dengan lintas program
6 Apakah petugas melakukan kunjungan rumah
7 Apakah petugas melakukan penimbangan berat badan dan
pengukuran tinggi badan atau panjang badan
8 Apakah petugas melakukan pencatatan hasil pengukuran
TB/PB dan penimbangan BB
9 Apakah petugas melakukan konseling kepada keluarga
berdasarkan hasil penilaian status gizi
10 Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan pemantauan
balita Gizi buruk

Compliance rate (CR) :...............................%

............................................
Pelaksana / auditor

Ratu Islah Isnaeni

Nip :198005112005012013
 PENCATATAN DAN PELAPORAN
BULANAN GIZI
No.Dokumen SOP/B/302/3/2017
DAFTAR
No.Revisi
TILIK
Tanggal 1 Maret 2017
terbit
Halaman 1
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan rekap hasil kegiatan harian
program gizi
2 Apakah petugas membagikan format laporan bulanan ke bidan
desa
3 Apakah petugas menerima laporan dari bidan desa
4 Apakah petugas mengecek laporan dari bidan desa
5 Apakah petugas merekap laporan yang diberikan bidan desa
6 Apakah petugas melaporkan hasil kegiatan bulanan kepada
kepala Puskesmas
7 Apakah petugas mengirimkan laporan bulanan ke Dinas
Kesehatan setiap tanggal 5 bulan berikut nya

Compliance rate (CR) :...............................%

............................................
Pelaksana / auditor

Ratu Islah Isnaeni

Nip :198005112005012013
 No.Dokumen
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tanggal
terbit
Halaman
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1
2
4
5
6
7
8
9
 10
11

No.Dokumen
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tanggal
terbit
Halaman
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11
 No.Dokumen
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tanggal
terbit
Halaman
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11
 No.Dokumen
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tanggal
terbit
Halaman
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11
 No.Dokumen
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tanggal
terbit
Halaman
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11
 No.Dokumen
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tanggal
terbit
Halaman
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1
2
4
5
6
 7
8
9
10
11

No.Dokumen
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tanggal
terbit
Halaman
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1
2
4
5
6
7
8
9
 10
11

No.Dokumen
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tanggal
terbit
Halaman
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1
2
4
5
6
7
8
9
 10
11

No.Dokumen
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tanggal
terbit
Halaman
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11
 No.Dokumen
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tanggal
terbit
Halaman
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11
 No.Dokumen
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tanggal
terbit
Halaman
PUSKESMAS dr. M. Saleh
CISOLOK NIP. 196206192006041002
No Proses yang diamati Ya Tidak
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11