Anda di halaman 1dari 12

Laporan Pasien Bangsal

STATUS PASIEN BANGSAL


BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Regina Putri Riandes NIM : 1608437693

NAMA PASIEN : Ny. N PENDIDIKAN : SMP


UMUR/TGL LAHIR : 33 tahun/31-12-1983 AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : IRT NO RM RSAA : 959500
ALAMAT : Indragili Hulu TANGGAL : 05-07-2017
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Kulit kemerahan dan terkelupas pada seluruh tubuh

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :


- Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluhkan bintik-bintik merah pada tangan semakin
banyak dan mengenai seluruh tubuh, kulitnya juga semakin merah, bengkak dan
terkelupas. Timbul sisik-sisik halus diseluruh tubuh, sisik tidak berlapis tebal, tidak
berminyak, dengan warna kekuningan. Pasien juga mengeluhkan rasa gatal dan panas.
Gatal dan panas dirasakan terus menerus sepanjang hari. Selain itu pasien juga
mengeluhkan demam disertai menggigil. Kemudian pasien dibawa ke RSUD Arifin
Achmad.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :


- Pasien belum pernah mengeluhkan keluhan seperti ini sebelumnya.
- Riwayat alergi makanan disangkal.
Pasien pernah mendapatkan obat setelah operasi post partum, setelah beberapa hari
mengalami kelainan kulit, diobati lalu sembuh
- Riwayat penyakit kronik tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :


- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
TTV : T : 38,0oC, HR : 82 x/i, RR : 19x/i, TD : 110/80 mmHg
Kesadaran : Komposmentis
Pemeriksaan Thorak : Dalam batas normal
Pemeriksaan Abdomen : Dalam batas normal
STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)
Lokasi : Seluruh tubuh
Efloresensi : Tampak makula eritema disertai skuama tebal, tidak berlapis, terdapat erosi dan
fisura
Penyebaran : Universal

Lokasi : Regio abdomen


Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, tidak
ada pus
Penyebaran : regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT( Raba- Nyeri Suhu ) : tidak dilakukan

TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran getah bening

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : 5 Juli 2017

DARAH: - Rutin : Hb : 10,3 g/dL Leu : 7690/L Trombo : 150.000/L Ht : 30,49%


- Khusus :
Glucose 60 mg/dL (turun)
Ureum 18 mg/dL
Creatinine 0,61 mg/dL
Aspartate Aminotransferase 37 U/L
Alanine aminotransferase 22 U/L
Albumin 1,8 g/dl ( turun)
Na+ 125 mmol/L
K 3,2 mmol/L
Cl 99 mmol/L
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan


PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : -

RESUME :

Ny. N, perempuan, 33 tahun datang ke IGD RSUD AA dengan keluhan utama kulit
kemerahan dan terkelupas pada seluruh tubuh. Dari anamnesa didapatkan sejak 2 bulan yang
lalu pasien mengeluhkan bintik-bintik merah pada tangan semakin banyak dan mengenai
seluruh tubuh, kulitnya juga semakin merah, bengkak dan terkelupas. Timbul sisik-sisik halus
diseluruh tubuh dengan warna kekuningan. Pasien juga mengeluhkan rasa gatal dan panas.
Gatal dan panas dirasakan terus menerus sepanjang hari. Selain itu pasien juga mengeluhkan
demam disertai menggigil. Kemudian pasien dibawa ke RSUD Arifin Achmad. Dari
pemeriksaan dermatologis pada regio seluruh tubuh didapatkan makula eritema disertai
skuama tebal,terdapat erosi dan fisura dengan penyebaran universal. Serta pada regio
abdomen terdapat ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm, batas tegas, dengan
penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING : Eritroderma et causa Erupsi obat


Eritroderma et causa Psoriasis
Eritroderma et causa Idiopatik

DIAGNOSIS : Eritroderma et causa Erupsi obat


TERAPI

UMUM : Rawat inap


Istirahat, tirah baring
Hindari menggaruk agar tidak luka
Hentikan dan hindari pemakaian obat yang dicurigai
(Amoxicilin)
Diet tinggi protein
Jaga kebersihan tubuh

KHUSUS :

SISTEMIK :
IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
Metil prednisolon 62,5 mg iv/12 jam
Gentamicin 80 mg iv/12 jam
Ranitidin 50 mg iv/12 jam
Paracetamol 3x500 mg tab, jika demam
Cetirizine 1x 10 mg tab

LOKAL :
Salisilk talk 2 %

TINDAKAN : -
PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : Dubia ad Bonam


QUO AD VITAM : Dubia ad Bonam
QUO AD KOSMETIKUM : Dubia ad Malam

Follow Up

Tanggal Follow- UP
06/07/17 S: Demam, badan terasa menggigil. Kulit seluruh tubuh bersisik, kemerahan
dan nyeri. Badan terasa kaku.

O: TD: 110/70 mmhg


T:38,00C HR:90x/i RR:22x/i
Status dermatologi :
lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-),
bula (-), pustul (-)
Penyebaran : universal
Lokasi : Regio abdomen
Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm,
batas tegas, tidak ada pus
Penyebaran : regional

A: Eritroderma susp Arthritis rheumatoid

P:
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm
- Inj Gentamicin 2x80 mg
- Inj Metilprednisolon 2x62,5 mg
- Inj Ranitidin 2x50mg
- Cetirizine 1x10 mg
- Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka)
07/07/17 S: Demam, badan terasa menggigil. Kulit seluruh tubuh bersisik, kemerahan
dan nyeri. Badan terasa kaku.

O: TD: 110/70 mmhg T:38,00C HR:90x/i RR:22x/i


RF ( Rhematoid Factor) : Non reaktif (<20 IU/ML)
Glukosa : 109 g/dL
Urid Acid : 5,1 mg/dL
Status dermatologi :
lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-),
bula (-), pustul (-)
Penyebaran : universal
Lokasi : Regio abdomen
Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm,
batas tegas, tidak ada pus
Penyebaran : regional

A: Eritroderma susp Arthritis rheumatoid


P:
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm
- Inj Gentamicin 2x80 mg
- Inj Metilprednisolon 2x62,5 mg
- Inj Ranitidin 2x50mg
- Cetirizine 1x10 mg
- Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka)
08/07/17 S: Demam, badan terasa menggigil. Kulit seluruh tubuh bersisik, kemerahan
dan nyeri. Badan terasa kaku. Sulit menelan.

O: TD: 110/70 mmhg T:38,00C HR:90x/i RR:22x/i


Albumin : 2,3 g/dL
Status dermatologi :
lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-),
bula (-), pustul (-)
Penyebaran : universal
Lokasi : Regio abdomen
Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm,
batas tegas, tidak ada pus
Penyebaran : regional

A: Eritroderma e.c drug eruption

P:
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm
- Inj Gentamicin 2x80 mg
- Inj Metilprednisolon 2x62,5 mg
- Inj Ranitidin 2x50mg
- Cetirizine 1x10 mg
- Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka)
10/07/17 S: Demam, badan terasa menggigil. Kulit seluruh tubuh bersisik, kemerahan
dan nyeri. Badan terasa kaku. Sulit menelan.

O: TD: 110/70 mmhg T:38,00C HR:90x/i RR:22x/i


Status dermatologi :
lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-),
bula (-), pustul (-)
Penyebaran : universal
Lokasi : Regio abdomen
Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm,
batas tegas, tidak ada pus
Penyebaran : regional

A: Eritroderma e.c drug eruption

P:
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm
- Inj Gentamicin 2x80 mg
- Inj Metilprednisolon 2x62,5 mg
- Inj Ranitidin 2x50mg
- Cetirizine 1x10 mg
- Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka)
- Rencana Konsul Bedah plastik
- Rencana konsul penyakit dalam
11/07/17 S: Demam, badan terasa menggigil. Kulit seluruh tubuh bersisik, kemerahan
dan nyeri. Badan terasa kaku. Sulit menelan. Nyeri pada luka bekas operasi
diperut.

O: TD: 110/70 mmhg T:37,80C HR:90x/i RR:22x/i


Hasil kultur pus : Pilihan terapi Ampicilin/Sulbaktam
Sel LE : tidak ditemukan sel LE
Status dermatologi :
lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-),
bula (-), pustul (-)
Penyebaran : universal
Lokasi : Regio abdomen
Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm,
batas tegas, tidak ada pus
Penyebaran : regional

A: Eritroderma e.c drug eruption

P:
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm
- Inj Gentamicin 2x80 mg
- Inj Metilprednisolon 2x62,5 mg
- Inj Ranitidin 2x50mg
- Cetirizine 1x10 mg
- Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka)
12/07/17 S: Demam (-), badan terasa menggigil. Kulit seluruh tubuh bersisik, kemerahan
dan nyeri. Badan terasa kaku. Sulit menelan. Sulit BAB. Nyeri diperut.

O: TD: 110/70 mmhg T:37,00C HR:90x/i RR:22x/i


Urin: Makroskopik : warna kuning muda, keruh
Mikroskopik : Protein +2

Status dermatologi :
lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-),
bula (-), pustul (-)
Penyebaran : universal
Lokasi : Regio abdomen
Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm,
batas tegas, tidak ada pus
Penyebaran : regional

A: Eritroderma e.c drug eruption

P:
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm
- Inj Gentamicin 2x80 mg
- Inj Metilprednisolon 2x62,5 mg
- Inj Ranitidin 2x50mg
- Cetirizine 1x10 mg
- Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka)
- Dulcolax supp
13/07/17 S: Demam (-), badan terasa menggigil. Kulit seluruh tubuh bersisik, kemerahan
dan nyeri. Badan terasa kaku. Sulit menelan. Nyeri diperut.

O: TD: 110/70 mmhg T:37,00C HR:90x/i RR:22x/i


Status dermatologi :
lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-),
bula (-), pustul (-)
Penyebaran : universal
Lokasi : Regio abdomen
Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm,
batas tegas, tidak ada pus
Penyebaran : regional

A: Eritroderma e.c drug eruption

P:
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm
- Inj Gentamicin 2x80 mg
- Inj Metilprednisolon 3x37,5 mg
- Inj Ranitidin 2x50mg
- Cetirizine 1x10 mg
- Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka)
- Perawatan luka dengan madu (Konsul bedah plastik)
14/07/17 S: Demam (-), badan terasa menggigil. Kulit seluruh tubuh yang mengelupas
sudah berkurang. Kulit berwarna kemerahan dan nyeri. Badan terasa kaku.
Sulit menelan. Nyeri diperut.

O: TD: 110/70 mmhg T:37,00C HR:90x/i RR:22x/i


Status dermatologi :
lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-),
bula (-), pustul (-)
Penyebaran : universal
Lokasi : Regio abdomen
Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm,
batas tegas, tidak ada pus
Penyebaran : regional

A: Eritroderma e.c drug eruption

P:
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm
- Inj Gentamicin 2x80 mg
- Inj Metilprednisolon 3x37,5 mg
- Inj Ranitidin 2x50mg
- Cetirizine 1x10 mg
- Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka)
15/07/17 S : Badan terasa kaku, demam (-), badan terasa gatal, sulit bernapas, BAB
berdarah.

O: TD: 110/70 mmhg T:37,00C HR:90x/i RR:22x/i


Status dermatologi :
lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-),
bula (-), pustul (-)
Penyebaran : universal
Lokasi : Regio abdomen
Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm,
batas tegas, tidak ada pus
Penyebaran : regional

A: Eritroderma e.c drug eruption

P:
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm
- Inj Gentamicin 2x80 mg
- Inj Metilprednisolon 3x37,5 mg
- Inj Ranitidin 2x50mg
- Cetirizine 1x10 mg
- Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka)
- Inj As. Traneksamat 500mg/12jam
17/07/17 S : Badan terasa kaku, demam (-), badan terasa gatal, sulit bernapas, BAB
berdarah.

O: TD: 110/70 mmhg T:37,00C HR:90x/i RR:22x/i


Status dermatologi :
lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-),
bula (-), pustul (-)
Penyebaran : universal
Lokasi : Regio abdomen
Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm,
batas tegas, tidak ada pus
Penyebaran : regional

A: Eritroderma e.c drug eruption

P:
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm
- Inj Gentamicin 2x80 mg
- Inj Metilprednisolon 3x37,5 mg
- Inj Ranitidin 2x50mg
- Cetirizine 1x10 mg
- Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka)
- Inj As. Traneksamat 500mg/12jam
18/7/17 S : Badan terasa kaku sudah berkurang, demam (-), badan terasa gatal (-), BAB
hitam bergumpal 3x/hari

O: TD: 110/70 mmhg T:37,00C HR:90x/i RR:22x/i


Status dermatologi :
lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-),
bula (-), pustul (-)
Penyebaran : universal
Lokasi : Regio abdomen
Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm,
batas tegas, tidak ada pus
Penyebaran : regional

A: Eritroderma e.c drug eruption

P:
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm
- Inj Gentamicin 2x80 mg
- Metilprednisolon tab 16-8-16
- Inj Ranitidin 2x50mg
- Cetirizine 1x10 mg
- Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka)
- Inj As. Traneksamat 500mg/12jam
19/7/17 S : Badan terasa kaku sudah berkurang, demam (-), badan terasa gatal (-), BAB
masih hitam bergumpal

O: TD: 110/70 mmhg T:37,00C HR:90x/i RR:22x/i


Status dermatologi :
lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), erosi (+), papul (-),
bula (-), pustul (-)
Penyebaran : universal
Lokasi : Regio abdomen
Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm,
batas tegas, tidak ada pus
Penyebaran : regional

A: Eritroderma e.c drug eruption

P:
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm
- Inj Gentamicin 2x80 mg
- Metilprednisolon tab 16-8-16
- Inj Ranitidin 2x50mg
- Cetirizine 1x10 mg
- Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka)
- Inj As. Traneksamat 500mg/12jam
20/7/17 S : Badan sudah bisa digerakkan miring ke kiri dan ke kanan, demam (-),
badan terasa gatal (-), BAB hitam (-), tangan kiri dan kanan sembab

O: TD: 110/70 mmhg T:37,00C HR:90x/i RR:22x/i


Status dermatologi :
lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), papul (-),
bula (-), pustul (-)
Penyebaran : universal
Lokasi : Regio abdomen
Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm,
batas tegas, tidak ada pus
Penyebaran : regional

A: Eritroderma e.c drug eruption

P:
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm
- Inj Gentamicin 2x80 mg
- Metilprednisolon tab 16-8-16
- Inj Ranitidin 2x50mg
- Cetirizine 1x10 mg
- Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka)
- Inj As. Traneksamat 500mg/12jam
21/7/2017 S : Badan sudah bisa digerakkan, demam (-), badan terasa gatal (-), BAB hitam
(-), tangan kiri dan kanan masih sembab

O: TD: 110/70 mmhg T:37,00C HR:90x/i RR:22x/i


Status dermatologi :
lokasi : seluruh tubuh
Efloresensi : Eritema generalisata (+), Skuama (+), papul (-),
bula (-), pustul (-)
Penyebaran : universal
Lokasi : Regio abdomen
Efloresensi : Tampak ulkus dengan dasar luka bersih, ukuran 8cm x 2 cm,
batas tegas, tidak ada pus
Penyebaran : regional

A: Eritroderma e.c drug eruption

P:
- IVFD NaCL 0,9% 10 tpm
- Inj Gentamicin 2x80 mg
- Metilprednisolon tab 16-8-16
- Inj Ranitidin 2x50mg
- Cetirizine 1x10 mg
- Gentamicin cream/ointmen (pada daerah luka)
- Inj As. Traneksamat 500mg/12jam

Anda mungkin juga menyukai