Anda di halaman 1dari 5

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT : FMC

Nama : Nur Asmalina binti Azizan Tanda Tangan

NIM : 11.2015.456

Dr.Pembimbing : dr. Margrette Paliyama Franciscus Sp.M, MSc ..

I. Identitas pasien
Nama : Tn. K
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Griya Talang Sari RT 002/002
Pekerjaan : Pensiun
Tanggal Pemeriksaan : 23 Juni 2016

II. Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 23 Juni 2016 di poli Mata RS FMC Sentul
Keluhan Utama : Penglihatan kedua mata kabur seperti berasap sejak sebulan yang
lalu.
Keluhan Tambahan : tiada

1
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh penglihatannya semakin menurun dan kelihatan berasap
sejak 1 bulan yang lalu. Tidak terdapat mata merah, nyeri, gatal, berair, silau, dan
riwayat trauma pada mata. Pasien pernah menggunakan kacamata hanya untuk
membaca jarak dekat sejak 3 tahun yang lalu.

Saat ini pasien tidak mengkonsumsi obat untuk penyakit hipertensi dan
diabetesnya. Sejak sakit kencing manis, berat badan pasien turun drastis. Pasien
jarang mengkontrol kadar gula darah dan tekanan darah tingginya, setiap merasa
enakan pasien tidak mengkonsumsi obat lagi untuk gula darah dan tekanan darah
tingginya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Umum

1. Asthma : tidak ada


2. Alergi : tidak ada
3. Diabetes Melitus : ada
4. Hipertensi : ada
5. Dislipidemia : tidak ada

Mata
1. Riwayat sakit mata sebelumnya : tidak ada
2. Riwayat penggunaan kaca mata : ada
3. Riwayat operasi mata : tidak ada
4. Riwayat trauma mata sebelumnya : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit mata serupa : tidak ada


Penyakit mata lainnya : tidak ada
Riwayat pemakaian kacamata : tidak ada
Diabetes melitus : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Asthma : tidak ada

2
Alergi : tidak ada

III. Pemeriksaan fisik


1. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : Tekanan darah : 140/90mmHg
Nadi : 60x/menit
Suhu : 36.5oC
Pernafasan : 20x/menit
Status Gizi : Cukup

2. Status Oftamologis
KETERANGAN OD OS
1. VISUS 0,08 ph: 0,4-2 0,16 ph: 0,4
2. PALPEBRA SUPERIOR Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
& INFERIOR
3. KONJUNGTIVA Anemis (-), sekret (-) Anemis (-), sekret (-)
4. SKLERA Putih, ikterik (-) Putih, ikterik (-)
5. KORNEA Jernih Jernih,
6. BILIK MATA DEPAN Dalam Dalam
7. IRIS Coklat Coklat
8.PUPIL Pupil bulat, sentral, diameter Pupil bulat, sentral, diameter
3 mm, refleks cahaya 3 mm, refleks cahaya
direk/konsensual +/+ direk/konsensual +/+
9. LENSA Keruh (shadow test +) Keruh (shadow test +)
10. BADAN KACA Jernih Jernih
11. FUNDUS OCCULI Reflex fundus +, papil bulat Reflex fundus +, papil bulat
warna jingga, batas tegas, warna jingga, batas tegas,
ratio A/V: 2:3, C/D ratio:0,3, ratio A/V: 2:3, C/D ratio:0,3,
refleks makula + refleks makula +

3
3. Anjuran Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah lengkap:
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

Pemeriksaan gula darah:


Glukosa darah sewaktu

Pemeriksaan fungsi ginjal:


Kreatinin
Ureum

IV. Resume

Seorang laki-laki berusia 53 tahun datang ke poli mata dengan keluhan penglihatan menurun
dan kelihatan berasap pada kedua belah mata sejak sebulan yang lalu. Pasien mempunyai
riwayat DM, hipertensi, dan mengkonsumsi rokok. Pemeriksaan visus didapatkan visus OD
0,08 apabila dikenakan pin hole menjadi 0,4-2. Visus OS 0,16 dan apabila dilakukan pin hole
menjadi 0,4. Pemeriksaan segmen anterior didapatkan lensa keruh dengan shadow test (+)
pada kedua mata, yang lainnya dalam batas normal. Pasien dikonsul ke bagian Ilmu Penyakit
Dalam untuk mengontrol kadar gula darahnya karena pasien memiliki riwayat kencing
manis.

V. Diagnosis Kerja
Katarak senilis imatur ODS

VI. Diagnosis Banding


Katarak matur ODS

4
VII. Penatalaksanaan
Medikamentosa
R/ Catarlent ED fl no 1
S 4dd gtt1 ODS

Non Medikamentosa
Melakukan diet, rendah garam dan lemak
Mengontrol kadar tekanan darah tinggi
Mengontrol kadar gula darah
Konsul ke bagian Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Mata
Pembedahan untuk mengangkat katarak

Edukasi

Menjelaskan kepada pasien bahwa visusnya berkurang oleh karena komplikasi dari
penyakit diabetes dan hipertensinya.
Menjelaskan kepada pasien agar terus mengontrol gula darah dan tekanan darahnya.
Menjelaskan kepada pasien untuk diet rendah garam dan lemak.
Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini dapat berkembang ke stadium lanjut
dan dapat mengakibatkan kebutaan

VIII. Prognosis
Okuli dekstra Okuli sinistra

Ad vitam Dubia Dubia

Ad functionam Dubia Dubia

Ad sanationam Dubia Dubia