LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Ny. PW
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Passo
tanggal MRS : 09/01/2015 pukul : 21.30 wit
Pengantar : Tn. BW (anak)
Agama : Kristen Protestan
Status pernikahan : Sudah menikah

II. ANAMNESIS Gambar 1. Pasien

Keluhan utama : Sesak
Riwayat penyakit sekarang: keluhan dialami sejak 2 minggu lalu. awalnya
pasien sedang menyapu tiba-tiba sesak, sewaktu
duduk pasien tetap sesak sehingga pasien dibawa
ke RS. Sesak biasanya dialami saat pasien
beraktivitas atau berbaring pada sisi kanan. Sesak
hilang saat pasien duduk atau beristirahat. Batuk
lama disangkal, riwayat alergi atau asma disangkal,
riwayat menggkonsumsi obat batuk atau obat
program 6 bulan juga disangkal. Pasien juga
mengeluh timbul luka pada kedua payudara pasien,
yang dialami 3 minggu terakhir. Keluar cairan
tidak ada, kadang timbul nyeri seperti ditusuk-
tusuk hilang timbul pada kedua payudara. Menurut
pasien payudara terasa lebih mengecil yang dialami
1,5 tahun terakhir namun tidak menimbulkan
gejala awalnya keluhan ini timbul pada payudara
kiri dan kemudian diikuti payudara kanan. Pasien
tidak pernah memeriksakan diri ke dokter karena
tidak terdapat keluhan yang berarti.
.
Riwayat penyakit dahulu : hipertrensi (-), DM(-)
Riwayat keluarga : tidak ada
Riwayat pengobatan : tidak ingat nama obat yang diberikan dokter 1
minggu lalu.

Riwayat kebiasaan/sosial : Pasien menikah usia 32 tahun, usia melahirkan

anak pertama berusia 34 tahun, Riwayat

1
 menyusukan (+), menstruasi pertama pada usia 15
tahun, siklus menstruasi lancar, menopause pada
usia 50 tahun riwayat pemakaian obat hormonal (-)
Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker
payudara atau kanker lain (-) Riwayat pernah
operasi tumor payudara atau tumor ginekologik (-),
riwayat radiasi dinding dada (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi : 78x/m Pernapasan : 28x/m
Suhu : 36,70C
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Telinga : otore -/-
Hidung : rinore -/-
Tenggorokan: hiperemis (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)
Leher : pembesaran KGB axila sinistra (+)
Dada : normochest, gerakan pengembangan dada simetris kiri dan kanan.
Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler
Paru-paru : Inspeksi : Gerakan pernafasan kiri kanan
Palpasi : vremitus vokal (+/menurun)
Perkusi : sonor (+/-), pekak (-/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), Bunyi tambahan : rhonki -/-,
wheezing -/-
Abdomen : datar, bising usus (+) normal
Genitalia : tidak ditemukan kelainan
Eskteremitas: edema

2
IV. STATUS LOKALIS

Pemeriksaan fisik pada thorax, inspeksi gerakan pernafasan kiri sama

dengan kanan, palpasi vremitus vokal (+/menurun), perkusi sonor (+/-),

pekak (-/+), auskultasi vesikuler (+/+), Bunyi tambahan : rhonki -/-,

wheezing -/-.

Regio mammae dextra :

Inspeksi : Tampak berwarna kehitaman di seluruh regio mammae disertai luka

dengan ukuran 2x1 cm jaringan nekrotik dan pus di sekitarnya.
Tampak retraksi puting susu.

Palpasi : Teraba benjolan ukuran 6 x 10 cm permukaan tidak rata, menetap

dan nyeri tekan (-).

Regio mammae sinistra :

Inspeksi : Tampak berwarna kehitaman di seluruh regio mammae sinistra,

terdapat luka berukuran 3x2 cm disertai jaringan nekrotik dan pus
di sekitarnya. Tampak retraksi puting susu.

Palpasi : Teraba benjolan ukuran 10 x 15 cm permukaan tidak rata, menetap

dan nyeri tekan (-).

Perabaan KGB : Terdapat pembesaran KGB pada KGB axilla medial sinistra,
KGB konsistensi keras, dapat digerakan, nyeri tekan (-). Jumlah 1
lobus, diameter 3 cm dan tidak ada pembesaran KGB
supraklavikula infraklavikula dan KGB di regio coli.

3
 R

Gambar 2. Foto payudara kiri dan kanan

V. DIAGNOSIS KERJA
Tumor Mammae bilateral (T4N1M1) suspek malignansi dan efusi pleura
sinistra

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rontgen thorax tanggal 09/01/2015 menunjukan efusi pleura pada
lapangan paru kiri.

Gambar 3. Hasil foto thorax pertama

Foto Rontgen thorax tanggal 12/01/2015 menunjukan cairan pada lapangan

paru kiri berkurang.

4
 Gambar 4. Hasil foto thorax kedua

VII. PLANING
- IVFD RL : D5 % = 2:1 28 tpm
- Ceftriaxone 2 x 1 gr/iv
- Ketorolac 3 x 30 mg /iv
- Transamin 3 x 1 amp / iv
- Ranitidin 2 x 1 amp / iv
- Pemasangan WSD
- Rawat luka

VIII. PROGNOSIS

Dubia at malam karena tingkat penyebaran secara klinik termasuk stadium IV

dengan ketahanan hidup 5 tahun hanya sebesar 10%.

5
 DISKUSI

Pada kasus ini diagnosis tumor mammae bilateral suspek malignansi dan

efusi pleura ditegakan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang. Pada anamnesis didapatkan perempuan beusia 60 tahun, datang

dengan keluhan sesak keluhan dialami sejak 2 minggu lalu. awalnya pasien

sedang menyapu tiba-tiba sesak, sewaktu duduk pasien tetap sesak sehingga

pasien dibawa ke RS. Sesak biasanya dialami saat pasien beraktivitas atau

berbaring pada sisi kanan. Sesak hilang saat pasien duduk atau beristirahat. Batuk

lama disangkal, riwayat alergi atau asma disangkal, riwayat menggkonsumsi obat

batuk atau obat program 6 bulan juga disangkal. Pasien juga mengeluh timbul

luka pada kedua payudara pasien, yang dialami 3 minggu terakhir. Keluar cairan

tidak ada, kadang timbul nyeri seperti ditusuk-tusuk hilang timbul pada kedua

payudara. Menurut pasien payudara terasa lebih mengecil yang dialami 1,5

tahun terakhir namun tidak menimbulkan gejala awalnya keluhan ini timbul pada

payudara kiri dan kemudian diikuti payudara kanan. Pasien tidak pernah

memeriksakan diri ke dokter karena tidak terdapat keluhan yang berarti.

Pasien menikah usia 32 tahun, usia melahirkan anak pertama berusia 34

tahun, Riwayat menyusukan (+), menstruasi pertama pada usia 15 tahun, siklus

menstruasi lancar, menopause pada usia 50 tahun riwayat pemakaian obat

hormonal (-) Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker

lain (-) Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik (-),

riwayat radiasi dinding dada (-).

6
 Pemeriksaan fisik pada thorax, inspeksi gerakan pernafasan kiri sama

dengan kanan, palpasi vremitus vokal (+/menurun), perkusi sonor (+/-), pekak (-

/+), auskultasi vesikuler (+/+), Bunyi tambahan : rhonki -/-, wheezing -/-.

Pada anamnesis dan pemeriksaan ditemukan keadaan mengenai kelainan

pada sistem pernapasan yang dapat dijumpai pada beberapa kasus pada saluran

pernapasan yang ditandai dengan sesak napas. Sesak dialami pasien saat sedang

berkativitas dan bila berbaring pada sisi kanan. Batuk lama disangkal, riwayat

alergi atau asma disangkal, riwayat menggkonsumsi obat batuk atau obat program

6 bulan juga disangkal. Sehingga keadaan ini dapat dikatakan suatu serangan akut

yang dicurigai sebagai efusi pleura.

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam

jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh

ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam

keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-20 ml. Etiologi

terjadinya efusi pleura bermacam-macam, yaitu: tuberkulosis paru (merupakan

penyebab yang palng sering di Indonesia), penyakit primer pada pleura, penyakit

penyakit sistemik dan keganasan baik pada pleura maupun diluar pleura.

Pada kasus ini pasien memiliki keluhan yang sesuai dengan manifestasi

klinis serta pemeriksaan fisik pada efusi pleura yang dapat dilihat pada tabel 1.

7
Tabel 1. Perbandingan manifestasi klinis dan pemeriksaan efusi pleura pada teori
dan kasus
Teori Kasus
Sesak nafas, tidur telentang/miring ke sisi Sesak saat beraktivitas dan saat berbaring
sehat menyebabkan sesak, batuk, nyeri pada sisi kanan.
dada, dada terasa penuh. Thorax, palpasi vremitus vokal
Pada pemeriksaan fisik ditemukan (+/menurun), perkusi : sonor (+/-), pekak (-
Pada perkusi ditemukan pekak, /+), auskultasi vesikuler (+/+), Bunyi
pada auskultasi suara napas yang melemah tambahan : rhonki -/-, wheezing -/-.
sampai tidak terdengar pada sisi yang
terdapat cairan.

Pada pemeriksaan fisik mendukung adanya efusi pleura khususnya pada

pada paru-paru kiri. Pada pemeriksaan ditemukan vremitus vokal berkurang pada

lapangan paru kiri, perkusi pekak pada lapangan paru kiri. Hal ini disebabkan

karena adanya cairan pada sisi paru tersebut di ronggo pleura menyebabkan

hantaran suara munurun dan pada perkusi didapati bunyi pekak.

Selain itu ditemukan kelainan pada payudara yang ditemukan saat

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pasien mengeluh timbul nyeri seperti ditusuk-

tusuk hilang timbul pada kedua payudara, payudara terasa lebih mengecil sejak

1,5 tahun terakhir namun tidak menimbulkan gejala. Keluhan ini mendukung

suatu carcinoma mammae.

Berdasarkan teori karsinoma mammae merupakan pertumbuhan baru yang

ganas terdiri dari sel-sel epithelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan

sekitarnya dan menimbulkan metastasis, di payudara. Di Indonesia karsinoma

mammae merupakan kanker pada wanita terbanyak setelah kanker mulut rahim.

Insidensi kira-kira 18 per 100.000 penduduk wanita dan kebanyakan ditemukan

sudah dalam stadium lanjut. Kanker payudara yang mempunyai predisposisi

8
keturunan ini biasanya diderita oleh penderita dengan usia muda, penderita kanker

payudara bilateral, penderita dengan riwayat keluarga tumor positif. Karsinoma

mammae jarang sebelum umur 25 tahun dan tidak biasa sebelum umur 30 tahun,

tetapi insidensinya meningkat dengan cepat setelah umur 30 tahun dengan ratarata

medium age 60 tahun. Penyakit ini terutama mengenai wanita, kanker mammae

pada pria hanya sekitar 1 %.

Pada anamnesis ditemukan pasien seorang perempuan dan berusia 60 tahun

merupakan faktor risiko terjadinya ca. Mammae selain itu faktor risiko lain berupa

pasien menikah usia 32 tahun, usia melahirkan anak pertama berusia 34 tahun

menstruasi pertama pada usia 15 tahun sudah mengalami menopause pada usia 50

tahun. Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan

keseimbangan hormon.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelainan yang mendukung suatu ca.

Mammae yaitu :

Pada regio mammae dextra ditemukan payudara tampak berwarna kehitaman di

seluruh regio mammae disertai luka dengan ukuran 2x1 cm jaringan nekrotik dan

pus di sekitarnya. Tampak retraksi puting susu.

Palpasi : teraba benjolan ukuran 6 x 10 cm permukaan tidak rata, menetap dan

nyeri tekan (-).

Regio mammae sinistra, tampak berwarna kehitaman di seluruh regio mammae

sinistra, terdapat luka berukuran 3x2 cm disertai jaringan nekrotik dan pus di

sekitarnya. Tampak retraksi puting susu.

9
Palpasi : teraba benjolan ukuran 10 x 15 cm permukaan tidak rata, menetap dan

nyeri tekan (-).

Perabaan KGB : Terdapat pembesaran KGB pada KGB axilla medial sinistra,

KGB konsistensi keras, dapat digerakan, nyeri tekan (-). Jumlah 1 lobus, diameter

3 cm dan tidak ada pembesaran KGB supraklavikula infraklavikula dan KGB di

regio coli.

Gambar 5. Foto payudara kiri dan kanan

Kelainan pada pemeriksaan fisik dapat dibandingkan sesuai pada gambar 6.

Gambar 6. Tanda pada kelaianan payudara

10
 Temuan pada kasus sesuai dengan Protokol Perhimpunan Ahli Bedah

Onkologi Indonesia, diagnosis kanker payudara yaitu: keluhan pada payudara atau

ketiak beserta perjalanan penyakitnya:

Benjolan
Kecepatan tumbuh
Rasa sakit
Nipple discharge
Nipple retraction (ditanyakan pula mengenai onsetnya)
Krusta di areola
Kelainan pada kulit, misalnya dimpling, peau dorange, ulserasi,
venektasi
Perubahan warna kulit
Benjolan di ketiak
Edema lengan bawah
Keluhan di tempat lain (berhubungan dengan metastasis), antara lain:
Nyeri tulang (vertebra, femur)
Rasa penuh di ulu hati
Batuk
Sesak
Sakit kepala hebat

Selain itu dilakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen thorax AP

yang dilakukan 2 kali yang pertama sebelum dilakukan tindakan pada tanggal

09/01/2015 menunjukan efusi pleura pada lapangan paru kiri.

11
 Gambar 6. Hasil foto thorax pertama

Hal ini sesuai dengan gambaran rontgen pada efusi pleura yaitu

- Perselubungan homogen sebagian atau seluruh hemitoraks

- Batas atas jelas

- Sinus-sinus (kosto/ kardio frenikus) terisi

- Batas jantung sebagian/ seluruh tak tampak

- Diafragma bagian terkena tidak jelas/ hilang

- Jantung & organ mediastinum terdorong ke sisi sehat (bila cairan banyak)

- Sela iga melebar

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat ditarik beberapa kemungkinan

diagnosis yaitu : Tumor mammae bilateral suspek malignansi (T4N1M1). Utuk

menentukan pasti suatu keganansan/malignansi harus diperiksa secara

histopatologi. Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan histopatologi sehingga

kemungkinan diagnosis suspek malignansi adalah :

a. Wanita, usia 60 tahun

12
b. Riwayat benjolan di payudara (+) konsistensi keras, terfiksir, nyeri (-), ukuran

sebesar 6 x 10 cm (dextra) 10 x 15 cm (sinistra) yang kemudian disertai

ulserasi. Sehingga dapat diklasifikasikan ke dalam T4.

c. Ditemukan juga benjolan di tempat lain, yaitu KGB axilla yang keras, mobile,

maka diklasifikasikan ke dalam N1,

d. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang adanya metastase keparu-

paru dapat dipastikan maka diklasifikan ke dalam M1.

Efusi pleura ganas (EPG) didefinisikan sebagai efusi yang terjadi

berhubungan dengan keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada

pemeriksaan sitologi cairan pleura atau biopsi pleura. Kenyataannya sel ganas

tidak dapat ditemukan pada sekitar 25% kasus efusi pleura yang berhubungan

dengan penyakit keganasan, sehingga jika hanya menggunakan definisi di atas

dapat terjadi kekeliruan pada kasus dengan sitologi / histologi negatif. Pada kasus

efusi pleura bila tidak ditemukan sel ganas pada cairan atau hasil biopsi pleura

tetapi ditemukan kanker primer di paru atau organ lain, Departemen Pulmonologi

dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI dan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

(PDPI) memasukkannya sebagai EPG.

Sehingga pada kasus ini dapat dikatakan penyebab efusi pleura berasal dari

keganasan pada payudara yang telah mengalami metastase ke lapisan pleura.

Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini berupa pemberian RL : D5 % =

2:1 28 tpm, Ceftriaxone 2 x 1 gr, Ketorolac 3 x 30 mg, Transamin 3 x 1 amp,

13
Ranitidin 2 x 1 amp, Rawat luka dan untuk efusi pleura dilakukan pemasangan

WSD.

Tujuan dari pemasangan WSD (water sealed drainage) untuk untuk

mengatasi keluhan akibat volume cairan. Saat dilakukan pemasangan WSD keluar

cairan sebanyak 1000 mL berwarna kuning kemerahan. Sesuai teori setelah

dilakukan WSD perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk menganalisis cairan

rongga pleura yang dapat mengidentifikasi adanya suatu keganasan atau infeksi.

Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan lanjutan. Namun dicurigai penyebab

efusi pleura berasal dari keganasan yang terjadi pada payudara pasien.

Selain itu untuk melakukan pengobatan terhadap ca. mammae perlu

dipastikan terlebih dahulu diagnostik klinis, histopatologi serta tingkat

penyebaran. Diagnostik klinis harus sama dengan diagnostik histopatologik.

Untuk mendapatkan diagnostik patologik biasanya dilakukan biopsi

sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan

mamma. Bila pemeriksaan menandakan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan.

Apabila menandakan tumor ganas operasi dapat dilakukan dengan tindakan bedah

kuratif.

Modalitas terapi pada kanker payudara terdiri atas, operasi, radiasi,

kemoterapi dan hormonal. Jenis operasi yang dapat digunakan untuk terapi kanker

payudara adalah BCS (Breast Conserving Surgery), mastektomi radikal

modifikasi dan mastektomi radikal.

14
 Pada pasien ini tidak dilakukan tindakan pemeriksaan histopatologi karena

tanda dan gejala ca. mammae khas ditemukan sehingga dapat dilakukan tindakan

pembedahan kuratif. Pasien diberikan terapi konserfatif untuk mengatasi gejala

nyeri pada luka, mencegah infeksi berkelanjutan dengan pemberian antibiotik.

Terapi bedah kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada dinding dada dan

tidak ada inviltrasi ke dinding dada kulit mamma. Tumor disebur mampu diangkat

(operable) jika pada tindak bedah seluruh tumor dan penyebaranya dapat

diangkat.

Bedah radikal menurut Hasteld meliputi pengangkatan payudara dengan

sebagian besar kulitnya, m pektoralis mayor, m. pektoralis minor dan semua

kelenjar ketiak sekaligus. Bedah radikal yang dimodifikasi oleh Patey m.

pektoralis mayor dan minor dipertahankan jika tumor bebas dari otot tersebut.

Sekarang biasanya dilakukan bedah kuratif dengan mempertahankan

payudara. Bedah konservatif ini selalu ditambah diseksi kelenjar aksila dan

radioterapi pada sisa payudara tersebut. Syarat mutlak dilakukan tiga tindakan

untuk mempertahankan payudara adalah tumor kecil dan tersedia sarana terapi

yang khusus (megavolt).

BCS merupakan tindakan operasi yang dapat dilakukan apabila penderita

masih ingin mempertahankan payudaranya. BCS merupakan pilihan apabila tumor

tidak multipel,tidak terletak di sentral, mamografi tidak memperlihatkan adanya

tanda keganasan lain yang difus : penderita belum pernah mendapatkan terapi

radiasi di dada, dapat kontrol teratur, tidak menderita penyakit LE atau kolagen

15
dan tersedia sarana radioterapi yang memadai. Pada saat terakhir biasanya

dilakukan bedah radikal yang dimodifikasi Patey.

Kanker payudara yang tak mampu diangkat dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 3. Payudara yang tak mampu-angkat

T4 : - Ukuran tumor sedemikian besar sehingga tidak dapat
dilakukan bedah radikal )
- Fiksasi tumor ke dinding toraks bukan ke m. pektoralis atau
kulit)
- Udem kulit yang luas pada payudara
- Karsinoma tipe inflamasi
- Nodul satelit dikulit

N2/3 - Kelenjar aksila yang terfiksasi

- Adaya pembesaran kelenjar parasternal
- Udem pada lengan karena bendungan kelenjar limfe

M1 - Metastasis ke kelenjar supraklavikuler

- Metastasis jauh

Prognosis pada kasus ini termauk dalam dubia at malam yang artinya

cenderung buruk. Pasien pulang dengan keadaan tidak sesak dan telah dilakukan

pemeriksaan foto thorax kedua tanggal 12/01/2015 menunjukan cairan pada paru

kanan berkurang dan produksi cairan pada WSD juga telah berhenti.

Gambar 7. Hasil foto thorax kedua

16
 Prognosis baik bila segera dilakukan penanganan berupa tindakan

pembedahan. Prognosis akan buruk bila keterlambatan diagnosis, pengobatan

yang tidak memadai memicu berulangnya keadaan efusi pleura dan kondisi

kesehatan yang buruk disertai meluasnya metastase sel kanker ke tempat yang

lebih jauh seperti ke otak. Hal ini meningkatkan insiden kematian yang lebih

tinggi.

Pada pasien ini telah mengalami metastasis atau stadium IV. Secara teori

ketahanan hidup 5 tahun sebesar 10% pada stadiu IV (tabel 2).

Tabel 2. Prognosis tingkat penyebaran tumor

Tingkat penyebaran secara klinik Ketahanan hidup 5 tahun (%)

I. T1N0M0 85
(kecil terbatas pada mamma)
II. T2N1M0 64
(tumor lebih besar terhinggapi tetapi bebas
dari sekitarnya)
III. T0-2 N2 M0
T3 N1-2 M0 40
(kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar
lanjut tetapi semua terbatas pada
lokoregional)
IV. T (semua) N (semua) M1 10
(tersebar diluar lokoregional)

Lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor
primer serta pembuluh limfe daerah saluran limfe dan kelenjar limf dan struktur
atau organ yang bersangkutan.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Protokol Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi (PERABOI) 2003. Cetakan I

: 2004.

2. Type of breast cancer. [Online]. 2008 January 29 [cited 2015 jan 20];[7
screens]. Available from:
www.cancerbacup.org.uk/Cancertype/Breast/Typesofbreastcancer/Pagetsd
isease#5830

3. Sjamjuhidayat & Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.
Jakarta : EGC.p. 394-402

4. Breast. [Online] 2007 Sept 17 [cited 2015 Jan 20];[6 screens]. Available
from: www.wisc.edu/wolberg/breast.html

5. Elisna Syahruddin, Ahmad Hudoyo, Nirwan Arief. Efusi Pleura Ganas

Pada Kanker Paru. Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RS Persahabatan,
Jakarta

6. Wibisono J, Winariani, Hariadi S. Buku ajar ilmu penyakit paru 2010.

Departemen Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR RSUD Dr. Soetomo
Surabaya. 2010

18