Kota Kupang, 04 Agustus 2017

Yth.Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dechandre Efraben Gie
Tempat/Tanggal Lahir : Kupang, 27 Desember 1996
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMK (Teknik Otomotif )
Wilayah Pendaftaran : Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM NTT
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Alamat Domisili : Jln.Jenderal Soeharo No.87 RT.004/RW.002
Kelurahan Oepura Kota Kupang

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum dan HAM RI
di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Kependudukan *
3. Fotocopi Surat Keterangan Domisili**
4. Fotokopi Ijasah/ STTBSLTA Sederajat
5. Fotokopi Transkrip / Daftar Nilai pada Ijasah/STTB SLTA Sederajat
6. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani dengan
pena bertinta hitam
7. Pas photo berlatar belakang warna merah,ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
8. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCN Tahun 2017 (Asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
sayamenerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Dechandre Efraben Gie)

Catatan:

- Pelamar kriteri Putra/Putri Papua dan Papua Barat, melampirkan fotokopi Ijasah SD, SMP
dan SLTA atauSurat Keterangan dari Kelurahan / Kepala Desa yang menerangkan bahwa
pelamar asli dari Papua berdasarkan garis keturunan orang tua (bapak) asli dari Papua.
- *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki
- **Diperlukan apabila wilayah domisili (pendaftaran) tidak sesuai dengan wilayah domisili
pada KTP
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dechandre Efraben Gie
Tempat, Tanggal Lahir : Kupang , 27 Desember 1996
Nomor KTP/Identitas : 5371022712970001
Pendidikan : SMK (Administrasi Perkantoran)
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jln.Jenderal Soeharo No.87 RT.004/RW.002
Kelurahan Oepura Kota Kupang

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 160 cm (Pria) dan 155 cm (wanita)*
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir)
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)* dan tidak bertato /
bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang disebabkan oleh ketentuan
agama atau adat (pria)* .
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kota Kupang, 04 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

(Dechandre Efraben Gie)

Catatan:
*Dapat dipilih salah satu, sesuai dengan jenis kelamin pelamar