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SOLICITUD DE CARTA FIANZA/ SEGURO DE CAUCION


CONTRATO DE OBRAS, SERVICIOS Y SUMINISTRO
La presente Solicitud forma parte del contrato de fianza o seguro. La adecuada respuesta a las
preguntas aqu consignadas constituye la base tcnica para la aceptacin de la garanta
solicitada. Las respuestas a esta solicitud deben ser hechas con la mayor claridad y precisin,
en forma legible, sin tachones ni enmendaduras, con un solo tipo de letra y tinta.

Instrucciones

Srvanse emitir una carta fianza/pliza de caucin solidaria, incondicional, irrevocable,


de realizacin inmediata y sin beneficio de excusin, bajo las siguientes referencias:

1.- Razn Social del Solicitante o Tomador: CONSORCIO DHMONT & CG&M SAC
2.- Domicilio legal: AV. ANGAMOS ESTE N 1648, OFICINA N 405, SURQUILLO
3.- RUC N : 20502574109
4.- Telfonos : 444-1515/444-1516 Fax: 242-1268
5.- Representante(s) Legal(es): RICARDO MONT LING
6.- Nombre del Ejecutivo a tratar: LUIS LARRY LA TORRE RIVERA Telf: 242-7437
7.- Asegurado o Beneficiario: FOVIPOL
8.- Tomador de la fianza (sea la misma empresa, consorcio o tercero):
CONSORCIO DHMONT & CG & M SAC
9.- Denominacin de la obra o contrato segn las bases: Proceso N 0104-2010-ED/UE 108
10.- Nombre y nmero del concurso: REMODELACION ESTADIO NACIONAL
11.- Plazo de ejecucin: 360 das calendario
12.- Lugar de Ejecucin: Lima
13- Monto Referencial o Presupuesto Base:
14.- Monto del Contrato o del Valor Adjudicado: S/ 132,250.
15.- Fianza/Seguro Solicitado:
a.- Garanta de Seriedad de Oferta. ( )
b.- Garanta de Fiel Cumplimiento de Contrato. (X )
c.- Garanta de Buen Manejo de Anticipos:
Adelanto Directo ( )
Adelanto de Materiales ( )
d.- Garanta de Buena Ejecucin de Obra. ( )
e- Sustitucin de Pre-Ventas ( )
f- Garanta ( )
Pliza Nueva ( X ) Renovacin ( )
16.- Suma Asegurada: S/ 10,968.96
17.- Suma Asegurada (Importe en letras):
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18.- Vigencia de la fianza/pliza (N de das 360):
Desde el ____ de _______ del ______ hasta el ____ de ______ del _______
19.- Descripcin del Objeto del Contrato u Obligacin Garantizada de la fianza o pliza
solicitada:

MODELO ADJUNTO.
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20.- Contragaranta(s) ofrecida(s) a LA POSITIVA:


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21.- Otras Plizas o fianzas exigidas para la operacin:


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22.- Situacin de otras Fianzas y/o Plizas con la misma u otra entidad:
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23.- Informe sobre subcontratos importantes suscritos o por suscribirse respecto a esta
operacin:
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El solicitante deber presentar, como requisito indispensable de esta solicitud:


Copia de la buena pro adjudicada, si el concurso fuera con una entidad pblica
Copia del Contrato de la licitacin de la Proforma de contrato a firmarse.
Memoria descriptiva de la obra/servicio/suministro contratado.
Copia del contrato de asociacin, si el tomador fuera un consorcio.
Copia del RUC del consorcio si lo tuviera.

Los abajo suscritos manifestamos que la informacin y documentacin que hemos


proporcionado en la presente solicitud son enteramente conformes a la verdad y que no hemos
hecho omisiones intencionales, a los cuales asignamos el carcter de declaracin jurada, razn
por la cual nos sometemos a las consecuencias penales en caso de ser falso lo sealado.
Queda convenido que la cobertura de la garanta se inicia cuando se complete la totalidad de
los documentos requeridos en esta solicitud, con la aprobacin de la presente solicitud por
parte de La Positiva, la formalizacin de las contragarantas ofrecidas y el pago de las primas
o suscripcin del Convenio de Pago de las Primas.

Lima, 29 de Abril del 2015

FIRMAS AUTORIZADAS DE LOS REPRESENTANTES LEGALES


DE LA EMPRESA.
Corredor de Seguros: Reg. SBS.:

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