Instrucciones
1.- Razn Social del Solicitante o Tomador: CONSORCIO DHMONT & CG&M SAC
2.- Domicilio legal: AV. ANGAMOS ESTE N 1648, OFICINA N 405, SURQUILLO
3.- RUC N : 20502574109
4.- Telfonos : 444-1515/444-1516 Fax: 242-1268
5.- Representante(s) Legal(es): RICARDO MONT LING
6.- Nombre del Ejecutivo a tratar: LUIS LARRY LA TORRE RIVERA Telf: 242-7437
7.- Asegurado o Beneficiario: FOVIPOL
8.- Tomador de la fianza (sea la misma empresa, consorcio o tercero):
CONSORCIO DHMONT & CG & M SAC
9.- Denominacin de la obra o contrato segn las bases: Proceso N 0104-2010-ED/UE 108
10.- Nombre y nmero del concurso: REMODELACION ESTADIO NACIONAL
11.- Plazo de ejecucin: 360 das calendario
12.- Lugar de Ejecucin: Lima
13- Monto Referencial o Presupuesto Base:
14.- Monto del Contrato o del Valor Adjudicado: S/ 132,250.
15.- Fianza/Seguro Solicitado:
a.- Garanta de Seriedad de Oferta. ( )
b.- Garanta de Fiel Cumplimiento de Contrato. (X )
c.- Garanta de Buen Manejo de Anticipos:
Adelanto Directo ( )
Adelanto de Materiales ( )
d.- Garanta de Buena Ejecucin de Obra. ( )
e- Sustitucin de Pre-Ventas ( )
f- Garanta ( )
Pliza Nueva ( X ) Renovacin ( )
16.- Suma Asegurada: S/ 10,968.96
17.- Suma Asegurada (Importe en letras):
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18.- Vigencia de la fianza/pliza (N de das 360):
Desde el ____ de _______ del ______ hasta el ____ de ______ del _______
19.- Descripcin del Objeto del Contrato u Obligacin Garantizada de la fianza o pliza
solicitada:
MODELO ADJUNTO.
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22.- Situacin de otras Fianzas y/o Plizas con la misma u otra entidad:
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23.- Informe sobre subcontratos importantes suscritos o por suscribirse respecto a esta
operacin:
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