GUAS DIAGNSTICAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

8.- PREECLAMPSIA

DEFINICIN:

Es el incremento de la presin arterial por arriba de las 20 semanas de gestacin, exceptuando la

enfermedad trofoblstica gestacional, acompaada de proteinuria.

EPIDEMIOLOGA:

La E.H.E. se presenta en nuestro pas con una incidencia del 4.5% mientras en el 2.9% que el sndrome

pre-eclampsia-eclampsia.

FISIOPATOLOGA:

La pre-eclampsia se origina por la existencia de vaso reactividad alterada que conduce al vaso espasmo,

otros factores etiolgicos responsables de la aparicin de la pre-eclampsia inciden directamente sobre la

relacin normal que se ha de establecer entre madre y feto. Una alteracin inmunolgica primaria o una

susceptibilidad gentica puede poner en marcha una serie de mecanismos fisiopatolgicos que tendran

como resultado final una pre-eclampsia.

Se ha encontrado disminucin en los niveles circulantes de IgG e IgM sin que se encuentren variaciones

significativas de IgA e IgD. Las fracciones C3 y C4 del complemento tambin se han encontrado

disminuidas, lo que sugiere mayor consumo de estas, tambin hay un dficit absoluto de bloqueadores.

Los macrfagos y los neutrfilos activados pueden contribuir a lesin vascular, ya que pueden secretar

diferentes sustancias como elastasas y proteasas, capaces de lesionar la membrana basal y matriz

subendotelial, adems de generar radicales libres de oxigeno txico para las clulas endoteliales, hay un

incremento en la produccin de leuomentes que pueden producir aumento de la permeabilidad vascular,

vasoconstriccin y activacin adicional de neurotrol.

La pre-eclampsia se ha asociado con la herencia autosmica recesiva ligada a un solo gen 58, 59, pero

sin poder excluir la herencia dominante o de tipo multifactorial. Tambin se ha implicado al sistema HLA

en la aparicin de la pre-eclampsia, especficamente el HLA-DR4.

CLASIFICACIN:

- Hipertensin crnica

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- Pre-eclampsia.- leve, severa

- Eclampsia

- Pre-eclampsia sobreaadida a hipertensin crnica

- Hipertensin transitoria

- Hipertensin no clasificada

CUADRO CLNICO:

La sintomatologa inicial de la pre-eclampsia (hipertensin y proteinuria).

Hipertensin.- Contina siendo el signo principal de pre-eclampsia. Uno de los hechos tpicos que se

presentan en la pre-eclampsia es la prdida del ritmo circadiano fisiolgico de la tensin arterial, en la

preeclampsia las cifras tensionales ms altas se observan durante la noche.

La tensin arterial es una variable cuantitativa continua, observndose a lo largo del da variaciones

importantes por lo que una sola medicin quizs no refleje el estado real de la paciente hay que practicar

al menos dos determinaciones separadas por 6 horas.

Es importante valorar la posicin de la paciente, sentada o en decbito en el momento de realizar la

medicin. Existe acuerdo en que la tensin vara poco si se toma con la mujer sentada o en decbito

lateral con el brazo a la altura del corazn. En el tercer trimestre la compresin ejercida por el tero

provoca un importante descenso de la tensin arterial con la consiguiente informacin falsa.

Se debe tomar la tensin arterial siempre en el mismo brazo, siendo el derecho por convencin.

Proteinuria:

La proteinuria aparece habitualmente en fases posteriores a la instauracin de la hipertensin arterial y

tiene un importante valor pronstico ya que su grado se correlaciona con la gravedad del cuadro y el

resultado perinatal.

Edemas:

En la preeclampsia el volumen hdrico en el espacio intersticial puede aumentar de los 2-3 litros

considerados normales en la gestacin no complicada hasta volmenes que pueden llegar a los 20 litros.

Este incremento del volumen intersticial ser el responsable de la aparicin de edema y del aumento de

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peso observado en la preeclampsia. Dada la alta prevalencia de eclampsia en la gestacin normal,

actualmente existe acuerdo en no incluirlo dentro de la definicin de preeclampsia.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:

Marcadores ecogrficos y Doppler

Localizacin placentaria

Doppler de la arterial tero-placentarias

Marcadores bioqumicos

Acido rico

Excrecin urinaria de calcio

Excrecin urinaria de enzimas tubulares

Excrecin urinaria de metabolitos de la prostaciclina

Protenas placentarias

Receptores plaquetarios de angiotensina II

Respuesta del calcio intraplaquetario a la arginina-vasopresina

Aclaramiento de sulfato de dehidroisoandrosterona

Marcadores hematolgicos y de lesin endotelial

- Volumen plasmtico, hematocrito, hemoglobina

- Actividad del factor von Willebrand

- Relacin factor VIII: Ac/factor VIII R.Ag

- Niveles de antitrombina III

- Niveles de complejo trombina-antitrombina III

- Protena C

- PA I, tipo 1 (inhibidor del activador del plasminogeno)

- Fibronectina

- Numero de plaquetas y volumen plaquetario

- B-Tromboglubina y factor 4 plaquetario

Control Materno:

- Valoracin de fondo de ojo

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- Pruebas de funcin renal

- Electrocardiograma

- Hemograma completo

- Pruebas de funcin heptica

- Cuantificacin de azoados (en suero materno)

- Perfil hemorragparo

Control Fetal:

- Monitorizacin tococardiogrfico a partir de las 32 semanas

- Control ultrasonogrfico seriado

- Flujometra Doppler de arterial umbilical

PREVENCIN:

- Dieta rica en complementos vitamnicos

- Frmacos:

* Aspirina a dosis bajas

* Calcio

TRATAMIENTO:

Consiste en la finalizacin del embarazo, sin embargo cuando la edad gestacional es inferior a 34

semanas existe un elevado riesgo de morbi-mortalidad perinatal. En estas fases precoces se recomienda

un tratamiento conservador hasta alcanzar la madurez pulmonar fetal o cuando el estado materno y/o

fetal empeora.

Preeclampsia leve.- En embarazos a termino se indica la suspensin del embarazo determinando la va

de acuerdo al estado obsttrico.

Con menos de 37 semanas de gestacin se realiza hospitalizacin con el fin de valorar el bienestar

materno-fetal. Se insiste en un reposo absoluto as como la realizacin de todos los exmenes ya

previamente descritos. Si con lo anterior se normalizan las cifras tensionales no existiendo alteraciones

en parmetros de laboratorio ni signos de progresin del proceso ni compromiso fetal se decide el control

ambulatorio de estas pacientes.

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No se recomienda la utilizacin de anti-hipertensores debido a que enmascaran la progresin del proceso

y favorecen a su vez la incidencia en la restriccin del crecimiento intrauterino.

Por el contrario si la evolucin clnica o por exmenes de laboratorio y gabinete son hacia la preeclampsia

severa la paciente es referida al servicio de Terapia Intermedia de la Unidad para su estabilizacin y

posterior resolucin del embarazo, por la va que se considere ms favorable.

PRONSTICO:

Se determina por la edad gestacional y la gravedad del proceso, as como de la aparicin de

complicaciones acompaantes propias de la patologa.

El estado materno se deteriora conforme la patologa avanza y el embarazo se mantiene, con la

posibilidad de presentacin de complicaciones.

El producto ve mermado su pronstico conforme la edad gestacional de presentacin de la enfermedad

es ms temprana, por los efectos adversos de la inmadurez y prematurez fetal al presentarse la

necesidad de interrupcin del embarazo por agravacin del proceso.

COMPLICACIONES:

Materna

- Preeclampsia severa

- Eclampsia

- Sndrome de HELLP

- DPPNI

- Insuficiencia renal

- Rotura heptica

- CID

- Hipertensin crnica (secuela)

Fetales

- RCI

- Sufrimiento fetal

- bito

- Inmadurez, prematurez

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- Sndrome de distress respiratorio

- Hemorragia ventricular

BIBLIOGRAFIA:

1.- Cabero RL, Gratacs SE et al. Estados hipertensivos del embarazo en: Tratado de Ginecologa,

Obstetricia y Meidicna de la reproduccin. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetrica. Ed Madrid

Mdica Panamericana 2003; cap 75; pp 619-629

2.- Guerra F, Agurron A. Hipertensin en la gestacin y su influencia sobre la morbilidad fetal.

Tocoginecol Pract 1999;464:291.

3.- Koullapis EN, Nicolaides KH, Plasma prstenoids in pregnancy-induced hipertensin. Br J Obstet

Gynecol 1999;89:617.

4.- Chesley LC, Cooper DW, Genetics of hipertensin in pregnancy: possible single gene control

preeclampsia and eclampsia in the descendants of eclamptic women. Br J Obstet Gynecol 2000;95:644-

650.

5.- Warso MA, Lands WE. Lipid peroxidation in relation to prostacyclin and tromboxane physiology and

pathophisiology. Br Med Bull 2001;39:277-286.

6.- Ahued AR, Garca CQ et al. Estados hipertensivos del embarazo en: Federacin Mexicana de

Ginecologa y Obstetricia. Ginecologa y Obstetricia aplicadas. 1 ed. Mxico: JGH 2000; cap 12; pp 93-

103.

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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA ASOCIADA AL EMBARAZO
Unidad tocoquirrgica
Gineco Obsttrica
- Examenes de laboratorio basicos
(BH,QS, TC y EGO)
U.C.I. G.O.
Estabilizacin de la
paciente
Interrupcin del embarazo por la
va ms favorable
Puerperio con persistencia o
complicaciones de la hipertensin
PACIENTE
Consulta externa
Gineco Obstetricia
Preeclampsia leve
Preeclampsia severa
Servicio de Perinatologa
Protocolo de estudio para el cuadro
hipertensivo
Examenes de laboratorio
- BH, QS, T de C, PFH, c/24 hrs.
- Pruebas de funcin renal
- Valoracin de fondo de ojo
- Electrocardiograma
- USG obstetrica
- Calcio urinario
- Acido urico en sangre
- Pruebas de madurez pulmonar fetal
(amniocentesis)
- Monitorizacin tococardiogrfica
Manejo del cuadro hipertensivo
Descontrol de la - Reposo
hipertensin - Soluciones parenterales
- Multivitaminicos
- Antioxidantes
- Inductores de madurez pulmonar fetal
(<34 sem)
- Neuroproteccin fetal (<32 sem)
Sufrimiento fetal
Control de la hipertensin con
bienestar fetal
Proteinuria moderada o Proteinuria leve
grave
Continuar embarazo a trmino
Continuar embarazo con manejo en domicilio con consultas
establecido e internamiento c/3er. dia
Embarazo a termino (>37 sem) con bienestar fetal
Servicio de Perinatologa
Puerperio normoevolutivo con
parmetros clnicos y de laboratorio
normales
Alta, con cita a consulta externa de
Perinatologa en una semana o
antes de ser necesario
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