Dokter UPTD Puskesmas Doloduo Kecamatan Dumoga Barat Kabupaten Bolaang Mongondow,
dengan ini menerangkan kepada :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Golongan Darah :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tensi Darah :
Sesuai hasil pemeriksaan yang kami laksanakan kepada yang bersangkutan dengan hasil sebagai
berikut :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ikhwan, 2017
DOKTER PUSKESMAS DOLODUO