Anda di halaman 1dari 18

MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH :

NAMA : Serafy Menly Bujung

NIM : 7114 4011 6080

PRODI : DIPLOMA III KEPERAWATAN

TINGKAT : IB

POLTEKKES KEMENKES MANADO

TAHUN AJARAN 2017/2018


KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Alla SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya
sehingga dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat pada waktunya.
Dalam penyusunan makalah mungkin ada sedikit hambatan. Namun berkat
bantuan dukungan dari teman-teman, sehingga saya dapat menyelasikan makalah
ini dengan baik.

Dengan adanya makalah ini, diharapakan dapat membantu proses pembelajaran


dan menambah pengetahuan bagi para pembaca. Saya Sebagai Penulis juga tidak
lupa mengucapkan terima kasih kepada semua pihak atas bantuan, dukungan dan
doanya.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca makalah
ini dan dapat mengetahui tentang Apa Itu Dokumentasi keperawatan. Makalah
ini mungkin kurang sempurna untuk itu kami mengharap kritik dan saran untuk
menyempurnakan makalah ini.

Manado, Agustus 2017

Penyusun
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..

DAFTAR ISI

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar Belakang..
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan ..

BAB II : PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan....


B. Komponen Dokumentasi Keperawatan..
C. Tujuan Dokumentasi Keperawatan..
D. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
E. Prinsip Dokumentasi Keperawatan..
F. Proses Dokumentasi Keperawatan..
G. Teknik Pencatatan
H. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
BAB III : PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran .

DAFTAR PUSTAKA
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi
bukti secara hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari
pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses
keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi
keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh
perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat.
Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai pegangan bagi perawat
dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena
itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam
melakukan pendokumentasian keperawatan. Dengan proses keperawatan, rasa
tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat
digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan
yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat
observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam
format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian tanda tangan
dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien.
Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses
keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian,
penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi
keperawatan harus didokumentasikan.
B. Rumusan Masalah
a) Apa Pengertian Dokumentasi Keperawatan?
b) Apa Komponen Dokumentasi Keperawatan?
c) Apa Tujuan Dokumentasi Keperawatan?
d) Apa Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan?
e) Apa Prinsip Dokumentasi Keperawatan?
f) Bagaimana Proses Dokumentasi Keperawatan?
g) Bagaimana Teknik Pencatatan ?
h) Bagaimana Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan?

C. Tujuan
Agar Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami apa yang dimaksud dengan
Dokumentasi Keperawatan itu sendri.
BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan


Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk
mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan
yang telah diberikan. (Kozier dan ERB)
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan
tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan
kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. (Fisbach, 1991).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi
tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998).

B. Komponen Dokumentasi Keperawatan


Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek :
1. Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan
menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide
tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam
kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan
peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk
meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat
mendokumentasikan secara benar.
Kegunaan komunikasi :
Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga
kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi
Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
2. Proses Keperawatan
Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan,
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses
keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk
juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah
bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi
respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi
tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

3. Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan. Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang
Efektif meliputi :
a) Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi
atau pemerintah
b) Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data
yang ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai
kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi
keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual
dan resiko/potensial.
c) Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan
kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang
independen dan interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus
mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis
tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan
dituliskan pada catatan, keperawatan.
d) Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang
kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah
dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai
pulang.

C. Tujuan Dokumentasi Keperawatan


Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan
dan mengevaluasi tindakan,
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga
menyediakan :
a) Bukti kualitas asuhan keperawatan
b) Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
c) Informasi terhadap perlindungan individu
d) Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
e) Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
f) Pengurangan biaya informasi
g) Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
h) Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
i) Informasi untuk murid
j) Persepsi hak klien
k) Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan
mempertahankan kerahasiaan informasi klien
l) Suatu data keuangan yang sesuai
m) Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,
D. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari
berbagai aspek :
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan
dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien
sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu,
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan,
Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif
dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya
dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.

2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )


Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikemudahan
bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk
mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat,
Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.

3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah
yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa
melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman
dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang
belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat
dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi
klien.
5. Pendidikan
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau
profesi keperawatan.

6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau
obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu
sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang
lebih tinggi.

E. Prinsip Dokumentasi Keperawatan


Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan
Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut:
1. Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity,
Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau
kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :

o Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)


o Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit
karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga
sihf pagi.( tidak brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah
maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan
ruang dalam lembar yang tersedia.

2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau
profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal :
o Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di
mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang
tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus
segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah
tersebut.
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus
memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai
dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien.
Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar
dengan klien lain. Misal :
o Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan
tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di
berikan kepada Tn. C.
F. Proses Dokumentasi Keperawatan
1. Pengkajian :
a) Mengumpulkan Data
b) Validasi data
c) Organisasi data
d) Mencatat data
2. Diagnosa Keperawatan :
a) Analisa data
b) Identifikasdi masdalah
c) Formulasi diagnosa
3. Perencanaan / Intervensi :
a) Prioritas Masalah
b) Menentukan tujuan
c) Memilih strategi keperawatan
d) Mengembangkan rencana keperawatan
4. Pelaksanaan / implementasi :
a) Melaksanakan intervensi keperawatan
b) Mendokumentasikan asuhan keperawatan
c) Memberikan laporan secara verbal
d) Mempertahankan rencana asuhan
5. Evaluasi :
a) Mengidentifikasikan kriteria hasil
b) Mengevaluasi pencapaian tujuan
c) Memodifikasi rencana keperawatan
G. Teknik Pencatatan
1) Ditulis dengan tinta, dapat dibaca dengan jelas, bila terjadi kesalahan
jangan dihapus tetapi dicoret, tulis perbaikan diatasnya serta beri tanda
tangan yang merevisi
2) Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan
3) Mencatat kegiatan segera setelah melakukannya
4) Mencatat dengan tepat bagaimana, bilamana dan dimana tindakan
dilakukan, apa respon klien
5) Selalu Menandatatangani dan menuliskan nama jelas setelah menuliskan
pada catatan tentang suatu kegiatan
6) Membedakan observasi dan interpretasi
7) Jangan meninggalkan kolom kosong, beri tanda tangan jika tidak ada
yang perlu ditulis
8) Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati
9) Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti normal, baik, jelek,
negatif, karena setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda
Merupakan penulisan obyektif dari klien, bersumber dari apa yang
dilihat, didengar, dibau, dan dirasakan dan bukan merupakan persepsi
atau kesimpulan perawat
H. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik
Flow sheet dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:
1. Naratif
o Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat
bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.
Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi
maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.
o Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari
petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi.
Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan
aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan
ketat urutan kejadian/kronologisnya.
o Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data)
sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya
struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan
hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif:
Keuntungan catatan naratif :
a. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara
berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
b. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut
gaya yang disukainya
c. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah,
kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan catatan naratif :
a. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus,
tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti
b. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh
catatan atau sebagian besar catatan tersebut
c. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui
gambaran klinis pasien secara menyeluruh
d. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos
menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi
yang perlu dicatat setiap pasien
e. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi
karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat
pada tempat yang sama
f. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu
2. Flowsheet (bentuk grafik)
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi
atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu
ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda
vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah
masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga
dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet
merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi.
Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan
klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet.
Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat
darurat, terutama data fisiologis.

3. Checklist adalah
Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga
memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena
hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan
mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada
data vital sign.
Keuntungan model flowsheet dan checklist :
a. Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
b. Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
c. Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan
catatatan lain
Kelemahan model ini adalah :
a. Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
b. Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.
BAB III
PENUTUP
A. Simpulan
Dokumentasi proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk
pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi
respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan
informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan Perawat memerlukan sesuatu keterampilan
untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu
pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan
secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik.

B. Saran
Penulisan makalah ini memuat saran-saran yang ditujukan ke berbagai pihak,
antara lain:
Sebaiknya setelah melakukan segala tindakan dalam proses keperawatan
selalu melakukan pencatatan yang disebut dengan dokumentasi
keperawatan. Karena dokumentasi keperawatan merupakan data yang akurat
dan adekuat.
Bagi pembaca, terutama mahasiswa keperawatan diharapkan dapat
menggunakan makalah ini sebagai referensi untuk menambah pengetahuan
tentang metode pendokumentasian pengkajian.

DAFTAR PUSTAKA
Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP
Alimul Aziz. 2000. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC
Ali, Zaidin. 2001. Dasar Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika
Nursalam. 2008. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba
Medika
Wahid Abd. 2012. Dokumentasi Proses Keperawatan. Yogjakarta: Nuha Medika
Halam web :
http://yunitamega26.blogspot.co.id/2014/11/makalah-dokumentasi-keperawatan.html