LAPORAN KEMATIAN USILA DAN PRA USILA

Puskesmas :
Desa :
Bulan : januari

Umur Jenis Kelamin

No Nama Alamat
45 - 59 60 - 69 > 70 L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 23
JUMLAH
A DAN PRA USILA

Diagnosa Tempat Meninggal Ket

,,,,,,,,..................2017
Pengelola UsILA

Nama :
Nip :
 FORM PELAPORAN KEMATIAN USILA DAN PRA USILA (PUSKESMAS

Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan :

Umur Diagnosa
No Nama Desa Penyakit Ggal Nafas Kecelakaan
45 - 59 60 - 69 > 70 Stroke Hipertensi Jantung
1 L P L P L P
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Nama :
Nip:
AN PRA USILA (PUSKESMAS)

agnosa Tempat Meninggal

Kecing
Kanker Dll RS Rumah Klinik Dll Ket
Manis

....................2017
Pengelola Usila

Nama:
Nip: