STANDAR PELAYANAN LINGKUP PUSKESMAS SUPPA

JENIS URAIAN
NO PELAYANAN PERSYARATAN JANGK PRODUK PENANGANAN KET
PELAYANAN SISTEM MEKANISME DAN PROSEDUR A BIAYA / PELAYANAN PENGADUAN,SARAN DAN
WAKT TARIF MASUKAN
U
PELAYA
NAN
KK/KTP/ 5 Pasien Layanan jasa & Kotak Saran
BPJS/Askes/ pasien Menit / umum: barang berupa : Sms/Telepon dan
KIS/SKTM pasien Administras Rekam medik Pengaduan langsung
i Nomor melalui :
Pasien menyiapkan pendaftara antrian - Kepala Puskesmas
Kartu n (dr. Syamsul hanar
persyaratan pelayanan
1 Loket berobat Rp. 5.000 081241357444)
Pendaftaran - KTU (Muzakkar
082335561929
Loket pendaftaran BPJS/KIS/As - Call Center
kes/ SKTM : 082331857139
Tidak - Petugas Informasi
digugat dan Pengaduan
biaya/tarif 1. Kasmawti SE
2. Mariske, S.Kep
Email : Puskesmas
Suppa@yahoo.com
Facebook : Puskesmas
Suppa
 Rekam VV 5 Pasien Layanan jasa Kotak Saran Rujukan
Pasien RUANG
medik Menit / umum: berupa : Sms/Telepon dan internal
TINDAKAN
degan hasil pasien Jasa Rekam medik Pengaduan langsung adalah
(LAY. 24 JAM) Pulang rujukan
pemeriksaa dokter hasil dari melalui :
n subjektif Rp. pemeriksaan - Kepala Puskesmas antar
dan objektif P2 TB/KUSTA 20.000 Surat rujukan (dr. Syamsul hanar unit
(tanda vital) Jasa Resep 081241357444) pelayana
POLI UMUM bidan / SKBS - KTU (Muzakkar n yang
KIA /KB - RESEP
KAMAR
perawa SKI 082335561929 ada di
2 Poli Umum Rujukan PEMERIKSAA - ANJUR
OBAT
t Rp. - Call Center puskesm
( BPU) internal jika N DASAR KLINIK AN 10.000 082331857139 as suppa
ada SANITASI konsul - Petugas Informasi
- Anamnesa DAN GIZI dokter dan Pengaduan
- Pemeriksa ahli : 3. Kasmawti SE
an Fisik RSU Rp. 4. Mariske, S.Kep
LABORATORIUM
- Pemeriksa RUJUKAN 40.000 Email : Puskesmas
an Penguji Suppa@yahoo.com
RRI Facebook : Puskesmas
Tambahan an
kesehta Suppa
RUJUKAN
nan
umum
Rp.
20.000
Pember
ian
rekome
ndasi
Rp.
20.000
Penguji
an
calon
kesehat
an
calon
pengan
tin Rp.
20.000
Penguji
an
kesehat
an haji
Rp.
40.000
BPJS/KIS/As
kes/ SKTM :
Tidak di
pungut
biaya
 KK/KTP/ 30 Sesuai Tindakan Kotak Saran Jangka
BPJS/Askes/ Menit / dengan pelayanan Sms/Telepon dan waktu
KIS/SKTM PEMBERIAN pasien tarif kegawatdarur Pengaduan langsung pelayana
LAYANAN PULANG PERBUP ataan melalui : n
TINDAKAN
24 JAM MEDIS nomor 21 - Kepala Puskesmas tergantu
Kartu tahun 2016 (dr. Syamsul hanar ng dari
LAYANAN berobat Surat rujukan 081241357444) jenis dan
BPU
3 24 JAM eksternal - KTU (Muzakkar banyakny
RESEP
(UGD) PEMERIKSA LABORATORI KAMAR 082335561929 a
ANJUR
AN DASAR : UM OBAT - Call Center tindakan
AN
Visum et 082331857139 yang
repertum - Petugas Informasi dilakukan
PASIEN dan Pengaduan
- Anamne RRI RSU
5. Kasmawti SE
sa
RUJUKAN
6. Mariske, S.Kep
- Pemerik Email : Puskesmas
saan Suppa@yahoo.com
RUJUKAN
Fisik Facebook : Puskesmas
- Pemerik Suppa
saan
Tambah
an
 Fotocopy Ana Sesuai Layanan jasa Kotak Saran
KK/KTP/ mne dengan berupa: Sms/Telepon dan
BPJS/ KIS se 5 tarif Pengaduan langsung
(persyarata men PERBUP Rekam melalui :
n klaim) it / nomor 21 medik dari - Kepala Puskesmas
pasi tahun 2016 hasil (dr. Syamsul hanar
Rekam en pemeriksaa 081241357444)
medik LABORATORIUM Pen n - KTU (Muzakkar
amb 082335561929
4 Poli Gigi alan - Call Center
Rujukan gigi Resep 082331857139
internal jika = 15 - Petugas Informasi
KAMAR OBAT
ada men dan Pengaduan
DENTAL UNIT : it / Surat 7. Kasmawti SE
pasi rujukan 8. Mariske, S.Kep
PASIEN
1. ANAMNESA en eksternal Email : Puskesmas
INTRUKSI RESEP Pen Suppa@yahoo.com
2. PEM. EKSTRA & cabu Facebook : Puskesmas
INRA ORAL tan Suppa
gigi
3. DIAKNOSA = 20
PULANG
men
PENYAKIT it /
pasi
4. TINDAKAN en
RUJUKAN
Tind
akan
daru
rat
RSU RUJUKAN 20
men
it /
pasi
en
 Fotocopy 30 Pasien Layanan jasa Kotak Saran
KK/KTP/ PEMERIKS PENGISIAN menit / umum: berupa : Sms/Telepon dan
BPU PULANG
BPJS/ KIS AAN KIA BUKU KIA pasien Jasa Pengaduan langsung
(persyarata bidan melalui :
n klaim Rp. Pemeriksaa - Kepala Puskesmas
BPJS ) KAMAR 1. RESEP 10.000 n ANC pada (dr. Syamsul hanar
BERSALIN Pemeri buku KIA & 081241357444)
PASIEN 1. PEMERIKSAAN
Rekam 2. ANJURAN ksaan rekam - KTU (Muzakkar
DARI
medik ANC/P medik 082335561929
LOKET DASAR ANC
KAMAR NC Rp. - Call Center
5 Poli KIA LAB 20.000 082331857139
OBAT
Buku KIA - Anamnesa Papsme Surat - Petugas Informasi
- pemeriksaan r Rp. keterangan dan Pengaduan
fisik
Rujukan RUJUKAN RSU
75.000 hamil 9. Kasmawti SE
internal jika RUJUKAN
Tindaka 10. Mariske, S.Kep
ada 2. KONSELING n kuret Email : Puskesmas
Rp. Sertifikat Suppa@yahoo.com
LAP.. 750.000 ibu hamil Facebook : Puskesmas
BULANAN Pemeri yang telah Suppa
ksaan lengkap :
IVA Rp. pemeriksaa
25.000 n ANC

Pasien
BPJS/KIS/
SKTM
ditanggung
oleh BPJS (
klaim)
 Rekam 10 Pelayanan Layanan jasa Kotak Saran
medik menit / umum: berupa : Sms/Telepon dan
PASIEN
KONSULTASI RAWAT pasien Pelayan Pemeriksaa Pengaduan langsung
DATANG an n kesehatan melalui :
KE GIZI INAP
Buku KIA konsulta bayi & - Kepala Puskesmas
si, Rp. balita (dr. Syamsul hanar
8.000 081241357444)
- KTU (Muzakkar
PENDAFTARAN
082335561929
LOKET DAN BPJS/KIS/As - Call Center
INFORMASI kes / SKTM 082331857139
: - Petugas Informasi
Tidak dan Pengaduan
KONSUL KE dipungu 11. Kasmawti SE
DOKTER KAMAR t biaya/ 12. Mariske, S.Kep
(BPU) OBAT tarif Email : Puskesmas
6 Klinik MTBS MTBS : Suppa@yahoo.com
Facebook : Puskesmas
1. PENGUKURAN TB Suppa

& BB
PASIEN
PULANG
2. FORMULIR BAYI &

BALITA

RUJUKAN
 Rekam 15 Pelayanan Layanan Kotak Saran
medik PUSKESMAS menit / umum: jasa berupa Sms/Telepon dan
pasien Pelayan konseling/ Pengaduan langsung
an sanitasi melalui :
Rujukan LUAR GEDUNG DALAM GEDUNG konsulta linkungan - Kepala Puskesmas
internal jika si, Rp. (dr. Syamsul hanar
ada DESA/KEL. & KLINIK SANITASI
8.000 081241357444)
INSTITUSI - KTU (Muzakkar
082335561929
BPJS/KIS/As - Call Center
7 kesling kes / SKTM 082331857139
INSPEKSI SANITASI INSTITUSI YANG DI
DASAR BINA
: - Petugas Informasi
Tidak dan Pengaduan
dipungu 13. Kasmawti SE
t biaya/ 14. Mariske, S.Kep
SAB,JAGA,& TPS,TTU,TPM SARANA SEKOLAH,YIRT, tarif Email : Puskesmas
SPAL & TPP KESEHATAN KANTOR,IPAM Suppa@yahoo.com
Facebook : Puskesmas
Suppa
1. PENYULUHAN 1. PENYULUHAN 1. PEMANTAUAN 1. PEMANTAUAN

2. PEMBINAAN 2. PEMBINAAN 2. PEMBINAAN 2. PEMBINAAN

Rekam 15 Pelayanan Layanan Kotak Saran
medik PENERIMAAN MENILAI STARUS menit / umum: jasa berupa Sms/Telepon dan
PERSIAPAN
RUJUKAN GIZI pasien Pelayan konseling Pengaduan langsung
an dizi melalui :
SEBELUM
Rujukan 1. BPU 1. BERAT BADAN konsulta - Kepala Puskesmas
PELYANAN si, Rp.
internal jika (dr. Syamsul hanar
ada 2. KIA 2. INGGI BADAN 8.000 081241357444)
- KTU (Muzakkar
3.RRI 3. LINGKAR 082335561929
BPJS/KIS/As Menu - Call Center
INTERFENSI MERENCANA ANAMNESA DIET
LENGAN ATAS kes / SKTM makanan 082331857139
8 Klinik gizi ASUHAN KAN ASUHAN KONSELING : pasien - Petugas Informasi
NUTRISI NUTRISI GIZI 1. RECALL Tidak rawat inap dan Pengaduan
dipungu 15. Kasmawti SE
MAKANAN 24 t biaya/ 16. Mariske, S.Kep
tarif Email : Puskesmas
JAM Suppa@yahoo.com
Facebook : Puskesmas
PENCATATAN 2 .ANALISA Suppa
EVALUASI DAN
PELAPORAN BAHAN

MAKANAN
 Buku KIA 5 Pasien Layanan Kotak Saran
Pasien menit / umum : jasa berupa Sms/Telepon dan
pasien Jasa pemberian Pengaduan langsung
perawat imunisasi melalui :
KMS (Kartu Loket an Rp. - Kepala Puskesmas
Menuju 10.000 (dr. Syamsul hanar
Sehat) Sertifikat 081241357444)
Balita imunisasi - KTU (Muzakkar
Ruang jika telah 082335561929
imunisassi selesai - Call Center
9 Ruang Pasien imunisasi 082331857139
imunisasi BPJS/KIS/SK dasar - Petugas Informasi
Klinik TM lengkap dan Pengaduan
MTBS Kamar
ditanggung 17. Kasmawti SE
obat oleh BPJS 18. Mariske, S.Kep
(klaim) Email : Puskesmas
Suppa@yahoo.com
Pulang Facebook : Puskesmas
Suppa
 Fotocopy IUD: Pasien Layanan Kotak Saran
KK/KTP/ Pasien 10 umum : jasa berupa Sms/Telepon dan
BPJS/ KIS mnt/p - Jasa pemberian Pengaduan langsung
(persyarata asien bidan kontrasepsi melalui :
n klaim Loket Rp. & konseling - Kepala Puskesmas
BPJS ) Suntik: 10.000 (dr. Syamsul hanar
5 - Pemasa 081241357444)
Rekam Poli KB mnt/p ngan / Layanan - KTU (Muzakkar
medik asien pencabu barang 082335561929
tan berupa PIL, - Call Center
Buku KB Kamar Pil : 5 AKDR IUD, dan 082331857139
10 Poli KB Poli obat mnt/p Rp. susuk - Petugas Informasi
(Keluarga umum asien 120.000 dan Pengaduan
Berencana) - Pemasa 19. Kasmawti SE
Susuk: ngan / 20. Mariske, S.Kep
Kasir
20 pencabu Email : Puskesmas
mnt/p tan Suppa@yahoo.com
asien Implant Facebook : Puskesmas
Pulang Rp. Suppa
KIE : 100.000
10 - Injeksi
mnt/p KB Rp.
asien 15.000

Kontro
l;5
mnt/p Pasien
asien BPJS/KIS/SK
TM
ditanggung
oleh BPJS
(klaim)
 Rekam Konseli Tidak Layanan Kotak Saran
medik Pasien ng / dipungut jasa berupa Sms/Telepon dan
panyul biaya / tarif konseling / Pengaduan langsung
uhan penyuluhan melalui :
Loket 15 cara minum - Kepala Puskesmas
Kartu menit / obat (dr. Syamsul hanar
kontrol pasien 081241357444)
pengobatan Poli - KTU (Muzakkar
/ kartu umum 082335561929
pengambila Layanan - Call Center
n obat Penga barang 082331857139
11 Ruang TB Ruang TB mbilan berupa obat - Petugas Informasi
Paru/Kusta Lab dahak anti tuber dan Pengaduan
/kusta
2 kulosis 21. Kasmawti SE
menit / (OAT) 22. Mariske, S.Kep
pasien Email : Puskesmas
Kamar
Suppa@yahoo.com
obat Facebook : Puskesmas
Suppa

Kasir Pulang
 Blangko Jangka Sesuai Layanan Kotak Saran
rujukan waktu dengan jasa berupa Sms/Telepon dan
intern pelaya tarif hasil Pengaduan langsung
puskesmas PENGAMBILAN nan PERBUP pemeriksaa melalui :
suppa SAMPEL sesuai nomor 21 n - Kepala Puskesmas
jenis tahun 2016 laboratoriu (dr. Syamsul hanar
pemeri m 081241357444)
ksaan - KTU (Muzakkar
PENERIMAAN laborat 082335561929
FORMULIR : orium - Call Center
12 Laboratoriu PERSIAPAN ADMINISTRASI 082331857139
m SEBELUM 1. BTU & PENCATATAN - Petugas Informasi
PELAYANAN dan Pengaduan
2. BPG 23. Kasmawti SE
24. Mariske, S.Kep
3. KIA Email : Puskesmas
Suppa@yahoo.com
4. LAY. 24 JAM PENYERAHAN Facebook : Puskesmas
HASIL Suppa
5. RRI
 Blangko Rese Tidak Layanan Kotak Saran
resep obat PERSIAPAN SEBELUM PELAYAN p dipungut jasa berupa Sms/Telepon dan
dari : tanp biaya / tarif persiapan Pengaduan langsung
Poli umum, a dan melalui :
poli gigi, puy peracikan - Kepala Puskesmas
poli PENERIMAAN RESEP er 5 obat sesuai (dr. Syamsul hanar
KIA/KB,raw mnt resep 081241357444)
at / - KTU (Muzakkar
inap,UGD, PENOMORAN RESEP pasi 082335561929
Ruang TB en Layanan - Call Center
dan kamar barang 082331857139
bersalin berupa - Petugas Informasi
13 Kamar obar PERMERIKSAAN RESEP Rese obat/ puyer dan Pengaduan
p 25. Kasmawti SE
beru 26. Mariske, S.Kep
pa Email : Puskesmas
PERACIKAN OBAT
puy Suppa@yahoo.com
er : Facebook : Puskesmas
10 Suppa
mnt
NON RACIKAN RACIKAN /
pasi
en

PENYERAHAN OBAT

ADMINISTRASI
 Fotocopy Pertolo Pasien Layanan Kotak Saran
KK/KTP/ ngan umum : jasa Sms/Telepon dan
BPJS/ KIS LABORATORIUM persali Pelayanan persalinan Pengaduan langsung
(persyarata nan persalinan melalui :
n klaim 1. HB/GOL. DARAH normal normal - Kepala Puskesmas
BPJS ) RUANG 60 Rp. Surat (dr. Syamsul hanar
2. PROTEIN URINE NIFAS mnt/pa 600.000 rujukan 081241357444)
Rekam sien Persalinan eksternal - KTU (Muzakkar
medik 3. ALBUMIN (emergens 082335561929
i dasar ) - Call Center
Rp. surat 082331857139
14 Ruang Buku KIA KAMAR BERSALIN 750.000 kelahiran - Petugas Informasi
bersalin PASIEN TINDAKAN Peman Jahitan
KAMAR dan Pengaduan
DATANG PARTUS tauan
1. ANAMNESA OBAT portio Rp. 27. Kasmawti SE
NORMAL pascas 28. Mariske, S.Kep
75.000
2. PEMERIKSAAN alin Jahitan Email : Puskesmas
360 perenium Suppa@yahoo.com
FISIK LUAR DAN mnt / I dan II Rp. Facebook : Puskesmas
PASEN pasien 25.000 Suppa
PULANG
DALAM Jahitan
perineum
III dan IV
TINDAKAN Rp. 35.000
RUJUIKAN
PARTUS Manual
PATOLOGI plasenta
Rp.
200.000
Pasien
BPJS/KIS/
SKTM tidak
dipungut
biaya / tarif
 Fotocopy 1 X 24 Tidak di Layanan Kotak Saran
KK/KTP/ Pasien jam / pungut jasa berupa Sms/Telepon dan
BPJS/ KIS pasien biaya / tarif perawatan Pengaduan langsung
(persyarata nifas melalui :
n klaim Loket - Kepala Puskesmas
BPJS ) (dr. Syamsul hanar
081241357444)
Rekam Surat - KTU (Muzakkar
medik Ruang bersallin rujukan 082335561929
eksternal - Call Center
082331857139
Buku KIA Ruang - Petugas Informasi
15 Ruang nifas nifas dan Pengaduan
29. Kasmawti SE
30. Mariske, S.Kep
Lab Kamar
Email : Puskesmas
Kasir obat Suppa@yahoo.com
Facebook : Puskesmas
Suppa

Rujuk
Pulang
eksternal
 Rekam 15 Pasien Layanan Kotak Saran
medik Pasien menit / umum : jasa berupa Sms/Telepon dan
pasien Pelayanan konseling Pengaduan langsung
konsultasi kesehatan melalui :
Rujukan Loket : Rp. 8.000 olahraga & - Kepala Puskesmas
internal jika Pelayanan PTM (dr. Syamsul hanar
ada pengukura 081241357444)
n - KTU (Muzakkar
Poli umum
kebugaran 082335561929
kesehatan oleh : Kartu - Call Center
16 olahraga - Dokter Menuju 082331857139
dan PTM Rp. Bugar - Petugas Informasi
Lab Klinik kesorga 20.000 (KMB) dan Pengaduan
& PTM - Perawat 31. Kasmawti SE
Rp. 32. Mariske, S.Kep
10.000 Email : Puskesmas
Suppa@yahoo.com
Kasir Facebook : Puskesmas
Suppa
BPJS/KIS/As
kes/ SKTM:
Tidak di
Pulang pungut
biaya / tarif
 Fotocopy 3 X 24 Pasien Layanan Kotak Saran
KK/KTP/ Pasien jam / umum : jasa berupa Sms/Telepon dan
BPJS/ KIS pasien Rawat - Visite Pengaduan langsung
(persyarata inap per dokter melalui :
n klaim hari (>3 - Visite - Kepala Puskesmas
Loket
BPJS ) TT) Rp. perawat (dr. Syamsul hanar
120.000 081241357444)
Rawat - KTU (Muzakkar
Poli umum UGD
inap per Surat 082335561929
hari (1-2 keterangan - Call Center
TT) Rp. opname / 082331857139
17 Rawat inap Rawat inap
150.000 istirahat - Petugas Informasi
Rawat dan Pengaduan
satu hari 33. Kasmawti SE
Kamar Rp. 34. Mariske, S.Kep
Lab
obat 120.000 Surat Email : Puskesmas
rujukan Suppa@yahoo.com
eksternal Facebook : Puskesmas
Kasir Suppa

Pasien
BPJS/KIS/
Rujuk Pulang SKTM tidak
eksternal dipungut
bisaya
 Tidak ada 15 Tidak di Layanan Kotak Saran
persyaratan masyarakat menit / pungut jasa berupa Sms/Telepon dan
khusus pasien biaya / tari pencatatan Pengaduan langsung
pengaduan melalui :
dan - Kepala Puskesmas
Menyampaikan keluhan/saran pemberian (dr. Syamsul hanar
melalui solusi 081241357444)
terhadap - KTU (Muzakkar
aduan / 082335561929
saran yang - Call Center
Kotak Pengaduan di 082331857139
saran langsung sampaikan - Petugas Informasi
Pelayanan dan Pengaduan
pengaduan 35. Kasmawti SE
18 & informasi SMS/ Email/ 36. Mariske, S.Kep
pengaduan telepon facebook/ Email : Puskesmas
center website Suppa@yahoo.com
Facebook : Puskesmas
Suppa

ruang informasi &

pengaduan

Pulang
19 PELAYANAN - Fotocopy 30 Pasien Layanan Kotak Saran
RUJUKAN KTP/BPJS/
Rawat
menit/ umum jasa berupa Sms/Telepon dan
&AMBULAN ASKES/KIS( pasien jarak rujukan Pengaduan langsung
jalan
CE) Persyarata tempuh eksternal ke melalui :
n klaim kura 5 km rumah sakit - Kepala Puskesmas
BPJS) Rp. 75.000 (dr. Syamsul hanar
- Surat UGD Rawat jarak 081241357444)
rujukan tempuh - KTU (Muzakkar
inap
eksternal diatas 5 082335561929
km setiap - Call Center
penambah 082331857139
an jarak - Petugas Informasi
Ambulans tempuh dan Pengaduan
per km 37. Kasmawti SE
termasuk 38. Mariske, S.Kep
BBM Email : Puskesmas
(Rp.5.000 Suppa@yahoo.com
/ km Facebook : Puskesmas
Suppa
Ruang
Ruang BPJS
nifas /KIS/ASKE
bersallin
S
Tidak
dipungut
biaya/tarif
Rumah Sakit