TEMA 14.

- SINUSITIS AGUDAS Y CRNICAS

Introduccin
Definicin y clasificacin de las sinusitis
Epidemiologa
Fisiopatologa
Factores predisponentes
Clnica
Diagnstico
Formas clnicas segn la localizacin
Tratamiento
Sinusitis infantiles
Micosis de las fosas y senos paranasales
Poliposis nasosinusal

INTRODUCCIN.-

Actualmente el concepto y el manejo clnico de sinusitis esta variando. En un intento de

unificar criterios la Academia Europea de Alergia e Inmunologa Clnica ha elaborado
un documento que fija la posicin europea respecto a esta entidad clnica. Segn el
mencionado documento ( EPO3S), que seguiremos a lo largo del desarrollo de todo este
tema, es ms correcto hablar de rinosinusitis (RS) para referirse a la inflamacin de la
mucosa sinusal, asociada a la inflamacin de la mucosa nasal, con o sin alteracin de las
estructuras seas adyacentes. La justificacin para este cambio de denominacin reside
en la evidencia de afectacin radiogrfica de la mucosa nasal y sinusal en el catarro
comn, en la continuidad anatmica de la mucosa nasal y sinusal, y en la alta frecuencia
del una rinitis como antecedente al cuadro de afectacin sinusal.

La RS por su alta incidencia en la poblacin y por el espectro de profesionales mdicos

implicados en su manejo clnico (mdicos de atencin primaria y especializada como:
otorrinolaringlogos, neumlogos, alerglogos) constituye una entidad cuyo
conocimiento actualizado es necesario para intentar paliar el creciente coste social y
econmico que actualmente representa.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN.-

Se define clnicamente la RS como la inflamacin de la mucosa de la nariz y de los

senos paranasales caracterizada por dos o ms de los siguientes sntomas: obstruccin /
congestin nasal, hiposmia / anosmia, rinorrea anterior o posterior, dolor o sensacin de
presin facial. Acompaados de unos signos endoscpicos (presencia de plipos,
rinorea mucopurulenta en meato medio, y edema de la mucosa del meato medio) y / o
alteraciones en la TC de senos ( cambios en el complejo ostiomeatal y/o en la mucosa
de los senos).

Clsicamente las RS se clasificaban desde el punto de vista clnico segn el seno

afectado en etmoidales, maxilares, frontales y esfenoidales. Pudiendo haber formas de
afectacin poli y pansinusal. En cuanto a la duracin, el documento EPO3S distingue
entre cuadros de RS aguda o intermitente (de duracin < 12 semanas con resolucin
completa de los sntomas) y RS crnica o persistente (de duracin > 12 semanas sin

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resolucin completa de los sntomas). Dentro del cuadro agudo hay que diferenciar dos
situaciones diferentes: la RS aguda viral o catarro comn (duracin de los sntomas
inferior a los 10 das) y la RS aguda o intermitente bacteriana ( persistencia de la
sintomatologa ms all de los 10 das o incremento de la misma a partir del 5 da; sin
sobrepasar las 12 semanas)

EPIDEMIOLOGA.-

Es difcil establecer la incidencia de la RS y sus diferentes formas clnicas debido a la

disparidad de los criterios que se han venido empleando en el diagnstico y tratamiento
de la RS; y a la escasez de estudios epidemiolgicos publicados. El mencionado
documento EPO3S ha intentado acabar con esta dificultad y es de esperar que en futuro
podamos tener datos homologables y ms fiables de la verdadera incidencia de la RS.
La prevalencia de la RS en la poblacin general en EEUU se ha estimado en un 14 %
mientras que alrededor del 5% de la poblacin europea ha sido diagnosticada de RS
crnica. A partir de datos obtenidos comparando los das de baja por esta causa en
diferentes periodos se estima que en EEUU se est produciendo un importante aumento
de la prevalencia de la RS (aumento del 50%). Por otra parte la RS es la quinta causa
ms frecuente por la que se prescriben antibiticos en EEUU, llegando en 2002 a ser la
responsable del 9% de todos los tratamientos antibiticos prescritos en nios y del 21%
de los prescritos en adultos.

FISIOPATOLOGA.-

El mecanismo fisiopatolgico bsico que desencadena la RS es la obstruccin del

orificio de drenaje del seno. A partir de la obstruccin se va a generar una hipoxia y
alteracin del recambio gaseoso dentro del seno, responsable los siguientes cambios en
la mucosa: vasodilatacin, alteracin de la funcin ciliar (estancamiento de secreciones)
y alteracin de la secrecin glandular (aumento de las clulas caliciformes y aumento
dela viscosidad del moco). El conjunto de estos tres mecanismos va a favorecer la
retencin de las secreciones y la posterior infeccin.

FACTORES PREDISPONENTES.-

Factores locales: infecciones de vecindad ( rinitis infecciosa o alrgica, adenoiditis,

patologa dentaria..)
Factores anatmicos: desviacin septal, concha bullosa.
Factores ambientales: contaminacin, aire acondicionado, natacin en agua clorada.
Yatrogenia: intubacin nasal, sonda nasogstrica, ventilacin mecnica
Hbitos txicos: tabaco, cocana..
Factores sistmicos: Inmunodeficiencias, fibrosis qustica, discinesia ciliar primaria,...

CLNICA.-

SINTOMATOLOGA: a) Insuficiencia respiratoria nasal (es el sntoma ms frecuente,

suele ser unilateral, aunque dependiendo de las formas clnicas puede ser bilateral o
alternante); b) Cefalea o algia facial ( que suele aumentar con los esfuerzos y al
agacharse, y dependiendo del seno afecto vara la localizacin); c) Rinorrea ( anterior o
posterior, puede ser mucosa o mucopurulenta, cuando es ftida hay que sospechar

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infeccin odontgena del seno maxilar); d) alteraciones de la olfaccin (hiposmia,
anosmia, cacosmia).
EXPLORACIN FSICA: La inspeccin del paciente puede revelar la presencia de
eritema o edema localizado en mejilla o regin periorbitaria, fundamentalmente por la
maana. La palpacin sobre los senos afectos puede desencadenar dolor. La rinoscopia
anterior con espculo nasal y mejor con endoscopia nasal puede evidenciar alteraciones
anatmicas predisponentes y sobre todo presencia de secreciones mucopurulentas en
meato medio.

Moco en meato medio en paciente con sinusitis crnica

DIAGNSTICO.-

Se basa en la anamnesis y la exploracin clnica (rinoscopia, preferentemente

endoscpica), no siendo necesario para el diagnstico de la sinusitis aguda la realizacin
de radiologa simple. Si tras el diagnstico clnico y un correcto tratamiento la
evolucin es desfavorable, aparecen complicaciones, o estamos ante pacientes con
inmunodepresin o afecciones sistmicas predisponentes, la prueba radiolgica que
debemos solicitar es la TC, ya que la RX simple de senos ha mostrado un alto ndice de
falsos positivos y negativos.

TC DE SENOS: la TC revela la presencia de niveles hidroareos, engrosamientos

mucosos, obstruccin o bloqueo del complejo ostiomeatal, factores anatmicos
predisponentes. Para la correcta valoracin de estos hallazgos hay que recordar que
hasta en un 30-60% de pacientes asintomticos pueden presentar como hallazgo
engrosamientos mucosas de alrededor de 3 mm. La TC ser obligada para la valoracin
de la presencia de complicaciones en la evolucin. La RM tiene un papel reservado a la
evaluacin de complicaciones intracraneales u orbitarias, y para el diagnstico
diferencial con neoplasias sinusales.
OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS como los estudios microbiolgicos se
reservan para los casos de mala evolucin pese a tto emprico correcto, en sospecha de
complicaciones, en casos de inmunodepresin, en sospecha de grmenes atpicos.

TC axial en paciente con sinusitis maxilar bilateral

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FORMAS CLNICAS SEGN LA LOCALIZACIN.-

SINUSITIS MAXILAR.- En las formas agudas se acompaa de cefalea suborbitaria

que irradia a maxilar y a rbita, con algia facial localizada a la presin sobre la pared
anterior del seno maxilar. Rinorrea mucopurulenta que sale a la fosa por meato medio.
En las formas de origen dentario es tpica la rinorrea ftida, por presencia de grmenes
anaerobios..

SINUSITIS ETMOIDAL.- es rara que se presente aislada y suele asociarse a la

sinusitis maxilar. La cefalea se localiza en la raz nasal y en el ngulo interno de la
rbita, siendo dolorosa la presin a dicho nivel. La rinorrea mucopurulenta sale a la fosa
por el meato medio.

SINUSITIS FRONTAL.- la cefalea intensa supraorbitaria suele ser a menudo pulstil.

En ocasiones se acompaa de fotofobia y cierta obnubilacin mental. La rinorrea
mucopurulenta aparece en la fosa por el meato medio. Son muy tpicas las formas
barotraumticas por cambios bruscos de presin (vuelo en avin, inmersiones...)

SINUSITIS ESFENOIDAL.- la cefalea la refiere el paciente localizada a nivel profundo

irradiada a vertex o regin occipital. Son frecuentes las formas crnicas que pasan
desapercibidas por la escasez sintomtica. Su peligrosidad reside en su posible
propagacin hacia estructuras vecinas con aparicin de complicaciones, pticas y
endocraneales.

TRATAMIENTO DE LAS SINUSITIS

En primer lugar hay que decir que el consenso EPO3S recomienda realizar tratamiento
sintomtico en la rinosinusitis aguda no complicada dado que alrededor de 2/3 de los
pacientes mejoran sin TTO antibitico. Hay que tener en cuenta los diferentes objetivos
que puede perseguir el TTO. El objetivo primario ha de ser la curacin o mejora clnica
y como objetivos secundarios buscaremos la mejora de la imagen radiolgica, la
disminucin de las recidivas y el abandono del tratamiento por la aparicin de efectos
segundarios.
Siempre tendremos que considerar a la hora de la eleccin antibitica las resistencias
bacterianas presentes en nuestro medio.

TTO ANTIBIOTICO
- Amoxicilina + ac. Clavulnico como primera eleccin, en alrgicos a beta-
lactmicos puede emplearse fluorquinolonas como el levofloxaciono y el
moxifloxacino, dado el elevado nmero de resistencias del neumococo a algunos
macrlidos.
- Cefalosporinas de 2 generacin (cefuroxima axetilo o cefpodoxima proxetilo)
- En pacientes con infeccin grave con mala respuesta al TTO inicial, sospecha o
presencia de complicacin se debe recurrir al TTO va parenteral con
cefalosporinas de 3 generacin (ceftriaxona o cefotaxima [iv], que puede
asociarse a vancomicina.
- En caso de sinusitis odontgenas deben emplearse ATB con actividad frente a
anaerobios o recurrir a asociaciones de amoxicilina con metronidazol.

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La duracin del tratamiento debe ser entre 10-14 das y en general se recomienda
mantener el ATB 7 das despus de haber obtenido la mejora clnica.

TTO MEDICO ADYUVANTE

Sin que haya una evidencia cientfica fiable de la eficacia de los tratamientos mdicos
adyuvantes, tradicionalmente se han empleado con el objetivo de mejorar el sistema de
drenaje sinusal
- Los lavados nasales con suero fisiolgico o soluciones con agua de mar, para
mejorar el trofismo de la mucosa y eliminar las secreciones y poder aplicar
mejor otros tratamientos tpicos
- Los corticoides tpicos nasales han demostrado su eficacia acelerando la
recuperacin de los pacientes afectos de rinosinusitis aguda y el documento
EPO3S recomienda su uso. [Evidencia Ib]
- Los descongestionantes nasales tpicos (oximetazolina 3-5 v /da, 10-14 das),
de efecto discutido.
- Los descongestionantes nasales orales (pseudoefedrina) en general esta
contraindicado por los efectos secundarios y falta de evidencia cientfica.
- Antihistamnicos, salvo en pacientes alrgicos, su uso esta discutido por el
efecto sobre las propiedades reolgicas del moco
- Mucolticos, se emplean bajo la lgica de la disminucin de la viscosidad de las
secreciones que facilitara su drenaje
- Los vahos con vapor de agua o eucaliptus, pueden facilitar el drenaje, efecto
discutido

TTO QUIRRGICO DE LAS SINUSITIS

Se realiza en presencia de complicaciones o de sinusitis crnica (duracin superior a las

12 semanas) fracasado el tto mdico farmacolgico correcto. El objetivo de la ciruga es
triple: corregir los factores locales que favorezcan la obstruccin del complejo
ostiomeatal; restaurar los orificios de drenajes sinusal y mejorar la ventilacin; y
eliminar las secreciones y la mucosa con patologa irreversible.

Tcnicas quirrgicas
Ciruga endoscpica nasosinusal (CENS).- es una ciruga de carcter funcional
que pretende restablecer la funcin sinusal con la conservacin de la mucosa no
afecta de cambios irreversibles. Se realiza a demanda de los hallazgos durante la
ciruga con la gua de la TC sinusal y pueden realizarse una o varias
combinaciones de las siguientes tcnicas: infundibulotoma, etmoidectoma
anterior, etmoidectoma posterior, antrostoma maxilar por meato medio,
apertura del receso frontal, esfenoidotoma.
Ciruga de abordaje sinusal externo.- hoy da prcticamente abandonada, ha
quedado reservada para la ciruga tumoral. Cadwell-Luc: abordaje del seno
maxilar a travs de su pared anterior mediante incisin de la mucosa
gingivobucal del vestbulo oral. Etmoidectoma externa. Osteoplastia frontal.
Ciruga mixta.- con abordaje externo y endoscpico del seno.

SINUSITIS INFANTILES

Las celdas etmoidales estn presentes desde el nacimiento, son pequeas antes de los
dos aos y comienzan a desarrollarse con rapidez a partir de los 6-8 aos. Los senos

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maxilares comienzan su neumatizacin hacia los 18 meses y aumentan su tamao a
expensas del espacio que van dejando los grmenes dentarios y no completan su tamao
definitivo hasta la erupcin de todos los dientes permanentes. Los senos frontales no
estn presentes en el momento del nacimiento y se desarrollan a partir de las celdas
etmoidales ms anteriores a partir de los 2 aos hasta los 7-8 aos no alcanzando su
tamao completo hasta la adolescencia, sin embargo un 15% de la poblacin presenta
agenesia de los senos frontales. Los senos esfenoidales se desarrollan despus del
nacimiento y se neumatizan a los 5 aos.
Los grmenes ms frecuentes de la sinusitis aguda infantil son: S. Pnumoniae, H.
influenzae, Moraxella catarrhalis.
Entre los factores predisponentes que favorecen el desarrollo de las sinusitis infantiles
podemos destacar:
1) Factores ambientales: Asistencia a guarderas, exposicin al humo del tabaco e
irritantes inhalados, cambios bruscos de presin (buceo).
2) Enfermedades sistmicas: infecciones virales agudas de VARS, fibrosis qustica,
inmunodeficiencia, discinesias ciliares, reflujo gastroesofhico.
3) Enfermedad local: traumatismos, rinitis
4) Obstruccin anatmica: atresia de coanas, hipertrofia adenoidea,
ETMOIDITIS INFANTIL.- las etmoiditis son la forma ms frecuente de sinusitis
infantil, se presenta como forma aislada en lactantes y nios pequeos y su frecuencia
decrece a partir de los 5 aos. En la formas agudas existe un estadio etmoidal ( rinorrea
purulenta unilateral, cefalea frontoorbitaria, fiebre, incluso signos de meningismo) y un
estadio etmoidoorbitario con aparicin de complicaciones por extensin a la rbita y
aparicin de edema palpebral y celulitis orbitaria. En las formas crnicas que son ms
frecuentes que las formas agudas se caracterizan la rinorrea mucosa constante y es muy
tpica la presencia de exudado mucopurulento en la pared farngea posterior.

MICOSIS DE LAS FOSAS Y SENOS PARANASALES

El aumento de la infecciones micticas en fosas y senos se debe al incremento de

estados de inmunodeficiencia como: SIDA, inmunosupresin secundaria al tratamiento
de enfermedades hematolgicas ( leucemias, linfomas) o en pacientes trasplantados y
aumento de susceptibilidad en pacientes diabticos.
Los gneros ms frecuentes son: aspergillus, mucor, rhizopus, paracoccidioides,
crytococuss, blastomyces, histoplasma y rhinosporidium..
El diagnstico se basa en la sospecha clnica en los pacientes de riesgo, en la clnica
tpica, en las pruebas de imagen (TC) y en la confirmacin histolgica mediante biopsia.
La TC muestra ocupacin del seno, con calcificaciones en su interior, de forma
caracterstica. La biopsia mostrar tras las tinciones con plata metionina y PAS la
invasin de la mucosa, submucosa y vasos sanguneos. El tratamiento tratar de corregir
los factores predisponentes y requerir el uso de anfotericina B i.v. o de otros agentes
antifngicos de toxicidad algo menos como el fluconazol en candidiasis diseminadas y
criptococosis; y el itraconazol en blastomicosis e histoplasmosis. A menudo se
requerir el drenaje quirrgico con la eliminacin de la bola fngica y la mucosa
enferma. Existe una forma muy grave de aspergilosis invasora aguda fulminante en
pacientes sometidos a transplante de mdula sea que se desarrolla cuando la tasas de
leucocitos son inferiores a los 500-1000 / mm3 .

Existe una forma especialmente frecuente de colonizacin por hongos de la mucosa

sinusal que se estima afecta al 5-10% de la poblacin con sinusitis crnica denominada

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sinusitis fngica alrgica. Se presenta en pacientes jvenes en regiones templadas con
alta humedad relativa con sntomas de obstruccin nasal, rinitis alrgica, rinorrea
purulenta y descarga de moco postnasal. Bent y Kuhn basaron su diagnstico en los
siguientes criterios: presencia de reaccin de hipersensibilidad tipo I, poliposis nasal,
imagen de TC caracterstica e identificacin de las hifas fngicas en la biopsia.

RM coronal en T1 de paciente inmunodeprimido con mucormicosis

rinosinusal y afectacin menngea

POLIPOSIS NASOSINUSAL

Es una forma especial de rinosinusitis crnica de etiologa desconocida. Sin embargo se

sabe que se asocia a determinadas enfermedades con alteraciones del sistema mucociliar
como: la fibrosis qustica y el S. de Young; y el S. de discinesia ciliar primaria que
cuando se asocia infertilidad masculina y situs inversus constituye el S. de Kartagener.
Otra forma especialmente tendente a la recidiva es la asociacin de la triada ASA o
Enfermedad de Widal (poliposis nasosinusal, asma, intolerancia al AAS y otros AINES)
Clnicamente se caracteriza por: obstruccin nasal, alteraciones del olfato
(anosmia-hiposmia) y frecuentemente rinorrea.
Su diagnstico se basa en la rinoscopia anterior, , que revelar la presencia de
plipos en las fosas nasales, la endoscopia nasal (que permite una mejor
visualizacin de las fosas y la entrada a los meatos) y la TC ( que evidenciar la
presencia de la ocupacin de los senos afectos y permitir establecer el grado de
evolucin de la enfermedad y decidir y guiar el tratamiento quirrgico).
El tratamiento descansa en el uso de lavados nasales con suero fisiolgico y los
corticoides tpicos nasales. Los corticoides tpicos nasales deben utilizarse
segn el consenso EPO3S de forma continuada a lo largo de aos y cuando estos
sean insuficientes puede recurrirse al uso de tandas cortas de corticoides orales.
Cuando fracasa el TTO mdico de la enfermedad se emplea la ciruga
endoscpica nasosinusal (CENS).

Plipo en fosa nasal

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

- 1. Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial. Ignacio Cobeta. Ars Mdica,

2003.
- 2. Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de cabeza y cuello. Carlos Suarez y
cols. Ed. Panamericana. 2007. Tomo 1.