Disipando mitos | 11 MAY 15

Mononucleosis infecciosa
Esta revisin ayudar a aquellos que se encuentran ante un cuadro de mononucleosis infecciosa en la poblacin adolescente y
adulta.
Autor: Paul Lennon, Michael Crotty, John E Fenton Infectious mononucleosis.: BMJ 2015;350:h1825

La mononucleosis infecciosa se ve comnmente tanto en la comunidad como en el ambiente hospitalario. Los pacientes suelen presentar dolor de
garganta y a menudo se supone son tratados errneamente con antibiticos. Por lo tanto, es importante disipar muchos de los mitos relativos a la
enfermedad mediante la educacin apropiada del paciente. Es muy importante conocer la evolucin clnica de la enfermedad y sus posibles
complicaciones. Esta enfermedad plantea preguntas difciles al mdico general, especialistas en emergencias u otorrinolaringologa y clnicos.

Conceptos bsicos
La mononucleosis infecciosa es un diagnstico clnico que en el 90% de los casos est causada por el virus de Epstein-Barr, aunque en
algunos pacientes (embarazadas, poblacin con riesgo elevado de VIH) se requieren ms investigaciones.
El tratamiento debe ser de apoyo, con esteroides dados solo en los casos con compromiso de la va area.
El tratamiento con antivirales an no ha demostrado su beneficio.
Los pacientes que desean volver a retomar los deportes de contacto antes del mes deben hacerse una ecografa abdominal para
descartar la esplenomegalia.
Ante cualquier dolor abdominal en el contexto de la mononucleosis infecciosa debe descartarse la rotura esplnica.

Qu es la mononucleosis infecciosa y cul es su etiologa?

Sera ms exacto considerar a la mononucleosis infecciosa como un sndrome no gentico, definido por la triada clsica de fiebre, faringitis y
adenopata cervical, acompaada tambin de linfocitosis. Para muchos mdicos, los trminos virus de Epstein-Barr y mononucleosis infecciosa son
sinnimos. El virus de Epstein-Barr causa aproximadamente el 90% de los casos de mononucleosis infecciosa, mientras que el resto est causado
generalmente por citomegalovirus, herpesvirus humano 6, toxoplasma, VIH y adenovirus.

La CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades, 10 revisin) de la OMS tiene 4 subcategoras para la mononucleosis infecciosa (o B27 en el
manual): 1) mononucleosis infecciosa asociada al virus de Epstein-Barr (B27.0), 2) mononucleosis infecciosa por citomegalovirus (B27.1), 3) otra
mononucleosis infecciosa (B27.8) y, 4) mononucleosis infecciosa sin especificar (27.9). Para confundir an ms las cosas existen muchos
sinnimos de mononucleosis infecciosa (fiebre glandular, angina monoctica, enfermedad de Pfeiffer, enfermedad de Filatov, Drusenfieber e incluso,
enfermedad de los besos) que todava figuran en el CID-9.

El virus de Epstein-Barr es un herpesvirus ubicuo, y ms del 90% de la poblacin adulta mundial est infectada. El virus es uno de los parsitos
humanos ms efectivos y permanece como una infeccin latente durante toda la vida, integrndose al ciclo de vida de los linfocitos B sanos. Se
produce una replicacin persistente de grado bajo y el virus se elimina en forma intermitente en las secreciones farngeas, particularmente la saliva, a
travs de la cual se transmite. Estos ttulos bajos del virus infeccioso explican la escasa contagiosidad (leve a moderada) de la enfermedad y la
necesidad de un contacto ntimo para que la transmisin tenga lugar.
Durante la infeccin activa, la carga viral puede aumentar y por lo tanto, deben tenerse en cuenta algunas precauciones de contacto (cubrirse al
toser, higiene de las manos, besar, compartir alimentos o utensilios). Sin embargo, como la mayor parte de la poblacin es positiva para el l virus de
Epstein-Barr, en la mayora de los casos no es necesario tomar precauciones especiales para evitar la transmisin.
La infeccin en los nios, generalmente subclnica, se asocia con la falta de higiene y el hacinamiento. En la mayora de los grupos
socioeconmicos ms bajos, la inmunidad se habr adquirido en la adolescencia. Despus de un periodo de incubacin de 4-7 semanas, hasta el
70% de los casos de infeccin por el virus de Epstein-Barr adquirida en la adolescencia o la adultez resulta en mononucleosis infecciosa.
La mayora de los sntomas tiende a resolverse en 2-4 semanas, aunque aproximadamente el 20% de los pacientes contina con dolor de garganta
durante 1 mes. En un estudio se hospitalizaron los pacientes con mononucleosis infecciosa grave para recibir hidratacin por va intravenosa y s
comprob que requirieron una internacin significativamente ms prolongada que los internados con amigdalitis bacteriana.
En los pacientes inmunocomprometidos se puede producir la reactivacin del virus, lo que rara vez sucede en los pacientes inmunocompetentes,
quienes pueden presentar la infeccin por el virus de Epstein-Barr asociada a enfermedades linfoproliferativas (un grupo heterogneo de
enfermedades que suelen necesitar quimioterapia).
El diagnstico depende de la enfermedad especfica pero a menudo se asocia con un aumento crnico de la carga viral. La infeccin crnica por el
virus de Epstein-Barr activo es un padecimiento raro con sntomas similares a los de la mononucleosis y se tipifica como grave, crnica o recurrente
que parece despus de una infeccin primaria por el virus de Epstein-Barr confirmada, en una persona previamente sana. La Infeccin activa crnica
por el virus de Epstein-Barr se asocia ocasionalmente con el desarrollo de linfomas.
Cmo se diagnostica?
La mononucleosis infecciosa puede afectar solamente al 1% de los pacientes que consultan por dolor de garganta. Presenta sntomas prodrmicos
inespecficos como fiebre, escalofros y malestar general que tambin pueden estar presentes en los casos de faringitis viral, causada comnmente
por rinovirus, adenovirus, y coronavirus. Mientras que estos virus provocar los sntomas de un resfro comn, la sospecha clnica de mononucleosis

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infecciosa surge cuando hay fiebre, faringitis y linfadenopata cervical (la trada clsica). La linfadenopata puede ser prominente, tanto en la parte
anterior como posterior de los tringulos el cuello, lo que distingue la mononucleosis infecciosa de la amigdalitis bacteriana (las linfadenopatas
generalmente estn limitadas a la cadena cervical anterior y superior).
Estos signos se hallan en el 98% de los pacientes con diagnstico de mononucleosis infecciosa.

Otros signos fsicos comunes son las petequias palatinas (25-50%), la esplenomegalia (8%), la hepatomegalia (7%) y la ictericia (6-8%); adems
pude haber una alteracin transitoria del hepatograma (en particular, niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa que
se normalizan al cabo de 20 das), como ocurre en el 80-90% de los pacientes.
En ocasiones puede hallarse un exudado amigdalino blanquecino que puede ayudar a distinguir a la mononucleosis infecciosa de la amigdalitis
bacteriana (exudado moteado) y el eritema de la faringitis viral, el cual no se acompaa de exudado.

El diagnstico en atencin primaria generalmente es clnico, ya que por s solo es suficiente para hacer un manejo adecuado del paciente. Sin
embargo, hay que arribar al diagnstico definitivo para lo cual se puede usar el criterio de Hoagland que establece que en los pacientes con sospecha
clnica de mononucleosis infecciosa y al menos 50% de linfocitosis (10% atpicos) el diagnstico debe ser confirmado mediante el hallazgo de
anticuerpos heterfilos (monospot).
Se ha demostrado que si se considera una linfocitosis ms baja, en la primera semana de la presentacin de los sntomas se generan ms
resultados negativos falsos y la prueba de heterofilia tambin puede ser negativa falsa hasta en el 25% de los adultos. Aunque no siempre es
necesario hacer dicha prueba para establecer el diagnstico definitivo de mononucleosis infecciosa, igualmente las pruebas para los anticuerpos
especficos estn disponibles.
Se considera que el paciente tiene una infeccin primaria por el virus de Epstein-Barr cuando se hallan nti-viral capside antigen IgM (IgM-VAC)
(anticuerpos IgM contra el antgeno de la cpside) en ausencia de anticuerpos contra el antgeno nuclear del virus de Epstein-Barr, lo que sugerira
una infeccin pasada. Los niveles de IgG-VAC tambin aumentan en la fase aguda y persisten durante el resto de la vida del paciente, mientras que
IgM-VAC desaparecen despus de 4-6 semanas. La presencia de IgG-VAC y el antgeno nuclear del virus de Epstein-Barr sugieren una infeccin
pasada.
Una revisin reciente hall que la PCR en tiempo real y la medicin de la carga viral del virus de Epstein-Barr son herramientas tiles para el
diagnstico precoz de la mononucleosis infecciosa en los casos con resultados serolgicos no concluyentes En un nmero pequeo de casos,
(embarazadas, grupos de alto riesgo para la infeccin, usuarios de frmacos inyectables u hombres homosexuales) se deben hacer pruebas para
citomegalovirus, VIH y otras causas posibles de mononucleosis infecciosa.

Tratamiento
En la mayora de los casos, la mononucleosis infecciosa es una enfermedad viral y puede ser tratada como tal, con reposo, hidratacin, analgesia y
antipirticos. El tratamiento errneo con ampicilina provoca un exantema macular en el 90% de los pacientes, y debera ser diferenciado de la
erupcin urticariana de las reacciones alrgicas. Los estudios han demostrado que los sntomas experimentados por los pacientes con
mononucleosis infecciosa son ms graves que los de la amigdalitis bacteriana. Se ha demostrado que el tratamiento antiviral con aciclovir reduce
significativamente la tasa de diseminacin orofarngea del virus de Epstein-Barr.

Algunos de los primeros ensayos comprobaron un efecto general significativo positivo en los casos de mononucleosis infecciosa tratados con
aciclovir, el cual fue til en los casos graves que tenan comprometida la va area. Sin embargo, un metaanlisis de estudios clnicos hall evidencia
para apoyar el uso de aciclovir tambin en la fase aguda pues logr la mejora de los sntomas orofarngeos en 25 de 59 pacientes (42,4%) en
comparacin con 18 de 57 (31,6%) del grupo control.

Otros antivirales como el valaciclovir y el ganciclovir son prometedores para el tratamiento de la mononucleosis infecciosa grave y sus

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complicaciones y para personas inmunocomprometidas. Estos frmacos son tema de investigacin de 2 ensayos pero hasta el momento ninguno se
usa en forma rutinaria. Para acelerar la recuperacin de la mononucleosis infecciosa se han recomendado agentes antibacterianos anaerobios como
el metronidazol que suprime la flora oral anaerbica que contribuyen al proceso inflamatorio. Este hallazgo surgi en algunos estudios clnicos,
mientras que un ensayo aleatorizado y controlado reciente muestra efectos beneficiosos del metronidazol en la mononucleosis infecciosa grave,
acortando los das de internacin. Se requieren ensayos ms grandes antes de que se recomiende su uso rutinario.
Es til el tratamiento de la mononucleosis infecciosa con corticosteroides?
Varios de los primeros informes apoyaron el uso de corticosteroides para el tratamiento de la mononucleosis infecciosa mientras que otros ensayos
mostraron que estos efectos son de corta duracin, sin diferencias significativas entre los grupos de intervencin y control. Una revisin de Cochrane
concluy que las pruebas eran insuficientes y los ensayos demasiado pocos, heterogneos y de mala calidad como para recomendar el control de
los sntomas con esteroides.
Otra revisin de Cochrane ms reciente concluy que los corticosteroides aumentan la probabilidad de resolver y mejorar el dolor de garganta. Sin
embargo, esta revisin excluy las publicaciones sobre pacientes con diagnstico de mononucleosis infecciosa.
El tratamiento con esteroides debe ser considerado en casos de emergencia de la va area, en un intento de planificar o evitar la necesidad de
intubacin o traqueotoma. A pesar de estas recomendaciones, los corticosteroides se siguen utilizando en la prctica diaria. Varios informes han
mencionado los efectos adversos de estos frmacos en la mononucleosis infecciosa, incluyendo la celulitis periamigdalina, la diabetes mellitus de
inicio agudo y las secuelas neurolgicas.
La mononucleosis infecciosa provoca el sndrome de fatiga crnica?
El sndrome de fatiga crnica se define como la fatiga musculoesqueltica grave y discapacitante con sntomas cognitivos inexplicables, que dura al
menos 6 meses. Se ha debatido mucho acerca de la causa de este trastorno. Algunos autores sugieren que es precipitado por una infeccin aguda
como la mononucleosis infecciosa, ya que muchos pacientes refieren la aparicin de sus sntomas a partir de una infeccin inicial de la que nunca se
recuperaron.

Los estudios han demostrado que 6 meses despus de la mononucleosis infecciosa en adultos, la incidencia del sndrome de fatiga crnica fue 7,3 a
12%. Sin embargo, la relacin entre el sndrome de fatiga crnica y la mononucleosis infecciosa sigue siendo cuestionable. Un estudio de ms de
1.300 pacientes con diagnstico serolgico de mononucleosis infecciosa comprob que aunque el 10% de los pacientes report fatiga crnica
ninguno cumpla con los criterios de ese sndrome.

Es probable que el sndrome de fatiga crnica tenga una causa multifactorial. Un ensayo que compar la actividad con el reposo en cama hall que
los pacientes a los que se les permiti abandonar el reposo tan pronto como se sintieron capaces reportaron una recuperacin ms rpida. Se puede
ayudar a prevenir el desarrollo del sndrome de fatiga crnica con una breve intervencin en el momento del diagnstico de mononucleosis
infecciosa, para disipar los temores de una enfermedad prolongada.

Un editorial reciente coment que es improbable que el sndrome de fatiga crnica sea una consecuencia del virus de Epstein-Barr, sino que sera
una familia heterognea de trastornos derivados de una constelacin de causas fisiopatolgicas.
Cundo es seguro retomar la prctica deportiva?
La esplenomegalia, que si no es palpable es evidente en la ecografa, ocurre en casi todos los casos de mononucleosis infecciosa, y el riesgo de
rotura esplnica ha quedado bien establecido. Un nmero considerable de pacientes de 15 a 21 aos contraer mononucleosis infecciosa cada ao y
muchos de ellos practican deportes de contacto.
Los deportes extenuantes o de contacto (por ej., ftbol, gimnasia, rugby, hockey, basquetbol, lucha libre, buceo y baloncesto) o las actividades
asociadas con el aumento de la presin intraabdominal, como el levantamiento de pesas, pueden poner en riesgo a la mayora de los atletas. Aunque
se recomienda retomar los deportes a las 3, 4, 8 y hasta 24 semanas, no hay guas clnicas especficas para la mononucleosis infecciosa. La
incidencia de rotura esplnica es <1% y la mayora se produce en las 3 primeras semanas de la enfermedad, pero se han descrito casos mucho
ms tardos.

Tambin se han observado casos de ruptura esplnica espontnea y los mdicos deben tener un elevado ndice de sospecha cuando el dolor
abdominal aparece en el contexto de la mononucleosis infecciosa. Un estudio reciente utiliz exmenes ecogrficos semanales hasta la resolucin
de la esplenomegalia y se observ un aumento significativo de la longitud esplnica del 33,6%, con un pico a los 12,3 das promedio desde el inicio de
los sntomas clnicos.

La mayora de los casos de esplenomegalia se haba resuelto a las 4-6 semanas y hubo una tasa predecible de regresin esplnica de
aproximadamente 1% por da despus de alcanzar el pico de agrandamiento. En otro estudio se reportaron resultados similares: al mes se produjo la
normalizacin esplnica en el 84% de los participantes.
Un estudio recomienda que los atletas que desean retomar el deporte de contacto a las 3-4 semanas debieran hacerse un examen ecogrfico para
garantizar que el bazo ha recuperado su tamao normal. Una revisin sistemtica publicada en 2014 apoy las recomendaciones personalizadas
para los atletas. Los trabajos futuros sobre este tema pueden considerar el volumen del bazo para evaluar con ms precisin la esplenomegalia y el
riesgo.
La esclerosis mltiple est causada por la mononucleosis infecciosa?
Hay evidencia de que el antecedente de mononucleosis infecciosa aumenta significativamente el riesgo de esclerosis mltiple y que esta asociacin
es mucho ms estrecha que la de las otras infecciones o afecciones ms comunes de la infancia. Un metaanlisis concluy que el riesgo de
esclerosis mltiple parece ser mayor en aquellos que se infectaron con el virus de Epstein-Barr en edades posteriores (la incidencia comienza a
aumentar en la adolescencia, con picos alrededor de los 25 a 30 aos y disminuye a casi 0 hacia los 60 aos) (y por lo tanto, desarrollando la
mononucleosis infecciosa); el riesgo es moderado en las personas infectadas con el virus de Epstein-Barr en la primera infancia y casi 0 en los que
no estn infectados.

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Un metaanlisis ms reciente mostr que el virus de Epstein-Barr est presente en el 100% de los casos de esclerosis mltiple y por lo tanto se ha
sugerido que el virus no solo es un factor de riesgo sino tambin un requisito previo de la esclerosis mltiple. Sin embargo, todava es tema de debate
si existe una relacin causal entre el virus de de Epstein-Barr y la esclerosis mltiple.
Aunque es un tema de controversia, si los defensores de la teora de la asociacin entre la mononucleosis infecciosa y la esclerosis mltiple estn en
lo cierto, la esclerosis mltiple podra ser erradicada mediante una vacuna contra el virus de Epstein-Barr. En el nico ensayo de fase II de una
vacuna para los seres humanos contra el virus de Epstein-Barr, las tasas de mononucleosis infecciosa fueron bajas en los adultos que eran
seronegativos para el virus de Epstein-Barr, pero la vacuna no afect la tasa de infeccin por dicho virus.
El desarrollo de una vacuna es un reto por varias razones, al menos por el largo perodo entre la infeccin primaria con el virus de Epstein-Barr y el
desarrollo de muchos tumores o esclerosis mltiple relacionados con ese virus. Para aumentar an ms la controversia, se ha sugerido que para
prevenir a un nmero pequeo pero an considerable de casos de esclerosis mltiple, en lugar de la vacunacin se podra exponer a los nios a la
infeccin por el virus de Epstein-Barr antes de la adolescencia.
El riesgo de de linfoma o de otros tipos de cncer es mayor despus de la mononucleosis infecciosa?
La asociacin del virus de Epstein-Barr con tumores malignos como el linfoma de Burkitt en los nios y el carcinoma nasofarngeo est bien
establecida. Esta opinin, sin embargo, se centra en pacientes con mononucleosis infecciosa y puede ser difcil diferenciar los estudios sobre el virus
de Epstein-Barr y la mononucleosis infecciosa por el riesgo de neoplasias malignas futuras.
Dos grandes estudios escandinavos de cohorte hallaron 2,55-2,83 veces ms riesgo de linfoma de Hodgkin en los pacientes con diagnstico de
mononucleosis infecciosa basado en el hallazgo de anticuerpos heterfilos. Los resultados fueron similares en un estudio reciente que utiliz un
registro britnico y hall una relacin 3,44 de riesgo de linfoma de Hodgkin en la cohorte de mononucleosis infecciosa.
Una revisin de tumores malignos relacionados con el virus de Epstein-Barr desde 2014 mostr que la nica malignidad relacionada con el virus de
Epstein-Barr es el linfoma de Hodgkin, aparte del carcinoma nasofarngeo, para el cual existe mucha evidencia acumulada que demuestra una su
estrecha asociacin. Un gran estudio prospectivo de otros tumores malignos no hall ninguna asociacin clara entre el antecedente de
mononucleosis infecciosa clnica y el riesgo de cncer de mama invasivo. Uno de los estudios de cohorte hall que el cncer de pulmn fue
significativamente menos probable en la cohorte con mononucleosis infecciosa.
La mononucleosis infecciosa puede causar cualquier complicacin?
En la mayora de los casos, la mononucleosis infecciosa se resuelve en unas semanas, pero en ocasiones puede ser sufrir una amplia variedad de
complicaciones. Los trastornos neurolgicos pueden ocurrir en 1-5% de los pacientes y entre ellas se incluyen: encefalitis, meningoencefalitis,
convulsiones, neuritis ptica, prdida sbita de la audicin neurosensitiva, parlisis facial idioptica y sndrome de Guillain-Barr. Entre otras
complicaciones, las ms comunes son las hematolgicas, en particular la anemia hemoltica (3%) y la trombocitopenia (25-50%) pero tambin, en
raras ocasiones, la anemia aplsica, la pancitopenia y la agranulocitosis.

Otras complicaciones agudas raras son la miocarditis, la pericarditits, la pancreatitis, la neumona intersticial, la rabdomilisis y las complicaciones
psicolgicas (sndrome de "Alicia en el pas de las maravillas "). La estrecha asociacin de la mononucleosis infecciosa con muchas de estas
complicaciones est basada en informes de casos dispersos y en muchos de ellos la evidencia de la causalidad no es convincente.
Consejos para los mdicos generales
Los mdicos generales pueden ver hasta 10 casos nuevos de mononucleosis infecciosa por ao. Aunque la mayora de los pacientes tendr
sntomas leves, deben ser derivados a un centro de referencia secundaria o terciaria en los siguientes casos:

Compromiso de la va area.

Sospecha de rotura esplnica.

Falta de tratamiento de apoyo (que puede estar indicado cuando hay disfagia para lquidos, incluso la saliva, y puede ocurrir en aproximadamente el
10% de los pacientes).

Pacientes trasplantados o inmunodeprimidos.

Investigaciones en curso
El uso del volumen del bazo para evaluar la esplenomegalia en la mononucleosis infecciosa (propuesta)

Antibiticos anaerbicas en la mononucleosis infecciosa (propuesta)

Vacunacin contra el virus de Epstein-Barr (propuesto-no se conoce ninguna investigacin activa)
Patognesis de la esclerosis mltiple (varios estudios que aparecen en ClinicalTrials.gov)

Anlisis molecular de los tumores relacionados con el virus de Epstein-Barr y el papel del virus en la ontognesis (mltiples estudios que figuran en
ClinicalTrials.gov)

Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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