Anda di halaman 1dari 1

SEKOLAH TINGGI ILMU KOMPUTER

YOS SUDARSO PURWOKERTO


Jln SMP 5 KARANGKLESEM , Telp. (021) 6845088

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU

1. Pilihan Prodi : S1 Teknik Informatika


2. Nama Lengkap : Joni andrean
Tempat / Tgl Lahir : jakarta/16 06 1990
Jenis Kelamin : pria
3. Alamat Rumah : jakarta
No. Telephone / HP : 0891234567890
Email : xurifi@ipdeer.com
4. Pekerjaan :-
Nama Perusahaan :-
Alamat Perusahaan :-
5. Asal Sekolah : jakarta
Jurusan : IT
Tahun Lulus : 1990
Alamat Sekolah : JAKARTA
6. Nama Ayah / Ibu : IBU
Alamat Rumah : JAKARTA
Pekerjaan :-
No. Telephone / HP : 081234567890
Pendapatan orangtua : > Rp. 2.000.00
Penanggung Biaya : perusahaan
7. Pemberi rekomendasi (bila ada)
Nama : GAK ADA
Hubungan dengan Calon Mhs : nothing
Alamat : indonesia
No. Telephone : 098765432109

Purwokerto, 11 June 2017

Joni andrean