Anda di halaman 1dari 37

Checklist Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)


NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Pelayanan Laboratorium
Kriteria 8.1.1
1 8.1.1.1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
SPO pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab
2 8.1.1.2 Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan
3 8.1.1.3 Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
4 8.1.1.4 Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil
pemeriksaan lab
Kriteria 8.1.2
1 8.1.2.1 SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen
2 8.1.2.2 SPO pemeriksaan lab
3 8.1.2.3 SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
4 8.1.2.4 SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
tindak lanjut hasil evaluasi
5 8.1.2.5 SPO pelayanan di luar jam kerja
6 8.1.2.6 SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
7 8.1.2.7 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
8 8.1.2.8 SPO penggunaan alat pelindung diri,
9 8.1.2.9 SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
10 8.1.2.10 SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
11 8.1.2.11 SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
12 8.1.2.12 SPO pengelolaan reagen
13 8.1.2.13 SPO pengelolaan limbah
Kriteria 8.1.3
1 8.1.3.1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK
tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen
(cito)
2 8.1.3.2 SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien
urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan
3 8.1.3.3 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Kriteria 8.1.4
1 8.1.4.1 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
2 8.1.4.2 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes
3 8.1.4.3 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
4 8.1.4.4
4 8.1.4.5 SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
Kriteria 8.1.5
1 8.1.5.1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

2 8.1.5.2 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer


stock untuk melakukan order)
3 8.1.5.3 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
4 8.1.5.4 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

5 8.1.5.5 SPO pelabelan


Kriteria 8.1.6
1 8.1.6.1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
2 8.1.6.2 Form laporan hasil pemeriksaan lab
3 8.1.6.3 Form laporan hasil pemeriksaan lab
4 8.1.6.4 SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kriteria 8.1.7
1 8.1.7.1 SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium
2 8.1.7.2 SPO kalibrasi dan validasi instrumen
3 8.1.7.3 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
4 8.1.7.4 SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
5 8.1.7.5 SK tentang PME, Hasil PME
6 8.1.7.6 SPO rujukan laboratorium
7 8.1.7.7 SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Kriteria 8.1.8
1 8.1.8.1 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti
pelaksanaan program
2 8.1.8.2 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan
Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
3 8.1.8.3 SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti
laporan
4 8.1.8.4 SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

5 8.1.8.5 SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen


risiko:identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
6 8.1.8.6 SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
7 8.1.8.7 SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan b aru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Pelayanan Obat
Kriteria 8.2.1
1 8.2.1.1 SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
2 8.2.1.2 SPO penyediaan dan penggunaan obat
3 8.2.1.3 SK Penanggung jawab pelayanan obat
4 8.2.1.4 SK dan SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

5 8.2.1.5 SK tentang pelayanan obat 24 jam


6 8.2.1.6 Formularium obat
7 8.2.1.7 SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,
8 8.2.1.8 SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,
Kriteria 8.2.2
1 8.2.2.1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
2 8.2.2.2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
3 8.2.2.3 SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
4 8.2.2.4 SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
5 8.2.2.5 SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan
FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
6 8.2.2.6 Bukti pelaksanaan pengawasan
7 8.2.2.7 SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika
8 8.2.2.8 SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

9 8.2.2.9 SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan


narkotika
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kriteria 8.2.3
1 8.2.3.1 SPO penyimpanan obat
2 8.2.3.2
3 8.2.3.3 SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
4 8.2.3.4 SPO pemberian informasi penggunaan obat
5 8.2.3.5 SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
6 8.2.3.6 SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
7 8.2.3.7 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8 8.2.3.8 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Kriteria 8.2.4
1 8.2.4.1 SPO pelaporan efek samping obat
2 8.2.4.2
3 8.2.4.3 SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,

4 8.2.4.4 SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD


Kriteria 8.2.5
SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
1 8.2.5.1
2 8.2.5.2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3 8.2.5.3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
4 8.2.5.4 Laporan, dan bukti perbaikan
Kriteria 8.2.6
1 8.2.6.1 SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
2 8.2.6.2 SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3 8.2.6.3 SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Kriteria 8.3.1
1 8.3.1.1 SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

2 8.3.1.2 SPO pelayanan radiodiagnostik


Kriteria 8.3.2
1 8.3.2.1 Kerangka acuan program dan SPO pengamanan radiasi
2 8.3.2.2 Kerangka acuan program dan Dokumen Program keselamatan di
Puskesmas
3 8.3.2.3 Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan
penggunaan peralatan radiodiagnostik
4 8.3.2.4 SK dan SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

5 8.3.2.5 SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SPO penggunaan


peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
6 8.3.2.6 SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan
tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut
7 8.3.2.7 SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
Kriteria 8.3.3
1 8.3.3.1 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
2 8.3.3.2 SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, Pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
3 8.3.3.3 SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan
radio diagnostik
4 8.3.3.4 SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan radio diagnostik
5 8.3.3.5 Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, tindak lanjut jika
tidak sesuai
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kriteria 8.3.4
1 8.3.4.1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
2 8.3.4.2 SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
3 8.3.4.3
Kriteria 8.3.5
1 8.3.5.1 Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi

2 8.3.5.2 Panduan program, Daftar inventaris


3 8.3.5.3 Panduan program, jadual inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing

4 8.3.5.4 Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan


perawatan

5 8.3.5.6
6 8.3.5.5 Panduan
Dokumenmonitoring danperawatan,
hasil testing, tindak lanjut,
dan bukti monitoring,
kalibrasi peralatanbukti tindak
Kriteria 8.3.6 lanjut
1 8.3.6.1 SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang harus disediakan
2 8.3.6.2
3 8.3.6.3 SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan
SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
4 8.3.6.4 lanjut
5 8.3.6.5 Pemberian label pada semua perbekalan
Kriteria 8.3.7
1 8.3.7.1 SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

2 8.3.7.2 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan


3 8.3.7.3 Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring dan tindak lanjut
4 8.3.7.4 SPO monitoring administrasi radiodiagnostik
5 8.3.7.5 Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan
pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
6 8.3.7.6 Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
pemantauan dan review
Kriteria 8.3.8
1 8.3.8.1 Panduan program pengendalian mutu
2 8.3.8.2 Panduan program pengendalian mutu
3 8.3.8.3 Panduan program pengendalian mutu
4 8.3.8.4 Panduan program pengendalian mutu
5 8.3.8.5 Panduan program pengendalian mutu
Manajemen informasi rekam medis
Kriteria 8.4.1
1 8.4.1.1 SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan
2 8.4.1.2 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas

3 8.4.1.3 Pembakuan singkatan yang digunakan


Kriteria 8.4.2
1 8.4.2.1 SK dan SPO tentang akses thd rekam medis
2 8.4.2.2
3 8.4.2.3
4 8.4.2.4
Kriteria 8.4.3
1 8.4.3.1 SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
2 8.4.3.2 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis
3 8.4.3.3 SK dan SPO penyimpanan rekam medis
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kriteria 8.4.4
1 8.4.4.1 SK tentang isi rekam medis
2 8.4.4.2 SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
3 8.4.4.3 SPO kerahasiaan rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
Kriteria 8.5.1
1 8.5.1.1 SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual
pelaksanaan, bukti pelaksanaan
2 8.5.1.2 SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
3 8.5.1.3 SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan
APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
4 8.5.1.4 SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan
5 8.5.1.5
6 8.5.1.6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

Kriteria 8.5.2
1 8.5.2.1 SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya

2 8.5.2.2 SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya


3 8.5.2.3 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya, pelaksanaan
bukti pemantauan, dan dan
tindak lanjut penanganan
4 8.5.2.4 SPO pemantauan kebijakan prosedur
limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
Kriteria 8.5.3
1 8.5.3.1 Panduan program keamanan lingkungan fisik puskesmas
2 8.5.3.2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
puskesmas
3 8.5.3.3 Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
4 8.5.3.4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
Manajemen Peralatan
Kiteria 8.6.1.
1 8.6.1.1 SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya

2 8.6.1.2 SPO sterilisasi


3 8.6.1.3 SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
4 8.6.1.4 SK dan SPO tentang bantuan peralatan
Kriteria 8.6.2
1 8.6.2.1 Daftar inventarisasi peralatan puskesmas
2 8.6.2.2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
3 8.6.2.3 SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
4 8.6.2.4 Dokumentasi hasil pemantauan
5 8.6.2.5 SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia
Kriteria 8.7.1
1 8.7.1.1 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
2 8.7.1.2 SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
3 8.7.1.3 SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
4 8.7.1.4 SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan

NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET


Kriteria 8.7.2
1 8.7.2.1 SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi dan tindk lanjut
2 8.7.2.2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
3 8.7.2.3 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
Kriteria 8.7.3
1 8.7.3.1 Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan

2 8.7.3.2 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

3 8.7.3.3 SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti


pelaksanaan evaluasi
4 8.7.3.4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Kriteria 8.7.4
1 8.7.4.1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

2 8.7.4.2 SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan


yang memenuhai persyaratan, Bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas
3 8.7.4.3 Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian
4 8.7.4.4 SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Checklist Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Pendaftaran pasien
Kriteria 7.1.1
1 7.1.1.1 SOP pendaftaran
2 7.1.1.2 Bagan alur pendaftaran
3 7.1.1.3 SOP pendaftaran
4 7.1.1.4
5 7.1.1.5 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
6 7.1.1.6 Hasil survei dan tindak lanjut survei
7 7.1.1.7 SOP identifikasi pasien
Kriteria 7.1.2
1 7.1.2.1 Media informasi di tempat pendaftaran
2 7.1.2.2 Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran
3 7.1.2.3 SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
4 7.1.2.4
5 7.1.2.5 Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan tempat
rujukan
6 7.1.2.6 MOU dengan tempat rujukan
Kriteria 7.1.3
1 7.1.3.1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
2 7.1.3.2
3 7.1.3.3 SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ???

SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan


petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi

4 7.1.3.4 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian


thd persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
5 7.1.3.5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
6 7.1.3.6 SOP pendaftaran
7 7.1.3.7 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-
unit penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO
transfer pasien).
8 7.1.3.8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien
(misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui
rapat)
Kriteria 7.1.4
1 7.1.4.1 SOP alur pelayanan pasien
2 7.1.4.2 SOP alur pelayanan pasien
3 7.1.4.3 Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan
4 7.1.4.4 Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan
klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan
Kriteria 7.1.5
1 7.1.5.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam
pelayanan. ????
SOP untuk mengidentifikasi hambatan (misal SOP untuk
memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SOP rapat
untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan
petugas ????

2 7.1.5.2 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan


dalam pelayanan.
3 7.1.5.3
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Pengkajian klinis
Kriteria 7.2.1
1 7.2.1.1 SOP pengkajian awal klinis
2 7.2.1.2 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
3 7.2.1.3 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
4 7.2.1.4 SOP pelayanan medis
Kriteria 7.2.2
1 7.2.2.1 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien)

2 7.2.2.2 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
3 7.2.2.3
Kriteria 7.2.3
1 7.2.3.1 SOP Triase
2 7.2.3.2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan
3 7.2.3.3
4 7.2.3.4 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi,
dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima
rujukan)
Keputusan Layanan Klinis
Kriteria 7.3.1
1 7.3.1.1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
2 7.3.1.2 SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
3 7.3.1.3 SOP pendelegasian wewenang
4 7.3.1.4 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Kriteria 7.3.2
1 7.3.2.1 Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris
peralatan klinis di puskesmas
2 7.3.2.2 SOP pemeliharaan peralatan SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadual pemeliharaan alat
3 7.3.2.3 SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SOP
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
Rencana Layanan Klinis
Kriteria 7.4.1
1 7.4.1.1 Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis.
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim

2 7.4.1.2
3 7.4.1.3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)
4 7.4.1.4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
5 7.4.1.5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria 7.4.2
1 7.4.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan,?
SOP melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan?
2 7.4.2.2
3 7.4.2.3
4 7.4.2.4 SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan

NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET


Kriteria 7.4.3
1 7.4.3.1 SOP layanan terpadu
2 7.4.3.2 SOP layanan terpadu
3 7.4.3.3 SOP layanan terpadu

4 7.4.3.4 SPO Penyusunan Layanan Terpadu


5 7.4.3.5 SOP pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan

6 7.4.3.6 Rekam medis


7 7.4.3.7 SOP pendidikan/penyuluhan pasien
Kriteria 7.4.4
1 7.4.4.1 SOP informed consent
2 7.4.4.2 Form informed consent
3 7.4.4.3 SOP informed consent
4 7.4.4.4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis

5 7.4.4.5 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut


Rencana rujukan.
Kriteria 7.5.1
1 7.5.1.1 SOP rujukan
2 7.5.1.2 SOP rujukan
3 7.5.1.3 SOP persiapan pasien rujukan
4 7.5.1.4 SOP rujukan
Kriteria 7.5.2
1 7.5.2.1 SOP rujukan
2 7.5.2.2 SOP rujukan
3 7.5.2.3 Perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
Kriteria 7.5.3
1 7.5.3.1 SOP rujukan, resume klinis pasien yang dirujuk
2 7.5.3.2 resume klinis pasien dirujuk
3 7.5.3.3 resume klinis pasien dirujuk
4 7.5.3.4 resume klinis pasien dirujuk
Kriteria 7.5.4
1 7.5.4.1 SOP rujukan
2 7.5.4.2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan
bukti pelaksanaannya
Pelaksanaan layanan
Kriteria 7.6.1
1 7.6.1.1 SOP pelayanan klinis
2 7.6.1.2
3 7.6.1.3
4 7.6.1.4
5 7.6.1.5 Rekam medis
6 7.6.1.6 Rekam medis
7 7.6.1.7 Rekam medis
8 7.6.1.8 Rekam medis
Kriteria 7.6.2
1 7.6.2.1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
2 7.6.2.2 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat
SOP penanganan pasien gawat darurat
3 7.6.2.3 Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi
SOP penanganan pasien berisiko tinggi
4 7.6.2.4 MOU kerjasama
5 7.6.2.5 Panduan kewaspadaan universal
SOP kewaspadaan universal

Kriteria 7.6.3
1 7.6.3.1 SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat dan/atau
cairan intravena
SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
2 7.6.3.2 Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah

Kriteria 7.6.4
1 7.6.4.1 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
2 7.6.4.2
3 7.6.4.3 Data hasil monitoring dan evaluasi
4 7.6.4.4 Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
5 7.6.4.5 Data tindak lanjut
Kriteria 7.6.5
1 7.6.5.1 SOP identifikasi dan penanganan keluhan
2 7.6.5.2 SOP identifikasi dan penanganan keluhan
3 7.6.5.3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
4 7.6.5.4 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

Kriteria 7.6.6
1 7.6.6.1 SK Kepala Puskesmas yang menwajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik
SOP layanan
tindakan klinis memuat
dan pengobatan yangjikadiberikan
terjadi pengulangan
pada pasien pemeriksaan
dan
penunjang diagnostik,
kewajiban perawat dantindakan, pemberianlain
petugas kesehatan obat, petugas
untuk
kesehatan wajibpada
mengingatkan memberitahu
dokter jikakepada
terjadi dokter yang bersangkutan.
pengulangan yang tidak
perlu. dalam

2 7.6.6.2 SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin


kesinambungan layanan
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
3 7.6.6.3
Kriteria 7.6.7
1 7.6.7.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kwajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
2 7.6.7.2
3 7.6.7.3
4 7.6.7.4
Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Kriteria 7.7.1
1 7.7.1.1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.

2 7.7.1.2 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan


melakukan sedasi
3 7.7.1.3 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
4 7.7.1.4 SK ?
SOP monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi?
5 7.7.1.5

Kriteria 7.7.2
1 7.7.2.1 SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di
puskesmas. ?
SOP tindakan pembedahan ?
2 7.7.2.2 SOP tindakan pembedahan
3 7.7.2.3 SOP tindakan pembedahan
4 7.7.2.4 SOP informed consent
5 7.7.2.5 SOP tindakan pembedahan
6 7.7.2.6
7 7.7.2.7 SOP tindakan pembedahan

Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.


Kriteria 7.8.1
1 7.8.1.1 SK ?
SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien
2 7.8.1.2 Panduan penyuluhan pada pasien
3 7.8.1.3 Panduan penyuluhan pada pasien.Media penyuluhan
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi dan
4 7.8.1.4 edukasi pada pasien.
Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Kriteria 7.9.1
1 7.9.1.1 SOP Pemesanan, penyiapan, distribusi, dan pemberian makanan
pada pasien rawat inap
2 7.9.1.2 SOP Pemesanan, penyiapan, distribusi, dan pemberian makanan
pada pasien rawat inap
3 7.9.1.3 SOP Pemesanan, penyiapan, distribusi, dan pemberian makanan
pada pasien rawat inap
4 7.9.1.4 SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan
makanan pada pasien. Daftar menu ?
5 7.9.1.5 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

Kriteria 7.9.2
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan
upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan.
1 7.9.2.1
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan
upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan.
2 7.9.2.2
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan
3 7.9.2.3 kegiatan distribusi makanan.
Kriteria 7.9.3
1 7.9.3.1 SOP asuhan gizi
2 7.9.3.2 SOP asuhan gizi
3 7.9.3.3
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam
4 7.9.3.4 medis.
Pemulangan dan tindak lanjut *)
Kriteria 7.10.1
1 7.10.1.1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2 7.10.1.2 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan
pasien

3 7.10.1.3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut


4 7.10.1.4 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
yang merjuk balik
5 7.10.1.5 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
Kriteria 7.10.2
1 7.10.2.1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,
SOP rujukan
2 7.10.2.2
3 7.10.2.3 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria 7.10.3
1 7.10.3.1 SOP tranportasi rujukan
2 7.10.3.2 SOP rujukan
3 7.10.3.3 SOP rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
4 7.10.3.4 SOP rujukan, form persetujuan rujukan

*) Untuk Puskesmas Rawat Inap


Checklist Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Tanggung jawab tenaga klinis.
Kriteria 9.1.1
1 9.1.1.1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien.
2 9.1.1.2 Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian

3 9.1.1.3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala


indikator mutu klinis
4 9.1.1.4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
5 9.1.1.5 SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD,KTC, KPC, KNC ?
6 9.1.1.6 SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
7 9.1.1.7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
8 9.1.1.8 SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan
Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)

9 9.1.1.9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko


10 9.1.1.10 Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Kriteria 9.1.2
1 9.1.2.1 SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK
tentang Penanggungjawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis, ?
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
2 9.1.2.2 SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis di puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya
mutu dan keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya ?

3 9.1.2.3 SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku


pemberi layanan klinis dan penilaiannya
SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan penilaiannya

Kriteria 9.1.3
1 9.1.3.1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
2 9.1.3.2 Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
3 9.1.3.3 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Pemahaman mutu layanan klinis.
Kriteria 9.2.1
1 9.2.1.1 SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas
bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki denan kriteria
pemelihan yang jelas.
2 9.2.1.2 Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
3 9.2.1.3
4 9.2.1.4 Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam
menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
5 9.2.1.5 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
keterlibatan dalam penyusun rencanan
6 9.2.1.6 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
monitoring dalam pelaksanaan
7 9.2.1.7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Kriteria 9.2.2
1 9.2.2.1 SK tentang standar
SOP layanan klinis
bukti monitoring pelaksanaan standar
SOP Monitoring pelaksanaan standar
hasil monitoring dan tindak lanjut
2 9.2.2.2 SK tentang penyusunan standar ?
SOP Pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi
yang jelas
3 9.2.2.3 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar pelayanan klinis
4 9.2.2.4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
5 9.2.2.5 Dokumen SOP layanan klinis di puskesmas
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Kritera 9.3.1
1 9.3.1.1 SK tentang indikator mutu layanan klinis
2 9.3.1.2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
3 9.3.1.3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

4 9.3.1.4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring


dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Kriteria 9.3.2
1 9.3.2.1 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis
dan keselamatan pasien
2 9.3.2.2 Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas
berdasarkan berbagai pertimbangan
3 9.3.2.3 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
Kriteria 9.3.3
1 9.3.3.1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
2 9.3.3.2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3 9.3.3.3 Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.1
1 9.4.1.1 SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
2 9.4.1.2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
3 9.4.1.3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
4 9.4.1.4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring,
dan evaluasi
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kriteria 9.4.2
1 9.4.2.1 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun secara periodik
2 9.4.2.2 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
3 9.4.2.3
4 9.4.2.4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
5 9.4.2.5 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
6 9.4.2.6 Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
7 9.4.2.7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
8 9.4.2.8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.3
1 9.4.3.1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
2 9.4.3.2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
3 9.4.3.3 Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan
untuk perbaikan layanan klinis
4 9.4.3.4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.4
1 9.4.4.1 SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
2 9.4.4.2 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
3 9.4.4.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
4 9.4.4.4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
BAB IV. Pogram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kebutuhan Program Puskesmas dianalisis
Kriteria 4.1.1
1 4.1.1.1 SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran program terhadap program 0
2 4.1.1.2 Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran program 0
3 4.1.1.3 Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan
program dan rencana kegiatan program 0
4 4.1.1.4 Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas 0
5 4.1.1.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran 0
6 4.1.1.6 SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan
lintas sektor 0
7 4.1.1.7 Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas 0
Kriteria 4.1.2
1 4.1.2.1 Kerangka acuan untuk memeroleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan program 0
2 4.1.2.2 Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik 0
3 4.1.2.3 SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi
pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak
lanjut pembahasan 0
4 4.1.2.4 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program 0
5 4.1.2.5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan 0
Kriteria 4.1.3
1 4.1.3.1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb 0
2 4.1.3.2 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif 0
3 4.1.3.3 Bukti pembahasan melalui forum-forum komukasi
dengan masyarakat, sasaran program, lintas program,
lintas sektor 0
4 4.1.3.4 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut
thd hasil evaluasi 0
5 4.1.3.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi 0
Akses masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program
Kriteria 4.2.1
1 4.2.1.1 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan 0
2 4.2.1.2 Data kepegawaian pelaksana program 0
3 4.2.1.3 Bukti pelaksanaan sosialisasi 0
4 4.2.1.4 Bukti pelaksanaan kegiatan program 0
5 4.2.1.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut 0
Kriteria 4.2.2
1 4.2.2.1 SOP penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan
penyampaian informasi 0
2 4.2.2.2 SOP penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan
penyampaian informasi 0
3 4.2.2.3 SOP penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan
penyampaian informasi 0
4 4.2.2.4 SOP evaluasi, instrumen evaluasi, pelaksanaan ev
aluasi, hasil evaluasi 0
5 4.2.2.5 Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi
0
Kriteria 4.2.3
1 4.2.3.1 Jadual pelaksanaan kegiatan program 0
2 4.2.3.2 Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang
metoda dan tehnologi dalam pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya 0
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA 0 KET
3 4.2.3.3 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan kegiatan program dg masyarakat 0
4 4.2.3.4 Hasil evaluasi terhadap akses 0
5 4.2.3.5 Bukti tindak lanjut. 0
6 4.2.3.6 SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan jadual (jika
memang terjadi perubahan jadual) 0
Kriteria 4.2.4
1 4.2.4.1 SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan
waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program
atau masyarakat 0
2 4.2.4.2 SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas sektor 0
3 4.2.4.3 SPO monitoring, hasil monitoring 0
4 4.2.4.4 SPO evaluasi, Hasil evaluasi 0
5 4.2.3.5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi 0
Kriteria 4.2.5
1 4.2.5.1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan program 0
2 4.2.5.2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut 0
3 4.2.5.3 Rencana tindak lanjut 0
4 4.2.5.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut 0
5 4.2.5.5 Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan hambatan 0
Kriteria 4.2.6
1 4.2.6.1 Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
program 0
2 4.2.6.2 Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau
sasaran program 0
3 4.2.6.3 Bukti analisis keluhan 0
4 4.2.6.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut 0
5 4.2.6.5 SOP penanganan keluhan dan umpan balik keluhan,
Bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut
keluhan 0

Kriteria 4.3.1
1 4.3.1.1 Ketetapan Kepala Puskesmas tentang indikator dan
target pencapaian program 0
2 4.3.1.2 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan 0
3 4.3.1.3 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program
0
4 4.3.1.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut 0
5 4.3.1.5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut 0
Checklist BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

NO KODE CHEKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET


Tanggung jawab pengelolaan program
Kriteria 5.1.1
1 5.1.1.1 SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM
Puskesmas
2 5.1.1.2 SK penetapan penanggung jawab UKM
3 5.1.1.3 Hasil analisis kompetensi
4 5.1.1.4 Rencana peningkatan kompetensi
Kriteria 5.1.2
1 5.1.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi
2 5.1.2.2 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
3 5.1.2.3 SOP pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi)
Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi)
4 5.1.2.4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi
Kriteria 5.1.3
1 5.1.3.1 Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan
UKM
2 5.1.3.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata
nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
lintas sektor
3 5.1.3.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai
Kriteria 5.1.4
1 5.1.4.1 SOP pelaksanaan pembinaan
Bukti pelaksanaan pembinaan
2 5.1.4.2 Kerangka acuan pembinaan
Bukti Pembinaan
3 5.1.4.3 Bukti pelaksanaan pembinaan
Jadual pelaksanaan pembinaan
4 5.1.4.4 Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi
5 5.1.4.5 SOP koordinasi lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor
6 5.1.4.6 Kerangka acuan program memuat peran lintas program
dan lintas sektor
7 5.1.4.7 SOP, dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor
NO KODE CHEKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kriteria 5.1.5
1 5.1.5.1 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan program kegiatan UKM


2 5.1.5.2 Hasil analisis risiko
3 5.1.5.3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
4 5.1.5.4 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis
risiko dengan bukti pelaksanaan
5 5.1.5.5 Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko
5 5.1.5.6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut
Kriteria 5.1.6
1 5.1.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung

jawab program UKM Puskesmas dan pelaksana untuk


memfasilitasi peran serta masyarakat
2 5.1.6.2 Rencana Pemberdayaan Masyarakat
Kerangka Acuan Pemberdayaan Masyarakat
SOP Pemberdayaan Masyarakat
3 5.1.6.3 SOP pelaksanaan SMD
Dokumentasi pelaksanaan SMD
Hasil SMD
4 5.1.6.4 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
program UKM Puskesmas
5 5.1.6.5 Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
Bukti perencanaan dan pelaksanaan program UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta
Perencanaan Program
Kriteria 5.2.1

1 5.2.1.1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap


program UKM
2 5.2.1.2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
program UKM
3 5.2.1.3 RUK dan RPK
4 5.2.1.4 Kerangka acuan program tiap UKM
5 5.2.1.5 Jadual kegiatan program tiap UKM
Kriteria 5.2.2

1 5.2.2.1 SOP dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat


Hasil kajian kebutuhan masyarakat
2 5.2.2.2 SOP dan Hasil kajian kebutuhan sasaran
Hasil kajian dan kebutuhan dan harapan sasaran
3 5.2.2.3 Hasil analisis
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
dan sasaran
4 5.2.2.4 RPK Puskesmas
5 5.2.2.5 Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
usulan masyarakat / sasaran
Kriteria 5.2.3

1 5.2.3.1 Hasil monitoring


2 5.2.3.2 SOP monitoring
Jadual pelaksanaan monitoring
Pelaksanaan monitoring
3 5.2.3.3 SOP pembahasan hasil monitoring
Bukti pembahasan
Rekomendasi hasil pembahasan
NO KODE CHEKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
4 5.2.3.4 Hasil penyesuaian rencana
5 5.2.3.5 SOP perubahan rencana kegiatan program
6 5.2.3.6 Dokumentasi hasil monitoring
7 5.2.3.7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Pengorganisasian Program
Kriteria 5.3.1
1 5.3.1.1 Dokumen uraian tugas penanggung jawab
2 5.3.1.2 Dokumen uraian tugas pelaksana
3 5.3.1.3 Isi dokumen uraian tugas
4 5.3.1.4 Isi dokumen uraian tugas
5 5.3.1.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
6 5.3.1.6 Bukti pendistribusian uraian tugas
7 5.3.1.7 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas
program
Kriteria 5.3.2
1 5.3.2.1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
2 5.3.2.2 Hasil monitoring
3 5.3.2.3 Bukti tindak lanjut
4 5.3.2.4 Bukti tindak lanjut
Kriteria 5.3.3
1 5.3.3.1 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian
tugas, SPO kajian ulang uraian tugas
SOP kajian ulang uraian tugas
2 5.3.3.2 Bukti pelaksanaan kajian ulang
Hasil tinjauan ulang
3 5.3.3.3 Uraian tugas yang direvisi
4 5.3.3.4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Komunikasi dan Koordinasi
Kriteria 5.4.1
1 5.4.1.1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing

2 5.4.1.2 Uraian peran lintas program untuk tiap program


puskesmas
3 5.4.1.3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
puskesmas
4 5.4.1.4 Kerangka acuan program memuat peran lintas program
dan lintas sektor
5 5.4.1.5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas
sektor
Kriteria 5.4.2

1 5.4.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi


dan koordinasi program,
SOPtentang mekanisme komunikasi dan koordinasi
program,
2 5.4.2.2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan
lintas sektor
3 5.4.2.3 Bukti pelaksanaan koordinasi
4 5.4.2.4 Hasil evaluasi thd pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
Rencana tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas
programlanjut
Tindak dan lintas sektor
thd pelaksanaan koordinasi lintas program
dan lintas sektor
NO KODE CHEKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Program
Kriteria 5.5.1

1 5.5.1.1 SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan


program UKM Puskesmas
SOP pengelolaan dan pelaksanaan program UKM
Puskesmas
2 5.5.1.2 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan
SOP Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan
3 5.5.1.3 SPO Pengendalian dokumen eksternal
Pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
4 5.5.1.4 SPO Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan program
Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan program
Kriteria 5.5.2
1 5.5.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan program.
Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program.

2 5.5.2.2 SOP monitoring pelaksanaan monitoring


Jadual pelaksanaan monitoring
Pelaksanaan monitoring
3 5.5.2.3
4 5.5.2.4 Hasil monitoring
5 5.5.2.5 Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring

Kriteria 5.5.3
1 5.5.3.1 SK evaluasi kinerja program UKM Puskesmas
2 5.5.3.2 SOP evaluasi kinerja program
3 5.5.3.3
4 5.5.3.4 SPO evaluasi kinerja program
Hasil evaluasi
5 5.5.3.5 Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi
program UKM Puskesmas
Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria 5.6.1
1 5.6.1.1 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan UKM Puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring
2 5.6.1.2 Hasil monitoring
Rencana tindak lanjut
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
3 5.6.1.3 Dokumentasi hasil monitoring
Tindak lanjut
Kriteria 5.6.2
1 5.6.2.1 SPO pengarahan kepada pelaksana
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
2 5.6.2.2 Bukti pelaksanaan kajian
3 5.6.2.3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
4 5.6.2.4 Dokumentasi hasil kajian
Pelaksanaan tindak lanjut
5 5.6.2.5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Kriteria 5.6.3
1 5.6.3.1 Hasil penilaian kinerja
2 5.6.3.2 Kerangka acuan pelaksanaan pertemuan
SOP pertemuan penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan pertemuan
3 5.6.2.3 Bukti tindak lanjut
Laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

NO KODE CHEKLIST DOKUMEN ADA KET


Hak dan kewajiban sasaran program
Kriteria 5.7.1
1 5.7.1.1 SK hak dan kewajiban sasaran program
2 5.7.1.2 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Kriteria 5.7.2
1 5.7.2.1 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
program
2 5.7.2.2
3 5.7.2.3
4 5.7.2.4 Bukti tindak lanjut
s
Checklist Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET


Budaya perbaikan kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi,
misi dan tujuan Puskesmas
Kriteria 6.1.1
1 6.1.1.1
Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-
bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang 0
membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen)

2 6.1.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja 0


3 6.1.1.3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam
0
pengelolaan dan pelaksanaan program
4 6.1.1.4
5 6.1.1.5
Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak lanjut 0

6 6.1.1.6 Bukti-bukti inovasi program atas masukan pelaksana,


0
lintas program, lintas sektor
Kriteria 6.1.2
1 6.1.2.1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
0
perbaikan
2 6.1.2.2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya 0
3 6.1.2.3 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program
0
secara berkesinambungan
4 6.1.2.4 Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring 0
5 6.1.2.5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja 0
Kriteria 6.1.3
1 6.1.3.1
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi
0
kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait

2 6.1.3.2 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas


0
sektor
3 6.1.3.3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
0
kinerja
4 6.1.3.4 Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
0
kinerja
Kriteria 6.1.4
1 6.1.4.1 Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan survey
untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, 0
LSM, dan/atau sasaran program
2 6.1.4.2
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
0
LSM, sasaran program untuk memperoleh masukan

3 6.1.4.3
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
0
kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program

4 6.1.4.4
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja 0

Kriteria 6.1.5 0
1 6.1.5.1 SK Kepala Puskesmas, SPO pendokumentasian kegiatan
0
perbaikan kinerja
2 6.1.5.2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program 0
3 6.1.5.3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke
0
lintas program dan lintas sektor
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kriteria 6.1.6
1 6.1.6.1 Rencana kajibanding pelaksanaan program 0
2 6.1.6.2 Instrumen kajibanding 0
3 6.1.6.3 Laporan pelaksanaan kajibanding 0
4 6.1.6.4 Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil
0
kajibanding
5 6.1.6.5 Laporan pelaksanaan perbaikan 0
6 6.1.6.6 Hasil evaluasi kegiatan kajibanding 0
7 6.1.6.7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan
0
kajibanding
Kriteria 6.1.7
1 6.1.7.1 Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman
0
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2 6.1.7.2 Indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya 0
3 6.1.7.3 Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pencapaian 0
kinerja
4 6.1.7.4 Kerangka acuan pelaksanaan program KIA 0
5 6.1.7.5 Laporan pelaksanaan program KIA 0
6 6.1.7.6 Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program
0
KIA
Kriteria 6.1.8
1 6.1.8.1
Rencana Pelaksanaan Program PONED di Puskesmas 0

2 6.1.8.2 SK, SPO pelaksanaan PONED 0


3 6.1.8.3
4 6.1.8.4 Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan
0
program PONED
5 6.1.8.5 Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim
PONED, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan 0
kompetensi tim PONED dan evaluasinya
6 6.1.8.6 SPO rujukan Data rujukan ke dalam dan ke luar, ke
0
fasilitas rujukan yang lebih mampu
7 6.1.8.7 SPO penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani
0
Puskemas
8 6.1.8.8 SPO rujukan ke rumahsakit PONEK 0
9 6.1.8.9 Data rujukan ke rumah sakit PONEK 0
Kriteria 6.1.9
1 6.1.9.1 Perencanaan Program penanggulangan HIV/AIDS di
0
Puskesmas
2 6.1.9.2 SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim
Penanggulanggan HIV/AIDS, SPO pelaksanaan program 0
penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
3 6.1.9.3 Tim Penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dengan
0
uraian tugas yang jelas
4 6.1.9.4 Program kerja tim, laporan kegiatan tim 0
5 6.1.9.5 Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program
0
kerja tim
Kriteria 6.1.10
1 6.1.10.1 SK Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas 0
2 6.1.10.2 Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas: rekam medis
0
pasien TB, Laporan kegiatan
3 6.1.10.3 SPO penangangan TB dengan strategi DOTS 0
4 6.1.10.4 Laporan pelaksanaan strategi DOTS 0
5 6.1.10.5 Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan tb dengan
0
strategi DOTS
6 6.1.10.6 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 0
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
NO Kode CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kriteria 1.1.1
1 1.1.1.1 SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur,
flyer, papan pemberitahuan, poster
2 1.1.1.2 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
3 1.1.1.3 SK Kepala Puskesmas dan SPO menjalin komunikasi dengan
masyarakat \ 0
4 1.1.1.4 Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau
mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat,
hasil-hasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari masyarakat
0 0
5 1.1.1.5 RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan
mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat 10
6 1.1.1.6 Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas:
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas 0 0
Kriteria 1.1.2
1 1.1.2.1 SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan
dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu
dan kepuasan
2 1.1.2.2 Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat 0
3 1.1.2.3 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat 10
Kriteria 1.1.3
1 1.1.3.1 SPO ttg pengembangan pelayanan 0
2 1.1.3.2 Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun
pelayanan di puskesmas 0
3 1.1.3.3 Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil
yang dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan 0
Kriteria 1.1.4
1 1.1.4.1 RUK Puskesmas 10
2 1.1.4.2 RPK Puskesmas 10
3 1.1.4.3 Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas:
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas 0
4 1.1.4.4 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
10
5 1.1.4.5 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi,
dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
10
Kriteria 1.1.5
1 1.1.5.1 SK Kepala Puskesmas dan SPO monitoring. Bukti-bukti
pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan
penanggung jawab program 0
2 1.1.5.2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas
untuk monitoing dan menilai kinerja 0
3 1.1.5.3 SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak
lanjut monitoring 0
4 1.1.5.4 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program
berdasar hasil monitoring 0
Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Kriteria 1.2.1
1 1.2.1.1 Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
disediakan oleh puskesmas 5
2 1.2.1.2
1 1.2.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada
masyarakat, lintas sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan puskesmas. SPO penyampaian informasi
0
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
2 1.2.2.2 Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain
informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sektor 0
Kriteria 1.2.3
1 1.2.3.1 Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program,
dan akses thd puskesmas 0
2 1.2.3.2 Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan 0
3 1.2.3.3 Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan 0
1.2.3.4
4 1.2.3.5 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses 0
5 1.2.3.6 SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran
program, pasien untuk berkomunikasi dengan Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana
0
Kriteria 1.2.4
1 1.2.4.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas 0
2 1.2.4.2
3 1.2.4.3 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
dengan jadual 0
Kriteria 1.2.5
1 1.2.5.1 SK Kepala Puskesmas dan SPO koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
0
2 1.2.5.2 SK Kepala Puskesmas dan SPO dokumentasi prosedur dan
pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur
dan rekaman kegiatan. SPO, Formulir yang digunakan dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan
0
3 1.2.5.3 SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas

0
4 1.2.5.4 SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-
masalah yang potensial terjadai dalam proses peneyelnggaraan
pelayanan. Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan

0
5 1.2.5.5 SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak
lanjut 0
6 1.2.5.6 SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang pemberian informasi
kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan
puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
0
7 1.2.5.7 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program
dan pelayanan puskesmas 0
8 1.2.5.8 SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan penanggung
jawab dan dengan kepala puskesmas 0
9 1.2.5.9 SPO koordinasi dalam pelaksanaan program 0
10 1.2.5.10 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko
baik dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di
puskesmas SPO tentang penyelenggaran program, SPO
tentang penyelenggaraan pelayanan, SPO tentang tertib
administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan
0
11 1.2.5.11
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kriteria 1.2.6
1 1.2.6.1 SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna
pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik 0
2 1.2.6.2 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan
balik 0
3 1.2.6.3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik 5
4 1.2.6.4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik 0

Evaluasi
Kriteria 1.3.1
1 1.3.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan infikator kinerja. SPO penilaian
kinerja 0
2 1.3.1.2 Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan
hasil penilaian kinerja 0
3 1.3.1.3 Hasil analisis penilaian kinerja. 0
4 1.3.1.4 Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja 0
5 1.3.1.5 RUK disusun berdasar penilaian kinerja 0
Kriteria 1.3.2
1 1.3.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja 0
2 1.3.2.2 Hasil analisis periodik penilaian kinerja 0
3 1.3.2.3 Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan
menggunakan indikator dan standar yang jelas 0
4 1.3.2.4 SPO penilaian kinerja, SPO kajibanding. Rencana kajibanding,
instrumen kajibanding, laporan kajibanding 0
5 1.3.2.5 Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil
evaluasi kinerja dan kajibanding. Bukti pelaksanaan
perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding
0
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Persyaratan Lokasi
Kriteria 2.1.1
1 2.1.1.1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas. 0
2 2.1.1.2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
puskesmas 0
3 2.1.1.3 Bukti pertimbangan ratio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan 0
4 2.1.1.4 Bukti ijin operasional puskesmas 0
Persyaratan Bangunan Dan Ruang
Kriteria 2.1.2
1 2.1.2.1
2 2.1.2.2
3 2.1.2.3
Kriteria 2.1.3
1 2.1.3.1
2 2.1.3.2 Denah Puskesmas 0
3 2.1.3.3
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria 2.1.4
1 2.1.4.1
2 2.1.4.2 Jadual pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
0
3 2.1.4.3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 0
4 2.1.4.4 Bukti monitoring 0
5 2.1.4.5 Bukti tindak lanjut monitoring 0
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria 2.1.5
1 2.1.5.1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis 5
2 2.1.5.2 Jadual pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

3 2.1.5.3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 0


4 2.1.5.4 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 0
5 2.1.5.5 Bukti tindak lanjut 0
6 2.1.5.6 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadual, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi 0
7 2.1.5.7 Bukti ijin peralatan 0
Persyaratan Penanggung Jawab Puskesmas
Kriteria 2.2.1
1 2.2.1.1 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas 5
2 2.2.1.2 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. 10
3 2.2.1.3 Uraian tugas Kepala Puskesmas 0
4 2.2.1.4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
Puskesmas 0
Kriteria 2.2.2
1 2.2.2.1 Bukti analisis kebutuhan tenagan 5
2 2.2.2.2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
10
3 2.2.2.3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut 0
4 2.2.2.4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 0
5 2.2.2.5 Bukti berupa surat ijin sesuai yang dipersyaratkan 0
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria 2.3.1
1 2.3.1.1 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0
2 2.3.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggungjawab program Puskesmas 0
3 2.3.1.3 SPO komunikasi dan koordinasi 0
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kriteria 2.3.2
1 2.3.2.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan 0
2 2.3.2.2 Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan 0
3 2.3.2.3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 0

Kriteria 2.3.3
1 2.3.3.1 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
0
2 2.3.3.2 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi 0

Kriteria 2.3.4
1 2.3.4.1 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan Pelaksana kegiatan 10
2 2.3.4.2 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan pelaksana kegiatan 0
3 2.3.4.3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, 5
4 2.3.4.4. Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update 0
5 2.3.4.5 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) 0
6 2.3.4.6 Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan
bagi petugas yang selesai mengikuti pelatihan.Bukti
evaluasi penerapan hasil pelatihan 0

Kriteria 2.3.5
1 2.3.5.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang
baru
0
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan
2 2.3.5.2 kegiatan orientasi 0
3 2.3.5.3 SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan 0

Pengelolaan Puskesmas
Kriteria 2.3.6
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata
1 2.3.6.1 nilai Puskesmas 0
SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
2 2.3.6.2 Puskesmas 0
3 2.3.6.3 SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
0
4 2.3.6.4 Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai
dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas 0

Kriteria 2.3.7
1 2.3.7.1 SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh
Penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan 0
2 2.3.7.2 SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja 0
3 2.3.7.3 Stuktur organisasi tiap program 0
4 2.3.7.4 SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan
pelaporan 0
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kriteria 2.3.8
1 2.3.8.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan 5
2 2.3.8.2 SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
maupun pelaksanaan program Puskesmas 0
3 2.3.8.3 SPO komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
ttg penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
0

Kriteria 2,3,9
1 2.3.9.1 Kerangka acuan, SPO, instrumen tentang penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab pelayanan. 0
2 2.3.9.2 SK Kepala Puskesmas dan SPO pendelegasian wewenang
0
3 2.3.9.3 SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggungjawab program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja 0

Kriteria 2.3.10
1 2.3.10.1 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas 0
2 2.3.10.2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait 0
3 2.3.10.3 SPO komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait 0
4 2.3.10.4 SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran
pihak terkait dan tindak lanjut 0

Kriteria 2.3.11
1 2.3.11.1 Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program 0
2 2.3.11.2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program
Puskesmas 0
3 2.3.11.3 SPO pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas 0
4 2.3.11.4 SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian
rekaman 0
5 2.3.11.5 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan,
dan SPO 0

Kriteria 2.3.12
1 2.3.12.1 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal 0
2 2.3.12.2 SPO komunikasi internal 0
3 2.3.12.5 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal 0
4 2.3.12.4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
0
5 2.3.12.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
0

Kriteria 2.3.13
1 2.3.13.1 SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan. 0
2 2.3.13.2 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen
risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko
0
3 2.3.13.3 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak
negatif thd lingkungan dan pencegahannya
0

NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET


Kriteria 2.3.14
1 2.3.14.1 SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang penilaian kinerja
oleh kepala puskesma dan Penanggungjawab 0
2 2.3.14.2 Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam
bentuk perbaikan kinerja 0
3 2.3.14.3 Panduan pentahapan pencapain kinerja yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas 0
4 2.3.14.4 SPO monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut
monitoring kinerja 0
5 2.3.14.5 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja
0

Pengelolaan Keuangan Pelayanan


Kriteria 2.3.15
1 2.3.15.1 SK Kepala Puskesmas dan panduan pengelolaan anggaran
yang melibatkan Penanggungjawab program dan
pelaksana 0
2 2.3.15.2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
3 2.3.15.3 Panduan penggunaan anggaran 0
4 2.3.15.4 Panduan pembukuan anggaran 0
5 2.3.15.5 Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola
keuangan 0

Kriteria 2.3.16
1 2.3.16.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 0
keuangan
2 2.3.16.2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 0
keuangan
3 2.3.16.3 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana 0
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan
4 2.3.16.4 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan 0

5 2.3.16.5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan 0

Pengelolaan data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)


Kriteria 2.3.17
1 2.3.17.1 SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan 0
informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab
2 2.3.17.2 SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian 0
kembali) data
3 2.3.17.3 SPO analisis data 0
4 2.3.17.4 SPO pelaporan dan distribusi informasi 0
5 2.3.17.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan 0
informasi

Evaluasi
Hak Dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Kriteri 2.4.1.
1 2.4.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran 0
program dan pasien pengguna pelayana Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
2 2.4.1.2 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran 0
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
3 2.4.1.3 SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk memenuhi hak dan 0
kewajiban pengguna

NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET


Kriteria 2.4.2
1 2.4.2.1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan 0
main dalam pelaksanaan program dan pelayanan di
Puskesmas
2 2.4.2.2 Aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan 0
Puskesmas (cek kesesuaian aturan main)

Evaluasi
Kriteria 2.5.1
1 2.5.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak 0
pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

2 2.5.1.2 Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga 0


3 2.5.1.3 Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga 0

Kontrak Pihak Ke Tiga


Kriteria 2.5.2.
1 2.5.2.1 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen 0
kontrak
2 2.5.2.2 Kebijakan dan SPO monitoring kinerja pihak ketiga. 0
Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring
kinerja pihak ketiga
3 2.5.2.3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 0

Pemeliharaan Sarana Dan Prasarana


Kriteria 2.6.1
1 2.6.1.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang 0

2 2.6.1.2 Daftar inventaris 10


3 2.6.1.3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program 0
pemeliharaan
4 2.6.1.4
5 2.6.1.5 Kebijakan dan SPO tentang penyimpanan barang 0
termasuk bahan berbahaya
6 2.6.1.6 SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas. Program 0
kerja kebersihan lingkungan
7 2.6.1.7
8 2.6.1.8 SK Penanggungjawab kendaraan Program kerja perawatan 0
kendaraan
9 2.6.1.9
10 2.6.1.10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris 0
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kriteria 3.1.1
1 3.1.1.1 SK wakil manajemen mutu 0
2 3.1.1.2 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil
manajemen mutu
3 3.1.1.3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas 0
4 3.1.1.4 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu 0
5 3.1.1.5 Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama
seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan tertulis, foto) 0
Kriteria 3.1.2
1 3.1.2.1 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
0
2 3.1.2.2 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,
notulen tinjauan manajemen 0
3 3.1.2.3 SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil
pertemuan dan rekomendasi 0
4 3.1.2.4 Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria 3.1.3
1 3.1.3.1 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil
manajemen mutu 0
2 3.1.3.2 Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
0
3 3.1.3.3 Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait.
Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan
0
Kriteria 3.1.4
1 3.1.4.1 Laporan kinerja, Analisis data kinerja
2 3.1.4.2 SPO audit internal. Pembentukan tim audit internal.
Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal
0
3 3.1.4.3 Laporan hasil audit internal 0
4 3.1.4.4 Laporan tindak lanjut temuan audit internal 0
5 3.1.4.5 SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah
hasil rekomendasi audit internal 0
Kriteria 3.1.5
1 3.1.5.1 SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
puskesmas 0
2 3.1.5.2 Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat 0
3 3.1.5.3 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan 0
Kriteria 3.1.6
1 3.1.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu
dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator
mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik
0
2 3.1.6.2
3 3.1.6.3 SPO tindakan korektif 0
4 3.1.6.4 SPO tindakan preventif 0
Kriteria 3.1.7
1 3.1.7.1 Rencana kajibanding (kerangka acuan kajibanding) 0
2 3.1.7.2 Instrumen kajibanding 0
3 3.1.7.3 Dokumen pelaksanaan kajibanding 0
4 3.1.7.4 Analisis hasil kajibanding 0
5 3.1.7.5 Rencana tindak lanjut kajibanding 0
6 3.1.7.6 Laporan tindak lanjut kajibanding 0
7 3.1.7.7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan kegiatan kajibanding 0

Anda mungkin juga menyukai