2.1.5.1 Permenkes

Standart Ketenagaan Sesuai Permenkes 75 tahun 2014 Tentang Puskesmas
Puskesmas Kawasan Puskesmas Kawasan Terpencil dan Sangat

Kenyataan
Perkotaan Terpencil Total Tenaga Di
No Jenis Tenaga Non Rawat Kebutuhan Non Kebutuhan Rawat Kebutuhan Kebutuhan Dinas
Inap 2 Rawat 3 Inap 19 Temaga Kesehatan
(standar) Puskesmas Inap Puskesmas Standar Puskesmas Kab Ende
Tandar
1. Dokter atau dokter
layanan primer 1 2 1
2. Dokter gigi 2
1 2 0
3. Perawat 5
5 10 19
4. Bidan 4
4 8 16
5. Tenaga Kesehatan
Masyarakat 1 1 1 3
6. Tenaga kesehatan
lingkungan 1 3 3 4
7. Ahli teknologi
laboratorium medik 1 2 1 3
8. Tenaga gizi 1
1 1 3
9. Tenaga Kefarmasian 2 2
1 2
10. Tenaga administrasi 2 2
3 2
11. Pekarya 1 1
2 1
12 Rekam Medik
Jumlah 23 34
23 33
I. PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS
1. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit)*
JUMLAH
KEADAAN SEKARANG PERENCANAAN
MINIMUM
PERALATAN
PUSKESMAS
NO JENIS PERALATAN JUMLAH GAP %
RUSAK RUSAK
BAIK 2017 2018 2019 2020
PUSKESMAS RINGAN BERAT
NON RAWAT
INAP
I. Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1. Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic 1 unit 1 0
test ( Hb, Gula darah, Asam Urat,

Kolesterol)
2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 0 1 100 1
3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 0 1 100 1
4. Gunting Iris Lurus 1 buah 0 1 100 1
5. Gunting Jaringan 1 buah 0 1 100 1
6. Gunting Verband 1 buah 0 1 100 1
7. Klem Arteri 1 buah 0 1 100 1

8. Kom Iodine 1 buah 0 1 100 1
9. Kom Kapas Steril 1 buah 0 1 100 1
10. Kom dilengkapi tutup 1 buah 0 1 100 1
11. Nierbeken 1 buah 0 1 100 1
12. Palu Reflex 1 buah 0 1 100 1
13. Peak Flow Meter 1 buah 0 1 100 1
14. Pen lancet 1 buah 0 1 100 1
15. Penlight 1 buah 0 1 100 1
16. Pinset Anatomis 1 buah 0 1 100 1
17. Pinset Cirurgis 1 buah 0 1 100 1
18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah 0 1 100 1
19. Stetoskop Anak 1 buah 0 1 100 1
20. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1 100 1
21. Termometer 1 buah 0 1 100 1
22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah 0 1 100 1

II. Bahan Habis Pakai
1. Alat tenun perawatan luka 1 buah 0 1 100 1
2. Alkohol 70% kemasan botol 100 ml 1 botol 0 1 100 1
3. Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box 0 1 100 1
4. Blood Lancet kemasan box isi 25 buah 1 box 0 1 100 1
5. Handscrub kemasan botol 500 ml 1 botol 0 1 100 1
6. Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm 1 dos 0

kemasan dos isi 16 lembar 0 1 100 1
7. Masker 1 buah 0 1 100 1
8. NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml 1 botol 0 1 100 1
9. Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm 10 roll 0 10 100 2 2 2 4
10. Plester 1 roll 0 1 100 1

11. Povidon Iodida larutan 10% kemasan botol 1 botol 0 1 100 1
60 ml 0
12. Refill Strip Asam Urat kemasan isi 25 strip 1 buah 0 1 100 1
13. Refill Strip Glukosa kemasan isi 25 strip 1 buah 0 1 100 1
Refill Strip Haemoglobin Darah kemasan

14. 1 buah 0 1 100 1
isi 25 strip
15. Refill Strip Kolesterol kemasan isi 25 strip 1 buah 0 1 100 1

16. Rivanol kemasan botol 300 ml 1 botol 0 1 100 1
17. Sarung Tangan Non Steril 1 pasang 0 1 100 1
18. Sarung Tangan Steril 1 pasang 0 1 100 1
19. Sudip Lidah 1 buah 0 1 100 1

III. Perlengkapan
1. Duk Biasa 1 buah 0 1 100 1
2. Duk Bolong 1 buah 0 1 100 1
3. Meteran Gulung 1 buah 0 1 100 1
4. Perlak Besar 1 buah 0 1 100 1
5. Perlak Kecil 1 buah 0 1 100 1
6. Tas Kanvas tempat kit 1 buah 0 1 100 1
Keterangan:
Jumlah minimal Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas.
2. Kit Imunisasi
JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN PUSKESMAS JUMLAH GAP %
RUSAK RUSAK
PUSKESMAS BAIK 2017 2018 2019 2020
RINGAN BERAT
NON RAWAT
INAP
I. Kit Imunisasi
1. Vaksin Carrier 1 unit 1 1 0

1. Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml 6240 0 6240 100 1560 1560 1560 1560
2. Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml 6240 0 6240 100 1560 1560 1560 1560
3. Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box 0 1 100 1
4. Vaksin 2496 74 74 2422 97.04 605.5 605.5 605.5 605.5
III. Perlengkapan
1. Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah 1 0
Keterangan:
Jumlah minimal Kit Imunisasi adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas.
3. Kit UKS
JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN
RUSAK RUSAK
PUSKESMAS BAIK 2017 2018 2019 2020
RINGAN BERAT
NON RAWAT
INAP
I. Kit UKS
1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 0 1 100 1
2. Palu pengukur refleks 1 buah 0 1 100 1
3. Pengait serumen 1 buah 0 1 100 1
4. Pengukur tinggi badan 1 buah 0 1 100 1
5. Pinhole 1 buah 0 1 100 1
6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 0 1 100 1

7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah 0 1 100 1
8. Speculum telinga dengan ukuran kecil, 0 1 100 1

1 set
sedang, besar
9. Stetoskop 1 buah 0 1 100 1
10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah 0 1 100 1
11. Sphygmomanometer dengan manset anak 0 1 100 1

1 set
dan dewasa
12. Thermometer klinis 1 buah 0 1 100 1
13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 0 1 100 1
14. Timbangan dewasa 1 buah 0 1 100 1
15. Torniket Karet 1 buah 0 1 100 1

1. Alkohol 7 0 7 100 2 2 2 1
2. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin 7 0 7 100 2 2 2 1
3. Sabun tangan atau antiseptik 7 0 7 100 2 2 2 1
4. Kasa 7 0 7 100 2 2 2 1
5. Kapas 7 0 7 100 2 2 2 1
6. Masker 78 0 78 100 20 20 20 18
7. Sarung tangan 78 0 78 100 20 20 20 18
III. Perlengkapan
1. Pen Light 1 buah 0 1 100 1
2. Tempat Alkohol 1 buah 0 1 100 1

3. Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 0 1 100 1
1 buah
Tutup (50 x 75 mm)
4. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah 0 1 100 1
5. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah 0 1 100 1
6. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 0 1 100 1
7. Waskom Cekung 1 buah 0 1 100 1
Keterangan:
Jumlah minimal Kit UKS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
4. Kit UKGS
JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN
PUSKESMAS
RUSAK RUSAK
BAIK 2017 2018 2019 2020
NON RAWAT
INAP
I. Kit UKGS
1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
Enamel Access Cutter 1 buah 0 1 100 1
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 0 1 100 1

1 buah
Kecil (Spoon Excavator Small)
1 buah
Sedang (Spoon Excavator Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 0
1 buah
Besar (Spoon Excavator Large) 1 100 1
Double Ended Applier and Carver 1 buah 0 1 100 1
Spatula Plastik 1 buah 0 1 100 1

Hatchet 1 buah 0 1 100 1
Batu Asah 1 buah 0 1 100 1
2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 0 5 100 1 1 1 2
3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 0 5 100 1 1 1 2
4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah 0 1 100 1
5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah 0 5 100 1 1 1 2
6. Penumpat Plastis 2 buah 0 2 100 1 1
7. Pinset Gigi 5 buah 0 5 100 1 1 1 2
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type

8. 1 buah 0 1 100 1
Hoe)
9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1 100 1
10. Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type 0 1 100 1

1 buah
Sickle)
11. Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan 0 1 100 1
1 buah
(Type Chisel/Mesial)
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri
12. 1 buah 0 1 100 1
(Type Chisel/Distal )
13. Sonde Lengkung 5 buah 0 5 100 1 1 1 2
14. Sonde Lurus 5 buah 0 5 100 1 1 1 2

15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah 0 2 100 1 1
16. Tang Pencabutan Anak (1 Set) 0
Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah 0 1 100 1
Tang Molar Rahang Atas 1 buah 0 1 100 1
Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah 0 1 100 1
Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah 0 1 100 1
Tang Molar Rahang Bawah 1 buah 0 1 100 1
Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah 0 1 100 1
17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah 0 1 100 1
18. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah 0 5 100 1 1 1 2

1. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodine 4 0 4 100 1 1 1 1
2. Sabun tangan atau antiseptik 39 0 39 100 10 10 9 10
3. Kasa 39 0 39 100 10 10 9 10
4. Alkohol 13 0 13 100 4 3 3 3
5. Kapas 13 0 13 100 4 3 3 3
6. Masker 78 0 78 100 20 20 20 18
7. Sarung tangan 78 0 78 100 20 20 20 18
III. Perlengkapan
1. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 0 1 100 1
2. Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 0

1 buah
Tutup (50 x 75 mm) 1 100 1
4. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah 0 1 100 1
5. Pantom Model Gigi 1 buah 0 1 100 1
6. Gambar Anatomi Gigi 1 buah 0 1 100 1
7. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 0 1 100 1
Keterangan:
Jumlah minimal Kit UKGS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
5. Kit Bidan
JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN
PUSKESMAS
RUSAK RUSAK
PUSKESMAS BAIK 2017 2018 2019 2020
RINGAN BERAT
NON RAWAT
INAP
I. Kit Bidan
1. Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 buah 0 1 100 1
2. Alat Penghisap Lendir Elektrik 1 buah 0 1 100 1
3. Bak Instrumen dengan tutup 2 buah 0 2 100 1 1
4. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 0 2 100 1 1
5. Bengkok Kecil 2 buah 0 2 100 1 1
6. Bengkok Besar 2 buah 0 2 100 1 1
7. Doppler 1 buah 0 1 100 1
8. Gunting Benang 2 buah 0 1 100 1
9. Gunting Episiotomi 2 buah 0 1 100 1

11. Gunting Tali Pusat 2 buah 0 1 100 1
12. Pemeriksaan Hb 1 buah 0 1 100 1
13. Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 buah 0 2 100 1 1
14. Korcher Tang 2 buah 0 2 100 1 1
15. 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2 buah 0 2 100 1 1
16. Lancet 1 buah 0 1 100 1
17. Mangkok untuk Larutan 2 buah 0 2 100 1 1
18. Meteran 2 buah 0 2 100 1 1
19. Palu Refleks 1 buah 0 1 100 1
20. Penjepit Uterus 2 buah 0 1 100 1
21. Pelvimeter Obstetrik 1 buah 0 1 100 1
22. Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah 0 1 100 1
23. Pengukur Lingkar Kepala 1 buah 0 1 100 1
24. Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah 0 1 100 1
25. Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 buah 0 1 100 1
26. Pinset Anatomi Pendek 2 buah 0 1 100 1

27. Pinset Anatomi Panjang 2 buah 0 2 100 1 1
28. Pinset Bedah 2 buah 0 2 100 1 1
29. Pisau Pencukur 2 buah 0 2 100 1 1
30. Pita Pengukur Lila 1 buah 0 1 100 1
31. Penutup Mata (Okluder) 1 buah 0 1 100 1
32. Stetoskop Janin 1 buah 0 1 100 1
33. Stetoskop Neonatus 1 buah 0 1 100 1
34. Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 buah 0 1 100 1
35. Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 buah 0 1 100 1
36. Sonde mulut 1 buah 0 1 100 1
37. Sonde Uterus/Penduga 2 buah 0 2 100 1 1
38. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 0 1 100 1
39. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah 0 1 100 1
40. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah 0 1 100 1
41. Stetoskop 2 buah 0 2 100 1 1
42. Silinder Korentang Steril 2 buah 0 2 100 1 1

43. Spekulum Vagina (Sims) 1buah 0 1 100 1
44. Tabung untuk bilas vagina 1 buah 0 1 100 1
45. Tampon Tang 1 buah 0 1 100 1
46. Termometer Dahi dan Telinga 1 buah 0 1 100 1
47. Thermometer digital 1 buah 0 1 100 1
48. Termometer Dewasa 1 buah 0 1 100 1
49. Tensimeter Dewasa 1 buah 0 1 100 1
50. Timbangan Dewasa 1 buah 0 1 100 1
51. Timbangan Bayi 1 buah 0 1 100 1
52. Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 0 1 100 1
54. Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah 0 1 100 1
55. Resusitasi Dewasa beserta masker 1 buah 0 1 100 1
56. Resusitasi Bayi beserta masker 1 buah 0 1 100 1
57. Waskom Bengkok 1 buah 0 1 100 1
58. Waskom Cekung 1 buah 0 1 100 1

59. Weight baby scale + tray for 20 kg 1 buah 0 1 100 1
0
1. Alkohol 5 botol 0 5 100 1 1 1 2
2. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 5 botol 0 5 100 1 1 1 2
3. Chromic Catgut 1 pak 0 1 100 1
4. Cairan NaCl 1 pak 0 1 100 1
5. Disposable Syringe, 1 cc 5 dus 0 5 100 1 1 1 2
6. Disposable Syringe, 2,5 3 cc 5 dus 0 5 100 1 1 1 2
7. Disposable Syringe, 5 cc 5 dus 0 5 100 1 1 1 2
8. Disposable Syringe, 10 cc 5 dus 0 5 100 1

1 1 2
9. Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak 0 2 100 1
1
2 set
dan Bayi no. 23 dan 25 0
10. Kasa 1 gulung 0 1 100 1
11. Kapas 1 pak 0 1 100 1
12. Kateter Karet 2 buah 0 2 100 1

1
13. Lidi kapas 1 0 1 100 1
14. Masker 1 pak 0 1 100 1
15. Pelumas 1 buah 0 1 100 1
16. Sarung tangan 1 buah 0 1 100 1
17. Sabun Tangan atau Antiseptik 1 buah 0 1 100 1
18. Tes kehamilan strip 50 tes 0 50 100 13 13 13 13
19. Ultrasonic gel 250 ml 1 buah 0 1 100 1
20. Umbilical cord klem plastik 2 pak 0 2 100 1 1

III. Perlengkapan
1 buah
1. Duk steril kartun 0 1 100 1
1 buah
2. Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas 0 1 100 1
1 buah
3. Senter + baterai besar 0 1 100 1
1 pasang
4. Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat 0 1 100 1
1 buah
5. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 0 1 100 1
1 buah
6. Stop Watch 0 1 100 1
1 buah
7. Tas tahan air tempat kit 0 1 100 1
1 buah
8. Tempat Kain Kotor 0 1 100 1
1 buah
9. Tempat Plasenta 0 1 100 1
Keterangan:
Jumlah minimal Kit Bidan adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
6. Kit Posyandu
JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN
PUSKESMAS
RUSAK RUSAK
BAIK 2017 2018 2019 2020
NON RAWAT
INAP
I. Kit Posyandu
1. Alat Permainan Edukatif 2 set 0 2 100 1
1
2. Food Model 1 set 0 1 100 1
3. Gunting perban 1 buah 0 1 100 1
4. Timbangan Bayi 1 unit 0 1 100 1
5. Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1 set 0 1 100 1
6. Timbangan Dewasa 1 unit 0 1 100 1
7. Termometer Anak 1 buah 0 1 100 1

0
1. Alkohol 1 botol 0 1 100 1
2. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin 1 botol 0 1 100 1
3. Kasa steril 1 kotak 0 1 100 1
4. Kapas 1 kotak 0 1 100 1
5. Perban 1 roll 0 1 100 1
6. Plester 1 roll 0 1 100 1
7. Masker 78 0 78 100 20 20 20 18
8. Sarung tangan 78 0 78 100 20 20 20 18
III. Perlengkapan
1. Tas kanvas tempat kit 1 buah 0 1 100 1
Keterangan:
Jumlah Kit Posyandu harus disesuaikan dengan jumlah Posyandu di wilayah kerja Puskesmas.
7. Kit Kesehatan Lingkungan

JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN
PUSKESMAS
RUSAK RUSAK
BAIK 2017 2018 2019 2020
RINGAN BERAT
RUSAK RUSAK
BAIK 2017 2018 2019 2020
NON RAWAT
INAP
I. Set Kesehatan Lingkungan
1. 5000 photo meter 1 buah 0 1 100 1
2. Botol sampel air bermulut lebar 1 buah 0 1 100 1
3. Botol sampel air berpemberat 1 buah 0 1 100 1
4. Cakram (kekeruhan kolam renang) 1 buah 0 1 100 1

Comparator untuk mengukur (iron,
5. 0 1 100 1
magnese,
1 buah
nitrat, nitrit, total hardness, total dissolved
0 1 100 1
solid)
6. Digital chlorin test kit 1 buah 0 1 100 1
7. Digital Ph meter 1 buah 0 1 100 1
8. Thermometer 1 buah 0 1 100 1
9. Turbidity meter 1 buah 0 1 100 1
10. Tabung pengukur kekeruhan 1 buah 0 1 100 1
Komparator untuk mengukur chlor (chlor

11. 1 buah 0 1 100 1
meter)
12. Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 1 buah 0 1 100 1
13. Pengukur kelembaban (hygrometer) 1 buah 0 1 100 1
14. Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam 0 1 100 1

1 buah
tanah (Soil test kit) 0 1 100 1
Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah
15. 1 buah 0 1 100 1
Tangga
16. Alat pengukur kontaminasi makanan dan 0 1 100 1

1 buah
minuman (food sanitation kit) 0 1 100 1
17. Fly sweep net (fly griil) 1 buah 0 1 100 1
18. Pipet tetes 1 buah 0 1 100 1
19. Pisau pemotong yang steril 1 buah 0 1 100 1
Penangkap nyamuk dan larva (surveillance

20. 1 buah 0 1 100 1
vector kit)
21. Alat pemberantasan sarang nyamuk 1 buah 0 1 100 1

II. Perlengkapan
1. Sendok tahan karat 1 buah 0 1 100 1
2. Boks pendingin, tahan dingin selama 7 hari 0 1 100 1

1 buah
(cool box)
3. Selang pipa plastik diameter 0,25 inchi 1 buah 0 1 100 1

4. Jerigen (wadah, sampel) 1 buah 0 1 100 1
5. Tas tahan air tempat kit 1 buah 0 1 100 1

III. Bahan Habis Pakai

J. RUANGAN STERILISASI
JUMLAH
MINIMUM
NO JENIS PERALATAN PERALATAN JUMLAH GAP %

PUSKESMAS
RUSAK RUSAK
BAIK 2017 2018
NON RAWAT INAP
I. Set Sterilisasi
1. Autoclave 1 buah 1 1 1 100 1

Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril,
2. 0 3 100 1 1
23 3 buah
Cm (Cheattle)
1. Masker 1 Box 0 1 100 1
2. Larutan Klorin 0,5% 0 0
3. Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks 5 Pasang 0 5 100 1

1
III. Perlengkapan
1. Apron/Celemek Karet 3 buah 0 3 100 1

1
2. Duk Pembungkus Alat 20 buah 0 20 100 5
5
3. Ember Plastik Untuk Merendam Alat 3 buah 0 3 100 1
1
4. Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril 1 buah 0 1 100 1
5. Sikat Pembersih Alat 5 Buah 0 5 100 1

1
6. Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 2 buah 0 2 100 1
1
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 buah 0 2 100 1

1
2. Lemari arsip 1 buah 0 1 100 1
3. Meja Tulis biro 1 buah 0 1 100 1

1.Pencatatan dan pelaporan
1. Formulir dan Surat Keterangan sesuai 0
kebutuhan pelayanan yang diberikan

PERENCANAAN
2019 2020
1 2
1
5 5
1 2
K. JEJARING PUSKESMAS
1. PUSKESMAS KELILING
JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN
PUSKESMAS
RUSAK RUSAK
BAIK 2017 2018
NON RAWAT
INAP
1. Alat Pemasang IUD 1 set 0 1 100 1
2. Alat Pemasang, Norplant 1 set 0 1 100 1
Baki Logam Tempat Alat Steril

3. 2 buah 0 2 100 1 1
Bertutup
4. Bein Lurus Besar 1 buah 0 1 100 1
5. Bein Lurus Kecil 1 buah 0 1 100 1
6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah 0 1 100 1
7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah 0 1 100 1

Generator Set mini dengan daya
8. 1 unit 0 1 100 1
Output
Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase
AC 220
V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas
0
Tangki bahan bakar 4,5 L
9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah 0 2 100 1 1
10. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 0 2 100 1 1
Irigator Dengan Konektor Nilon,

11. 1 buah 0 1 100 1
Lurus
12. Kaca Mulut Datar No.4 1 buah 0 1 100 1
13. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 0 2 100 1 1
Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm

14. 2 buah 0 2 100 1 1
(Mayo-Hegar)
Klem/Penjepit Porsio, 25 cm
15. 2 buah 0 2 100 1 1
(Schroder)
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat
16. 1 buah 0 1 100 1
Steril,23 cm ( Cheattle )
Korentang, Penjepit Sponge
17. 1 buah 0 1 100 1
(Foerster)
LCD Projector dengan Pencahayaan
18. 1 unit 0 1 100 1
Minimal 2000 lumen
19. Mangkok untuk Larutan 1 buah 0 1 100 1
20. Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah 0 1 100 1
21. Meteran 1 buah 0 1 100 1

22. Microphone Tanpa Kabel 1 unit 0 1 100 1
23. Palu Pengukur Reflek 1 buah 0 1 100 1

Pemutar VCD/DVD dan Karaoke
24. 1 unit 0 1 100 1
yang
Kompatibel dengan Berbagai Media
Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi
25. 1 buah 0 1 100 1
Badan anak
26. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 0 1 100 1
27. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 0 1 100 1
28. Penumpat Plastis 1 buah 0 1 100 1
29. Pen Lancet 1 buah 0 1 100 1
30. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 0 2 100 1 1
31. Pinset Anatomis, 18 2 buah 0 2 100 1 1
32. Pinset Gigi 1 buah 0 1 100 1
33. Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 0 1 100 1
Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type

34. 1 buah 0 1 100 1
Hoe)
Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit

35. 1 buah 0 1 100 1
(Type Sickle )
Scaller , Standar, Bentuk Cangkul
36. 1 buah 0 1 100 1
Kanan ( type Chisel/ Mesial )
Scaller , Standar, Bentuk Cangkul

37. 1 buah 0 1 100 1
Kiri (Type Chisel/Distal )
Scaller Standar, Bentuk Tombak
38. 1 buah 0 1 100 1
(Type Hoe)
39. Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 0 1 100 1
40. Semprit, Air 1 buah 0 1 100 1
41. Semprit, Gliserin 1 buah 0 1 100 1
42. Silinder Korentang Kecil 1 buah 0 1 100 1
43. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 0 1 100 1
44. Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah 0 1 100 1
45. Sonde Bengkok 1 buah 0 1 100 1
46. Sonde lurus 1 buah 0 1 100 1
47. Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 0 1 100 1
48. Spalk 1 buah 0 1 100 1
49. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 0 1 100 1
Spekulum Vagina (Cocor Bebek)

50. 1 buah 0 1 100 1
Besar
51. 1 buah 0 1 100 1
Kecil
52. 1 buah 0 1 100 1
Sedang
53. Sphygmomanometer dewasa 1 buah 0 1 100 1
54. Sphygmomanometer anak 1 buah 0 1 100 1
55. Sterilisator Portable 1 buah 0 1 100 1
58. Stetoskop Janin 1 buah 0 1 100 1
59. Stereo Sound System 1 unit 0 1 100 1
60. Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah 0 1 100 1
61. Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah 0 1 100 1
62. Tandu Lipat 1 buah 0 1 100 1
63. Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk 1 buah 0 1 100 1
64. Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 0 100 1
Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan

65. 1 buah 0 1 100 1
Sisa Akar bawah
Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir
66. 1 buah 0 1 100 1
Atas
Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir
67. 1 buah 0 1 100 1
Bawah
Tang Pencabut Gigi Geraham Atas
68. 1 buah 0 1 100 1
Kanan
Tang Pencabut Gigi Geraham Atas
69. 1 buah 0 1 100 1
Kiri
Tang Pencabut Gigi Geraham Besar
70. 1 buah 0 1 100 1
Bawah
Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil
71. 1 buah 0 1 100 1
Atas
Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil
72. 1 buah 0 1 100 1
Kecil dan Taring bawah
73. Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah 0 1 100 1
76. Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 0 1 100 1
79. Waskom Bengkok 1 buah 0 1 100 1

Waskom Cekung 1 buah 0 1 100 1
1. Alkohol 1 buah 0 1 100 1
2. Benang Silk 1 buah 0 1 100 1
Betadine Solution atau Desinfektan

3. 1 buah 0 1 100 1
lainnya
4. Chromik Catgut 1 buah 0 1 100 1
5. Disposible Syringe 3cc 10 buah 0 10 100 2 3
6. Folley Kateter 1 buah 0 1 100 1
7. Kain Balut segitiga 1 buah 0 1 100 1
8. Kapas 1 buah 0 1 100 1
9. Kasa 1 buah 0 1 100 1
10. Masker 1 buah 0 1 100 1
11. Mixing Pad 1 buah 0 1 100 1
12. Plester 1 buah 0 1 100 1
13. Sabun tangan atau antiseptik 1 buah 0 1 100 1

15. Semen glass ionomer 1 buah 0 1 100 1
III. Perlengkapan
1. Botol Mulut Lebar 1 buah 0 1 100 1
Botol Mulut Sempit dengan Tutup

2. 1 buah 0 1 100 1
Ulir
Celemek Plastik Lampu senter

3. 1 buah 0 1 100 1
Penggerus obat
4. Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml) 1 buah 0 1 100 1
5. Penjepit Tabung dari Kayu 1 buah 0 1 100 1
6. Pompa Payudara untuk Asi 1 buah 0 1 100 1
7. Standar Waskom, Tunggal 1 buah 0 1 100 1
8. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 0 1 100 1
Toples Kapas Logam dengan Pegas

9. 1 buah 0 1 100 1
dan tutup ( 50 x 75 mm )
11. Waskom Cuci 1 buah 0 1 100 1

IV. Meubeulair
1. Kursi lipat 2 buah 0 2 100 1 1

2. Meja lipat 1 buah 0 1 100 1
V. Pencatatan dan Pelaporan
1. Buku register pelayanan 4 0 4 100 1 1
2. Formulir Informed Consent 200 0 200 100 50 50

Formulir & Surat Keterangan lain
3. 0 200 100 50 50
sesuai 200
JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN RUSAK RUSAK
BAIK 2017 2018
PUSKESMAS
NON RAWAT
INAP
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu
1. Aligator Forsceps P.247 2 buah

0 2 100 1 1
2. 2 buah
Bertutup 0 2 100 1 1
Corong Telinga/Spekulum Telinga
3.
P.241, 1 set 0 1 100 1 1
Ukuran Kecil, Besar, Sedang
4. Duk Bolong, Sedang 2 buah

0 2 100 1 1
5. Emesis basin/Nierbeken besar 1 buah
0 1 100 1
6. Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah
0 2 100 1 1
7. Gunting Benang 2 buah
0 2 100 1 1
8. Gunting Pembalut, Lister 1 buah
0 1 100 1
9. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah
0 2 100 1 1
Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm
10. 2 buah
(Mayo-Hegar ) 0 2 100 1 1
Korentang, Penjepit Sponge
11. 2 buah
(Foerster) 0 2 100 1 1
12. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah
0 1 100 1
13. Meja Instrumen/Alat 1 buah
0 1 100 1
14. Pengukur tinggi badan 1 buah
0 1 100 1
15. Pengukur panjang badan 1 buah
0 1 100 1
16. Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah
0 2 100 1 1
17. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah
0 2 100 1 1
18. Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah
0 2 100 1 1
19. Pinset Bayonet P.245 2 buah
0 2 100 1 1
20. Pinset Bedah 18 cm 2 buah
0 2 100 1 1
21. Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah
0 2 100 1 1
22. Silinder Korentang Steril 2 buah
0 2 100 1 1
23. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
0 2 100 1 1
24. Sphygmomanometer dewasa 1 buah
0 1 100 1
25. Standar infus 1 buah
0 1 100 1
26. Sterilisator 1 buah
0 1 100 1
27. Stetoskop 1 buah
0 1 100 1
28. Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 buah

0 1 100 1
Tempat Tidur Periksa Dan
29. 1 buah
Perlengkapannya 0 1 100 1
30. Termometer 1 buah
0 1 100 1
31. Timbangan Dewasa 1 buah
0 1 100 1
32. Timbangan Bayi 1 buah
0 1 100 1
33. Torniket karet 1 buah
0 1 100 1
Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120
34. 1 buah
mm) 0 1 100 1
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu*
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*
IV. Set Pelayanan KB*
V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
1 Alat pemeriksaan Hb POCT 1

0 1 100 1
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1
0 1 100 1
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1
0 1 100 1
4 Tes Golongan Darah 1
0 1 100 1
Kulkas (penyimpan reagen, vaksin
5 1
dan obat ) 0 1 100 1
VI. Bahan Habis Pakai
Sesuai
1. Benang Silk
kebutuhan 0
2. 1 botol
lainnya 0 1 100 1
Sesuai
3. Chromic Catgut
kebutuhan 0
Sesuai
4. Disposable Syringe, 1 cc
kebutuhan 0
Sesuai
kebutuhan 0
Sesuai
kebutuhan 0
Sesuai
kebutuhan 0
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2
8. Sesuai 0
Lingkaran,
Penampang Bulat kebutuhan
9. Sesuai 0
Lingkaran,
Penampang Segitiga kebutuhan
10. Sesuai 0
Lingkaran,
Penampang Bulat kebutuhan
11.
Lingkaran, Sesuai
Penampang Segitiga kebutuhan
0
Sesuai
12. Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton)
kebutuhan 0
Sesuai
13. Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton)
kebutuhan 0
Sesuai
14. Pelilit Kapas/Cotton Aplicator
kebutuhan 0
Sabun Tangan atau Sabun Cair
15. 1 buah
Antiseptik 0 1 100 1
Sesuai
16. Sarung Tangan
kebutuhan 0
Sesuai
17. Selang Karet untuk Anus
kebutuhan 0
Sesuai
18. Semprit, Gliserin
kebutuhan 0
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor Sesuai
19.
10) kebutuhan 0
VII. Perlengkapan
1. Handuk Kecil untuk Lap Tangan 1 buah

0 1 100 1
2. Kasur 1 buah
0 1 100 1
3. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
0 1 100 1
4. Pispot 2 buah
0 2 100 1 1
5. Sikat Tangan 1 buah
0 1 100 1
6. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah
0 1 100 1
7. Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah
0 1 100 1
8. Tempat Sampah Tertutup 1 buah
0 1 100 1
9. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
0 1 100 1
VIII. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah

0 3 100 1 1
2. Lemari Peralatan 1 buah
0 1 100 1
3. Meja Tulis biro 1 buah
0 1 100 1
IX. Pencatatan dan Pelaporan
Sesuai
1. Buku register pelayanan Kebutuhan 0
Sesuai
2. Formulir Informed Consent Kebutuhan
0
Sesuai
3. Formulir lainnya sesuai kebutuhan Kebutuhan 0
pelayanan yang diberikan
Sesuai
4. Formulir laporan Kebutuhan
0
Sesuai
5. Formulir rujukan ke Puskesmas Kebutuhan
0
KEADAAN
DI PUSKESMAS 2016
PERENCANAAN
2019 2020
3 2
1 1
50 50
50 50
PERENCANAAN
2019 2020
1
H. RUANGAN FARMASI
JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN
RUSAK RUSAK
BAIK 2017 2018 2019
NON RAWAT
INAP
1. Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 buah 0 1 100 1
2. Batang Pengaduk 1 buah 0 1 100 1
3. Corong 1 buah 0 1 100 1
4. Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 buah 0 1 100 1
Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan

5. 1 buah 0 1 100 1
250mL
6. Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah 0 1 100 1
7. Higrometer 1 buah 0 1 100 1
Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) +

8. 1 buah 1 1 1 100 1
stamper
9. Pipet Berskala 1 buah 0 1 100 1

10. Spatel logam 1 buah 0 1 100 1
11. Shaker 1 buah 0 1 100 1
12. Termometer skala 100 1 buah 0 1 100
1. Etiket 20,500 1426 1426 19,074 93.04 4768 4768 4768
2. Kertas Perkamen 11,750 1600 1600 10,150 86.38 2538 2538 2538
3. Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk 500 500 9 1.76 3 3 3

509
Penyerahan Obat
III. Perlengkapan
1. Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah 0 1 100 1
2. Botol Obat dan Labelnya 1 buah 0 1 100 1

3. Lemari pendingin 1 buah 1 1 0
4. Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah 4 4 0
Lemari untuk Penyimpanan

5. Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat 1 buah 1 1 0
Berbahaya Lainnya
6. Rak tempat pengeringan alat 1 buah 0 1 100 1
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 2 2 0
2. Lemari arsip 1 buah 0 1 100 1
3. Meja Tulis biro 1 buah 1 1 0
V. Pencatatan & Pelaporan

1. Blanko LPLPO 39 3 3 36 92.31 9 9 9
2. Blanko Kartu Stok Obat 620 20 20 600 96.77 150 150 150
3. Blanko Copy resep 200 20 20 180 90 45 45 45
4. Buku Penerimaan 13 1 1 12 92.3 3 3 3
5. Buku Pengiriman 3 0 3 100 1 1 1
Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas

6. 4
Terbatas dan Keras 1 1 3 75 1 1 1
Buku Pencatatan Narkotika dan
7. 4 1 1 3 75 1 1 1
Psikotropika
8. Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 75 9 9 66 88 17 17 17
9. Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai 162 18 18 144 88.88 36 36 36

RENCANAAN
2020
4770
2536
9
150
45
15
36
G. RUANGAN PROMKES
JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN
PUSKESMAS
RUSAK RUSAK
PUSKESMAS BAIK 2017 2018 2019
RINGAN BERAT
NON RAWAT
INAP
I. Set Promosi Kesehatan
1. Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar
1 paket
(Boneka dan fantom payudara) 0 1 100 1
2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 100 1
3. Biblioterapi 1 buah 0 1 100 1
4. Boneka Bayi 1 buah 1 100 1
5. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 0 1 100 1
6. Cetakan Jamban 1 buah 0 1 100 1
7. Cetakan Sumur Gali (Cincin) 1 buah 0 1 100 1
8. Komputer dan Printer 1 unit 0 1 100 1
9. Fantom Gigi Anak 2 buah 0 1 100 1
10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 0 1 100 1
11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 0 1 100 1
Fantom Mata Ukuran Besar
12. 1 buah 0 1 100 1
(Fiberglass)
13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 0 1 100 1
14. Flip Chart dan Stand 1 buah 0 1 100 1
15. Food Model 1 paket 0 1 100 1
16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 0 1 100 1
17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 0 1 100 1
18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 0 1 100 1
19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 0 1 100 1
20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 0 1 100 1
21. Laptop 1 unit 1 0
22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 0 1 100 1
23. Leaflet-Leaflet 165 68 97 58.78 25 25 25
24. Megaphone / Public Address System 1 buah 1 0
25. Papan Tulis Putih 1 buah 0 1 100 1
26. Poster-Poster 69 9 60 86.95 15 15 15
27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 0 1 100 1
28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 0 1 100 1
29. Televisi dan Antena 1 unit 0 1 100 1
30. VCD/ DVD Player 1 unit 0 1 100 1
31. Wireless System / Amplifier & Wireless 1 100 1

1 unit
Microphone 0
1. Cairan Desinfektan Tangan 39 0 39 100 9 10 10

2. Cairan Desinfektan Ruangan 20 0 20 100 5 5 5
III. Perlengkapan
1. Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit 0 1 100 1

2. Portable Generator 1 unit 0 1 100 1
3. Tempat Sampah Tertutup 2 buah 0 2 100 1 1
4. Lemari alat 1 buah 0 1 100 1
IV. Meubelair
1. Kursi kerja 2 buah 2 2 0

2. Lemari Arsip 1 buah 1 1 100 1
3. Lemari Alat-Alat Audiovisual 1 buah 0 1 100 1
4. Meja tulis biro 1 buah 1 1 0
1. Buku register pelayanan 12 12 0

Formulir dan Surat Keterangan lain
2. 200 0 200 100 50 50 50
sesuai
3. Kartu Status Pasien 400 0 400 100 100 100 100
H. Ruangan ASI
I. Set ASI
1. Breast pump 1 buah 0 1 100 1

1. Cairan Desinfektan Tangan 39 39 100 9 10 10

0
2. Cairan Desinfektan Ruangan 20 20 100 5 5 5
0
III. Perlengkapan
1. Tempat Sampah Tertutup 2 buah 2 100 1

0 1
2. Waskom 1 buah 1 100 1
0
3. Waslap 2 buah 2 100 1
0 1
IV. Meubelair
1. Kursi 3 buah 0 3 100 1 1

1
2. Meja untuk ganti popok bayi 1 buah 0 1 100 1
3. Meja perlengkapan 1 buah 0 1 100 1

ENCANAAN
2020
22
15
10
5
50
100
10
5
F. RUANGAN LABORATORIUM
JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN
RUSAK RUSAK
BAIK 2017 2018
NON RAWAT
INAP
I Set Laboratorium
1. Batang Pengaduk 3 buah 2 2 1 33.33 1

2. Beker, Gelas 3 buah 3 3 0
3. Botol Pencuci 1 buah 3 3 0
4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 1 1 2 66.66 1 1
5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 0 2 100 1 1
6. Fotometer 1 buah 0 1 100 1
7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 1 0
8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 0 1 100 1
9. Hematology Analizer (HA) 1 set 0 1 100 1
Hemositometer Set /Alat Hitung
10. 1 set 0 1 1 100 1
Manual
11. Lemari Es 1 buah 0 1 100 1
12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 1 0
Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000
13. 1 buah 0 1 100 1
ul
14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 0 3 100 1 1
15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 0 3 100 1 1
16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 0 12 100 3 3
17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 200 50 150 75 38 38
18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 200 0 200 100 50 50
19. Rotator Plate 1 buah 0 1 100 1
20. Sentrifuse Listrik 1 buah 0 1 100 1
21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 0 1 100 1
22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 0 3 100 1 1
23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit 12 0 12 100 3 3
24. Tabung Reaksi (12 mm) 48 0 48 100 12 12
Tabung Reaksi dengan tutup karet
25. 12 buah 0 12 100 3 3
gabus
26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 0 6 100 2 2
27. Telly Counter 1 buah 1 1 0
28. Termometer 0 50 Celcius 1 buah 0 1 100 1
Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis
29. 1 buah 0 1 100 1
Urine)
30. Wadah Aquades 1 buah 2 2 0
Westergren Set (Tabung Laju Endap
31. 3 buah 0 3 100 1 1
Darah)
1. Blood Lancet dengan Autoklik 78 0 78 100 20 20

2. Kawat Asbes - 0
3. Kertas Lakmus 41 0 41 100 10 10
4. Kertas Saring 41 0 41 100 101 10
5. Kaca Objek 118 100 18 15.25 5 5

6. Kaca Penutup (Dek Glass) 2 0 2 100 1 1
7. Penghisap Karet (Aspirator) 3 buah 0 3 100 1 1

III. Perlengkapan
1. Kaki Tiga 1 buah 0 1 100 1

2. Lampu Spiritus 1 buah 1 1 0
3. Pembendung 1 buah 1 1 1 100 1
4. Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah 0 2 100 1 1
5. Pensil Kaca 1 buah 0 1 100 1
6. Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah 0 1 100 1
7. Rak Pengering 1 buah 0 1 100 1

8. Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah 1 1 0
9. Rak Tabung Reaksi 1 buah 1 1 0
10. Stopwatch 1 buah 1 1 0
11. Sengkelit / Ose 3 buah 0 3 100 1 1
12. Sikat Tabung Reaksi 1 buah 0 1 100 1
13. Timer 1 buah 1 1 0
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 buah 2 2 0
2. Lemari Peralatan 1 buah 0 1 100 1

1. Buku register pelayanan 4 4 0

Formulir dan Surat Keterangan lain
3. 200 200 0
sesuai
PERENCANAAN
2019 2020
1
1
3 3
38 36
50 50
1
3 3
12 12
3 3
2
1
20 17
10 11
10 11
5 3
1
1
505 50
DAFTAR INVENTARIS BARANG MEDIS DAN NON MEDIS
A. RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM
JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN KEADAAN SEKARANG PERENCANAAN
PUSKESMAS
%
NO JENIS PERALATAN PUSKESMAS JUMLAH GAP
NON RAWAT
INAP RUSAK RUSAK
BAIK 2017 2018
RINGAN BERAT
I. Set Pemeriksaan Umum
1. Anuskop 3 buah 0 3 100 1 1
2. Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 1 1 50 1
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan

3. 1 buah 0 1 100 1
refraksi
4. Buku Ishihara Tes 1 buah 0 1 100 1
Corong telinga/Speculum telinga ukuran

5 1 set 0 1 100 1
kecil, besar, sedang
6. Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah 0 1 100 1

7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set 0 1 100 1
8. Handle kaca laring 1 buah 0 1 100 1
9. Handle kaca nasopharing 1 buah 0 1 100 1
10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 0 1 100 1
11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 0 1 100 1
12. Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah 0 1 100 1

Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/
13. 1 buah 0 1 100 1
DC
14. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 0 1 100 1
15. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set 0 1 100 1
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5

16. 1 buah 0 1 100 1
Dioptri
17. Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah 0 1 100 1
18. Opthalmoscope 1 buah 0 1 100 1
19. Otoscope 1 buah 0 1 100 1
20. Palu reflex 1 buah 0 1 100 1

Sesuai
21. Pelilit kapas/Cotton applicator 0 1 100 1
kebutuhan
22. Skinfold calliper 1 buah 0 1 100 1
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet

23. 1 buah 0 1 100 1
Chart)
24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah 0 3 100 1 1
25. Spekulum hidung dewasa 1 buah 0 1 100 1
26. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 4 4 0
27. Stetoskop untuk dewasa 1 buah 0 1 100 1
Sudip lidah logam/spatula lidah logam

28. 4 buah 1 3 100 1 1
panjang 12 cm
29. Sudip lidah logam/spatula lidah logam 4 buah 0 4 100 1 1
panjang 16,5 cm
30. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 0 1 100 1
31. Termometer untuk dewasa 1 buah 1 0
33. Tonometer Schiotz 1 buah 1 0

1. Alkohol 7 0 7 100 1 2
2. Povidone Iodine 4 0 4 100 1 1
3. Podofilin Tinctura 25% 0 0
4. Kapas 4 0 4 100 1 1
5. Kasa non steril 4 0 4 100 1 1
6. Kasa steril 4 0 4 100 1 1
7. Masker wajah 4 0 4 100 1 1
8. Sabun tangan atau antiseptic 39 0 39 100 3 12
9. Sarung tangan steril 78 0 78 100 6 24
10. Sarung tangan non steril 4 0 4 100 1 1
III. Perlengkapan
1. Bantal 1 buah 0 1 100 1
2. Baskom cuci tangan 1 buah 0 1 100 1
3. Kasur 1 buah 0 1 100 1
4. Lampu spiritus 1 buah 0 1 100 1

5. Lemari alat 1 buah 0 1 100 1
6. Meja instrument 1 buah 0 1 100 1
7. Meteran tinggi badan 1 buah 1 1 0
8. Perlak 2 buah 0 1 100 1
9. Pispot 1 buah 0 1 100 1
10. Sarung bantal 2 buah 0 1 100 1
11. Seprei 2 buah 0 1 100 1
12. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 0 1 100 1
13. Stop Watch 1 buah 0 1 100 1

14. Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 2 buah 0 2 100 1 1
dengan injakan pembuka penutup
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 2 2 1 33.33 1
2. Lemari arsip 1 0 1 100 1
3. Meja tulis biro 1 2 2 0

1. Buku register pelayanan 12 3 3 9 75 3 3
2. Formulir dan surat keterangan lain sesuai 540 45 45 495 92 180 180
4. Formulir rujukan 390 0 390 100 30 120
5. Kertas resep 50700 0 50700 100 3900 15600
6. Surat Keterangan Sakit 390 0 390 100 30 120
7. Surat Keterangan Sehat 390 0 390 100 30 120

PERENCANAAN
2019 2020
1
1
1 1
2 2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
12 12
24 24
1 1
3
180
120 120
120 120
15600 15600
120 120
120 120
E. RUANGAN BERSALIN
JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN
RUSAK RUSAK
PUSKESMAS BAIK 2017 2018
RINGAN BERAT
NON RAWAT
INAP
I. Set Obstetri & Ginekologi
1. Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 buah 2 2 1 33.33 1
2. Bak instrumen tertutup kecil 3 buah 2 2 1 33.33 1
3. Bak instrumen tertutup Medium 3 buah 0 3 100 1 1
4. Doppler 1 buah 1 1 0
5. Doyeri Probe Lengkung 1 buah 1 1 0
6. Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah 0 3 100 1 1
7. Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah 0 3 100 1 1
8. Endotracheal Tube Dewasa 4 3 buah 3 100 1 1
9. Gunting Benang 3 buah 2 2 1 33.33 1
10. Gunting Episiotomi 3 buah 2 2 1 33.33 1

11. Gunting Iris Lengkung 3 buah 3 3 0
12. Gunting Operasi Lurus 3 buah 0 3 100 1 1
13. Gunting Tali Pusat 3 buah 2 2 1 33.33 1
14. Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah 3 3 0
15. Klem Kasa (Korentang) 3 buah 0 3 100 1 1
16. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah 1 1 2 66.66 1 1
17. Klem Linen Backhauss 3 buah 0 3 100 1 1
18. Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah 0 3 100 1 1
19. Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah 0 3 100 1 1
20. Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah 0 3 100 1 1
21. Lampu Periksa Halogen 1 buah 1 0
22. Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah 0 2 100 1 1
23. Meja Instrumen 2 buah 0 2 100 1 1
24. Needle Holder Matheiu 3 buah 0 3 100 1 1
25. Pelvimeter Obstetrik 1 buah 0 1 100 1

26. Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah 1 2 66.66 1 1
27. Pinset Jaringan Semken 3 buah 0 3 100 1 1
28. Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah 1 2 66.66 1 1
29. Resusitator Dewasa 1 set 0 1 100 1
30. Retraktor Finsen Tajam 1 buah 0 1 100 1
31. Setengah Kocher 3 buah 0 3 100 1 1
32. Skalpel No. 3 3 buah 0 3 100 1 1
33. Skalpel No. 4 3 buah 0 3 100 1 1
34. Spekulum (Sims) Besar 5 buah 1 1 4 80 1 1
35. Spekulum (Sims) Kecil 5 buah 1 1 4 80 1 1
36. Spekulum (Sims) Medium 5 buah 1 1 4 80 1 1
37. Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah 1 1 4 80 1 1
38. Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah 1 1 4 80 1 1
39. Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah 1 1 4 80 1 1
40. Standar infuse 1 buah 0 1 100 1
42. Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah 0 1 100 1

43. Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah 0 1 100 1
44. Tabung Oksigen dan Regulator 1 set 0 1 100 1
45. Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah 1 2 100 1 1
46. Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 set 0 1 100 1
47. Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set 2 2 0
48. Tensimeter dewasa 1 buah 0 1 100 1

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
1. Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah 0 3 100 1 1
2. Gunting Mayo CVD 3 buah 1 2 66.66 1 1
3. Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah 15 15 0
4. Klem Penarik Benang AKDR 3 buah 2 2 1 33.33 1
5. Sonde Uterus Sims 3 buah 13 13 0
6. Tenakulum Schroeder 3 buah 19 19 0

III. Set Resusitasi Bayi
1. Baby Suction Pump portable 1 set 1 0
2. Endotracheal Tube 2,5 1 buah 0 1 100 1
3. Endotracheal Tube 3 1 buah 0 1 100 1

4. Endotracheal Tube 3,5 1 buah 0 1 100 1
5. Endotracheal Tube 4 1 buah 0 1 100 1
6. Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah 0 1 100 1
7. Infant T piece System 1 buah 0 1 100 1
8. Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 set 0 1 100 1

9. Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant 0 1 100 1
1 set
Radiant Warmer)
10. Oxygen Concentrator 1 buah 0 1 100 1
11. Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah 0 1 100 1
12. Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah 0 1 100 1
13. Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah 0 1 100 1

IV. Bahan Habis Pakai
1. Alkohol 7 1 1 6 85.71 2 2
2. Benang Chromic Catgut 1488 10 10 1478 99.32 370 370
3. Desinfektan 73 2 2 71 97.26 18 18
4. Gelang Bayi 1440 0 1440 100 360 360
5. Infus Set Dewasa 1144 10 10 1134 99.12 284 284
6. Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak
dan Bayi nomor 23 dan 25 2 set 0 2 100 1 1
7. Jarum Jahit Tajam 1080 80 80 1000 92.59 250 250
8. Jarum Jahit Tumpul 0
9. Kantong Urin 73 50 50 23 31.5 6 6

10. Kapas 73 10 10 63 86.3 16 16
11. Kateter Folley dewasa 1086 0 1086 100 272 272
12. Kateter Nelaton 0 0
13. Kateter intravena 16 G 0 0
14. Kateter intravena 18 G 0 0
15. Kateter Intravena 20 G 0 0
16. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah 0 2 100 1 1
18. Nasogastric Tube Dewasa 3 buah 0 3 100 1 1
19. Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah 0 3 100 1 1
20. Pembalut 1440 0 1440 100 360 360
21. Pengikat tali pusat 1440 0 1440 100 360 360
22. Plester Non Woven 73 0 73 100 17 18
23. Sabun Cair untuk Cuci Tangan 78 0 78 100 20 20
24. Sarung Tangan 0 0
25. Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) 362 2 2 360 99.44 90 90
26. Sarung Tangan Steril 7020 10 10 7010 99.85 1752 1752
27. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah 0 5 100 1 1
28. Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah 0 5 100 1 1
32. Three-way Stopcock (steril) 5 buah 0 5 100 1 1
V. Perlengkapan
1. Lemari Alat 1 buah 1 1 0

2. Lemari Obat 1 buah 0 1 100 1
3. Mangkok Iodin 1 buah 2 2 0
4. Pengukur panjang bayi 1 buah 0 1 100 1
5. Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah 0 1 100 1
6. Pisau Pencukur 1 buah 0 1 100 1
7. Timbangan bayi 1 buah 1 1 0
9. Tromol Kasa 1 buah 0 1 100 1
10. Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 buah 1 1 0
11. Waskom Bengkok Ukuran 23 cm 1 buah 0 1 100 1
VI. Meubelair

2. Lemari Arsip 1 buah 0 1 100 1
VII. Pencatatan & Pelaporan

2. Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai 7400 0 7400 100 1850 1850
3. Formulir Laporan Sesuai kebutuhan
4. Formulir Partograf 1560 16 16 1544 386 386

5. Formulir Persalinan/nifas dan KB 2340 0 2340 100 585 585
6. Formulir Rujukan 1490 15 15 1475 98.99 369 369
7. Formulir Surat Kelahiran 0 0
8. Formulir Surat Kematian 814 0 814 100 204 204
9. Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin 0 0
I. Set Perawatan Pasca Persalinan
1. ARI Timer 1 buah 0 1 100 1

2. Boks Bayi 1 buah 0 1 100 1
3. Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 0 1 100 1
4. Standar infuse 1 buah 1 1 0
6. Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah 0 1 100 1
7. Tempat Tidur Dewasa 1 set 1 1 0
10. Timbangan Bayi 1 buah 0 1 100 1
1. Infus Set Dewasa 2 set 0 2 100 1 1

2. Kantong Urin 2 buah 2 2 0
3. Kasa Non Steril 720 0 720 100 180 180
4. Kasa Steril 73 0 73 100 19 19
5. Kateter Folley dewasa 0 0
6. Kateter intravena 16 G 190 0 190 100 48 48
7. Kateter intravena 18 G 1144 0 1144 100 286 286
8. Kateter Intravena 20 G 190 0 190 100 48 48
11. Sarung Tangan 0 0
12. Sarung Tangan Steril 7020 10 7000 99.71 1750 1750
13. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah 0 5 100 1 1
16. Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml 5 buah 5 100 1 1
III. Perlengkapan
1. Bantal 1 buah 1 1 0
2. Baskom Kecil 1 buah 0 1 100 1
3. Handuk Pembungkus Neonatus 9 0 9 100 3 3
4. Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran 0 1 100 1
1 set
Neonates
5. Kasur 1 buah 1 1 0
6. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 0 1 100 1
8. Lemari Alat 1 buah 0 1 100 1
9. Lemari Kecil Pasien 1 buah 0 1 100 1
10. Perlak 2 buah 1 1 1 50 1
11. Pispot 1 buah 1 1 0
12. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 0 1 100 1
13. Sarung Bantal 2 buah 1 1 1 50 1
14. Selimut Bayi 2 buah 0 2 100 1 1
15. Selimut Dewasa 2 buah 1 1 1 50 1
16. Seprei 2 buah 0 2 100 1 1
17. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 0 1 100 1
18. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 0 1 100 1
19. Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi 2 buah 0 2 100 1 1
20. Toples Kapas / Kasa Steril 2 buah 0 2 100 1 1
21. Tromol Kasa / Kain Steril 2 buah 0 2 100 1 1
22. Waskom Bengkok Kecil 2 buah 0 2 100 1 1
IV.Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah 0 3 100 1 1

2. Lemari Arsip 1 buah 0 3 100 1 1
3. Meja Tulis biro 1 buah 0 1 100 1
1. Buku Register Pelayanan 1 buah 1 1 0

2. Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan 420 0 420 100 105 105
3. Rekam Medik Pasien 7300 0 7300 100 1825 1825
guna
ah
kan
kan
dan
deng
untuk
jenis
an
menu
peral
alat
njang
atan
lain
progr
keseh
yang
am
atan,
memi
lain
perle
liki
yang
ngka
fungs
meng
pan,
i Catatan untuk seluruh peralatan:
guna
dan
yang pakai dapat berubah sesuai dengan
kan
baha
sama. perkembangan ilmu pengetahuan dan
peral
n teknologi serta kebijakan dan ketentuan
atan
habis perundang- undangan.
yang
sama.
PERENCANAAN
2019 2020
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
2
370 368
18 17
360 360
284 282
250 250
6 5
16 15
272 270
360 360
360 360
18 19
20 18
90 90
1752 1754
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
373 371
1850 1850
386 386
585 585
369 368
204 202
180 180
19 17
48 46
286 286
48 46
1750 1750
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
3
1
1
105 105
1825 1825
C. RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN
RUSAK RUSAK
PUSKESMAS BAIK 2017 2018 2019
RINGAN BERAT
NON RAWAT
INAP
I. Set Kesehatan Gigi & Mulut
1. Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 Buah 1 1 0
Enamel Access Cutter

2 1 Buah
Kecil (Spoon Excavator Small)
3 1 Buah
Sedang (Spoon Excavator Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 2 2 0

4 1 Buah
Besar (Spoon Excavator Large)
5 Double Ended Applier and Carver 1 Buah 0 1 100

1
Spatula Plastik 1 Buah 1 1 0
6
6
Hatchet 1 Buah 0 1 100
1
7 Batu Asah 1 Buah 0 1 100
1
8 Bein Lurus Besar 1 Buah 0 1 100
1
9 Bein Lurus Kecil 1 Buah 0 1 100 1

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk
Air
10 1set 1 0
Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round,
inverted dan fissure)
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece 0
11 Conventional (Kecepatan Rendah) (round, 1set
1 1
inverted dan fissure)
12 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 Buah 4 4 1 20

1
13 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 Buah 3 3 2 40
1 1
14 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 Buah 0 0 1 100
1
15 Handpiece Contra Angle 1 Buah 1 1 0
16 Handpiece Straight 1 Buah 1 1 0
17 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah 5 5 0

18 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu 1 1 0
1 Buah
Standar)
Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
19 Kursi Gigi 1 buah 1 1 0
20 Cuspidor Unit 1 buah 1 1 0
21 Meja Instrumen 1 buah 1 1 0
22 Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah 1 1 0
23 Kompresor Oilless 1 PK 1 buah 1 1 0
24 Jarum exterpasi 1 set 0 0 1 100

1
25 Jarum K-File (15-40) 1 set 0 0 1 100
1
26 Jarum K-File (45-80) 1 set 0 0 1 100
1
27 Light Curing 1 buah 1 1 0
28 Mikromotor dengan Straight dan Contra
Angle Hand Piece (Low Speed Micro 1 buah 1
0
Motor portable)
29 Pelindung Jari 1 buah 1 1
30 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah 1 1 0
31 Penahan Lidah 1 buah 0 0 1 100

1
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
32 1 buah 1 1 0
(Cryer Mesial )
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
33 1 buah 1 1 0
(Cryer Distal)
34 Penumpat Plastis 1 buah 1 1 0
35 Periodontal Probe 1 buah 0 1 100

1
36 Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah 1 1 0
37 Pinset Gigi 5 buah 3 3 2 40 1 1
38 Polishing Bur 1 set 0 0 1 100 1
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri

39 0 0 1 100 1
(Type 1 buah
1 buah
Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
40 1 buah 1 1 0
(Type Chisel/Mesial )
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
41 1 buah 1 1 0
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
42 1 buah 0 0 1 100 1
(Type Chisel/Mesial )
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
43 1 buah 1 1 0
Chisel/Mesial )
44 Skeler Ultrasonik 1 buah 1 1 0
46 Sonde Lengkung 5 Buah 1 1 4 80

1 1 1
47 Sonde Lurus 5 Buah 1 1 4 80
1 1 1
48 Spatula Pengaduk Semen 1 buah 4 4 0
49 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah 0 1 100

1
50 Set Tang Pencabut Dewasa (Set)
Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah 2 2 0
Tang gigi Premolar rahang atas 1 buah 1 1 0
Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 2 2 0

Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 2 2 0
Tang molar 3 rahang atas 1 buah 2 2 0
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 1 1 0
Tang sisa akar gigi pasterior rahang atas 1 buah 3 3 0

Tang gigi anterior dan plemolar rahang
1 buah 2 2 0
bawah
Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah 1 1 0
Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah 0 1 100

1
Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 2 2 0
51 Set tang pencabut gigi anak
Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah 1 1 0
Tang molar rahang atas 1 buah 2 2 0
Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 1 0
Tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 1 0
Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah 2 2 0
Tang molar rahang bawah 1 buah 1 1 0

Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 1 0
52 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah 0 1 100

1
53. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah 1 1 0
54 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1 1 0
55 Tangkai Kaca Mulut 5 buah 2 2 3 100

1 1 1
II. Perlengkapan
56 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 0 0 1

100 1
57 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 1 1 0
58 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah 0 0 1

100 1
59 Lemari peralatan 1 buah 1 1 0
60 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 2 2 0
61 Needle Destroyer 1 buah 0 0 1 100 1
62 Silinder Korentang Steril 1 buah 1 1 0
63 Sterilisator kering 1 buah 0 0 1 100 1

64 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 1 1 0
65 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 0 1 100 1

1 buah
Tutup (50 x 70 mm) 0
66 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah 0 0 1 100 1
67 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah 0 0 1

100 1
III. Bahan Habis Pakai

1. 7 1 1 6 85.71 2 2 2
lainnya
2. Sabun tangan atau antiseptic 78 1 77 98.71 20 20 20
3. Kasa 7 1 6 85.71 2 2 2
4. Benang Silk 0 0
5. Chromik Catgut 0 0
6. Alkohol 39 1 38 97.43 10 10 10
7. Kapas 13 1 12 92.3 3 3 3
8. Masker 156 5 151 96.79 38 38 38
9. Sarung tangan 156 5 151 96.79 38 38 38

IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah 2 2 1 33.33 1
2. Lemari arsip 1 buah 0 0 0
1. Buku register pelayanan 20 4 4 16 80 4 4 4
2. Kartu Rekam Medis 0 0 0
3. Formulir Informed Consent 0 0 0
4. Formulir rujukan 0 0 0
5. Surat Keterangan Sakit 39 0 0 39 100 9 10 10
6. Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai 4 0 0 4 100 1 1 1

ENCANAAN
2020
1
1
17
37
37
4
10
1
D.RUANGAN
I. RUANGAN
KESEHATAN
KESEHATAN
IBU, KB DAN
IBU,ANAK(KIA),KB
IMUNISASI DAN IMUNISASI
JUMLAH
KEADAAN SEKARANG % PERENCANAAN
MINIMUM
JUMLAH GAP
NO JENIS PERALATAN BAIK 2017 2018
PUSKESMAS
NON RAWAT
INAP
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1. 1/2 Klem Korcher 1 buah 0 1 100 1
2. Anuskop 3 buah 0 3 100 1 1
3. Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 0 1 100 1

4. 1 buah 0 1 100 1
Bertutup
5. Doppler 1 buah 2 2 0
6. Gunting Benang 1 buah 0 1 100 1
8. Korcher Tang 1 buah 0 1 100 1
9. Mangkok untuk Larutan 1 buah 0 1 100 1
10. Meja Instrumen / Alat 1 buah 0 1 100 1

Meja Periksa Ginekologi dan kursi
11. 1 buah 0 1 100 1
pemeriksa
12. Palu Refleks 1 buah 1 1 0
13. Pen Lancet 1 buah 0 1 100 1
14. Pinset Anatomi Panjang 1 buah 0 1 100 1
15. Pinset Anatomi Pendek 1 buah 0 1 100 1
16. Pinset Bedah 1 buah 0 1 100 1
17. Silinder Korentang Steril 1 buah 0 1 100 1
18. Sonde mulut 1 buah 0 1 100 1
19. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 0 3 100 1 1
20. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 0 2 100 1 1

21. 5 buah 0 5 100 2 1
Sedang
22. Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 0 1 100 1
23. Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 0 1 100 1
24. Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 0 1 100 1
25. Stetoskop Dewasa 1 buah 2 2 0
26. Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 0 1 100 1

Sudip lidah logam / Spatula Lidah
27. 2 buah 0 0 2 100 1 1
Logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
28. 2 buah 0 0 2 100 1 1
Logam panjang 16,5 cm
29. Tampon Tang 1 buah 0 1 100 1
30. Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 1 0
31. Termometer Dewasa 1 buah 1 1 0
32. Timbangan Dewasa 1 buah 1 1 0
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 1 0
2. Flowmeter anak (high flow) 1 buah 0 1 100 1
3. Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 0 1 100 1
4. Lampu periksa 1 buah 0 1 100 1
5. Pengukur lingkar kepala 1 buah 0 0
6. Pengukur tinggi badan anak 1 buah 0 1 100 1
7. Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah 0 1 100 1
8. Stetoskop pediatric 1 buah 0 1 100 1
10. Timbangan Anak 1 buah 0 1 100 1
11. Timbangan bayi 1 buah 1 1 0
III. Set Pelayanan KB

1. 1 buah 8 8 0
Bertutup
2. Implant Kit 1 buah 1 1 0
3. IUD Kit 1 buah 5 5 0
IV. Set Imunisasi
1. Vaccine carrier 1 buah 1 1 0
2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 1 0

V. Bahan Habis Pakai
1. Alkohol 7 1 1 6 85.71 2 2
2. Benang Chromic Catgut 0
3. Cairan Desinfektan 40 1 1 39 97.5 9 10
4. Disposable Syringe, 1 cc 370 100 100 360 97.29 90 90
5. Disposable Syringe, 2,5 3 cc 1140 140 140 1000 87.71 250 250
6. Disposable Syringe, 5 cc 41 0 41 100 11 10
7. Kain Steril 0
8. Kapas 41 2 2 39 95.12 9 10
9. Kasa Non Steril 77 10 10 67 87.01 17 17
10. Kasa Steril 77 10 10 67 87.01 17 17
11. Lidi kapas Steril 1230 230 230 1000 87.71 250 250
12. Lubrikan gel 82 0 82 100 22 20
13. Masker 2870 50 50 2820 98.25 705 705

14. Podofilin Tinctura 25% 0
15. Sabun Tangan atau Antiseptik 82 1 1 81 98.78 21 20
16. Sarung tangan 370 0 370 100 93 93
VI. Perlengkapan
1. Ari timer 1 buah 0 1 100 1
2. Bantal 1 buah 0 1 100 1
3. Baskom Cuci Tangan 1 buah 4 0
4. Celemek Plastik 1 buah 0 1 100 1
5. Duk Bolong, Sedang 2 buah 0 2 100 1 1
6. Kasur 1 buah 0 1 100 1
7. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 1 0
8. Lemari Alat 1 buah 0 1 100 1

Meteran (untuk mengukur tinggi
10. 1 buah 1 1 0
Fundus)
11. Perlak 2 buah 0 2 100 1 1
12. Pispot 1 buah 1 0
13. Pita Pengukur Lila 1 buah 1 0
14. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 0 1 100 1

15. Sarung Bantal 2 buah 0 2 100 1 1
16. Selimut 1 buah 1 1 0
17. Seprei 2 buah 1 1 1 50 1
18. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 0 1 100 1
19. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 0 1 100 1
Tempat Sampah Tertutup yang

20. dilengkapi dengan injakan pembuka 2 buah 0 2 100 1 1
penutup
21. Tirai 1 buah 1 1 0
22. Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 1 1 0
23. Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah 1 1 0
24. Waskom Bengkok Kecil 1 buah 1 1 0
VII. Meubelair
2. Lemari Arsip 1 buah 1 1 0
VIII. Pencatatan & Pelaporan
A. KESEHATAN IBU & KB

1. Buku KIA 1500 150 150 1350 90 338 338
2. Buku Kohort Ibu 1 buah 4 4 0
3. Buku Register Ibu 1 buah 6 6 0

Formulir dan surat keterangan lain
4. 0
sesuai
5. Formulir Informed Consent 1140 20 20 1120 98.24 280 280
6. Formulir Laporan 0
7. Formulir Rujukan 1950 100 100 1850 94.87 463 463
B. KESEHATAN ANAK
1. Bagan Dinding MTBS 1 buah 0 1 100 1
2. Bagan MTBS 1 buah 0 1 100 1
3. Buku register Bayi 1 buah 1 1 0

Formulir Deteksi Dini Tumbuh Sesuai
4.
Kembang anak Kebutuhan
5. Formulir Kuesioner Pra Skrining Sesuai
Perkembangan (KPSP) kebutuhan
Formulir Laporan Kesehatan Anak
6. 39 1 1 38 98 24 24
Balita dan Prasekolah
7. Formulir Laporan Kesehatan Bayi 39 1 1 38 98 24 24
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur
8. 117 3
2
bulan sampai 5 tahun 3 114 97.43 28 28
9. Formulir Pencatatan Bayi Muda umur 78 2 2 76 97.43 19 19
kurang dari 2 bulan
Formulir Rekapitulasi Laporan
10. 39 1 1 38 97.43 8 10
Kesehatan
Anak Balita dan Prasekolah
11. 39 1 1 38 97.43 8 10
Kesehatan
12. 39 1 1 38 97.43 8 10
Kesehatan
13. Register Kohort Bayi 1 buah 1 1 0
C. IMUNISASI
Formulir lain sesuai kebutuhan

1. 117 0 117 100 29 29
pelayanan yang diberikan
2. Formulir laporan 117 0 117 100 29 29

RENCANAAN
2019 2020
1
1
1 1
2
10 10
90 90
250 250
10 10
10 10
17 16
17 16
250 250
20 20
705 705
20 20
93 91
337 337
280 280
462 462
25 25
25 25
29 29
19 19
10 10
10 10
10 10
29 30
29 30
B. RUANGAN TINDAKAN DAN RUANGAN GAWAT DARURAT
JUMLAH
MINIMUM KEADAAN SEKARANG PERENCANAAN
%
GAP
NO JENIS PERALATAN PUSKESMAS BAIK 2017 2018
JUMLAH RINGAN BERAT
PUSKESMAS
NON RAWAT
INAP
I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1. Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 3 3 0
2. Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 0 1 100 1
3. Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 0 1 100 1
Corong telinga/Spekulum telinga ukuran

4. 1 set 1 1 1 100 1
kecil, besar, sedang
5. Doppler 1 buah 0 1 100 1
6. Dressing Forceps 1 buah 0 1 100 1
7. EKG* 1 buah 0 1 100 1
8. Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah 0 2 100 1 1

9. Forceps Aligator 3 buah 0 3 100 1 1
10. Forceps Bayonet 3 buah 0 3 100 1 1
11. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah 0 2 100 1 1
12. Gunting bedah standar, lengkung 3 buah 0 0 3 100 1 1

Gunting bedah standar, lengkung, ujung
13. 3 buah 2 2 1 33.33 1
tajam/tajam
14. Gunting bedah standar, lengkung, ujung 4 4 0
3 buah
tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung, ujung
15.? 3 buah 0 3 100 1 1
tajam/tajam
16. Gunting bedah standar, lurus ujung
3 buah
tumpul/tumpul 0 3 100 1 1
17. Gunting bedah standar, lurus, ujung 3 100 1 1

3 buah
tajam/tajam 0
18. Gunting bedah standar, lurus, ujung 3 100 1 1

3 buah
tajam/tumpul 0
19. Gunting pembalut 1 buah 1 1 0

20. Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah 0 3 100 1 1
21. Handle kaca laring 1 buah 0 1 100 1
22. Handle kaca nasopharing 1 buah 0 1 100 1
23. Hooked probes 1 buah 0 1 100 1
24. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 0 1 100 1
25. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 0 1 100 1
26. Kait dan kuret serumen 1 buah 0 1 100 1
27. Kanula hidung anak 1 buah 0 1 100 1
28. Kanula hidung dewasa 1 buah 0 1 100 1
29. Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah 1 2 66.66 1 1
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi

30. 3 buah 0 3 100 1 1
1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi

31. 3 buah 0 3 100 1 1
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2

32. 3 buah 0 3 100 1 1
(Halstead-Mosquito)
33. Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi 3 buah 0 3 100 1 1

(Halstead-Mosquito)
34. Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah 1 1 2 66.66
Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-

35. 3 buah 0 3 100 1 1
Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23

36. 2 buah 0 2 100 1
cm
37. Korentang, penjepit sponge 2 buah 0 2 100 1 1
38. Kursi roda 1 buah 0 1 100 1
39. Lampu kepala 1 buah 0 1 100 1
40. Laringoskop anak 1 buah 0 1 100 1
41. Laringoskop dewasa 1 buah 0 1 100 1
42. Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah 0 1 100 1
43. Magill Forceps 3 buah 0 3 100 1 1
44. Nebulizer 1 buah 1 1 0
45. Otoskop 1 buah 1 1 0
46. Palu reflex 1 buah 1 1 0

47. Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah 0 3 100 1 1
48. Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah 0 3 100 1 1
49. Pinset anatomis, 18 cm 3 buah 0 3 100 1 1
50. Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah 0 3 100 1 1
51. Pinset bedah, 18 cm 3 buah 3 0
52. Pinset epilasi 1 buah 0 1 100 1
53. Pinset telinga 1 buah 0 1 100 1
54. Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah 0 1 100 1
55. Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah 1 1 0
56. Resusitator dewasa & sungkup 1 buah 0 1 100 1
57. Resusitator neonatus & sungkup 1 buah 0 1 100 1
58. Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah 0 1 100 1
59. Semprit gliserin 1 buah 1 1 0
60. Silinder korentang steril 1 buah 0 1 100 1
61. Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah 5 5 0

62. Spalk 1 buah 3 3 0
63. Spekulum hidung 1 buah 3 3 0
64. Spekulum mata 1 buah 0 1 100 1
65. Sphygmomanometer untuk anak 1 buah 0 1 100 1
66. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 0 1 100 1
67. Stand lamp untuk tindakan 1 buah 0 1 100 1
68. Standar infuse 1 buah 0 1 100 1
69. Steteskop anak 1 buah 0 1 100 1
70. Steteskop dewasa 1 buah 1 1 1 100 1
71. Steteskop janin/Laenac 1 buah 0 1 100 1
72. Suction pump (alat penghisap) 1 buah 0 1 100 1
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam

73. 4 buah 4 4 0
panjang 12 cm
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam

74.
panjang 16,5 cm 4 buah 3 3 0
75. Tabung oksigen dan regulator 1 buah 0 1 100 1

76. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 1 1 0
77. Termometer anak 1 buah 0 1 100 1
78. Termometer dewasa 1 buah 1 1 0
79. Timbangan anak 1 buah 0 1 100 1
81. Tissue Forceps 1 buah 0 1 100 1
82. Torniket karet 1 buah 2 2 0
83. Usungan (brankar ) 1 buah 1 1 0

1. Abocath/wing needle No. 20 78 78 100 78
2. Abocath/wing needle No. 23 1 1 0
3. Abocath/wing needle No. 26 0
4. 39 1 38 97.4 8 10
5. Alkohol 10 1 9 90 3 3
6. Anestesi topikal tetes mata 0

7. Benang chromic catgut 195 15 180 92.3 45 45
8. Benang silk 248 2 246 99.19 61 61
9. Cairan desinfektan/Povidone Iodine 4 4 0
10. Disposable syringe 1 cc 0
11. Disposable syringe 10 cc 20 0 20 100 10 10
12. Disposable syringe 2,5 - 3 cc 120 8 112 93.3 28 28
14. Disposable syringe 50 cc 40 11 29 72.5 7 7
15. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 buah 0 1 100 1
16. Endotracheal tube ( ETT ) 3 1 buah 0 1 100 1
17. Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 buah 0 1 100 1
18. Goggle 1 buah 0 1 100 1
19. Infus set/ intra vena set dewasa 20 0 20 100 10 10
20. Infus set/intra vena set anak 20 0 20 100 10 10
21. Jarum jahit untuk operasi mata,

12 100 3 3
12
Lingkaran 0
22. Jarum jahit, lengkung, lingkaran
4
penampang segitiga 0
4 100 1 1
23. Jarum jahit, lengkung, lingkaran,
8
penampang bulat 8
0
24. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran
8
penampang segitiga 0
8 100 2 2
25. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran,
4
penampang bulat 0
4 100 1 1
26. Kapas 8 1 7 87.5 1 2
27. Kasa non steril 8 3 5 62.5 1 1
28. Kasa steril 80 80 0
29. Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah 0 2 100 1 1
30. Kateter karet No. 10 (Nelaton) 0

33. Lubricant gel 1 tube 0 1 100 1
34. Masker wajah 0 0
35. Micropore surgical tape 0
36. Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 0
37. Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) 0
38. Pelilit kapas/Cotton applicator 0
39. Sabun tangan atau antiseptic 78 0 78 100 19 19
40. Sarung tangan non steril 16 0 16 100 4 4
41. Sarung tangan steril 80 9 71 88.75 17 17
42. Selang karet untuk anus 0
43. Skapel, mata pisau bedah besar 1 box 0 1 100 1
44. Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box 0 1 100 1
45. Verban elastic 40 0 40 100 10 10
46. Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube 0 1 100 1
III. Perlengkapan
1. Bak instrument tertutup 1 buah 1 1 0
2. Bantal 1 buah 0 1 100 1
3. Celemek plastic 1 buah 0 1 100 1
4. Dorongan tabung oksigen dengan tali 0 1 100 1

1 buah
Pengaman
5. Duk bolong, sedang 2 buah 1 1 1 50 1
6. Jam/timer 1 buah 0 1 100 1
7. Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah 0 5 100 1 1
8. Kasur 1 buah 0 1 100 1
9. Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah 1 1 1 100 1
10. Lemari alat 1 buah 1 1 0
11. Lemari obat 1 buah 0 1 100 1
12. Mangkok untuk larutan 2 buah 2 2 0
13. Meja instrumen/alat 1 buah 1 1 0
14. Perlak plastic 2 buah 1 1 1 50 1

15. Pispot 2 buah 1 1 0
16. Sarung bantal 2 buah 0 2 100 1 1
17. Seprei 2 buah 0 2 100 1 1
18. Sikat tangan 1 buah 0 1 100 1
19. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 0 1 100 1
20. Stop Watch 1 buah 0 1 100 1
21. Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 2 buah 0 2 100 1 1
22. Toples kapas/Kasa steril 1 buah 1 1 0
23. Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah 1 1 0
24. Waskom bengkok 4 buah 2 2 2 50 1 1
25. Waskom cekung 2 buah 2 2 0
26. Waskom cuci 2 buah 0 2 100 1 1
IV. Meubelair
1. Kursi kerja 3 1 2 66.66 1 1

2. Lemari arsip 1 0 1 100 1
3. Meja tulis biro 1 0 1 100 1
1. Buku register pelayanan 4 1 1 3 75 1 1
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai

2. 400 0 400 100 100 100
4. Formulir rujukan 200 0 200 100 50 50
5. Kertas resep 200 0 200 100 50 50
6. Surat Keterangan Sakit 400 0 400 100 100 100

PERENCANAAN
2019 2020
1
1
1
1
1
1
1
1
10 10
3
45 45
62 62
28 28
7 8
3 3
1 1
2 2
1 1
2 2
1 2
20 20
4 4
18 19
10 10
1 2
1
100 100
50 50
50 50
50 50
100 100
K. Ruangan Rawat Inap
NO JENIS PERALATAN
I. Set Rawat Inap
1. Ari Sound Timer
2. Baki Instrumen Bertutup
3. Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm
4. Bisturi No 10
5. Brankar
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
6. (Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum)
8. (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
10. Gunting Mayo Lurus/Lengkung
11. Gunting Pembuka Jahitan, Lurus

12. Kaca Pembesar
13. Kanula Hidung
14. Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi
15. Kauter
16. Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi
17. 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi
18. (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X
19. 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2
20. (Halstead-Mosquito)
21. Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci
22. (Baraquer)
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu
23. Standar)
24. Klem/Pemegang Silet (Barraquer)

NO JENIS PERALATAN
Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk
25. Klem
26. Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril,
27. 23 Cm (Cheattle)
28. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
29. Inkubator Bayi
30. Lampu Periksa
31. Lampu Senter
32. Manset Anak; Dengan Velecro
33. Manset Dewasa
34. Meja Instrumen, Mayo Berstandar
35. Meja Instrumen/Alat
36. Nebulizer
37. Pinset Anatomis, 14,5 Cm
38. Pinset Anatomis, 18 Cm
39. Pinset Anatomis (Untuk Specimen)
40. Pinset Bedah, 14,5 Cm
41. Pinset Bedah, 18 Cm
42. Resusitator Untuk Dewasa
43. Resusitator For Infant

44. Selang Oksigen
45. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
46. Spalk
47. Sphygmomanometer
48. Standar Infus
49. Standar Waskom, Tunggal
50. Standar Waskom, Ganda
51. Stetoskop Infant
52. Stetoskop Anak
53. Stetoskop Dewasa
54. Suction Pump
55. Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm
56. Sonde Pengukur Dalam Luka
57. Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan
Regulator
- 63 -
NO JENIS PERALATAN
58. Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan
Regulator
59. Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi
60. Termometer Infant
61. Termometer Dewasa
62. Tempat Tidur Rawat Inap
63. Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak
64. Torniket Karet
65. Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm)
66. Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm)
67. Waskom Bengkok
68. Waskom Cekung
69. Waskom Cuci
70. Wing Needle
Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin
1. Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%)
2. Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset
3. Disposable Syringe, 1 Cc
Disposable Syringe, 3 Cc
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,
6. Penampang Bulat
7. Penampang Segitiga
8. Penampang Bulat
9. Penampang Segitiga
10. Kasa Non Steril
11. Kasa Steril
12. Kapas
13. Masker
14. Plester
15. Sarung Tangan , Nomor 6 Steril dan Non
- 64 -
NO JENIS PERALATAN
Steril
Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non
16. Steril
Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non
17. Steril
III. Perlengkapan
1. Bantal
2. Dorongan Untuk Tabung Oksigen
3. Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm)
Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm)
4. Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm)
Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak
5. Lubang Di Tengah (23 X 10)
6. Duk Bolong, Kecil
7. Duk Bolong, Sedang
8. Handuk Bayi
9. Handuk Kecil (60 X 40 Cm)
10. Kain Penutup Meja Mayo

11. Kasur
12. Kursi Roda
13. Lap Untuk Mandi Pasien
14. Pispot Anak
15. Pispot Dewasa
16. Pispot Fraktur/Immobilisasi
17. Pispot Pria/Urinal
18. Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm)
19. Sarung Bantal
20. Selimut
21. Selimut Bayi
22. Sikat Tangan
23. Sprei
NO JENIS PERALATAN
24. Sprei Kecil/Steek Laken
25. Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan
IV. Meubelair
1. Kursi
2. Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien
3. Lemari Peralatan
4. Penyekat Ruangan
1. Formulir Rujukan
2. Formulir Lain Sesuai Kebutuhan
3. Informed Consent
4. Kertas Resep
5. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
6. Register Pasien Rawat Inap
7. Surat Keterangan Sakit

JUMLAH
MINIMAL
1 buah
1 buah
1 buah
1 kotak
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
JUMLAH
MINIMAL
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
3 buah
2 buah
1 buah
2 buah
sesuai
jumlah tempat tidur
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
JUMLAH
MINIMAL
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
5 s.d 8
buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
Sesuai
kebutuhan
1 roll
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
JUMLAH
MINIMAL
1 box
1 box
Sesuai
Jumlah Tempat Tidur
2 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
Sesuai
Jumlah Tempat Tidur
1 buah
10 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
10 buah
20 buah
20 buah
15 buah
5 buah
20 buah
JUMLAH
MINIMAL
15 buah
4 buah
12 buah
Sesuai
Jumlah Tempat Tidur
1 buah
7 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan

2.1.5.1 Permenkes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.1.5.1 Permenkes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standart Ketenagaan Sesuai Permenkes 75 tahun 2014 Tentang Puskesmas

Puskesmas Kawasan Puskesmas Kawasan Terpencil dan Sangat

I. Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat

1. Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic 1 unit 1 0

test ( Hb, Gula darah, Asam Urat,

2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 0 1 100 1

3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 0 1 100 1

4. Gunting Iris Lurus 1 buah 0 1 100 1

5. Gunting Jaringan 1 buah 0 1 100 1

6. Gunting Verband 1 buah 0 1 100 1

7. Klem Arteri 1 buah 0 1 100 1

9. Kom Kapas Steril 1 buah 0 1 100 1

10. Kom dilengkapi tutup 1 buah 0 1 100 1

11. Nierbeken 1 buah 0 1 100 1

12. Palu Reflex 1 buah 0 1 100 1

13. Peak Flow Meter 1 buah 0 1 100 1

14. Pen lancet 1 buah 0 1 100 1

15. Penlight 1 buah 0 1 100 1

16. Pinset Anatomis 1 buah 0 1 100 1

17. Pinset Cirurgis 1 buah 0 1 100 1

18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah 0 1 100 1

19. Stetoskop Anak 1 buah 0 1 100 1

20. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1 100 1

21. Termometer 1 buah 0 1 100 1

22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah 0 1 100 1

2. Alkohol 70% kemasan botol 100 ml 1 botol 0 1 100 1

3. Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box 0 1 100 1

4. Blood Lancet kemasan box isi 25 buah 1 box 0 1 100 1

5. Handscrub kemasan botol 500 ml 1 botol 0 1 100 1

6. Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm 1 dos 0

7. Masker 1 buah 0 1 100 1

8. NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml 1 botol 0 1 100 1

9. Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm 10 roll 0 10 100 2 2 2 4

10. Plester 1 roll 0 1 100 1

13. Refill Strip Glukosa kemasan isi 25 strip 1 buah 0 1 100 1

Refill Strip Haemoglobin Darah kemasan

15. Refill Strip Kolesterol kemasan isi 25 strip 1 buah 0 1 100 1

17. Sarung Tangan Non Steril 1 pasang 0 1 100 1

18. Sarung Tangan Steril 1 pasang 0 1 100 1

19. Sudip Lidah 1 buah 0 1 100 1

1. Duk Biasa 1 buah 0 1 100 1

2. Duk Bolong 1 buah 0 1 100 1

3. Meteran Gulung 1 buah 0 1 100 1

4. Perlak Besar 1 buah 0 1 100 1

5. Perlak Kecil 1 buah 0 1 100 1

6. Tas Kanvas tempat kit 1 buah 0 1 100 1

1. Vaksin Carrier 1 unit 1 1 0

3. Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box 0 1 100 1

4. Vaksin 2496 74 74 2422 97.04 605.5 605.5 605.5 605.5

1. Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah 1 0

2. Tas Kanvas tempat kit 1 buah 0 1 100 1

1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 0 1 100 1

2. Palu pengukur refleks 1 buah 0 1 100 1

3. Pengait serumen 1 buah 0 1 100 1

4. Pengukur tinggi badan 1 buah 0 1 100 1

5. Pinhole 1 buah 0 1 100 1

6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 0 1 100 1

8. Speculum telinga dengan ukuran kecil, 0 1 100 1

9. Stetoskop 1 buah 0 1 100 1

10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah 0 1 100 1

11. Sphygmomanometer dengan manset anak 0 1 100 1

12. Thermometer klinis 1 buah 0 1 100 1

13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 0 1 100 1

14. Timbangan dewasa 1 buah 0 1 100 1